前庭功能检查在前庭神经炎急性期患者受损部位分析中的应用

Abstract

目的

通过对前庭神经炎急性期患者进行前庭功能检查，分析前庭神经受损的部位。

方法

收集57例前庭神经炎急性期患者，每位患者进行双温试验、视频头脉冲试验(video head impulse test，vHIT)、前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)检查，对所有患者的检查结果进行统计学分析。

结果

双温试验异常率为92.98%，水平半规管vHIT异常率为92.98%，前半规管vHIT异常率为92.98%，后半规管vHIT异常率为52.63%，眼肌VEMPs(ocular vestibular evoked myogenic potentials，oVEMP)异常率为89.47%，颈肌VEMPs(cervical vestibular evoked myogenic potentials，cVEMP)异常率为52.63%；双温试验、水平与前半规管vHIT及oVEMP的异常率明显高于后半规管vHIT及cVEMP的异常率(P < 0.01)。双温试验、水平、前及后半规管vHIT、oVEMP及cVEMP均异常即全前庭神经受损者26例(45.61%)，双温试验、水平及前半规管vHIT、oVEMP均异常即前庭上神经受损者25例(43.86%)，后半规管vHIT及cVEMP受损即前庭下神经受损者4例(7.02%)，双温试验、水平及前半规管vHIT异常即末梢前庭神经受损者2例(3.51%)；全前庭神经及前庭上神经受损率明显高于前庭下神经及末梢前庭神经受损率(P < 0.01)。

结论

前庭神经炎急性期亚型可分为四类：全前庭神经炎，前庭上神经炎，前庭下神经炎及末梢前庭神经炎。在对前庭神经炎急性期的患者进行亚型诊断时，vHIT能精确地评估前庭神经受损的部位，并且vHIT联合VEMPs能为末梢前庭神经炎的诊断提供客观依据。

前庭神经炎在眩晕/头晕疾病谱中占5%~9%^[1]。中年患者相对多见，男女无差别，病因仍未完全确认，可能与前驱的病毒感染有关。临床表现为急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1~3 d，部分可达1周，眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周，闭目难立征及加强试验向患侧倾倒，无耳蜗症状^[1-2]。近年来，前庭辅助检查的出现为眩晕的诊断提供了客观依据，如双温试验对水平半规管的低频功能进行评估，视频头脉冲试验(video head impulse test，vHIT)可单独检测每个半规管高频功能，前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)是对耳石器功能的检查，分为检测球囊的颈肌VEMPs(cervical vestibular evoked myogenic potentials，cVEMP)与检测椭圆囊的眼肌VEMPs(ocular vestibular evoked myogenic potentials，oVEMP)^[3]。由于不同的前庭器官功能检查侧重不同，通过联合应用，能对不同的眩晕疾病所累及的前庭器官功能进行评估，从而指导临床应用^[4-5]。为了对前庭神经炎所累及的前庭神经进行精确定位，本研究通过汇总前庭神经炎急性期患者不同的前庭功能检查结果，分析前庭神经受损的部位及特点，为前庭神经炎的亚型诊断提供参考。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

选取2016年12月—2021年3月就诊我院神经内科门诊被诊断为前庭神经炎患者共57例，男34例，女23例；年龄(46.17±14.56)岁；病程1~10 d，中位数5 d。

1.2. 纳入及排除标准

依据《前庭神经炎诊治多学科专家共识》^[2]，纳入研究标准为：①首次急性眩晕发病，且眩晕持续时间>1 d；②无听力下降及其他局灶性神经系统症状和体征；③单向水平为主略带扭转的自发性眼震，伴或不伴轻微上跳成分，眼震符合亚历山大定律；④完成前庭功能检查且结果显示单侧前庭功能损伤；⑤除外其他疾病。排除标准：①听力障碍或其他耳部疾病；②恶心呕吐严重无法配合完成检查者；③合并其他前庭疾病；④服用前庭抑制剂；⑤中枢相关疾病。

1.3. 前庭功能检查

1.3.1. 双温试验

使用Interacoustics VO425眼震视图仪进行采集和记录，主要完成校准、自发眼震及双温试验的检查。其中双温试验检查项目在半暗室眼罩合上的状态下采用平卧抬头位(患者头部抬高30°以使水平半规管处于垂直平面)，分别对患者双耳进行冷、热气灌注60 s(冷气24 ℃，热气50 ℃，灌注顺序为左侧冷气、右侧冷气、左侧热气、右侧热气)，灌注伊始即记录眼震，灌注结束后40 s给予固视抑制灯15 s且嘱咐患者紧盯固视灯，随后再观察眼震20 s，每次灌注间隔5 min。记录每次灌注慢相角速度并计算单侧减弱指数(unilateral weakness，UW)。UW≥25%即认为反应较弱侧为受损侧^[6]。

1.3.2. vHIT

使用vHIT检测仪(ICS impulse 3.0)进行检测，患者端坐位距离靶点1 m，且靶点与患者视线平齐。首先进行校准，然后分别在三对半规管的共轭平面上小幅度、快速地甩动患者头部，甩动方向患者不可预知，每个方向记录至少20次。眼动速度与头动速度的曲线下面积的比值作为增益值，水平半规管增益值小于0.8，垂直管增益值小于0.7并且合并扫视波(扫视波速度>100°/s)为异常^[7]。

1.3.3. VEMPs

使用GN Otometrics EP200诱发电位仪分别进行cVEMP和oVEMP的测试。cVEMP测试方法：患者平躺于检查床上，接地电极置于眉间，参考电极置于两侧胸锁关节表面，记录电极置于胸锁乳突肌上1/3的位置，测试前清洁记录皮肤，电极及极间电阻低于5 kΩ，刺激声使用插入式耳机，选择100 dB nHL，500 Hz的短纯音，刺激频率5 Hz，叠加次数50次，双耳分别交替给声，患者听到声音头部抬离床面，保持胸锁乳突肌收缩，并同时在同侧的胸锁乳突肌上进行记录。典型波形经过3次具有重复性即为反应存在，测试完成后计算双侧不对称比，比值大于20%为异常，振幅较弱侧为异常侧。oVEMP测试：受试者取仰卧位，接地电极置于眉间，记录电极分别置于双侧眼眶下缘中点下方约1 cm处，参考电极位于其下1.5 cm处，测试前清洁记录皮肤，极间电阻需低于5 kΩ。刺激声使用插入式耳机，选择100 dB nHL，500 Hz的短纯音，双耳分别交替给声，患者听到声音后双眼向上凝视中线正上方约30°位置，对侧眼下斜肌记录。典型波形经过3次具有重复性即为反应存在，测试完成后计算双侧不对称比，比值大于30%为异常，振幅较弱侧为异常侧^[8]。

1.4. 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计数资料以百分率表示，计数资料比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 前庭神经炎患者双温试验及vHIT异常情况分析

57例前庭神经炎患者的前庭功能检查均为单侧异常。其中双温试验异常53例(92.98%)，水平半规管vHIT异常53例(92.98%)，前半规管vHIT异常53例(92.98%)，后半规管vHIT异常30例(52.63%)，双温试验、水平半规管vHIT与前半规管vHIT的异常率明显高于后半规管vHIT(P < 0.01)。

2.2. 前庭神经炎患者VEMPs异常率

oVEMP异常患者51例(89.47%)，cVEMP异常30例(52.63%)，oVEMP的异常率明显高于cVEMP的异常率，差异有统计学意义(χ²=18.808，P < 0.01)。

2.3. 联合不同前庭功能检查分析前庭神经炎前庭神经受损部位

57例前庭神经炎患者中，双温试验、水平、前及后半规管vHIT、oVEMP与cVEMP均异常者26例(45.61%)，双温试验、水平及前半规管vHIT、oVEMP均异常者25例(43.86%)，后半规管vHIT及cVEMP受损者4例(7.02%)，双温试验、水平及前半规管vHIT异常者2例(3.51%)，见表 1。全前庭神经及前庭上神经受损率明显高于前庭下神经及末梢前庭神经受损率(P < 0.01)。

表 1.

前庭神经炎急性期患者神经损伤分布特征(n=57)

受损部位	例数(%)	双温试验	vHIT-H	vHIT-A	vHIT-P	oVEMP	cVEMP
+：结果异常；-：结果无异常。
全前庭神经	26(45.61)	+	+	+	+	+	+
前庭上神经	25(43.86)	+	+	+	-	+	-
前庭下神经	4(7.02)	-	-	-	+	-	+
壶腹神经	2(3.51)	+	+	+	-	-	-

3. 典型病例报告

例1，男，32岁，主诉“视物摆动伴恶心、呕吐28 h”，可见水平向左伴旋转自发眼震，床旁甩头试验右侧可见扫视性眼跳，平滑跟踪及扫视试验阴性，闭目难立征及加强试验向右侧倾倒，原地踏步试验转向右侧。前庭功能检查结果：vHIT可见右水平和右前半规管增益降低及扫视，双温试验右侧减弱(UW=74%)，cVEMP及oVEMP双侧对称一致(图 1)，诊断为末梢前庭神经炎。

图 1.

典型病例1末梢前庭神经炎

1a：vHIT结果显示右侧水平半规管及前半规管受损；1b：双温试验结果异常(右侧，UW=74%)；1c：cVEMP结果正常；1d：oVEMP结果正常。

例2，男，50岁，主诉“视物旋转伴恶心、呕吐4 d”，可见水平向右伴旋转自发眼震，床旁甩头试验左侧可见扫视性眼跳，平滑跟踪及扫视试验阴性，闭目难立征及加强试验向左侧倾倒，原地踏步试验转向左侧。前庭功能检查结果：vHIT可见左水平和左前半规管增益降低及扫视，双温试验左侧减弱(UW=100%)，cVEMP及oVEMP双侧对称一致(图 2)，诊断为末梢前庭神经炎。

图 2.

典型病例2末梢前庭神经炎

2a：左侧水平及前半规管vHIT结果异常；2b：双温试验结果异常(左侧几乎无反应)；2c：cVEMP结果正常；2d：oVEMP结果正常。

4. 讨论

现代检查技术的应用使得不同的前庭感受器及其神经通路均有相对应的辅助检查手段，如传统的双温试验可以检测水平半规管及其前庭上神经通路的低频功能，vHIT检测水平和垂直半规管及其前庭神经通路的高频功能，cVEMP和oVEMP分别检测球囊和椭圆囊及其前庭神经通路，各自通路上的任意部位发生损伤则产生相应的异常结果，而前庭神经是各前庭感受器传入通路的“共同通道”，前庭神经若发生损伤则会造成相应或者全部的前庭通路功能异常，上述辅助检查至少会有两项结果异常。本研究对前庭神经炎急性期患者进行半规管功能检测，结果发现以双温试验、水平半规管及前半规管vHIT异常率最高，这与既往研究报道一致^[9-11]。并且双温试验与水平半规管vHIT异常率相等，提示在前庭神经炎急性期水平半规管若损伤，则高低频同时受损。由于前庭损伤后存在代偿作用，因此前庭神经炎患者不同时期的前庭功能检查会出现不同类型的结果，研究报道，在前庭神经炎急性期后的6个月半规管前庭功能检查均有不同程度的改善甚至恢复正常，即前庭代偿的作用^[12-14]。本研究纳入的前庭神经炎患者均为急性期，尽可能避免前庭代偿所产生的影响，根据半规管通路的检测结果可将前庭神经炎分为全前庭神经炎、前庭上神经炎、前庭下神经炎，与既往的前庭神经炎亚型的研究结果相一致^[11]。

耳石器也是前庭器官的重要组成部分，VEMPs是检测耳石器通路的常用方法，oVEMP检测椭圆囊及前庭上神经通路，cVEMP检测球囊及前庭下神经通路。本研究对所纳入的急性期前庭神经炎患者进行VEMPs检测后发现，oVEMP的异常率高于cVEMP，与既往研究报道一致^[15-16]。由于前庭上神经的末梢感受器官包含水平半规管和前半规管及椭圆囊，理论上双温试验、前半规管及水平半规管vHIT的异常率应与oVEMP一致，然而，本研究结果显示，oVEMP异常率略低于双温试验，经进一步分析，发现2例患者仅存在双温试验、水平半规管及前半规管异常，而oVEMP正常。Kim等^[17]对51例急性前庭神经炎患者在患病后1周和6周的随访研究发现，大部分患者在1周后明显发生代偿，双温试验与头脉冲试验逐渐恢复。而在本研究中，这2例患者的病程分别为28 h和4 d，均在1周内，考虑前庭代偿对这2例患者检测结果的影响较小。半规管与耳石器均有各自的传入神经，每个半规管和耳石器均有前庭末梢神经的支配，前庭上神经包含前半规管、水平半规管与椭圆囊的神经及其传入神经纤维，前庭下神经包含后半规管与球囊的神经及其传入神经纤维，这些终末神经最终汇聚到一起成为前庭神经。这2例患者在症状上符合前庭神经炎的临床表现，且前庭功能检查显示只有水平及前半规管终末神经受损，因此，这2例患者最终诊断为末梢前庭神经炎(见图 1、2)。Magliulo等^[18]对21例急性前庭神经炎的患者进行分析发现3例患者仅存在单侧双温试验及vHIT异常，而cVEMP及oVEMP正常，最终患者被诊断为壶腹末梢前庭神经炎，与本研究2例典型病例相似。

综上，前庭神经炎急性期亚型可分为全前庭神经炎、前庭上神经炎、前庭下神经炎及末梢前庭神经炎。在对前庭神经炎急性期的患者进行亚型诊断时，vHIT能精确地评估前庭神经受损的部位，且vHIT联合VEMPs能为末梢前庭神经炎的诊断提供客观依据。

Funding Statement

国家自然科学基金(No：82202788)；陕西省重点研发计划(No：2022SF-283)；空军军医大学第一附属医院军事医学临床应用研究重点项目(No：JSYXM31)