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. 2021 Jan 20;52(1):134–141. [Article in Chinese] doi: 10.12182/20201260301

卡托普利试验对原发性醛固酮增多症诊断价值的初步探讨

The Diagnostic Value of Captopril Challenge Test for Primary Aldosteronism

士涵 陈 1, 盼雨 罗 1, 叶蓉 余 1,*
PMCID: PMC10408936  PMID: 33474903

Abstract

目的

评价卡托普利试验（CCT）后各试验指标对原发性醛固酮增多症（简称原醛症）的诊断价值。

方法

回顾性收集2012年6月−2017年10月在四川大学华西医院住院的184例高血压患者的临床资料，使用受试者工作特征（ROC）曲线对CCT后血醛固酮水平/肾素活性（ARR）、血浆醛固酮水平（PAC）、血浆肾素活性（PRA）以及PAC抑制率这4项指标进行评价。

结果

184例高血压患者中原醛症（PA组）125 例，原发性高血压（EH组）59 例，后者又分为正常肾素原发性高血压（NREH组）38 例，低肾素原发性高血压（LREH组）21 例。EH组与PA组CCT后PAC抑制率中位数（P25，P75）分别为0.190（0.083，0.351）与0.125（0.024，0.237）。LREH组CCT前、后PRA低于NREH组（P<0.001），与PA组比较则差异无统计学意义（P>0.05）。LREH组口服卡托普利后PRA和ARR与PA组有很大重叠，而服药后PAC与PA组重叠范围很小。在原醛症与原发性高血压的鉴别诊断中，CCT后ARR、PAC、PAC抑制率和PRA曲线下面积分别为0.860〔95%置信区间（CI）：0.800～ 0.907〕、0.881（95%CI：0.825～0.924）、0.771（95%CI：0.703～0.831）和0.632（95%CI：0.558 ~ 0.701），前两者比较差异无统计学意义（Z=0.443，P=0.658），且均高于后两者（P<0.05）。CCT后PAC与ARR在PA组与EH组中诊断原醛症最佳切点值分别为19.24 ng·dL－1 （敏感性78.4%，特异性88.1%）和32.47 (ng·dL－1)/(ng·mL－1·h－1)（敏感性84.17%，特异性72.41%）。

结论

CCT后ARR和PAC对原醛症诊断价值均较PAC抑制率高，尤以PAC更适合作为原醛症的确诊试验指标。

Keywords: 原发性醛固酮增多症, 原发性高血压, 卡托普利试验

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是继发性高血压的最常见类型，高血压患者中PA约占5.9%，而在三级高血压中PA的比例高达11.8%[1]。PA系肾上腺皮质自主性分泌醛固酮增多所致，临床上以高血压伴或不伴低血钾为特征。不少临床研究证实，PA患者比原发性高血压（essential hypertension，EH）患者更易发生心脑血管损害及代谢异常[2-3]。鉴于PA的高患病率及高醛固酮血症的危害，早期诊断及治疗PA十分必要。

中华医学会内分泌学分会及美国内分泌学会所颁布的PA临床诊治指南建议，采用立位血醛固酮水平/肾素活性（ARR）作为PA的初筛试验[4-5]。对于ARR阳性〔>30 (ng·dL－1)/(ng·mL－1·h－1)〕的患者则需进一步行确诊试验以排除ARR假阳性患者[4-5]。国内常用的确诊试验包括静脉盐水负荷试验（SIT）及卡托普利试验（captopril challenge test，CCT），SIT需患者静脉输注生理盐水，试验过程有诱发心衰及血压升高等风险，而CCT相对安全方便[6]。国际指南建议以口服卡托普利后血醛固酮水平（PAC）较服药前下降不足30%为PA诊断标准[4]。我们先前的研究发现，若以 PAC下降率作为CCT的诊断指标，其受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）仅0.552[7]。国内其他类似的研究也提示，在中国人中以口服卡托普利后PAC下降率作为鉴别EH与PA的标准缺乏诊断价值[8]。而既往各研究所得CCT后PAC和ARR对PA的诊断价值差异较大，不同研究所示CCT后ARR诊断PA的AUC波动在0.88～0.99，CCT后PAC的AUC在0.7～0.9之间[8-11]。同时CCT对低肾素原发性高血压（low renin primary hypertension，LREH）与PA的鉴别价值也值得探究。

本研究以临床上已确诊的EH患者与PA患者口服卡托普利后ARR、PAC、血浆肾素活性（PRA）以及PAC抑制率这4项指标分别绘制ROC曲线，评价其对PA的诊断价值，为临床实施CCT提供参考数据。

1. 对象和方法

1.1. 研究对象

按以下纳入、排除标准收集2012年6月−2017年10月在四川大学华西医院内分泌科或泌尿外科住院的高血压患者，且出院诊断中包含PA或EH的患者。

纳入标准：①住院期间完成了卧位及立位ARR检测（至少2次）、SIT及CCT，且数据完整；②有肾上腺薄层增强 CT扫描结果；③PA有分侧肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling，AVS）结果和/或肾上腺占位切除术及术后病理结果。

排除标准：①卧位PRA>12 ng·mL−1·h−1（本实验室检测最高值）；②家族性醛固酮分泌增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌；③停用或换用降压药物后血压仍>160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④严重肝脏疾病史或肝酶高于正常上限2倍以上；⑤存在慢性肾脏疾病（CKD3期～5期）；⑥急慢性心功能不全。

研究共纳入184例患者，其中EH患者59 例〔包括正常肾素原发性高血压（normal renin primary hypertension, NREH） 38 例，LREH 21 例〕，PA患者125 例。

1.2. 研究方法

1.2.1. 资料来源及检测指标

通过四川大学华西医院生物医学大数据研究中心数据库，收集并筛选符合上述纳入、排除标准的研究对象。通过四川大学华西医院HIS系统，查阅并记录所纳入患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体质量指数（ BMI）、住院期间收缩压、舒张压与高血压病程、是否伴有糖尿病/糖尿病前期以及心脑血管疾病。同时收集患者各项PA诊断试验结果（AVS测定皮质醇与PAC结果，立位ARR，CCT后PAC、PRA、ARR和PAC抑制率以及SIT后PAC结果），肾上腺增强CT扫描结果。接受肾上腺手术治疗患者还需查阅其手术记录和术后病理报告。本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准（2020-1059号）。

1.2.2. 诊断标准及分组

PA以肾上腺醛固酮瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）和特发性醛固酮增多症（idiopathic aldosteronism，IHA）最多见。APA诊断需同时满足以下5条标准，①立位ARR>30 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)；②SIT后PAC>10.0 ng·dL−1；③上腹部CT显示单侧或双侧肾上腺占位；④分侧AVS提示醛固酮分泌有单侧优势和/或手术病理结果证实；⑤术后患者无需使用盐皮质激素受体拮抗剂，醛固酮水平、血钾恢复正常，血压恢复正常或较术前改善。满足上述①、②条标准，同时经AVS证实无单侧优势，予以盐皮质激素受体拮抗剂治疗后血钾恢复正常，血压恢复正常或较前改善，则归为IHA。本研究将APA和IHA均纳入PA组中。

EH诊断标准依据2014年美国成人高血压诊疗指南：①未使用降压药，非同日3次测血压，收缩压或舒张压≥140/90 mmHg；②常规检查已基本排除继发性高血压（如肾实质性高血压、肾动脉性高血压、多发性大动脉炎）以及内分泌性高血压（库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等）。根据四川大学华西医院实验室立位PRA正常值标准(1 ng·mL−1·h−1)，将EH组分为两个亚组：PRA≥1 ng·mL−1·h−1归为NREH组；PRA<1 ng·mL−1·h−1为LREH组。

1.2.3. ARR、SIT及CCT检测方法

采血前患者需停用醛固酮拮抗剂、排钾利尿剂至少4周，停用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂至少2周。伴低钾血症者需口服或静脉补钾以维持血钾在正常范围。

立位ARR检测：晨起后保持立位或坐位2 h，坐位休息15 min后采血测量PAC及PRA，并计算ARR：PAC/PRA。PAC与PRA测定均使用放射免疫分析法，PRA试剂盒由北京北方生物科技研究所提供，批内差异<10%，批间差异<15%。PAC试剂盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供，其批内差异为7.3%，批间差异为9.6%。

CCT：晨起保持坐位或立位2h后采血测定基础PRA和PAC，然后口服卡托普利25 mg。服药后保持相同体位2 h后再次采血测定PRA和PAC，并计算服药前后ARR值。

SIT：清晨未起床前卧位采血测定PRA和PAC，然后以500 mL/h速度持续静脉滴注2 000 mL生理盐水。滴注结束后再次采血测定PRA和PAC，并计算输液前后ARR值。

1.3. 统计学方法

满足正态分布的计量资料用 Inline graphic 描述，不满足正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）描述。两组间比较：满足正态分布及方差齐性用t检验，不满足则采用秩和检验。计数资料采用百分比表示，计数资料的比较采用卡方检验。3组间比较：如数据满足正态分布及方差齐性用方差分析，再使用LSD检验行多重比较，如不满足则用Kruskal-Wallias检验，多重比较使用Dunn-Bonferroni检验（多重比较 α=0.017）。根据CCT后PAC值、PAC抑制率、PRA及ARR 4项指标，利用Medcalc19.05软件绘制ROC曲线及散点图，计算ROC曲线AUC及其95%可信区间（confidence interval, CI），以ROC曲线约登指数最大点为最佳切点值，得出对应的特异性、敏感性、阳性似然比、阴性似然比。采用Z检验比较AUC，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 患者一般临床资料

本研究最终纳入184例患者，其中EH组59 例，PA组125例。如表1所示，PA组高血压病程、立位ARR、SIT后PAC，收缩压及舒张压均高于EH组患者（P<0.05），而血钾低于EH组（P<0.001）。其余指标差异无统计学意义。

表 1. Comparison of clinical characteristics between PA group and EH group.

EH组与PA组临床资料比较

Variable EH group (n=59) PA group (n=125) P
　PA: Primary aldosteronism; EH: Essential hypertension; BMI: Body mass index; CVD: Cardiovascular disease; DBP: Diastolic blood pressure; SBP: Systolic blood pressure; ARR: Aldosterone renin activity ratio; SIT: Saline infusion test; PAC: Plasma aldosterone concentration. *Median (P25, P75). 1 mmHg=0.133 kPa.
Age/yr. 48.7±12.1 48.1±12.1 0.739
(Male/female)/case 25/34 52/73 0.338
BMI/(kg/m2) 25.2±3.7 24.3±3.4 0.133
SBP/mmHg 144±17 153±22 0.026
DBP/mmHg 89±11 94±14 0.028
Serum Na+/(mmol·L−1) 140.0±18.7 143.0±19.4 0.272
Serum K+/(mmol·L−1) 3.70±0.36 3.35±0.45 <0.001
Duration of hypertension*/year 2.5 (0.3, 7.1) 5.0 (2.0, 10.0) 0.002
Diabetes mellitus or prediabetes/case (%) 22 (37.3) 32 (25.6) 0.218
CVD/case (%) 26 (44.5) 45 (35.8) 0.258
Upright ARR*/((ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)) 12.8 (7.2, 34.5) 94.8 (48.4, 227.0) <0.001
Post-SIT PAC*/(ng·dL−1) 10.0 (8.3, 10.9) 22.2 (16.1, 30.5) <0.001
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2.2. EH组和PA组患者CCT前后PAC、PAC下降率、PRA、ARR比较

从表2可见，EH组CCT前后PAC及ARR均低于PA组（P<0.01），服药后PAC下降率及服药前后PRA均高于PA组（P<0.01）。但EH组与PA组PAC下降率均未达30%。LREH组与NREH组相比，LREH组CCT前后PRA低于NREH组，ARR高于NREH组（P<0.017），其它指标比较差异无统计学意义（P>0.017）。LREH组CCT前后PAC水平均低于PA组（P<0.017），而服药前后ARR、PRA及服药后PAC下降率与PA组比较差异无统计学意义（P>0.017）。NREH组CCT前后各项指标与PA组比较差异均有统计学意义（P<0.017）。

表 2. The changes of PAC, ARR, PRA before and after CCT.

两组受试者卡托普利试验前后各项指标的变化

Index EH group PA group (n=125)
Total (n=59) NREH group (n=38) LREH group (n=21)
　PA: Primary aldosteronism; EH: Essential hypertension; NREH: Normal renin primary hypertension; LREH: Low renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test. * Median (P25, P75). a P<0.05, bP<0.017, vs. PA group; cP<0.017, vs. NREH group.
PAC*/(ng·dL−1)
　Pre-CCT 18.0 (14.9, 24.5)a 20.0 (14.8, 24.5)b 16.7 (14.2, 24.2)b 28.5 (22.6, 36.7)
　Post-CCT 14.4 (11.4, 17.4)a 15.4 (11.3, 17.9)b 14.1 (11.3, 16.3)b 23.6 (19.8, 32.2)
PRA*/(ng·mL−1·h−1)
　Pre-CCT 0.55 (0.22, 1.40)a 0.96 (0.53, 1.64)b 0.19 (0.10, 0.32)c 0.12 (0.10, 0.33)
　Post-CCT 1.54 (0.31, 3.23)a 2.10 (1.31, 3.62)b 0.23 (0.11, 0.47)c 0.20 (0.10, 0.64)
ARR*/((ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1))
　Pre-CCT 29.7 (14.5, 87.9)a 16.1 (12.8, 30.4)b 96.2 (69.6, 160.7)c 204.0 (96.0, 407.3)
　Post-CCT 10.9 (5.5, 45.9)a 6.3 (4.3, 14.0)b 62.5 (32.2, 101.2)c 125.1 (44.6, 277.5)
PAC suppression rate*/(%) 0.190 (0.083, 0.351)a 0.205 (0.084, 0.356)b 0.190 (0.068, 0.382) 0.125 (0.024, 0.237)
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图1可见，LREH组CCT后PRA和ARR与PA组有很大重叠，提示LREH和PA两组患者这两项指标分布范围大致相同，以此为诊断指标不能很好鉴别这两组患者。而LREH组CCT后PAC与PA组重叠范围很小，表明该指标组间分布差异显著，以此为诊断指标可有效区分这两组患者。NREH组CCT后PRA、ARR及PAC与PA组对比重叠范围均较小。CCT后EH与PA的组间PAC，PRA，ARR分布差异显著。

图 1.

图 1

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Scatterplots of post-CCT PAC (A, D), PRA (B, E) and ARR (C, F)

CCT后PAC（A）、PRA（B）、ARR（C）在LREH、NREH、PA三组分布散点图；CCT后PAC（D）、PRA（E）、ARR（F）在EH、PA两组分布散点图

Black dotted lines represent the median, and the green solid line intervals represent P25 to P75. PA: Primary aldosteronism; EH: Essential hypertension; NREH: Normal renin primary hypertension; LREH: Low renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test.

2.3. CCT诊断PA的各项指标及切点值比较

分别以CCT后ARR、PAC、PAC抑制率及PRA为鉴别PA与EH的指标绘制ROC曲线，如表3及图2所示，CCT后ARR与PAC曲线下面积较大，分别为0.860（95%CI : 0.800～0.907）与0.881（95%CI: 0.825～0.924），两者之间的差异无统计学意义（Z=0.443，P=0.658）。CCT后PAC抑制率与CCT后PRA曲线下面积较小，分别为0.632（95%CI : 0.558～0.701）与0.771（95%CI: 0.703～0.831），与CCT后ARR及PAC相比差异均有统计学意义（P<0.05）。

表 3. Parameters of ROC curves of post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and EH.

CCT后各指标对PA与EH鉴别诊断的价值

Index AUC 95%CI Optimal cut-off
value 		Sensitivity/% Specificity/% Positive likelihood
ratio 		Negative likelihood
ratio
　PA: Primary aldosteronism; EH: Essential hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test; AUC: Area under curve; CI: Confidence interval. a P<0.05, vs. post-CCT ARR; bP<0.05, vs. post-CCT PAC.
Post-CCT ARR/((ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)) 0.860 0.800-0.907 32.47 84.17 72.41 3.05 0.22
Post-CCT PAC/(ng·dL−1) 0.881 0.825-0.924 19.24 78.40 88.10 6.61 0.25
Post-CCT PAC suppression rate/% 0.632a, b 0.558-0.701 33.40 95.20 32.20 1.40 0.15
Post-CCT PRA/(ng·mL−1·h−1) 0.771a, b 0.703-0.831 1.43 92.50 51.72 1.92 0.15
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图 2.

图 2

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ROC curves of different post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and EH

CCT后各项指标鉴别PA与EH的ROC曲线

PA: Primary aldosteronism; EH: Essential hypertension;  ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test.

以CCT后ARR在PA与EH中诊断PA的最佳切点值为32.47 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)，此时诊断PA的敏感性84.17%，特异性72.41%，阳性似然比3.05，阴性似然比0.22。

以CCT后PAC在PA与EH中诊断PA的最佳切点值为19.24 ng·dL−1，此时诊断PA的敏感性78.4%，特异性88.1%，阳性似然比6.61，阴性似然比0.25。

从图3和表4中可看出，鉴别诊断PA与LREH，CCT后ARR的AUC低于CCT后PAC的AUC（P<0.05）。而对于PA和NREH的鉴别诊断，CCT后ARR的AUC高于CCT后PAC的 AUC（ P<0.05）(图4，表5)。

图 3.

图 3

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ROC curves of different post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and LREH

卡托普利试验后各项指标鉴别PA与LREH的ROC曲线

PA: Primary aldosteronism; LREH: Low renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test.

表 4. Parameters of ROC curves of post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and LREH.

CCT后各指标对PA与LREH鉴别诊断的价值

Index AUC 95%CI Optimal cut-off
value 		Sensitivity/% Specificity/% Positive likelihood
ratio 		Negative likelihood
ratio
　PA: Primary aldosteronism; LREH: Low renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test;AUC: Area under curve; CI: Confidence interval. a P<0.05, vs. post-CCT ARR; bP<0.05, vs. post-CCT PAC.
Post-CCT ARR/((ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)) 0.677 0.594-0.754 110.73 52.50 85.71 3.67 0.55
Post-CCT PAC/(ng·dL−1) 0.903a 0.843-0.946 18.17 83.20 90.48 8.74 0.19
Post-CCT PAC suppression rate/% 0.629b 0.546-0.708 33.36 95.20 33.33 1.43 0.14
Post-CCT PRA/(ng·mL−1·h−1) 0.511a, b 0.425-0.596 0.58 73.33 9.52 0.81 2.80
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图 4.

图 4

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ROC curves of different post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and NREH

卡托普利试验后各项指标鉴别PA与NREH的ROC曲线

PA: Primary aldosteronism; NREH: Normal renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test.

表 5. Parameters of ROC curves of post-CCT indexes in differential diagnosis of PA and NREH.

CCT后各指标对PA与NREH鉴别诊断的价值

Index AUC 95%CI Optimal cut-off
value 		Sensitivity/% Specificity/% Positive likelihood
ratio 		Negative likelihood
ratio
　PA: Primary aldosteronism; NREH: Normal renin primary hypertension; ARR: Aldosterone renin activity ratio; PAC: Plasma aldosterone concentration; PRA: Plasma renin activity; CCT: Captopril challenge test; AUC: Area under curve; CI: Confidence interval. a P<0.05, vs. post-CCT ARR; bP<0.05, vs. post-CCT PAC.
Post-CCT ARR/((ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)) 0.964 0.921-0.987 22.96 89.17 91.89 11.00 0.12
Post-CCT PAC/(ng·dL−1) 0.868a 0.806-0.916 19.24 78.40 86.84 5.96 0.25
Post-CCT PAC suppression rate/% 0.633a, b 0.554-0.707 33.36 95.20 31.58 1.39 0.15
Post-CCT PRA/(ng·mL−1·h−1) 0.907a 0.850-0.947 0.61 76.67 91.89 9.46 0.25
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3. 讨论

根据国际学术组织有关PA临床诊治指南建议，对初筛试验ARR大于30 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)的高血压患者需要进一步行以下至少一种PA确诊试验：即CCT、SIT、氟氢可的松试验、口服钠试验。其中CCT操作较简便，安全性及性价比高，因而目前在临床上广泛使用，特别是在我国这样一个高血压群体庞大而医疗资源相对有限的国家，CCT应该是PA确诊试验的理想选择。但目前国际指南中有关CCT诊断指标及切点值所依据的资料均来源于西方人群，从国内已发表的有关CCT临床研究的结果来看，采用国际指南建议的诊断指标（口服卡托普利后血醛固酮下降百分率）以及切点值（30%）对PA与EH的鉴别不具有诊断价值。因此，探讨适合中国高血压患者的CCT的诊断指标及切点值非常必要。

本研究以已确诊的EH患者及PA患者为研究对象，分别就患者口服卡托普利后PAC、服药后PAC下降百分率、服药后PRA以及服药后ARR值等4项诊断指标绘制ROC曲线。结果显示服药后PAC下降百分率这一指标诊断价值最差（AUC=0.632），其特异性仅为32.20%。国内一些临床研究以及部分国外的研究数据与本研究的结果基本一致[7-8,10-13]，提示国际指南推荐的CCT以PAC抑制率作为PA的诊断指标价值不大，至少在中国高血压人群中缺乏诊断价值。如果按照口服卡托普利后PAC水平较基线下降不足30%作为PA的诊断切点，则多数EH患者将被错误的诊断为PA。

既往一些研究发现，EH患者由于PRA未受到抑制，故口服卡托普利后PRA上升，因此有研究者提出CCT后PRA如大于1 ng·mL−1·h−1提示EH可能性大[14]。本研究结果显示，口服卡托普利后PRA的ROC曲线下面积为0.771，鉴别诊断PA与EH的敏感性仅为51.72%，提示CCT后PRA对PA诊断价值同样不大。分析其原因，可能与EH患者中部分低肾素活性者有关。LREH是原发性高血压中重要的一类。不同研究由于实验室检测技术以及检测人群差异，使得目前关于LREH与NREH没有一个确切的PRA分界值，一般PRA低于0.65～1 ng·mL−1·h−1可被认为是LREH[15-17]。我院实验室立位PRA的正常参考范围为0.93～6.56 ng·mL−1·h−1，所以在本研究中以1为分界点，将EH分为LREH组与NREH组，LREH患者口服卡托普利后PRA与PA患者几乎在同一水平（0.18 ng·mL−1·h−1vs. 0.12 ng·mL−1·h−1），差异无统计学意义。LREH基础状态下PRA较低，服用卡托普利后水平即使略有上升，仍不足以与PA区分开来。部分研究者提出可用CCT后PRA上升率为诊断指标，但其诊断价值仍然不理想[8]。

国内外不少研究结果显示CCT后的PAC与ARR对PA诊断价值较高，但两者孰优孰劣尚无定论。北京协和医院的一项回顾性研究分析了674例高血压患者，发现以CCT后ARR为指标其诊断效率较高（AUC=0.91，最佳切点值为46.2 ng·dL−1，敏感性88.75%，特异性84.8%）[9]，但该研究并未对CCT后PAC的诊断价值进行评估。南京医科大学的一项研究则进一步比较CCT后ARR与PAC的ROC曲线的AUC，两者分别为0.994（95%CI：0.987~1.000）和 0.754（95%CI：0.699~0.809），差异有统计学意义（P<0.01），CCT后ARR最佳切点值为20 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)[10]。但另一些研究结果却提示PAC是诊断PA的最佳指标，MENG等[7]的研究显示以CCT后PAC>16.7 ng·dL−1为诊断标准，诊断效能较高（AUC=0.933，95%CI：0.883～0.966）。重庆医科大学的一项研究则对CCT后ARR和PAC的诊断价值进行比较，结果示PAC的ROC曲线下面积（AUC=0.96，95%CI： 0.92~0.98）大于ARR (AUC=0.88，95%CI：0.83~0.92; P<0.001)[11]。本研究数据显示，CCT后PAC及CCT后ARR诊断PA与EH的ROC曲线下面积基本一致，明显高于CCT后PRA与CCT后PAC下降率，提示两者均有较高诊断价值。

PA筛查指标的研究一直是一个热点。立位ARR是目前使用最广泛的PA筛查指标[4]，既往国外研究所得立位ARR最佳切点值多在在20~40 (ng·dL−1)/（ng·mL−1·h−1）[18-19]，国内相关研究也显示其最佳切点值大致在此范围内[20-23]。鉴于立位ARR更多取决于PRA的高低，故LREH患者可能会因初筛试验阳性（立位ARR>30 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)而接受不必要的确诊试验，从而增加了医疗成本以及医疗风险。当然，也有学者提出了不同的PA筛查方法，李元美等[24]的研究以立位PAC、立位PRA和最低血钾为自变量构建logistic回归模型，结果显示该模型的AUC大于立位ARR（96.3% vs. 94.6%，P<0.05），那么该模型是否比单一指标立位ARR更有效排除LREH患者也是一个值得探究的问题。本研究结果发现，LREH患者CCT后ARR分布与PA患者CCT后ARR有很大重叠，如以CCT后ARR为确诊试验的诊断指标，对PA与LREH的鉴别诊断价值不大。本研究结果与WESTERDAHL等[25]报道的研究结果一致，该研究显示在健康对照组中CCT后ARR值有所下降，但在PA患者和EH特别是LREH患者中，其CCT后ARR仍处于一个较高水平，且PA患者和EH患者的CCT后ARR水平重叠率高达88%。另一项韩国的研究也证实了此观点，该研究以立位ARR>20 (ng·dL−1)/(ng·mL−1·h−1)的PA初筛阳性的高血压患者为研究对象，结果CCT后PAC（AUC=0.956）比ARR（AUC=0.797）更有诊断价值[26]。同时，本研究结果还发现，若以CCT后PAC为诊断指标，LREH与NREH的CCT后PAC分布基本一致且与PA的CCT后PAC分布有明显区别，故以CCT后PAC为指标可以更好的排除LREH患者。此外，在实验室检测方面，PRA的检测结果波动较大，受影响因素较多，而PAC的检测结果相对比较稳定。因此，我们认为CCT以PAC作为诊断指标在临床上更合适，但切点值尚有待大样本多中心的临床试验进一步确定。

综上所述，目前国际指南推荐的CCT后PAC抑制率在诊断PA时其诊断效能较低。CCT后ARR和CCT后PAC均为CCT较理想的诊断指标，但鉴于CCT后AAR对PA与LREH的鉴别诊断效率较差，我们认为CCT后PAC是更合适的PA确诊试验指标。

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士涵 陈 (Shi-han CHEN), Email: 779251289@qq.com.

叶蓉 余 (Ye-rong YU), Email: yerongyu@scu.edu.cn.

References

  • 1.MONTICONE S, BURRELLO J, TIZZANI D, et al Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811–1820. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.052. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.HUNG C S, SUNG S H, LIAO C W, et al Aldosterone induces vascular damage. Hypertension. 2019;74(3):623–629. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12342. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.FRUSTACI A, LETIZIA C, VERARDO R, et al Primary aldosteronism-associated cardiomyopathy: clinical-pathologic impact of aldosterone normalization. Int J Cardiol. 2019;292:141–147. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.06.055. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.FUNDER J W, CAREY R M, MANTERO F, et al The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocr Metab. 2016;101(5):1889–1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.ENDOCRINOLOGY C S O Primary aldosteronism: consensus for diagnosis and treatment. Chin J Endocrinol Metab. 2016;32(3):188–195. [Google Scholar]
  • 6.DA H, C A, M Q, et al Safety of medical adjustment and confirmatory testing in the diagnostic workup of primary aldosteronism. Eur J Endocrinol. 2019;181(4):421–428. doi: 10.1530/EJE-19-0138. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.MENG X, LI Y, WANG X, et al Evaluation of the saline infusion test and the captopril challenge test in Chinese patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(3):853–860. doi: 10.1210/jc.2017-01530. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.赵玲, 王琳, 宋烨琼, 等 卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨. 解放军医学杂志. 2018;43(9):553–558. doi: 10.11855/j.issn.0577-7402.2018.07.02. [DOI] [Google Scholar]
  • 9.陈适, 曾正陪, 宋爱羚, 等 卡托普利试验在原发性醛固酮增多症诊断中的应用. 中华内科杂志. 2017;56(6):402–408. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.06.004. [DOI] [Google Scholar]
  • 10.ZHU K Y, ZHANG Y, ZHANG W J, et al The captopril challenge test for diagnosing primary aldosteronism in a Chinese population. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):65–71. doi: 10.1186/s12902-019-0390-3. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.SONG Y, YANG S, HE W, et al Confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism: a prospective diagnostic accuracy study. Hypertension. 2018;71(1):118–124. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10197. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.KIDOGUCHI S, SUGANO N, HAYASHI-ISHIKAWA N, et al. The characteristics of captopril challenge test-positive patients using various criteria. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2019, 20(3): 1470320319870891[2019-10-05]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6709445.doi:10.1177/1470320319870891.
  • 13.李岩岩, 刘玉平, 李建薇 卡托普利试验诊断原醛症的切点分析. 四川大学学报(医学版) 2014;45(6):1030–1032. [Google Scholar]
  • 14.GOTO T,  ABE K,  TSUNODA K, et al The changes in active and inactive renin induced by various maneuvers in hypertensive patients. Tohoku J Exp Med. 1986;149(2):169–181. doi: 10.1620/tjem.149.169. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.SEALEY J E, GORDON R D, MANTERO F Plasma renin and aldosterone measurements in low renin hypertensive states. Trends Endocrin Met. 2005;16(3):86–91. doi: 10.1016/j.tem.2005.02.006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.MULATERO P, VERHOVEZ A, MORELLO F, et al Diagnosis and treatment of low-renin hypertension. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;67(3):324–334. doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.02898.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.BAUDRAND R, GUARDA F J, FARDELLA C, et al Continuum of renin-independent aldosteronism in normotension. Hypertension. 2017;69(5):950-956. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08952. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.RIOS M C, IZQUIERDO A, SOTELO M, et al Aldosterone/renin ratio in the diagnosis of primary aldosteronism. Medicina (B Aires) 2011;71(6):525–530. [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.SCHWARTZ G L, TURNER S T Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity. Clin Chem. 2005;51(2):386–394. doi: 10.1373/clinchem.2004.041780. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.YIN G S, ZHANG S L, YAN L, et al Effect of age on aldosterone/renin ratio (ARR) and comparison of screening accuracy of ARR plus elevated serum aldosterone concentration for primary aldosteronism screening in different age groups. Endocrine. 2012;42(1):182–189. doi: 10.1007/s12020-012-9609-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.李芳, 谢小英, 赵铁耘 醛固酮/肾素比值联合低肾素水平诊断原发性醛固酮增多症的准确性. 四川大学学报(医学版) 2010;41(3):501–504. [Google Scholar]
  • 22.陈绍行, 杜月凌, 张瑾, 等 在高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症国人血浆醛固酮/肾素活性比值标准的探讨. 中华心血管病杂志. 2006;34(10):868–872. doi: 10.3760/j:issn:0253-3758.2006.10.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.徐媛媛, 蒋怡然, 苏颠为, 等 醛固酮_肾素比值在原发性醛固酮增多症筛查中的临床价值. 中华内分泌代谢杂志. 2012;28(4):301–305. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.04.013. [DOI] [Google Scholar]
  • 24.李元美, 王雯, 李千瑞, 等 探索不同方法对原发性醛固酮增多症的筛查价值. 四川大学学报(医学版) 2020;51(3):278–286. doi: 10.12182/20200360504. [DOI] [Google Scholar]
  • 25.WESTERDAHL C, BERGENFELZ A, ISAKSSON A, et al Captopril suppression: limitations for confirmation of primary aldosteronism. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2011;12(3):326–332. doi: 10.1177/1470320310390405. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.JH K, KS P, AR H, et al Diagnostic role of captopril challenge test in korean subjects with high aldosterone-to-renin ratios. Endocrinol Metab (Seoul) 2016;31(2):277–283. doi: 10.3803/EnM.2016.31.2.277. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

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