营养支持在新型冠状病毒感染防治中的重要作用

Abstract

新型冠状病毒（新冠病毒）感染导致了一场持续的全球大流行，适宜的营养支持有助于增强机体免疫力，提升高危人群对新冠病毒的防御能力，降低患病率，预防轻症感染者发展为重症，同时减少康复期不良症状的发生，是预防病毒感染、促进患者康复及改善预后的重要保障。以新冠病毒感染者病症特点为基础设计的全营养配方食品可提供配比适宜的全面营养支持，可有效改善患者营养状况、为提高生存质量提供有力技术支持。在当前新型冠状病毒防控的关键时期，需更加重视营养支持的核心作用，充分发挥营养支持的临床功效。

新型冠状病毒（SARS-CoV-2，新冠病毒）为β属冠状病毒，密切接触和呼吸道飞沫为其主要传播途径，在相对封闭的环境中通过气溶胶传播以及接触受病毒污染的物品也可能造成感染^[1]。截至2022年12月18日，全球累计报告确诊病例超过6.49亿例，死亡病例超过660万例^[2]。新冠病毒感染主要通过病毒表面的刺突蛋白与宿主细胞膜上的血管紧张素转换酶2受体蛋白结合侵入宿主细胞，宿主细胞产生的丝氨酸蛋白酶TMPRSS211进一步加速了这一进程^[3]。目前，新冠病毒经过多次变异，形成了当前具有超强感染力的奥密克戎（Omicron）毒株，与原始毒株相比，奥密克戎变异株表面的刺突蛋白发生了30多种变化。现有研究提示，虽然奥密克戎变异株致病力减弱，致死率降低，但其具有很强的免疫逃逸能力，且传播能力更强，传播速度更快，造成了近期全国新增新冠病毒感染者增长较为快速的趋势^{[1, 4-5]}。新冠病毒感染患者最常见的临床症状包括发热、咳嗽、疲劳、肌肉酸痛等，部分患者伴有头痛、咽痛、恶心呕吐、腹泻、呼吸急促等^[6-9]。

当前，增强机体免疫力是降低感染风险的重要保障，良好的营养状况是免疫系统发挥正常生理功能的重要基础。本文从营养角度出发，探讨营养支持在新冠病毒感染防治中的重要作用，以期对感染防治中营养支持发挥进一步作用提供参考。

1. 新型冠状病毒防控中的营养支持

1.1. 营养不良与新冠病毒感染风险

对于新冠病毒感染，除个人预防和预防接种外，合理膳食是患者改善营养状况、增强抵抗力、降低感染率并改善疾病预后的重要环节^[10]。儿童、老年人，特别是合并基础疾病者，常因营养不良，如蛋白质摄入不足、维生素D缺乏、锌缺乏等导致免疫力受损，而增加患病风险，同时也导致预后较差^[11-13]。研究显示，摄入充足的锌、硒和维生素 D对于抗击病毒感染和减少炎症反应至关重要，有利于预防新冠病毒感染并减缓感染病程^[14]。感染后患者多有味觉丧失、食欲下降、消化能力减弱等症状表现，导致其在疾病发展过程中存在一定的营养不良风险^[15]。意大利的一项研究显示，感染患者营养风险和营养不良率分别高达77%和50%^[16]；中国武汉的一项研究发现，65岁以上感染患者中有27.5%存在营养不良风险，52.7%存在营养不良^[17]。营养不良会加重炎症反应，损害免疫功能，导致患者预后不良^[18]。鉴于营养支持在预防感染及减缓感染发展进程中的突出作用，在新型冠状病毒感染防控的重要时期，特别考虑在新冠病毒预防治疗没有特效药的现实状况下，对全人群，尤其是有患重症风险的重点人群开展合理的营养支持十分关键。

1.2. 营养支持对新冠病毒感染防治的作用及机制

1.2.1. 宏量营养素

优质蛋白质是抗炎饮食的重要组成部分，摄入足够的优质蛋白质对于抗体的产生至关重要^[19-20]。患者感染新冠病毒后能量消耗增加，蛋白质分解加快，体内可利用蛋白质减少，导致功能性活性免疫球蛋白和肠道相关淋巴组织的数量降低，阻碍肠道黏膜防御感染作用的发挥^[21]。

膳食脂肪是必需脂肪酸的重要来源，脂肪酸可显著改变免疫应答，包括细胞脂质组织的变化以及与核受体的相互作用^[22]。研究显示，缺乏不饱和脂肪酸会增加机体对新型冠状病毒的易感性，其可能的机制在于免疫细胞在受到新冠病毒攻击时，会将不饱和脂肪酸释放到周围环境中，进而使新冠病毒失活并抑制各种微生物的生长，保护肺部和其他组织^[23]。

碳水化合物是机体主要的产能物质，但过量摄入会增加呼吸熵，加重呼吸系统负担，还可引起高碳酸血症^[24]。膳食纤维不能被消化酶完全分解，在肠道中发挥着益生元作用，可促进双歧杆菌属和乳酸杆菌属等有益微生物的生长，对梭状芽孢杆菌等病原体也起到一定的抑制作用^[25]。补充膳食纤维有助于改善新冠病毒感染患者胃肠道紊乱症状，减轻患者炎症反应，促进康复^[26-27]。

欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）建议，对新冠病毒感染患者补充适宜的宏量营养素以满足能量需求，应注意兼顾脂肪和碳水化合物的比例适宜^[28]。中国营养学会《防控新冠肺炎膳食读本》也指出，对于普通型症状或康复期患者，要确保适宜优质蛋白质及碳水化合物的供应，并适量增加优质脂肪摄入，坚持合理膳食提高自身抵抗力^[10]。

1.2.2. 微量营养素

研究显示，维生素（A、C、D、E、B₆、B₁₂和叶酸）和锌、硒、铁、镁、铜等矿物质在维持免疫系统功能方面意义重大。膳食摄入不足和/或微量营养素的缺乏状态，会因T细胞和抗体介导的免疫应答和宿主免疫系统失调，而使免疫系统功能受到抑制，导致机体对新冠病毒感染的抵抗力下降，而在饮食中补充多种适宜的维生素和矿物质，有助于优化免疫功能并降低病毒感染的风险^[29-31]。ESPEN建议，为有新冠病毒感染风险或新冠病毒感染患者中的营养不良者补充维生素和微量元素，有助于最大限度地发挥抗感染的营养防御功能^[28]。

硒在维持氧化还原稳态、增强免疫力、预防新冠病毒感染中具有重要作用，其主要通过硒代半胱氨酸插入硒蛋白中发挥生物活性^[32-33]。硒蛋白是维持氧化还原稳态的抗氧化防御系统的重要组成部分，包括硫氧还蛋白还原酶、谷胱甘肽过氧化物酶等^[32]。研究提示，已有合并症或病程较长的新冠病毒感染患者，改善体内硒水平有利于患者预后^[33-36]。

锌可通过抑制 NF-κB 信号传导和调节T细胞功能而具有抗炎活性，锌缺乏会影响免疫细胞发挥作用，降低宿主防御功能，增加机体发生炎症的风险^{[37- 38]}。调节体内锌水平可改善呼吸道上皮的黏膜纤毛清除功能和屏障功能，还可直接对肺炎链球菌产生抗菌作用，以此降低细菌合并感染的风险^[38]。同时，体内锌水平也与衰老、免疫缺陷、肥胖、糖尿病和动脉粥样硬化等新冠病毒感染的危险因素密切相关。因此，锌可作为新冠病毒感染的预防和辅助治疗，通过减少炎症，改善黏膜纤毛清除率，预防呼吸机引起的肺损伤，调节抗病毒和抗菌能力起到对机体的保护作用^[38]。

铁可介导对免疫细胞生成至关重要的酶合成，包括进行脱氧核糖核酸合成的核糖核苷酸还原酶，还可刺激活性氧的合成，以破坏病原体并诱导T淋巴细胞分化^{[18, 39]}。一项针对新冠病毒感染住院患者的回顾性研究显示，贫血和铁稳态改变在住院的新冠病毒感染患者中非常普遍，患者铁代谢生物标志物和血红蛋白含量与其预后结果息息相关，早期贫血会增加死亡风险，而铁稳态改变预示着更严重的炎症症状，标志着随后的肺氧合不足以及住院时间延长^[40]。

铜在免疫系统相关成分（如自然杀伤细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和单核细胞）的功能表达中起关键作用，这些细胞参与感染性微生物的杀伤、细胞介导的免疫和针对病原体的特异性抗体产生^[41-42]。此外，铜缺乏会过度激活中性粒细胞并导致它们在肝脏中积聚，从而导致炎症^[42]。膳食或治疗性铜补充剂会影响患者免疫功能和其他微量营养素的代谢，从而减轻病毒感染的严重程度^[42]。

维生素在维持免疫系统正常运作、减轻新冠病毒感染发生风险中也发挥着重要作用。如维生素D可通过降低病毒的存活和复制、降低炎性细胞因子产生的风险以及维持血管内皮完整性等机制，降低新冠病毒感染风险^[43]；补充维生素A和维生素C通过发挥抗氧化、抗炎和免疫调节作用，成为新冠病毒感染预防以及新冠病毒感染重症患者症状改善的辅助手段^[44-45]。新冠病毒感染引起血管内皮功能受损，累及肠道功能和肠道微生态，引起或加重肠道微生态失衡，影响维生素K₂在肠道中的正常合成，新冠病毒感染者补充维生素K₂有助于增强机体抗氧化能力，防止过度炎症反应，有利于病情缓解^{[4, 46]}。

1.3. 不同时期营养补充对新冠病毒感染防治的作用及机制

1.3.1. 新冠病毒感染高危人群的营养预防

良好的营养状态是调节炎症和氧化应激过程的基础，这些过程与免疫系统功能相互关联^[47]。儿童、老年人，特别是体弱、肥胖、营养不良和微量营养素摄入量低的人群，因营养状况较差可能导致免疫力受损，增加患病风险，同时也导致感染后预后较差^[11-12]。因此，应注重对老年人、慢性病患者等重点人群的营养补充，提升机体免疫功能及对新冠病毒的防御能力。

《新冠肺炎疫情期间老年人群营养健康指导建议》指出，老年人群应坚持食物多样，保持均衡膳食：多吃新鲜蔬果，增加水产品摄入，保证鱼、禽、蛋、瘦肉摄入量，增加食用奶和大豆类食物，适量坚果^[48]。《新冠肺炎疫情期间儿童青少年营养指导建议》提出，儿童青少年应保证食物品种多样，选择奶和奶制品、水果、坚果等健康零食作为正餐的补充，保持健康的体重增长^[49]。另有研究显示，补充维生素D、锌、硒等物质有助于增强新冠病毒感染高危人群的抵抗力，降低患病风险^{[14, 50-51]}。

1.3.2. 新冠病毒感染患者的营养支持

各类人群均易被新冠病毒感染，其中老年人、合并基础疾病者等免疫力低下群体出现不良结局的风险更高。目前广泛传播的奥密克戎变异毒株传播力强，临床观察表明，患者以无症状感染者和轻型病例为主，多数不需要过多治疗，一般患者可在家观察治疗，注意休息，同时加强营养支持，保证充足的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定，避免出现营养不良^[52]。造成营养不良的原因可能在于发热、代谢亢进等导致对蛋白质和能量的需求增加，同时食欲降低、呼吸困难、胃肠道不耐受等导致营养摄入减少^[53]。

中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》提出，营养治疗是基础治疗手段，是新冠感染患者综合治疗措施的核心内容之一^[54-55]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》也指出，营养支持，尤其是肠内营养支持，在新型冠状病毒感染预防及治疗中有重要作用^[56]。

《新型冠状病毒阳性感染者居家康复实用手册》建议膳食应提供充足的能量，保证优质蛋白质、必需脂肪酸的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果^[57]。《关于加强基础营养防止中老年人群新型冠状病毒感染轻症转重症专家共识》提出老年人尤其是高龄老人及身体虚弱者，应补充足量优质蛋白质^[4]。近期研究证实，维生素C、维生素D、硒、锌等营养素通过影响疾病期间炎症介质的产生，发挥免疫刺激剂的作用，可用于新冠病毒感染患者营养支持治疗^{[51, 58]}。

新冠病毒感染患者多伴有发热、咽部不适、食欲不振或消化不良等，不利于机体营养成分的吸收，应选择易于消化吸收的烹调方式；口味以酸甜爽口为主，有助于刺激食欲、促进味觉恢复；建议对食材进行简单的烹调和处理，便于节省照护者体力；还可选用具有地方特色的膳食，以满足患者心理需求。如咽干、咽痛及咳痰症状较严重，在保证充足饮水的同时减少辛辣、油炸等刺激咽喉的食物，少食多餐，建议以营养素充足的流质饮食为主。

1.3.3. 新冠病毒感染后康复期人群的营养支持

新冠病毒感染患者常见的症状包括发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等，一般普通中青年患者感染后7 d左右症状可有明显好转，接种过新冠疫苗并完成加强免疫的人群病程更短、病情更轻^[57]。但部分患者在患病数周后症状仍持续存在，包括疲劳、睡眠障碍、呼吸困难、关节痛、焦虑、情绪低落、认知功能障碍、胸痛、脱发等^[59]。研究显示，新冠病毒感染期间，机体炎症反应影响肌肉蛋白合成，导致肌肉减少、功能减弱，严重者发生肌肉萎缩，重症患者使用肠外类固醇也会增加肌肉蛋白的分解^[60-62]。一项荟萃分析证实补充蛋白质有助于改善受试者的肌肉质量、肌肉力量和身体机能^[63]。

部分新冠病毒感染患者因自主神经功能障碍、内分泌紊乱和反应性心境障碍（抑郁或焦虑）等导致康复后疲劳症状长期存在，研究提示维生素C、B族维生素、钠、镁、锌、叶酸、必需脂肪酸等营养素缺乏会加重慢性疲劳症状，因此充足的营养补充，包括必需脂肪酸和维生素、矿物质等抗氧化剂有助于缓解疲劳相关症状^[64-65]。

在康复过程中出现心慌、乏力、呕吐等，提示机体可能缺钾。预防缺钾可补充炖得软烂的瘦肉或白扁豆，若出现低血钾，可食用含钾的膳食补充剂。及时补充维生素C、维生素E、辅酶Q10、维生素A或β-胡萝卜素等对于防止感染后肺部纤维化很重要。

此外，康复后综合征还包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍和认知障碍的发展^[66]。流行病学研究表明，高升糖指数饮食会增加抑郁发生率，摄入大量饱和脂肪酸和反式脂肪酸以及精制碳水化合物可能造成认知能力下降和海马功能障碍^[67-69]。因此，减少精制碳水化合物和反式脂肪酸的摄入量，有利于改善新冠病毒感染患者康复后的心理健康状况。

综上，新冠病毒感染患者良好的营养状况对于患病预后十分必要。优质蛋白质、ω-3脂肪酸、维生素、矿物质等多种营养素有助于减轻患者康复期内持续出现的睡眠障碍、注意力不集中、抑郁等症状，改善整体身心健康状态。患者同时应注意保持良好的生活习惯，定时有序进餐，确保充足能量、优质蛋白质和维生素、矿物质的摄入以加速机体恢复。

2. 全营养配方食品在新冠病毒感染防治中的作用

适当的营养支持与及时诊疗相结合，可减少患者并发症发生率，缩短住院时间，减少疾病复发，在节约医疗资源的同时减轻患者经济负担，提高生活质量。ESPEN指南建议，当膳食咨询和食品强化不足以达到患者所需营养目标时，应尽早使用口服营养补充剂以满足患者需求^[28]。《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》建议，普通型或康复期食欲较差进食不足者、老年人及慢性病患者，为适量补充其蛋白质及微量营养素的摄入，可以选用全营养配方食品、营养强化食品或营养素补充剂；依靠食物未能达到营养需求的重症型患者，可在医生或临床营养师指导下，正确使用肠内营养制剂；一线工作者在工作忙碌、普通膳食摄入不足无法保证营养需求时，可补充性使用营养素补充剂或全营养配方食品 ^[70]。中国营养学会《防控新冠肺炎膳食读本》明确指出，新冠病毒感染重症型患者常伴有食欲下降，进食不足，使原本较弱的抵抗力进一步下降，如日常饮食不能满足其营养需求，建议借助肠内营养制剂来补充不足^[10]。近期多项研究显示，与延迟肠内营养或停用肠内营养者相比，重症患者尽早使用肠内营养支持可减少感染并降低病死率^[71-72]。由于新冠病毒感染后能量消耗增加、蛋白质分解加快，科学合理地搭配三大产能营养素能够及时、准确地给予营养支持：碳水化合物补充过多会加重呼吸系统负担，因此需降低碳水化合物的用量，同时提高蛋白质和脂肪的供能比；蛋白质应选择乳清蛋白等易于消化吸收的蛋白质，以有效弥补消化功能受损导致的蛋白质分解利用障碍；脂肪来源以易于消化吸收的中链三酰甘油为主，可适当增加ω-3脂肪酸的比例，恢复脂质代谢的平衡；患者摄入适量膳食纤维，改善炎症症状的同时可预防腹泻^[26-27]。此外，强化维生素、矿物质等微量元素有助于提升机体的免疫功能^[73]。基于新冠病毒感染患者病症特点研发的全营养配方食品，在合理配比宏量营养素供能比例的同时强化对微量营养素的补充，有利于改善机体营养状态、提高免疫力，降低患病率及重症率，加速患者康复进程。

3. 总结

科学合理的营养膳食能有效改善营养状况、增强抵抗力，有助于新型冠状病毒感染的预防、治疗及康复。对于儿童、老年人、合并基础疾病的高危易感人群，应强化营养补充，提升机体对于病毒的防御力，预防感染发生；针对处于疾病进行期的感染人群，合理的营养支持既有助于缓解因食欲降低、呼吸困难导致的营养摄入减少，亦有利于减缓疾病发展为重症，并加速患者康复进程；针对康复期出现感染后综合征的人群，及时补充维生素C、钠、锌等营养素可协助减轻疲乏、焦虑等症状，改善整体身心健康。

在当前新型冠状病毒感染防控的关键时期，需更加重视营养支持的核心和基础作用，充分发挥营养支持的临床功效和卫生经济学作用。

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