Abstract
目的
研究罗哌卡因伍用右美托咪定在超声可视下前锯肌平面阻滞（SAPB）、联合静脉自控镇痛（PCIA）对胸腔镜肺癌根治术后的镇痛效果。
方法
择期胸腔镜手术患者129例，随机分为3组（n=43）：生理盐水组（对照组）、罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因联合右美托咪定组（RD组）。3组患侧前锯肌平面阻滞，分别注入0.9%生理盐水0 mL、0.5%罗哌卡因25 mL和0.5%罗哌卡因+1 μg/kg右美托咪定混合液25 mL；同时均使用PCIA。术后患者咳嗽时疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分，则静脉给予舒芬太尼2.5 μg补救。主要观察指标为拔除气管导管后10 min、6 h、12 h、24 h和48 h静息和咳嗽时VAS评分。次要观察指标包括血流动力学、术后前3夜睡眠质量、PCIA按压次数、术中和术后阿片类药物用量、术后首次补救镇痛时间、拔除胸管时间、住院时间、不良反应等。
结果
与对照组相比，R组和RD组在拔管后10 min、6 h、12 h时VAS评分更低（P<0.05）。与R组比较，RD组需要补救镇痛的患者人数、第一次抢救镇痛时间、PCIA按压次数和补救舒芬太尼总剂量均减少（P<0.05），RD组术后第二、三夜睡眠质量更好，恶心与呕吐发生率更低（P<0.05）。
结论
0.5%罗哌卡因伍用1 μg/kg右美托咪定SAPB联合PCIA可明显减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，改善术后恢复质量。
Keywords: 罗哌卡因, 右美托咪定, 胸腔镜, 镇痛, 肺肿瘤
Abstract
Objective
To study the postoperative analgesic effect of ropivacaine combined with dexmedetomidine for serratus anterior plane block (SAPB) under ultrasound visualization plus patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer.
Methods
A total of 129 patients undergoing elective thoracoscopic surgery were enrolled. The patients were randomly assigned to three groups (n=43 in each group), a normal saline group (control group), a ropivacaine mesylate group (Group R) and a ropivacaine mesylate combined with dexmetomidine hydrochloride group (Group RD). After operation, ultrasound-guided SAPB was performed and patients in the three groups received the injection of 0 mL of 0.9% normal saline, 25 mL of 0.5% ropivacaine, and 25 mL of 0.5% ropivacaine+1 μg/kg dextrometomidine hydrochloride mixture, respectively. In addition, PCIA was used for all the patients. The button on the PCIA pump was pressed when the postoperative pain visual analogue score (VAS)≥4 on coughing, and rescue analgesic of sufentanil was given intravenously at 2.5 μg/bolus. The primary outcome was the VAS scores at rest and on coughing at 10 min (T1), 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4), and 48 h (T5) after extubation. The secondary outcomes included hemodynamics, the quality of sleep for the first 3 nights after operation, number of times the button on the PCIA pump was pressed, intraoperative and postoperative opioid dosage, time of first postoperative rescue analgesic, duraion of intubation, length of stay at the hospital, adverse reactions, etc.
Results
Compared with those of the control group, the VAS scores of the Group R and Group RD were significantly lower at 10 min, 6 h, and 12 h after extubation (P<0.05). In comparison with Group R, the number of patients requiring rescue analgesia, the time of first postoperative rescue analgesic, the number of times the button on the PCIA pump was pressed, and the total dose of rescue sufentanil were all significantly lower (P<0.05) in the Group RD. Patients in the Group RD had better sleep quality in the second and third nights after operation and lower incidence of nausea and vomiting (P<0.05).
Conclusion
0.5% ropivacaine and 1 μg/kg dexmedetomidine SAPB combined with PCIA can significantly reduce postoperative pain and improve postoperative recovery quality in patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer.
Keywords: Ropivacaine, Dexmetomidine, Thoracoscopes, Analgesia, Lung neoplasms
近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念被反复推广与实践，越来越被医患双方所接纳。术后疼痛是手术患者最关心的重点问题之一。大量研究表明，多模式镇痛是缓解患者术后疼痛的最佳方案[1-2]。超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block, SAPB）是一种新的区域阻滞技术，是多模式镇痛方式之一[3]。
罗哌卡因因其持续时间长和很好的安全性在区域阻滞中很受青睐，但其感觉阻滞时间可能不足以满足术后镇痛的需要。因此，使用右美托咪定、曲马多、可乐定等佐剂延长SAPB阻断时间引起了人们的极大关注。右美托咪定具有镇静、催眠和镇痛作用。HUANG等[4]研究表明，在乳房手术后24 h内使用含0.5%罗哌卡因的SAPB有利于术后镇痛。据报道，右美托咪定与罗哌卡因等局麻药混合使用可能产生协同效应，可以有效增强神经阻滞效果[5-6]。但是，右美托咪定和罗哌卡因浓度如何配伍才能取得最为理想的镇痛效果呢？目前相关报道较少。因此，为了尽可能减少患者术后疼痛和改善术后康复质量，本课题组开展相关研究，旨在给临床提供更好的诊疗质量和服务品质创造一种新的思路。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
本研究经江南大学附属医院伦理委员会批准（批准号：LS20200531），所有患者均签署知情同意书。前瞻性纳入2020年7–12月在我院择期行胸腔镜肺癌根治术的患者。纳入标准：①年龄18～85岁；②性别不限；③美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级；④美国纽约心脏病协会（NYHA）Ⅰ～Ⅲ级；⑤入院诊断：肺癌。排除标准：①严重心肺疾病；②对局麻药物或阿片类药物过敏者；③无法配合或沟通困难者；④因慢性疼痛或精神病史长期服药者。退出标准：①术前突然放弃手术或转院；②术中转为开胸手术；③术后患者退出研究。
1.2. 麻醉方法
所有患者常规禁食禁饮，无术前用药，入手术室后监测心电图、心率、血氧饱和度和脑电双频指数（bispectralindex, BIS），开放颈内静脉通路，手术对侧桡动脉穿刺监测有创动脉血压（BP）。麻醉诱导采用依托咪酯0.25 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、顺式阿曲库铵0.25 mg/kg，约3 min后可视化引导下行双腔支气管气管插管。在患者转向侧卧位前后分别使用纤维支气管镜检查导管的位置和气管内情况。麻醉维持采用丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h)，七氟烷1.0%～3.0%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，顺式阿曲库铵0.15～0.25 mg/(kg·h)，维持BIS：45～55。根据血流动力学和BIS值调整药物使用剂量。双肺通气时采用容量控制通气（volume-controlled ventilation, VCV）模式，潮气量6～8 mL/kg，通气频率12～14 min－1，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。单肺通气时，采用气道峰压<25 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的压力控制通气（pressure-controlled ventilation, PCV）模式，维持PETCO2 35～50 mmHg。手术结束前15 min静脉注射托烷司琼4 mg，手术结束后即刻连接静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）。PCIA方案：舒芬太尼0.5 μg/kg+地佐辛注射液0.7 mg/kg+托烷司琼6 mg+0.9%盐酸氯化钠，共150 mL。设定为背景输液3.0 mL/h，自控追加1.5 mL/次，锁定时间15 min，限制15 mL<1 h。
1.3. 盲法分组与干预
入选病例按随机数字表法分为生理盐水组（对照组）、单纯罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因联合右美托咪定组（RD组），每组43例。三组都采用SAPB+静脉自控镇痛（PCIA）多模式镇痛方案。SAPB干预措施：对照组注入0.9%生理盐水，R组注入0.5%罗哌卡因，RD组注入0.5%注射用罗哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定，每组各25 mL，对照组准备好0.9%生理盐水25 mL但暂不注入体内；所有患者均由同一医师实施麻醉与管理，术毕由另一位不知分组的助手医师专职负责SAPB和术后随访。见图1。
图 1.
Flowchart for patient screening and inclusion
患者筛选与纳入流程图
1.4. 前锯肌平面阻滞方法
所有患者在术毕即刻超声引导下行SAPB。方法如下：常规消毒、铺巾，将便携式2D超声仪（SonoScape开立，中国）频率为7～10 MHz的超声探头矢状面置于术侧腋中线第4、5肋间水平，辨别表层后方的背阔肌、大圆肌和深面的前锯肌、肋间肌，使用22 G局麻针，在超声实时引导下进针至前锯肌和背阔肌之间的筋膜间平面，先给予生理盐水2 mL，待超声可见液性暗区后，回抽无血、无气，分别缓慢注入0.9%生理盐水0 mL、0.5%罗哌卡因（辰欣药业股价有限公司，批号：2005160632）25 mL和0.5%罗哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，批号：20031931）25 mL。超声下可见针尖的放置和局部麻醉药的液性暗区向前锯肌与背阔肌筋膜间平面头尾两侧扩散（图2）。待SAPB后转移到麻醉后苏醒室（PACU）进一步观察和拔管，Steward评分≥４分时离开。
图 2.
Diagram of serratus anterior plane block method
前锯肌平面阻滞方法图
1.5. 麻醉后苏醒与术后镇痛质控
患者术后苏醒和随访期间进行镇痛质控，制定相关处理规范并严格实施。所有患者若在咳嗽时疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4，则静脉给予舒芬太尼2.5 μg补救术后镇痛，并观察效果和安全性。
1.6. 呼吸循环预警指标与处理
围术期收缩压低于90 mmHg或较基线降低20%时则视为低血压，立即给予苯肾上腺素40 μg或麻黄素5 mg。围术期心率低于60 min－1或与基线相比降低20%时，则视为心动过缓，立即给予阿托品0.25 mg。围术期吸空气时血氧饱和度低于92%视为低氧血症，立即吸氧3 L/min治疗。所有处理后监测生命体征并进一步观察效果。
1.7. 手术方式
所有患者由同一个手术团队采用标准的三孔技术完成，两个1.0 cm左右切口，分别为第7肋间隙切口插入胸腔镜摄像机和第8肋间隙切口插入手术器械操作；一个第4肋间隙4.0 cm左右切口，用于手术操作和取出切除病变组织标本。
1.8. 主要和次要观察指标
主要观察指标：应用VAS评估拔除双腔支气管导管后10 min（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和48 h（T5）时患者静息状态和咳嗽时的疼痛程度。
次要观察指标：记录手术类型、麻醉时间；记录穿刺部位血肿、气胸、感染及呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、低血压、皮肤瘙痒等不良反应发生情况；记录术中和术后各时点阿片类药物使用剂量；记录术后首次下床活动、拔除胸管、住院时长等时间；采用匹茨堡睡眠质量指数量表[7]中A 项目来评估术后睡眠质量，即“很好”计0 分，“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。
1.9. 统计学方法
根据预试验结果，在90%的检验效能和α=0.05的检验水准下，计算得出每组需要的样本量是35例。考虑到中途可能有患者退出等情况，应该至少增加20%的样本量。因此，每组样本量应不少于42例。
使用Kolmogorov-Smirnov检验和分位数-分位数图评估数据分布的正态性。正态分布计量资料以
表示，组间比较采用Bonferroni校正与方差分析（ANOVA）；对于非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验；不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
共有136例患者被纳入研究，因术前转院或放弃手术等原因淘汰7例，最后有129例患者完成本研究，每组43例。
2.1. 一般情况和麻醉手术资料比较
3组患者一般情况和麻醉手术资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表 1. Comparison of the general data and anesthesia and operation data of patients in the three groups.
三组患者一般情况和麻醉手术资料比较
| Indicator | Control group (n=43) | R group (n=43) | RD group (n=43) |
| BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; FEV1: forced expiratory volume in one second; FVC: forced vital capacity. | |||
Age/yr., 
|
61.5±7.5 | 60.5±8.3 | 62±9.1 |
| (Male/female)/case | 23/20 | 25/18 | 26/17 |
BMI/(kg/m2), 
|
22.3±2.1 | 22.1±2.2 | 21.5±1.8 |
|
ASA classification ratio (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)/case |
4/25/14 | 3/23/17 | 5/22/16 |
(FEV1/FVC)/%, 
|
75.8±6.2 | 79.5±6.8 | 77.6±6.5 |
| Complications/case (%) | |||
| Hypertension | 20 (46.5) | 22 (51.2) | 24 (55.8) |
| Diabetes | 6 (14.0) | 8 (18.6) | 7 (16.3) |
| Coronary heart disease | 4 (9.3) | 4 (9.3) | 5 (11.3) |
Anesthesia time/min, 
|
109.2±15.7 | 112.5±17.2 | 105.8±15.6 |
| The operation type/case (%) | |||
| Lobectomy of lung | 17 (40.0) | 20 (46.5) | 19 (44.2) |
| Segmental resection of lung | 14 (32.6) | 13 (30.2) | 15 (34.9) |
| Wedge resection of lung | 12 (27.9) | 10 (23.3) | 9 (20.9) |
|
Intraoperative opioid dose/(µg/kg), | |||
| Sufentanil | 0.63±0.05 | 0.66±0.05 | 0.68±0.05 |
| Remifentanil | 16.8±2.6 | 16.3±2.8 | 17.5±2.5 |
2.2. 镇痛效果的比较
3组患者各时点使用舒芬太尼剂量差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表 2. Comparison of the dose of sufentanil among the three groups at different time points (
).
三组患者各时点使用舒芬太尼剂量比较（
）
| Group | n | T1/µg | T2/µg | T3/µg | T4/µg | T5/µg |
| Control | 43 | 0.18±0.02 | 6.3±0.8 | 12.9±1.4 | 24.8±2.6 | 49.2±5.1 |
| R | 43 | 0.19±0.02 | 6.5±0.8 | 13.2±1.5 | 25.2±2.8 | 49.8±5.2 |
| RD | 43 | 0.19±0.02 | 6.4±0.7 | 13.7±1.6 | 25.8±2.8 | 50.6±5.2 |
在T1、T2和T3时静息状态和咳嗽状态的VAS评分，R组与RD组均低于对照组（P<0.05），同时RD组低于R组（除外咳嗽状态时的T3时刻）（P<0.05）；在T4和T5时静息状态的VAS评分，R组与RD组亦均低于对照组（P<0.05）。见表3。
表 3. Comparison of VAS scores at rest and on coughing in three groups (
).
三组患者各时点静息状态和咳嗽时VAS评分的比较（
）
| Group | n | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
| a P<0.05, b P<0.01, vs. control group; c P<0.05, vs. R group. | ||||||
| At rest | ||||||
| Control | 43 | 4.8±0.8 | 4.5±0.8 | 4.2±0.7 | 3.5±0.6 | 3.2±0.5 |
| R | 43 | 3.6±0.5a | 3.5±0.4a | 3.1±0.4a | 2.5±0.4a | 2.2±0.3a |
| RD | 43 | 2.9±0.6b, c | 2.6±0.5b, c | 2.3±0.5b, c | 2.2±0.4a | 2.0±0.4a |
| On counghing | ||||||
| Control | 43 | 5.8±0.9 | 5.5±0.8 | 5.1±0.7 | 4.5±0.6 | 4.3±0.5 |
| R | 43 | 4.7±0.7a | 4.5±0.6a | 4.1±0.6a | 3.8±0.5 | 3.6±0.5 |
| RD | 43 | 3.6±0.7b, c | 3.4±0.6b, c | 3.3±0.6b | 3.2±0.5 | 3.0±0.5 |
R组与RD组需要补救镇痛的患者人数、术后第一次镇痛时间、PCIA按压次数和补救镇痛舒芬太尼总剂量均低于对照组（P<0.05），RD组上述指标均低于R组（P<0.05），见表4。
表 4. Comparison of postoperative rescue analgesic and other indicators among the three groups.
三组患者术后补救镇痛等各指标的比较
| Indicator | Control group (n=43) | R group (n=43) | RD group (n=43) |
| a P<0.05, vs. control group; b P<0.05, vs. R group. | |||
| Patients needing rescue analgesic/case (%) | 15 (34.9) | 8 (18.6)a | 3 (6.9)a, b |
| Time of first postoperative analgesic/h | 4.3 (2.7–7.8) | 6.7 (3.6–9.8)a | 12.8 (9.5–15.3)a, b |
PCIA number of compressions ( ) |
12.6±1.8 | 6.8±0.6a | 2.5±0.4a, b |
Total dose of sufentanil as rescue analgesic/µg, 
|
9.7±1.6 | 4.5±0.5a | 1.8±0.3a, b |
Getting out of bed for the first time/d, 
|
1.1± 0.2 | 1.0±0.2 | 0.8±0.2 |
Intubation time/d, 
|
2.6± 0.3 | 2.0±0.2 | 1.8±0.2 |
Length-of-stay/d, 
|
7.2±1.0 | 6.8±0.8 | 6.3±0.8 |
2.3. 术后恢复质量的比较
术后第二、三夜术后睡眠质量评分，R组与RD组均低于对照组（P<0.05），RD组低于R组（P<0.05），见表5。术后发生恶心、呕吐的概率，R组与RD组均低于对照组（P<0.05），RD组亦低于R组（P<0.05），见表6。
表 5. Comparison of postoperative sleep quality scores among the three groups (
).
三组患者术后睡眠质量评分的比较（
）
| Group | n | The first night | The second night | The third night |
| a P<0.05, b P<0.01, vs. control group; c P<0.05, vs. R group. | ||||
| Control | 43 | 2.7±0.5 | 2.5±0.4 | 2.3±0.4 |
| R | 43 | 2.2±0.3 | 1.7±0.2a | 1.5±0.2a |
| RD | 43 | 2.0±0.3 | 1.2±0.3b, c | 1.0±0.2b, c |
表 6. Comparison of the adverse reactions among three groups.
三组患者术后不良反应比较
| Indicator | Control group (n=43) | R group (n=43) | RD group (n=43) |
| a P<0.05, vs. control group; b P<0.05, vs. R group. | |||
| Disgusting/case (%) | 18 (41.9) | 9 (20.9)a | 4 (9.3)a,b |
| Vomiting/case (%) | 13 (30.2) | 7 (16.3)a | 2 (4.7)a,b |
| Urinary retention/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Low blood pressure/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Hypoxemia/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Itching/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
|
Cardiovascular events/case (%) |
3 (7.0) | 2 (4.7) | 0 (0) |
|
Toxicity of local anesthesia/case (%) |
0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Hematoma/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Pneumothorax/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Infection/case (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
3. 讨论
术后保持良好的镇痛效果是有效贯彻执行ERAS理念的重要措施之一。为了减少患者术后疼痛和提高术后康复质量，本研究采取了超声引导下的SAPB与静脉自控镇痛相结合的多模式镇痛方式。本研究结果显示，罗哌卡因伍用右美托咪定联合静脉自控镇痛技术，可以更加显著地减轻胸腔镜患者术后疼痛，显著改善患者术后恢复质量[8]。
罗哌卡因因其长效的局部麻醉效果和较低的全身和神经毒性而被广泛用于区域麻醉，但仍然不能满足临床的镇痛需求。为了让患者尽可能减少疼痛，延长罗哌卡因的镇痛效果，临床上在探索添加不同佐剂等方法[9]。为了能够达到本研究目的，课题组在预试验期间采用不同浓度罗哌卡因（0.3%、0.4%、0.5%）和右美托咪定（0.5 μg/kg、1 μg/kg、1.5 μg/kg）分别互相混合使用，以探索最佳效果组合。根据预试验结果和参阅大量相关文献，最终选定0.5%罗哌卡因伍用1 μg/kg右美托咪定。本研究结果显示与对照组和单纯罗哌卡因组相比，罗哌卡因伍用右美托咪定可以更显著降低患者术后疼痛程度，需要补救镇痛的患者数和补救镇痛舒芬太尼总剂量也更少，表明超声引导下SAPB采用0.5%罗哌卡因与1 μg/kg右美托咪定组成的多模式镇痛方案可以优化镇痛效果和减少阿片类药物的使用。有研究显示0.5%罗哌卡因佐剂右美托咪定比单纯罗哌卡因阻滞效果更好[9]。本研究为了达到最佳镇痛效果而开展了预实验，期间分别将罗哌卡因和右美托咪定多个不同浓度伍用，以达到最佳临床效果的最小浓度为目标浓度。预实验结果表明，0.5%罗哌卡因伍用1 μg/kg右美托咪定比伍用0.5 μg/kg右美托咪定临床效果更好。因此，本研究最终选定0.5%罗哌卡因伍用1 μg/kg右美托咪定，该剂量更为科学、规范与合理，而且临床效果也的确更好。LI等[10]对80例电视胸腔镜下患者术前采用超声引导下SAPB的多模式镇痛方式开展围术期镇痛研究，分别采用0.5 μg/kg与1 μg/kg右美托咪定和罗哌卡因混合，认为1 μg/kg右美托咪定在维持血流动力学稳定的前提下，是罗哌卡因单次注射SAPB的有益佐剂。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，可通过抑制初级感觉神经元TRPV1表达和p38 MAPK磷酸化延长局麻药的镇痛作用[11-12]；同时，右美托咪定的局部血管收缩作用可通过减少作用部位SAPB的全身吸收，从而发挥延长镇痛持续时间的作用[13]。右美托咪定的镇痛作用是多种机制共同作用的结果，其中主要作用机制是激活钠钾泵，增强膜超极化[14]。右美托咪定对神经周围的镇痛作用是由于超极化激活的阳离子通道的增强，阻止了神经膜电位在静息状态下从超极化恢复到放电[15]。本研究罗哌卡因伍用右美托咪定取得良好的效果很可能与上述机制密切相关。
罗哌卡因伍用右美托咪定组患者在术后第二、三夜睡眠质量明显更高，而且恶心、呕吐的发生率也显著降低，这充分表明罗哌卡因混合右美托咪定用于神经阻滞不仅安全性能好，还能提供充分的镇痛和镇静等作用，显著提高患者术后的恢复质量[8]，这可能与本研究选定合适的混合局麻药浓度和用量有关。本研究选择1 μg/kg右美托咪定可能降低罗哌卡因SAPB的半数有效浓度，能够提供有效的镇静和抗焦虑作用[16]。右美托咪定是美托咪定的一种具有药理活性的右美托咪定异构体，能引起镇痛和镇静，而不会引起任何呼吸并发症[17]。
另外，本研究所有患者均未出现如局部麻醉毒性、穿刺部位血肿、感染和气胸等与SAPB相关的并发症，提示SAPB是一种非常安全的技术。胸腔镜手术操作多位于第4～8肋间，SAPB能有效阻滞T2～T9肋间神经及其外侧皮支感觉平面。目前报道SAPB多应用于乳腺癌、肺癌和食管癌等胸部手术患者，本研究与既往类似研究都取得良好的镇痛效果，这主要与明确其神经解剖分布与手术范围之间的关系和超声引导可视操作可以精准定位、更容易达到理想的阻滞效果和不良反应少密切相关[18-19]。
本研究3组患者均未出现严重心动过缓、低血压、低氧血症等呼吸、循环系统不良事件。其他使用类似剂量的右美托咪定的研究也没有发现类似不良反应[20]。提示罗哌卡因伍用右美托咪定SAPB联合PCIA不但能够满足对患者镇痛等的需要，还很安全，可能是因为右美托咪定具有抑制交感神经的作用，可激活迷走神经，降低血浆儿茶酚胺水平，从而提供稳定的血液动力学。
尽管本研究达到了预期效果，但仍有不足之处。首先，右美托咪定的作用是与全身吸收有关还是单纯的局部作用还没有完全阐明，需要进一步的研究来确定血浆中右美托咪定的水平。其次，本研究只记录了胸腔镜手术术后住院期间急性疼痛和康复状态，出院后没有进一步的随访。最后，本研究的研究对象是成年人，是否适合儿童还有待商榷。
总之，0.5%罗哌卡因伍用1 μg/kg右美托咪定SAPB联合PCIA组成的多模式镇痛技术可显著减轻胸腔镜手术患者术后急性疼痛，改善睡眠质量，减少不良反应和提高术后恢复质量。期待后期可进一步加大样本量，以验证本研究结果，更好地指导临床工作。
* * *
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Funding Statement
江苏省社会发展面上项目（No. BE2020634）、江苏省自然科学基金面上项目（No. BK20191138）、无锡市首届百名中青年医疗卫生拔尖人才（No. BJ2020049）和江南大学附属医院临床研究与转化医学研究项目（No. LCYJ202226）资助
Contributor Information
继如 张 (Ji-ru ZHANG), Email: zjr2010508@126.com.
楠 董 (Nan DONG), Email: 772159343@qq.com.
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