Abstract
目的
分析2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）伴牙周炎人群牙列缺损的影响因素，为提高T2DM患者口腔健康及生活质量提供循证支持。
方法
采用便利抽样法全层选取169名T2DM患者，根据口内余留牙数是否≥20颗分为两组，A组（口内余留牙数≥20颗，n=115）和B组（口内余留牙数<20颗，n=54）。对所有患者进行问卷调查、全身及口腔检查、血液实验室检测。使用logistic回归分析T2DM伴牙周炎患者牙列缺损的系统影响因素。
结果
B组患者年龄、收缩压、冠心病和高脂血症患病率、糖化血红蛋白和高密度脂蛋白，牙周探诊深度、临床附着丧失均高于A组，且口腔健康行为及口腔健康意识较差。logistic回归分析显示，年龄、糖化血红蛋白、收缩压是T2DM伴牙周炎患者口内余留牙数<20颗的独立危险因素（P<0.05）。
结论
年龄增长、血糖控制差、收缩压增高均是T2DM伴牙周炎患者口内余留牙数<20颗的重要影响因素，在临床工作中应注意患者全身情况及加强健康宣教，提高患者生活质量。
Keywords: 2型糖尿病, 牙周炎, 口内余留牙数, 年龄, 糖化血红蛋白
Abstract
Objective
To analyze the influencing factors of dentition defect in people with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and periodontitis and to provide evidence-based support for improving the oral health and quality of life of T2DM patients.
Methods
A total of 169 patients with T2DM and periodontitis were selected by convenience sampling. According to the number of remaining teeth, the subjects were divided into two groups, group A (number of remaining teeth in the mouth≥20, n=115) and group B (the number of remaining teeth in the mouth<20, n=54). Questionnaire surveys, systemic and oral examinations, and laboratory blood tests were performed. Systematic influencing factors of dentition defect in people with T2DM and periodontitis were analyzed with logistic regression.
Results
Compared with patients in group A, patients in group B had higher findings in age, systolic blood pressure (SBP), prevalence of coronary heart disease and hyperlipidemia, glycosylated hemoglobin (HbA1c), periodontal probing depth (PD), and clinical attachment loss (CAL). Furthermore, their behaviors and awareness of oral health were not as good as those of patients in group A. Logistic regression showed that age, HbA1c, and SBP were independent risk factors for the number of remaining teeth in the mouth <20 among T2DM patients with periodontitis (P<0.05).
Conclusion
Increasing age, lower HbA1c, and increased SBP are the most important influencing factors for the number of remaining teeth in the mouth <20 in T2DM patients with periodontitis. Clinical practitioners should give more attention to the general health status of the patients and strengthen health education, thereby improving patients' quality.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Periodontitis, Number of remaining teeth, Age, HbA1c
牙列缺损是人类最常见的颅颌面畸形之一[1]，牙列缺损不仅影响患者外形美观和咀嚼、辅助发音等生理功能，同时可通过影响口颌系统的功能，增加患者的胃肠功能负担，降低对于营养的摄取能力从而对系统健康造成不良影响[2]。在全世界范围内，牙周炎的发病率为10%～15%[3]，是成人失牙的主要原因之一。糖尿病被认为是影响牙周炎的主要因素之一[4-6]。在我国，糖尿病（diabetes mellitus, DM）发病率高达10%[7]，其中，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）占成人糖尿病的90%。牙周炎与糖尿病为双向作用关系，互为因果。本研究旨在分析T2DM伴牙周炎人群牙列缺损的影响因素，为提高T2DM患者口腔健康状态及生活质量提供新的思路。
1. 对象与方法
1.1. 研究对象
采用便利抽样法全层选取2022 年 2 月1日– 5 月31日在北京市友谊医院平谷医院内分泌科就诊的169名2型糖尿病患者。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[8]；②符合慢性牙周炎诊断标准[9]。排除标准：①近1年内曾有过专业牙周治疗史；②无牙颌患者；③龋病患者；④ 3个月内接受过抗炎治疗或口服过抗生素；⑤既往诊断为重大疾病，如癌症患者、器官移植术后患者、精神状态异常患者；⑥行动不便不能配合问卷调查及全身检查的患者；⑦怀孕或哺乳期妇女。根据2018牙周病国际新分类中严重程度标准[10]，口内余留牙数≥20颗的115 例患者为A组，口内余留牙数<20颗的54例患者为B组。所有入组患者均签署知情同意书，本研究通过北京市友谊医院平谷医院伦理委员会审查（伦理批号：2020-008-01）。
1.2. 研究方法
对两组患者分别在第一次门诊就诊后，由口腔科进行问卷调查及口腔检查，并于次日清晨进行体格检查及实验室检查。①全身及口腔问卷调查：包括人口学信息（姓名、性别、年龄等）、 口腔卫生行为习惯（刷牙次数是否≥2次/d、既往是否进行过牙周治疗）、既往是否吸烟以及糖尿病常见并发的全身系统疾病（高血压、脑卒中、冠心病）；②牙周检查：由 1 名经过校准培训的牙周专业医师完成所有入组患者的牙周检查，由1名助手填写牙周病口腔局部检查记录表。检查内容包括：使用 Hu-Firedy 牙周探针（122-008 PCPUNC15, Williams, Hu-Firedy, USA）检查每个牙齿的 6 个位点（近颊、颊侧中央、远颊、近舌、舌侧中央、远舌）的牙周探诊深度（probing depth, PD）、颊侧与舌侧的出血指数（bleeding index, BI）、牙龈退缩（gingival recession, REC）距离为游离龈缘到釉牙骨质界距离（如果牙龈缘高于釉牙骨质界，则记录为负值）、记录口内余留牙数，临床附着丧失（clinical attachment loss, CAL）=PD+REC；③体格检查：包括记录身高、体质量、收缩压及舒张压、BMI指数；④实验室检查：抽取空腹 12 h 的静脉血。 检测内容包括应用高效液相色谱技术（HPLC, Tosoh G8, Tokyo, Japan）检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）；空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、甘油三酯（triglyceride），低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）和超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, Hs-CRP）（Siemens-Bayer, Erlangen, Germany）。
1.3. 统计学方法
计量资料采用
表示，计数资料采用频数和百分比表示，计量资料组间比较采用两样本t检验或单因素方差分析，采用logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般人口学资料
与A组相比，B组患者的年龄更大（P<0.001），收缩压（P=0.022）更高，患有冠心病（P=0.038）和高脂血症（P=0.039）的比例增高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表 1. General demographics of the subjects.
人口形态学信息结果
| Indicator | Group A (n=115) | Group B (n=54) | Statistic | P |
| BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. a Median (P25, P75). 1 mmHg=0.133 kPa. | ||||
| Age/yr. | 54.54±10.19 | 63.63±7.36 | t=6.585 | <0.001 |
| Sex/(male/female) | 69/46 | 33/21 | χ2=0.019 | 0.890 |
| BMI/(kg/m2) | 27.53±3.99 | 27.03±3.94 | t=−0.758 | 0.450 |
| Smoking/case (%) | 52 (45.22) | 24 (44.44) | χ2=0.009 | 0.925 |
| Course of diabetes/yeara | 8.00 (3.00, 12.54) | 10.63 (7.50, 23.75) | z=−0.733 | 0.463 |
| SBP/mmHga | 135.00 (125.92, 144.33) | 140.00 (126.75, 155.67) | z=−2.289 | 0.022 |
| DBP/mmHga | 72.83 (67.42, 81.50) | 70.00 (67.33, 77.83) | z=−1.622 | 0.265 |
| Hypertension/case (%) | 78 (68.04) | 39 (72.92) | χ2=0.361 | 0.548 |
| Stroking/case (%) | 23 (19.59) | 19 (35.42) | χ2=4.16 | 0.125 |
| Coronary heart/case (%) | 18 (15.46) | 16 (29.17) | χ2=4.311 | 0.038 |
| Hyperlipidemia/case (%) | 68 (59.79) | 38 (77.08) | χ2=4.219 | 0.039 |
2.2. 两组患者实验室检测指标比较
与A组患者相比，B组患者的HbA1c升高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间比较，FPG、LDL-C和Hs-CRP等指标的差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。
表 2. Laboratory findings.
实验室检测结果
| Indicator | Group A (n=115) | Group B (n=54) | Statistic | P |
| HbA1c: glycosylated hemoglobin. a Median (P25, P75). | ||||
| Fasting plasma glucose/(mg·dL−1)a | 8.75 (6.96, 11.83) | 8.60 (7.18, 10.01) | z=−0.332 | 0.740 |
| HbA1c/% | 7.70±1.51 | 8.46±1.75 | t=2.895 | 0.004 |
| Triglyceride/(mmol·L−1)a | 2.03 (1.55, 3.56) | 1.81 (1.40, 2.12) | z=−0.834 | 0.058 |
| Low density lipoprotein-cholesteral/(mmol·L−1) | 2.13±0.70 | 2.29±0.88 | t=−0.659 | 0.402 |
| High sensitivity C-reactive protein/(mmol·L−1)a | 1.39 (0.57, 3.25) | 0.96 (0.45, 2.81) | z=−1.832 | 0.067 |
2.3. 牙周检查指标及口腔健康问卷调查结果比较
与A组患者相比，B组患者的PD（P=0.001）、CAL（P<0.001）、PD≥4 mm百分率（P=0.001）增加，差异有统计学意义；刷牙2次/d的比例（P=0.038）、口腔健康知识（P<0.001）和定期洗牙的比例（P=0.047）降低，差异有统计学意义，结果见表3。
表 3. Findings of full mouth periodontal examination and questionnaire survey.
全口牙周检查、调查问卷结果
| Indicator | Group A (n=115) | Group B (n=54) | Statistic | P |
| a Median (P25, P75). | ||||
| Probing depth/mma | 3.61 (3.20, 4.33) | 4.16 (3.59, 4.67) | z=−3.313 | 0.001 |
| Bleeding indexa | 3.44 (3.03, 3.81) | 3.46 (3.07, 3.80) | z=−1.522 | 0.128 |
| Clinical attachment loss/mma | 5.45 (3.96, 7.72) | 7.92 (7.01, 9.13) | z=−6.241 | <0.001 |
| PD≥4mm percentage/%a | 44.14 (17.75, 72.93) | 55.71 (43.20, 69.38) | z=−3.311 | 0.001 |
| Total score of oral health knowledgea | 45.50 (40.75, 51.50) | 40.50 (36.25, 44.00) | z=−3.728 | <0.001 |
| Frequency of tooth brushing≥2 times per day/case (%) | 88 (76.52) | 33 (61.11) | χ2=3.327 | 0.038 |
| Ultrasonic scaling≥1 time per year/case (%) | 8 (6.96) | 0 (0) | χ2=3.943 | 0.047 |
2.4. 影响T2DM患者口腔余留牙数的相关因素分析
以口腔内余留牙数是否<20颗为因变量，将单因素分析中有意义的变量（年龄、收缩压、冠心病、高脂血症、HbA1c、PD、CAL、PD≥4 mm%、口腔健康知识、刷牙2次/d、每年洗牙≥1次），作为自变量纳入二元logistic回归分析。结果（表4）显示，高龄、HbA1c升高和高收缩压，均为口内余留牙数<20颗的独立危险因素。T2DM患者的HbA1c每增加1%（OR=1.61，95%CI：1.22~2.20）T2DM患者口内余留牙数<20颗的风险增加1.61倍，收缩压每增高10 mmHg（OR=1.01，95%CI：1.01~1.06）T2DM患者口内余留牙数<20颗的风险增加1.03倍。
表 4. Multivariate logistic regression analysis of the effect of systemic variables on dentition defect.
全身因素变量对牙列缺损的多因素逻辑回归分析
| Characteristic | OR | 95% CI | P |
| After adjusting for sex, age, BMI, smoking, hypertesion and other factors, a binary logistic regression model was established (assignment: Group A=0, Group B=1). OR: odds ratio; CI: confidence interval; HbA1c: glycosylated hemoglobin; SBP: systolic blood pressure; BMI: body mass index. | |||
| Sex | 0.63 | 0.19-2.16 | 0.5 |
| Age | 1.14 | 1.08-1.21 | <0.001 |
| Smoking | 1.26 | 0.37-4.20 | 0.7 |
| Hypertension | 1.25 | 0.48-3.36 | 0.7 |
|
Frequency of tooth brushing≥2 times per day |
0.82 | 0.51-1.32 | 0.4 |
| HbA1c | 1.61 | 1.22-2.20 | 0.001 |
| SBP | 1.03 | 1.01-1.06 | 0.015 |
| BMI | 0.94 | 0.83-1.05 | 0.3 |
3. 讨论
牙周病及龋病是牙列缺损的主要诱发因素[11]，糖尿病亦是牙列缺损的重要影响因素[5]。到目前为止，虽然牙周炎与糖尿病之间相关性的研究有很多，但是对于糖尿病伴牙周炎患者牙列缺损的影响因素缺乏全面具体的分析。本研究将T2DM伴牙周炎人群作为主要研究对象，发现口内余留牙数<20颗患者的牙周炎症程度（PD、BI、CAL）和血糖控制指标（HbA1c）均显著高于口内余留牙数≥20颗患者，这提示牙周炎症程度与口内缺牙数目具有显著相关，血糖控制指标与牙周炎症程度显著相关[10]。
根据2018牙周病国际新分类，除牙槽骨丧失外，重度吸烟、糖尿病病史且血糖控制差是牙周炎快速进展的分级标准[10],糖尿病是重要的危险因素，有研究指出非糖尿病患者牙周炎发病率为28.0%、糖尿病前期患者牙周炎发病率为32.3%、糖尿病患者牙周炎发病率为38.6%，表明随着糖尿病的发生发展牙周炎的发病率增加[12]。HbA1c反映了DM患者长期的血糖控制情况，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素之一，本课题组前期研究证实了，牙周指标CAL与糖尿病肾病患者血糖控制差高度相关[13]，糖尿病肾病患者伴发重度牙周炎时血脂异常的风险增加[14]。研究发现，高血糖最初诱导巨噬细胞凋亡，可能影响牙周成纤维细胞衰老[15]，加重牙周组织炎症反应，促进牙齿松动脱落，并且患高血压、冠心病、糖尿病的人群发生口腔疾病的风险更高[16]。本研究显示B组患者的高脂血症和冠心病患病率较高、且HbA1c升高且与口内缺牙<20颗呈显著相关性，本研究结果均与既往研究述结果一致。
既往研究表明牙周状况差是血压控制差的重要影响因素[17]，多因素回归显示，T2DM患者收缩压每升高10 mmHg，机体口内余留牙<20颗的风险增加1.03倍，与既往研究结果一致。糖尿病患者的牙周炎的炎症程度与血糖控制有关[18-20]，多因素回归分析结果表明HbA1c每增加1%，患者发生口内余留牙<20颗的风险增加1.61倍。再次证实了糖尿病患者血糖控制差是牙周炎症加重的危险因素。随着年龄增长，糖尿病患者的血糖控制变差、并发症的发病率增加[17]，牙周炎症逐步加重[21]，多因素回归分析结果表明年龄增加1岁，患者发生口内余留牙<20颗的风险增加1.14倍，与既往研究结果一致。
虽然本研究中，口腔健康意识（刷牙2次/d，洗牙≥1次/年）在两组人群中存在显著差异，但在多因素回归模型结果提示其并非危险因素。口腔健康意识与牙周情况相关符合目前对于牙周病的相关研究[22]，但本研究人群均为糖尿病患者，而结果提示危险因素为HbA1c为余留牙数<20颗，这是由于全身情况对牙周病的影响大于口腔健康意识的影响。
本研究不足之处在于，纳入人群来源于单中心且非专科医院，样本量偏小，两组患者人数有较大差异，本研究为横断面研究，牙周炎的进展与高血压、血糖控制不佳的因果关系数据依据不够充分。对于以上不足，本课题组将进一步扩大样本量，对患者做进一步分类研究，对该类人群进行血糖、血压干预，观察这一类人群的牙周指标的变化，同时加强随访观察，进一步阐明糖尿病与牙周患者牙列缺损关系，以期为T2DM及其并发症的发生发展提供新的思路。
综上所述，高龄、糖化血红蛋白水平增加和收缩压升高是T2DM伴牙周炎患者口内余留牙数<20颗的危险因素。提示，对于年长、血糖控制不佳、血压控制不佳的糖尿病患者，尤其需要关注其牙周情况，需进行早期干预避免牙列缺损的发生发展。
* * *
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Contributor Information
冬雪 张 (Dong-xue ZHANG), Email: 15010055128@139.com.
冬 赵 (Dong ZHAO), Email: dongzhao882000@163.com.
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