Abstract
目的
前瞻性探索精神分裂症患者因自杀死亡的危险因素。
方法
从某省严重精神障碍综合管理信息系统中获得2006–2018年的精神分裂症患者，使用Cox比例风险回归模型探索精神分裂症患者自杀的危险因素。
结果
研究共纳入了170006名精神分裂症患者。随访期结束后有160570人存活，9436人由于各种原因死亡，其中929人死于自杀,自杀发生率为223.61/100000人年。Cox比例风险回归模型提示：贫困（HR=1.20，95%CI：1.02～1.41）；与文盲与半文盲相比，较高的文化程度〔小学（HR=1.32，95%CI：1.09～1.60）、初中（HR=1.40，95%CI：1.14～1.73）、高中及以上（HR=1.93，95%CI：1.49～2.52）〕；自杀未遂（HR=2.70，95%CI：1.70～4.29）；服药依从性好（HR=1.91，95%CI：1.66～2.20）；存在抗精神药物治疗史（HR=1.42，95%CI：1.06～1.90）；与61～90岁年龄组相比，较小的年龄组46～60岁（HR=1.95，95%CI：1.60～2.39）、31～45岁（HR=3.61，95%CI：2.92～4.47）、15～30岁（HR=12.37，95%CI：9.69～15.78）；从事农业工作（HR=1.36，95%CI：1.13～1.65）是精神分裂症患者自杀的危险因素。
结论
较高文化程度的中青年精神分裂症患者，尤其是有过自杀未遂史的患者为自杀发生的高危人群，应针对高危人群进行重点干预以减少精神分裂症患者自杀死亡的发生。
Keywords: 精神分裂症, 自杀, 危险因素, 队列研究
Abstract
Objective
To prospectively explore the risk factors of suicide in patients with schizophrenia.
Methods
Data on schizophrenia patients in a certain province between 2006 and 2018 were obtained from the National Severe Mental Disorders Information System, and the Cox proportional hazards regression model was used to explore for risk factors for suicide in schizophrenia patients.
Result
A total of 170006 patients with schizophrenia were included in the study. At the end of the follow-up period, 160570 patients were alive and 9436 died from various causes, 929 of which being suicide deaths, resulting in a suicide rate of 223.61/100, 000 person-years. The Cox proportional hazards regression model suggested that risk factors for suicide in patients with schizophrenia included poverty (HR=1.20, 95% CI: 1.02-1.41), higher education level (primary school [HR=1.32, 95% CI: 1.09-1.60], middle school [HR=1.40, 95% CI: 1.14-1.73], high school and above [HR=1.93, 95% CI: 1.49-2.52]) in comparison with illiteracy and semi-literacy, suicide attempts (HR=2.70, 95% CI: 1.70-4.29), strict medication compliance (HR=1.91, 95% CI: 1.66-2.20), history of antipsychotic drug therapy (HR=1.42, 95% CI: 1.06-1.90), younger age group of patients of 46-60 (HR=1.95, 95% CI: 1.60-2.39), 31-45 (HR=3.61, 95% CI: 2.92-4.47), and 15-30 (HR=12.37, 95% CI: 9.69-15.78) compared with the 61-90 age group, and doing agriculture jobs (HR=1.36, 95% CI: 1.13-1.65).
Conclusion
Young and middle-aged schizophrenia patients with higher education levels, especially those with a history of suicide attempts, are at high risk for suicide. Focused interventions should be directed at high-risk groups to reduce suicide deaths in patients with schizophrenia.
Keywords: Schizophrenia, Suicide, Risk factors, Cohort studies
自杀是一个严重的国际公共卫生问题，2019年全世界有近70.3万人死于自杀[1]。精神分裂症是一种严重的精神疾病，精神分裂症患者的平均寿命比正常人短12～15年[2-3]，对个人和家庭影响很大。与一般人群相比，精神分裂症患者自杀死亡率明显更高。国外的一项meta分析表明，精神分裂症患者的终生自杀风险约为 4%～5%[4-6]，其中最高风险发生在疾病早期。识别因自杀而死亡的高风险个体以帮助预防自杀是一项重要的临床和公共卫生优先事项。
目前对精神分裂症患者自杀相关行为影响因素的研究多集中在国外，2010年一项包括96项研究的meta分析表明，以下因素增加了患者自杀的风险：男性、白种人、年龄小、患病时间短、治疗依从性差、病前智商低、抑郁症状、药物滥用和自杀未遂史[7]。与国外研究相比，我国对精神分裂症患者自杀危险因素的研究主要是集中在自杀意念和自杀未遂方面，而关于自杀死亡影响因素方面的研究较为缺乏。少数已有研究大多为横断面研究或病例对照研究，且样本量较小[8-10]。
为了更好地了解精神分裂症患者自杀的危险因素，我们从国家严重精神障碍信息系统中获得西部某省截至2018年的精神分裂症患者的队列数据，对精神分裂症患者自杀死亡的现况及其影响因素进行分析，从而发现精神分裂症患者自杀死亡的重要危险因素，为其精准预防提供参考。
1. 对象与方法
1.1. 研究对象
该省于2006年5月开始建立了严重精神障碍综合管理信息系统，截至2018年12月底，省系统登记精神分裂症患者292667例。在整个随访期间，患者可以随时进入或离开队列。
该队列通过线索调查获得疑似患者，在上级卫生行政部门安排下，由县级精防机构指导，社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用《行为异常线索调查问题清单》，在辖区常住人口中开展疑似患者调查，这些患者随后由精神科执业医师根据《临床诊疗指南——精神病学分册》《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者的现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行诊断和诊断复核[11]。随访评估的频率根据病情稳定情况，每三个月或每一个月随访一次[12]。
纳入标准：具有精神分裂症诊断的研究对象，其对应的ICD-10编码为F20、F20.0、F20.1、F20.2、F20.3、F20.4、F20.5、F20.6、F20.8、F20.9；未发生自杀身亡的精神分裂症患者的随访时间不少于3年且不超过12年（逻辑排查）；年龄在15～90岁的患者。排除标准：重要基本信息（如出生日期，性别、结局指标等）缺失者；基本信息逻辑错误，如年龄为负数者。按照以上纳排标准，排除不符合随访时长标准118612例，排除基本信息逻辑错误、重要基本信息缺失者4049例。最后共有170006例精神分裂症患者纳入研究。
1.2. 结局与协变量
主要的结局指标是精神分裂症患者因自杀死亡。人口社会学指标包括年龄（岁）分组（15~30、 31~45、 46~60、 61~90），性别，教育水平（文盲或半文盲、小学、初中、高中及以上），职业（非农民、农民），经济水平（贫困、非贫困），家族精神疾病史（有、无）。其他指标包括轻度滋事（有、无），肇事（有、无），肇祸（有、无），自伤（有、无），自杀未遂（有、无），服药依从性（高、低），药物治疗（有、无）。
1.3. 统计学方法
计量资料采用
表示，计数资料采用例数（构成比）表示。组间比较，计量资料采用t检验或非参数检验（曼-惠特尼U检验），计数资料采用卡方检验。Cox比例风险回归模型进行影响因素分析。采用R 4.0.2软件进行统计分析，假设检验均采用双侧检验，检验水准为0.05。
2. 结果
2.1. 基本情况
170006例患者的平均随访时长为（5.32±1.48）年，其中发生自杀死亡的精神分裂症患者组的平均随访时长为（2.18±2.00）年，未发生自杀死亡的精神分裂症患者组的平均随访时长为（5.33±1.46）年。随访期结束后有160570人存活，9436人由于各种原因死亡，其中929人死于自杀，自杀死亡患者的构成比为9.85%。自杀的精神分裂症患者平均基线年龄在（45.65±13.94）岁，女性占比52.1%。在此样本中，精神分裂症患者的自杀率为223.61/100000人年。不同年龄、职业、文化程度、抗精神药物治疗史、服药依从性、是否发生自伤和自杀未遂患者的自杀率存在差异（P<0.05）。详见表1。
表 1. General data of patients in the cohort.
该队列患者基线特征
| Characteristic | All subjects (n=170006) | Survivors (n=169077) | Suicide deaths (n=929) | χ2/t | P |
| a t test was applied to continuous variables. b Unknown value are not involved in statistical inference. | |||||
| Sex/case (%) | 0.05 | 0.830 | |||
| Male | 80745 | 80300 (47.49) | 445 (47.90) | ||
| Female | 89261 | 88777 (52.51) | 484 (52.10) | ||
| Age/yr. | 52.85±14.14 | 52.89±14.13 | 45.65±13.94 | 15.79a | <0.001 |
| Age group/case (%) | 313.94 | <0.001 | |||
| 15-30 | 9980 | 9819 (5.81) | 161 (17.33) | ||
| 31-45 | 39345 | 39052 (23.10) | 293 (31.54) | ||
| 46-60 | 62885 | 62574 (37.01) | 311 (33.48) | ||
| 61-90 | 57796 | 57632 (34.08) | 164 (17.65) | ||
| Economic status/case (%) | 2.32b | 0.127 | |||
| Poverty | 106379 | 105841 (62.60) | 538 (57.91) | ||
| Non-poverty | 51632 | 51401 (30.40) | 231 (24.87) | ||
| Unknown | 11995 | 11835 (7.00) | 160 (17.22) | ||
| Family history of mental illness/case (%) | 0.01b | 0.921 | |||
| No | 161527 | 160654 (95.01) | 873 (93.97) | ||
| Yes | 7371 | 7330 (4.34) | 41 (4.41) | ||
| Unknown | 1108 | 1093 (0.65) | 15 (1.61) | ||
| Occupation/case (%) | 5.81b | 0.016 | |||
| Farmer | 136481 | 135779 (80.30) | 702 (75.57) | ||
| Non-farmer | 25788 | 25624 (15.16) | 164 (17.65) | ||
| Unknown | 7737 | 7674 (4.54) | 63 (6.78) | ||
| Education level/case (%) | 100.04b | <0.001 | |||
| Illiterate or semi-literate | 47559 | 47393 (28.03) | 166 (17.87) | ||
| Primary school | 65837 | 65500 (38.74) | 337 (36.27) | ||
| Middle school | 37352 | 37096 (21.94) | 256 (27.56) | ||
| High school and above | 11883 | 11761 (6.96) | 122 (13.13) | ||
| Unknown | 7375 | 7327 (4.33) | 48 (5.17) | ||
| Psychotropictherapy/case (%) | 22.21 | <0.001 | |||
| No | 17362 | 17311 (10.24) | 51 (5.49) | ||
| Yes | 152644 | 151766 (89.76) | 878 (94.51) | ||
| Medication compliance/case (%) | 144.81 | <0.001 | |||
| High | 47931 | 47504 (28.10) | 427 (45.96) | ||
| Low | 122075 | 121573 (71.90 ) | 502 (54.04) | ||
| Causing minor affrays/case (%) | 1.54 | 0.215 | |||
| No | 143438 | 142640 (84.36) | 798 (85.90) | ||
| Yes | 26568 | 26437 (15.64) | 131 (14.10) | ||
| Causing troubles/case (%) | 0.66 | 0.417 | |||
| No | 161810 | 160920 (95.18) | 890 (95.80) | ||
| Yes | 8196 | 8157 (4.82) | 39 (4.20) | ||
| Causing accidents/case (%) | 1.85 | 0.174 | |||
| No | 168465 | 167540 (99.09 ) | 925 (99.57) | ||
| Yes | 1541 | 1537 (0.91) | 4 (0.43) | ||
| Self-harm/case (%) | 7.60 | 0.006 | |||
| No | 166720 | 165821 (98.07) | 899 (96.77) | ||
| Yes | 3286 | 3256 (1.93) | 30 (3.23) | ||
| Suicide attempt/case (%) | 31.08 | <0.001 | |||
| No | 168076 | 167176 (98.88) | 900 (96.88) | ||
| Yes | 1930 | 1901 (1.12) | 29 (3.12) | ||
2.2. Cox回归模型
结果（表2）显示贫困〔风险比（HR）=1.20，95%可信区间(CI）：1.02～1.41〕；文化程度为小学（HR=1.32，95%CI：1.09～1.60）、初中（HR=1.40，95%CI：1.14～1.73）、高中及以上（HR=1.93，95%CI：1.49～2.52）；自杀未遂（HR=2.70，95%CI：1.70～4.29）；服药依从性好（HR=1.91，95%CI：1.66～2.20）；存在抗精神药物治疗史（HR=1.42，95%CI：1.06～1.90）；年龄46～60岁（HR=1.95，95%CI：1.60～2.39）、31～45岁（HR=3.61，95%CI：2.92～4.47）、15～30岁（HR=12.37，95%CI：9.69～15.78）；从事农业工作（HR=1.36，95%CI：1.13～1.65）是精神分裂症患者自杀的危险因素。
表 2. Cox regression model was used to explore for risk factors for suicide in schizophrenia patients (n=170006).
Cox回归模型探索精神分裂症患者自杀的影响因素（n=170006）
| Factor | β | SE | Z | P | HR | 95% CI |
| SE: standard error; HR: hazard ratio; CI: confidence interval. | ||||||
| Sex | ||||||
| Male | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Female | 0.13 | 0.07 | 1.93 | 0.053 | 1.14 | 1.00-1.29 |
| Age | ||||||
| 61-90 yr. | — | — | — | — | 1.00 | — |
| 45-60 yr. | 0.67 | 0.10 | 6.60 | <0.001 | 1.96 | 1.60-2.39 |
| 31-45 yr. | 1.28 | 0.11 | 11.88 | <0.001 | 3.86 | 2.92-4.47 |
| 15-30 yr. | 2.51 | 0.12 | 20.24 | <0.001 | 12.95 | 10.16-16.50 |
| Economic status | ||||||
| Non-poverty | — | — | — | — | 1.00 | 1.00 |
| Poverty | 0.18 | 0.08 | 3.12 | 0.025 | 1.20 | 1.02-1.41 |
| Education | ||||||
| Illiterate or semi-literate | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Primary school | 0.28 | 0.10 | 2.85 | 0.004 | 1.32 | 1.09-1.60 |
| Middle school | 0.34 | 0.11 | 3.12 | 0.002 | 1.40 | 1.14-1.73 |
| High school and above | 0.66 | 0.13 | 4.90 | <0.001 | 1.94 | 1.49-2.52 |
| Occupation | ||||||
| Non-farmer | — | — | — | — | 1.00 | 1.00 |
| Farmer | 0.31 | 0.10 | 3.18 | 0.001 | 1.36 | 1.13-1.65 |
| Family history of mental illness | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | −0.13 | 0.16 | −0.82 | 0.414 | 0.89 | 0.64-1.20 |
| Psychotropic therapy | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | 1.00 |
| Yes | 0.35 | 0.15 | 2.36 | 0.018 | 1.42 | 1.06-1.90 |
| Medication compliance | ||||||
| Low | — | — | — | — | 1.00 | — |
| High | 0.65 | 0.07 | 8.99 | <0.001 | 1.91 | 1.66-2.20 |
| Causing minor affrays | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | −0.17 | 0.11 | −1.57 | 0.116 | 0.85 | 0.69-1.04 |
| Causing troubles | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | −0.29 | 0.19 | −1.30 | 0.126 | 0.75 | 0.52-1.08 |
| Causing accidents | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | −0.94 | 0.51 | −1.85 | 0.064 | 0.39 | 0.14-1.06 |
| Self-harm | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | 0.19 | 0.23 | 0.76 | 0.126 | 1.20 | 0.75-1.90 |
| Suicide attempt | ||||||
| No | — | — | — | — | 1.00 | — |
| Yes | 0.99 | 0.24 | 4.23 | <0.001 | 2.70 | 1.70-4.29 |
3. 讨论
本研究是基于严重精神障碍综合管理信息系统的，用来揭示中国西部精神分裂症患者自杀危险因素的大型前瞻性研究。纳入了170006名研究对象，平均随访时间（5.32±1.48）年。本研究的发现可能为指导精神分裂症患者自杀高危因素的预防控制以及改善该人群的心理健康服务提供有力证据。
在随访期间，此样本中精神分裂症患者自杀发生率为223.61/100000人年。与西方国家的研究结果相比，本研究得出的自杀率偏高。2020年加拿大一项以安大略省人口中所有精神分裂症患者为研究对象，随访20年的研究得出的总自杀发生率为171/100000人年[13]。另外，瑞典的一项以瑞典总人口中所有精神分裂症及相关疾病患者为研究对象，随访38年的队列研究得出的自杀发生率为88.9/100000人年[14]。
较高的教育水平是精神分裂症患者发生自杀的危险因素，这与一些西方国家的研究结果相一致[15-16]。对于精神分裂症患者的高教育水平与后来自杀之间的关联，可能的解释是较高的教育水平意味着较高的智商[3, 16]，而智商与洞察力之间存在相关性[17]。智商高的患者可能对自己的衰弱状况和精神分裂症的不良预后有更好的了解，从而增加了他们自杀的风险。这提示我国精神卫生管理工作的未来方向可从康复与健康宣教等入手，避免对自己疾病有较高洞察力的患者发生自杀。
既往研究结果表明抗精神病学药物规范治疗可以减少患者的自杀风险[18]，但本研究呈现不一致的结论，即与未接受抗精神药物治疗的患者相比，接受抗精神药物治疗的自杀死亡风险更高；与服药依从性差的患者相比，服药依从性好的患者自杀死亡风险更高。其原因可能为病情越重越容易接受抗精神药物治疗，此时接受抗精神药物治疗代表了更严重的病情，更严重的病情是精神分裂症患者自杀的危险因素[19]。另一种解释为部分患者接受抗精神病药物治疗后出现好转，病情减轻后具有较强的疾病自知力，产生耻感和前途渺茫的想法[ 20]，最终选择自杀。
较小的年龄是精神分裂症患者发生自杀的危险因素。这与我国学者于2020年发表的，在成都农村进行的一项由510名精神分裂症患者随访20年的队列研究的发现一致：年龄较大（HR = 0.95, 95%CI 0.93～0.98）是防止自杀的保护因素[10]。来自西方国家的众多研究都表明，较小的年龄是精神分裂症患者发生自杀的重要危险因素。
本研究中提示女性（P=0.052）可能是精神分裂症患者发生自杀的危险因素。但一些西方国家的研究中，如2001年比利时的一项病例对照研究中发现男性是精神分裂症患者发生自杀的危险因素之一[21]，2007年德国的一项10年队列研究也发现男性是危险因素[22]，来自西方国家的几项meta分析[3, 23-26]，也显示男性是精神分裂症患者发生自杀的危险因素。我国的相关研究在这一问题上的结论尚没有统一结论。2014年，一项来自我国农村地区的研究在探索精神分裂症自杀者与被诊断为其他精神疾病和没有精神疾病的自杀者特征区别时发现，女性是精神分裂症患者发生自杀的危险因素[27]。2020年，一项来自中国成都地区随访21年的，样本量为510的队列研究显示，男性才是危险因素[10]，2021年，样本覆盖我国三个省份16个区县的一项横断面研究中发现，发生自杀死亡的精神分裂症患者与自杀死亡的一般人群相比，女性占比高且具有统计学意义[28]。关于性别这一因素，我国需要更多的研究来证实。
2014年发表的一篇系统综述建议[23]，暴力史等危险因素对精神分裂症患者自杀的影响值得未来进一步研究。国内外既往关于精神分裂症患者中暴力的综述中指出：在精神分裂症和患有其他精神疾病的人群中，暴力行为的流行率为18.5%～35.4%[29-32]。本研究将暴力行为的相关指标例如轻度滋事、肇事、肇祸等纳入分析，发现在是否发生自杀死亡的两组精神分裂症人群中差异没有统计学意义，此研究结果与先前在中国进行的比较研究得出的结果一致[27]，但来自瑞典的一项随访32年的队列研究发现，暴力犯罪史是精神分裂症患者发生自杀的危险因素[14]。有关暴力对精神分裂症患者自杀的影响还有待进一步研究。此外有自伤、自杀未遂自我暴力史的精神分裂症患者更容易发生自杀。
本研究存在一定的局限性。第一，本研究包含的混杂因素不全面，没有收集到患者的临床症状和基因方面的变量，例如先前研究广泛认同的混杂因素：焦虑、抑郁、药物滥用等。第二，数据的质量不容乐观，主要问题包括漏报、缺失值和逻辑错误等问题[33]，这是由于精神卫生保健的供需差距越来越大，以及植根于道德和政治背景的对精神分裂症的偏见与社会污名[28]。农村地区的问题可能更严重，包括对农村工作人员的培训较少、交通落后地区的农村居民难以接触到等问题。这些问题可能导致研究结局指标不准确。第三，本研究只获得了西部某省的数据，可能无法推广到中国其他省份。想要了解更全面的精神分裂症患者自杀危险因素还需要进一步的证据。
综上所述，本研究探索分析了西部某省精神分裂症患者自杀死亡的影响因素，获得了随访期间精神分裂症患者的自杀发生率。本研究结果可以为精神卫生专业人员和相关政策制定者为筛查精神分裂症患者自杀高危人群、制定预防精神分裂症患者自杀相关政策提供方向。
* * *
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Funding Statement
国家自然科学基金项目（No. 81903414）、四川省科技厅重点研发计划项目（No. 2020YFS0216）和四川省基层卫生事业发展研究中心项目（No. SWFZ18-Y-21）资助
Contributor Information
硕 李 (Shuo LI), Email: 2410784032@qq.com.
祥 刘 (Xiang LIU), Email: new9812@126.com.
References
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