Abstract
目的
探究四川省偏远农村婴幼儿看护人的营养包喂服行为的现况及其影响因素。
方法
于2019年采用多阶段整群随机抽样方法选取四川省5市/州6个县的6～24月龄婴幼儿的看护人作为调查对象，通过结构式访谈问卷收集看护人的营养包喂服的态度和主观规范、意向，以及喂服行为等信息。基于理性行为理论构建结构方程模型对营养包喂服行为的影响因素进行探索。
结果
研究共纳入1002个有效样本。婴幼儿看护人营养包有效喂服率为55.49%。模型结果显示：行为态度（β直=0.212，95%CI：0.105～0.327）、主观规范（β直=0.123，95%CI：0.016～0.228）和行为意向（β直=0.162，95%CI：0.093～0.224）可对营养包喂服行为产生显著的直接影响；行为态度（β间=0.044，95%CI：0.023～0.073）和主观规范（β间=0.018，95%CI ：0.001～0.040）还能以行为意向为中介对喂服行为产生显著的间接影响；三个理论要素中，行为态度对喂服行为的总效应（β总=0.256，95%CI ：0.148～0.366）最大。
结论
四川省偏远农村婴幼儿看护人营养包有效喂服率较低。看护人的行为态度和主观规范均可对其营养包喂服行为产生直接影响，且二者均能以行为意向中介对喂服行为产生间接影响。在未来促进营养包有效喂服干预计划中，可通过对婴幼儿看护人及其重要社会关系人物开展健康教育，强化婴幼儿看护人喂服营养包的态度和意愿，从而提高营养包有效喂服率。
Keywords: 喂服行为, 营养包, 理性行为理论
Abstract
Objective
To explore the status quo and influencing factors of feeding behaviors of micronutrient powders (MNP), or yingyangbao in Pinyin, the Chinese Romanization system, of baby caregivers in remote rural areas of Sichuan Province.
Methods
In 2019, caregivers of babies aged 6 to 24 months from 6 counties of Sichuan Province were selected as the respondents of the survey through a multistage cluster random sampling method. Data concerning the baby caregivers' attitude of behavior, subjective norms, behavioral intention, and feeding behaviors about MNP feeding were collected with a questionnaire through a structured interview. Based on the theory of reasoned action, a structural equation model was constructed to explore the influencing factors of feeding behaviors.
Results
A total of 1002 valid samples were included in the study. The effective feeding rate of MNP among the baby caregivers was 55.49%. The results of model analysis suggested that attitude of behavior (βdirect=0.212, 95% CI: 0.105-0.327), subjective norm (βdirect=0.123, 95% CI: 0.016-0.228), and behavioral intention (βdirect=0.162, 95% CI: 0.093-0.224) could have a significant direct impact on MNP feeding behaviors. Behavior attitude (βindirect=0.044, 95% CI: 0.023-0.073) and subjective norms (βindirect=0.018, 95% CI: 0.001-0.040) could have a significant indirect impact on MNP feeding behaviors through the intermediary of behavioral intention. Among the three theoretical elements, attitude of behavior had the largest total effect on the feeding behavior (βtotal=0.256, 95% CI: 0.148-0.366).
Conclusion
The effective feeding rate of MNP among baby caregivers in remote rural areas of Sichuan Province is low. The attitude of behavior and subjective norms of caregivers may have a direct impact on their feeding behavior, and both attitude of behavior and subjective norms can have an indirect impact on the feeding behavior through the intermediary of behavioral intention. The influence of attitude of behavior attitude on feeding behavior is greater than that of subjective norms. Future intervention plans for promoting effective MNP feeding should incorporate health education for baby caregivers and their important social relations. Thus, baby caregivers' attitude and willingness for MNP feeding will be strengthened and the effective feeding rate of MNP will be improved accordingly.
Keywords: Feeding behavior, Micronutrient powders, Theory of reasoned action
儿童营养与生长发育问题是全球公共卫生领域中关注的重点，且儿童生命早期阶段是决定其一生的营养与健康状况的最关键时期[1]。从全球来看，儿童营养健康状况十分严峻。2017年WHO数据显示全球有约1.51亿儿童发育迟缓，5100万儿童消瘦，540万5岁以下儿童死亡，这些死亡人数中约45%与营养不良有关，且主要发生在中低收入国家[2]。中国儿童营养健康状况也不容乐观，2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示，我国5岁以下儿童贫血患病率为11.6%，生长迟缓率为8.1%[3]。
为改善我国偏远地区儿童营养健康状况，早在2012年原卫生部和全国妇联已开始实施儿童营养改善项目，将营养包作为营养补充剂，向偏远地区6～24月龄婴幼儿免费提供。研究表明项目地区婴幼儿的营养和生长发育状况有所改善[4]，然而，既往大量研究显示婴幼儿看护人的营养包喂服行为并不理想[5-7]。
已有研究表明，看护人的营养包喂服行为受到诸多社会人口学特征因素的影响，如看护人的民族、性别、文化程度等[8]。然而社会人口学特征因素属于难以改变的因素。理性行为（theory of reasoned action, TRA）理论认为主观规范、态度和行为意向等易于改变的因素可以成功解释个体行为[9]。
因此，本研究基于TRA理论，探究看护人营养包有效喂服的影响因素，对于后续采取针对性措施提高婴幼儿看护人营养包喂服的依从性、提升营养包项目的社会效益具有重要意义，同时也可为其他相关研究提供参考。
1. 对象和方法
1.1. 研究假设
根据TRA理论，行为态度、主观规范会影响行为意向，进而影响个体的行为。因此，结合该理论，提出本研究假设（图1）：
图 1.
Hypothesis model of the study
研究假设模型
H1: Subjective norms can directly influence the feeding behavior; H2: attitude of behavior can directly influence the feeding behavior; H3: behavioral intention can directly influence the feeding behavior; H4：subjective norms mediated by behavioral intention have an indirect effect on the feeding behavior; H5: attitude of behavior mediated by behavioral intentions has an indirect effect on feeding behavior.
H1：主观规范会直接影响营养包喂服行为。
H2：行为态度会直接影响营养包喂服行为。
H3：行为意向会直接影响营养包喂服行为。
H4：主观规范以行为意向为中介对喂服行为产生间接影响。
H5：行为态度以行为意向为中介对喂服行为产生间接影响。
1.2. 研究对象与抽样
于2019年采用多阶段整群随机抽样方法对四川省偏远农村地区开展了儿童营养改善项目的县中选取研究对象：
第一阶段，在四川省32个项目县中随机抽取2个汉族县、2个藏族县和2个彝族县。
第二阶段，在所样本县中随机选取6个乡镇，共36个乡镇。
第三阶段，在样本乡镇中随机选取7～8个人口数达到800人以上的村，共283个村。
第四阶段，整群纳入居住在样本村的6～24月龄婴幼儿及其看护人作为调查对象。
本研究已获得四川大学医学伦理委员会审查通过（No. K2018103），在开展调查前，均已取得婴幼儿看护人的知情同意并签署知情同意书。
1.3. 调查方法与内容
通过文献研究和专家咨询法设计结构式问卷，内容主要包括婴幼儿及其看护人的社会人口学信息、营养包喂服的态度、主观规范、意向及喂服行为等。本研究中行为态度和主观规范的Cronbach's α系数为分别为0.611和0.625，信度可接受。模型拟合指标显示模型具有良好拟合效果（指标详见结果部分），问卷结构效度较好。由经过统一培训合格后的调研员，入户与调查对象进行面对面访谈收集数据。
行为态度（attitude of behavior, AB）由3个条目来测量，包括“给宝宝喂营养包会影响喂其他食物”“坚持喂营养包会让宝宝长得更高更结实”“坚持正确喂养营养包可以让宝宝不贫血”，Likert五分量表计分，得分越高，说明行为态度越积极。
主观规范（subjective norms, SN）由6个条目来测量，通过两个方面测量：①看护人对家人、最好的朋友和医生的营养包喂服建议或规范信念，例如“最好的朋友支持给宝宝喂营养包”，Likert五分量表计分；②对他们提出的营养包喂服建议或规范信念的遵从动机，例如“关于这一点，您有多大可能听他/她的建议”，均用Likert五分量表计分，主观规范等于规范信念与依从动机的乘积，得分越高，主观规范程度越高[10]。
行为意向（behavioral intention, BI）由“您以后有多大可能按照要求给宝宝继续喂养营养包”来直接测量，Likert五分量表计分，得分越高，则行为意向越强。
看护人的喂服行为（feeding behavior, FB），根据《2014年贫困地区儿童营养改善项目技术方案》规定，儿童每周服用营养包的数量≥4袋为有效服用[11]。故在结局变量中划分为“<4袋”和“≥4袋”两类。
1.4. 质量控制
问卷在非样本乡镇进行预测试，根据测试结果返修问卷，保证问卷科学性和可操作性。调查前，制定入户调查手册，统一调研标准，并多次模拟演练调查现场以提高调查员的现场访谈能力和保证调查流程合理有序。正式调查时，调查员在乡镇卫生院人员协助下入户，面对面与看护人进行访谈。结束后，问卷由调查员自查，再由两位调查员交叉互查，确认无误后，由调查负责人核查后上传至云数据平台。平台负责人进行第三次核查，确认无误后予以通过；若发现问题则驳回由调查员和调查负责人重新确认，保证数据真实可靠。
1.5. 数据整理与统计分析
连续变量用
，对分类变量用率或比例进行统计描述。相关性分析通过验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA）探究潜变量（行为态度和主观规范）与显变量（行为意向和喂服行为）之间的相关性。采用Amos22.0进行结构方程模型分析，以看护人主观规范和行为态度作为自变量，以行为意向为中介变量，以营养包喂服行为作为结局变量构建模型，α=0.05。
2. 结果
2.1. 研究对象的社会人口学特征
研究共纳入1002个研究对象。看护人为女性的有902人（90.02%）；看护人主要为母亲，有593人（59.18%）；看护人的民族中汉族人数为396人（39.52%），藏族为302人（30.14%），彝族为304人（30.24%）。见表1。
表 1. Sociodemographic characteristics of caregivers (n=1002).
看护人的社会人口学特征（n=1002）
| Characteristic | Case | Proportion/% |
| Family economic status is determined according to the ownership of a series of fixed assets in the caregiver's home, including washing machines, TV, computers, refrigerators, air conditioners, motorcycles, automobiles, etc. The scores for family fixed assets are calculated by principal component analysis method and divided into four different levels by quartile. | ||
| Sex | ||
| Female | 902 | 90.02 |
| Male | 100 | 9.98 |
| Age/yr. | ||
| ≤20 | 25 | 2.50 |
| 21-30 | 421 | 42.02 |
| 31-40 | 219 | 21.86 |
| 41-50 | 127 | 12.67 |
| ≥51 | 210 | 20.95 |
| Relationship with the baby | ||
| Mother | 593 | 59.18 |
| Others (father, grandparents, etc.) | 409 | 40.82 |
| Ethnicity | ||
| Han | 396 | 39.52 |
| Tibetan | 302 | 30.14 |
| Yi ethnicity | 304 | 30.34 |
| Marital status | ||
| Married | 953 | 95.11 |
| Others (divorce, widowhood, etc.) | 49 | 4.89 |
| Education level | ||
| Illiterate | 431 | 43.01 |
| Elementary school | 257 | 25.65 |
| Middle school and above | 314 | 31.34 |
| Occupation | ||
| Farming | 329 | 32.83 |
| Unemployed/raising children at home | 461 | 46.01 |
| Others (migrant worker, self-employed, etc.) | 212 | 21.16 |
| Family economic status | ||
| Low level | 251 | 25.05 |
| Lower middle level | 306 | 30.54 |
| Upper middle level | 211 | 21.06 |
| High level | 234 | 23.35 |
2.2. 主要变量的统计描述
模型中主要变量的统计描述，如表2所示。在喂服行为方面，看护人营养包有效喂服率为55.49%。
表 2. Statistical characteristics of the main variables (n=1002).
主要变量统计特征（n=1002）
| Main variable | Observation variables | Case (%) or 
|
| AB: attitude of behavior; SN: subjective norms; BI: behavioral intention; FB: feeding behavior. (1-5): The relevant items of attitude of behavior and behavioral intention are responded to on a 5-point Likert scale, with the scores ranging between 1 being strongly disagree and 5 being strongly agree. (1-25): The relevant items of subjective norms are also responded to on a 5-point Likert scale. For each of the three items of subjective norms, there are a pair of questions measuring the normative beliefs and compliance motivation, and the scores, therefore, range between 1 and 25. | ||
| AB | AB1: Feeding MNP to the baby will affect the feeding of other foods (1-5) | 4.37±0.94 |
| AB2: Adherence to MNP feeding will make the baby grow taller and stronger (1-5) | 4.10±0.89 | |
| AB3: Adherence to correct feeding of MNP can help prevent the baby from developing anemia (1-5) | 3.77±0.82 | |
| SN | SN1: Feeding the baby MNP as recommended by the family (1-25) | 15.45±6.95 |
| SN2: Feeding the baby MNP as recommended by the best friend (1-25) | 16.96±4.04 | |
| SN3: Feeding the baby MNP as recommended by the doctor (1-25) | 20.95±3.97 | |
| BI | The likelihood of continued feeding of MNP to the baby according to the requirements in the future (1-5) | 3.57±1.60 |
| FB | Effective feeding | |
| No | 446 (44.51) | |
| Yes | 556 (55.49) | |
2.3. 相关性分析结果
CFA结果显示看护人的行为态度、主观规范、行为意向和喂服行为之间均呈正相关（P<0.001），详见表3。
表 3. The correlation of major variables (r value).
主要变量的相关性（r值）
| Variable | AB | SN | BI | FB |
| The abbreviations are explained in the footnote to Table 2. *** P<0.001. | ||||
| AB | 1 | |||
| SN | 0.538*** | 1 | ||
| BI | 0.332*** | 0.256*** | 1 | |
| FB | 0.331*** | 0.278*** | 0.263*** | 1 |
2.4. 结构方程模型分析结果
经修正后的标准化路径图如图2所示。模型拟合指标：χ²/df=1.885、拟合优度指数（GFI）=0.993、调整拟合优度指数（AGFI）=0.983、比较适合度指标（CFI）=0.985、正规拟合指数（NFI）=0.969、NFI=0.0242、近似误差均方根（RMSEA）=0.030，各指标显示模型具有良好的拟合效果。
图 2.
Standardized path coefficient of the model and the relationship between variables
模型的标准化路径系数及变量间关系
AB: attitude of behavior; SN: subjective norms. *** P<0.001.
模型中的主要变量之间的总效应、直接效应和间接效应见表4。看护人的主观规范对喂服行为的直接效应为0.123（95%CI: 0.016～0.228），研究假设H1成立。看护人行为态度对喂服行为的直接效应为0.212（95%CI : 0.105～0.327），研究假设H2成立。看护人的行为意向对喂服行为的直接效应为0.162（95%CI: 0.093～0.224），研究假设H3成立。主观规范和行为态度通过行为意向对喂服行为的间接效应分别为0.018（95%CI: 0.001～0.040）和0.044（95%CI : 0.023～0.073），间接效应分别占总效应的12.77%和17.19%，说明看护人的行为意向在主观规范和行为态度与喂服行为关联中起部分中介作用，研究假设H4和H5成立。
表 4. Analysis results of direct and indirect effects.
直接与间接效应分析结果
| Model path | β total | β direct | β indirect |
| The values are the standardized coefficient and its 95% CI. βtotal: total effect; βdirect: direct effect; βindirect: indirect effect; the abbreviations are explained in the footnote to Table 2. | |||
| AB→FB | 0.256 (0.148-0.366) | 0.212 (0.105-0.327) | 0.044 (0.023-0.073) |
| SN→FB | 0.141 (0.033-0.251) | 0.123 (0.016-0.228) | 0.018 (0.001-0.040) |
| AB→BI | 0.273 (0.175-0.389) | 0.273 (0.175-0.389) | — |
| SN→BI | 0.109 (0.005-0.219) | 0.109 (0.005-0.219) | — |
| BI→FB | 0.162 (0.093-0.224) | 0.162 (0.093-0.224) | — |
3. 讨论
本研究结果显示四川省偏远农村地区看护人营养包喂服行为有效率较低。基于TRA理论模型发现，看护人的行为态度、主观规范和行为意向均可对营养包喂服行为产生直接影响，且行为态度和主观规范均能以行为意向为中介对喂服行为产生间接影响。此外，从总体效应来看，行为态度对行为意向和喂服行为的影响均比主观规范所产生的影响更大。
本研究中四川省偏远农村地区看护人营养包有效喂服率为55.49%，低于《2014年贫困地区儿童营养改善项目方案》中营养包有效服用率60%以上的目标，与李甫云等[5]研究甘肃省贫困地区结果57.9%相近，但远低于王鸥等[6]研究的中国中部地区的结果（73.3%）以及李晓强等[7]研究的宁夏贫困地区结果（80.3%）。由此可见，该地区看护人营养包喂服有效率较低，且6～24月龄婴幼儿喂养状况不容乐观。
结合TRA理论思想，行为态度是影响行为的重要因素[10]，看护人对喂营养包的态度越积极则越容易进行营养包有效喂服行为。本研究中，看护人的行为态度对其喂服行为存在直接影响，这与既往研究结果[12]一致。提示改善看护人营养包的态度可能是提高其喂服有效率的关键环节之一。今后可通过加强营养包宣传、发放营养包使用手册等，让看护人了解营养包的益处，并鼓励看护人积极关注和主动获取相关信息。促进其持有正确积极的态度，从而坚持正确执行喂服行为。
看护人的主观规范也能对其营养包喂服行为产生直接影响，在其他研究中也有相同发现[13]。看护人感受到更强的主观规范则更易做出营养包有效喂服行为，提示开展提高看护人营养包喂服依从性的活动时，需对看护人的家庭成员、朋友、医生等重要社会关系角色开展健康教育，让他们认可营养包喂服行为，从而对看护人产生群体压力感，进而对其喂服行为产生正向促进作用。另外，在育儿问题上，家庭成员与看护人接触和交流更密切，故尤其要加强家庭成员的健康教育，以进一步促进看护人做出科学、正确的喂服行为。
研究结果显示看护人的行为意向在主观规范和行为态度与喂服行为关联中起部分中介作用，这与TRA理论相符，即个体的行为态度和主观规范越强，则其执行某行为的意向越强，越有可能执行该行为[10]。在本研究中，看护人对营养包喂服行为的态度和主观规范越强，则看护人的行为意向程度越高，则越可能进行营养包有效喂服行为。提示在开展看护人营养包有效喂服促进工作时，干预的重点是要让看护人感知到喂服营养包是容易可行的，提高其喂服营养包的行为意向，从而执行营养包有效喂服行为。
研究结果中，与主观规范对行为的影响效果相比，行为态度的影响效果更大，这与于丹等[14]对理性行为理论的总结和解释相符，其可能原因是看护人往往根据自身知识或经验来评价喂服营养包的行为，且在偏远农村地区多为一个主要看护人照顾婴幼儿，因忙于日常琐事加上与他人交流减少，相应感知到的主观规范减少。对于主观规范影响较弱的现象，CIALDINI等[15]学者认为主观规范有很多类型，如个人规范、示范性规范等，不同类型对行为的影响程度不同。还有学者认为不同群体的主观规范的水平不同，行为取向也会大相径庭[16]。此外，TRAFIMOW等[17]与FINLAY等[18]研究发现并证实了大多数人的行为主要受行为态度控制，而少数人的行为主要受主观规范控制，也与本研究结果一致。
理性行为理论常被认为是认知决定行为的理论，但也有很多学者认为该理论模型没有考虑情感成分[9]。在本研究中，行为态度的测量主要是认知层面，未涉及情感层面，这可能是本研究的一个局限。未来研究可加入情感成分，以更全面分析行为态度，更深入探究态度对行为的影响。
综上所述，四川省偏远农村地区营养包的有效喂服率较低，亟待改善。为提高看护人营养包有效喂服率，需要对看护人及其重要社会关系人物有针对性地开展健康教育，如发放营养包使用手册、对看护人的家庭成员、朋友等重要社会关系人物进行营养包宣传等，以进一步提高看护人营养包有效喂服率。
* * *
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Funding Statement
国家自然科学基金（No. 71874114）、四川省卫生健康委员会卫生健康科研课题（No. 19PJ072）和四川省科技厅科普培训项目（No. 2021JDKP0042）资助
Contributor Information
显南 咸 (Xian-nan XIAN), Email: xxn4018@163.com.
欢 周 (Huan ZHOU), Email: zhouhuan@scu.edu.cn.
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