Implante Transcateter de Valva Aórtica: O Que já Aconteceu e o que Ainda está Por Vir

Em abril 2002 foi realizado o primeiro implante transcateter de valva aórtica (TAVI) em seres humanos, ainda como um procedimento experimental, em um paciente com estenose aórtica e choque cardiogênico, sem condições para realizar intervenção cirúrgica, tendo nesse procedimento compassivo a sua única possibilidade de sobreviver.¹ Para chegar a esse momento, muitos esforços já tinham sido empregados no desenvolvimento de protótipos por quase 20 anos anteriores, mas provavelmente o Dr. Alain Cribier já tinha a ideia, naquela época do primeiro implante, da revolução que estaria por vir.²

Passados 21 anos do primeiro caso, o TAVI atingiu agora a maior idade. Hoje, faz parte da rotina do cardiologista clínico, que passou a confiar nele como uma real alternativa frente ao tratamento cirúrgico convencional. O TAVI revolucionou a forma como tratamos aquela que é a doença valvar mais prevalente em países desenvolvidos, atingindo até 7% da população acima de 65 anos.²

O TAVI trouxe consigo muitas novidades. Uma delas, foi a incorporação nos hospitais dos chamados “ heart teams ”, ou seja, grupos compostos por cardiologistas clínicos, intervencionistas e especialistas em imagens, além de cirurgiões cardiovasculares e anestesiologistas, que passaram a se reunir de forma sistemática para discutir casos clínicos, buscando a melhor alternativa para tratar um doente específico.³ Além disso, a partir do TAVI, o tratamento percutâneo das doenças estruturais do coração ganhou muito impulso e hoje falamos corriqueiramente de reparo valve-in-valve, valve-in-mac , implante percutâneo de prótese pulmonar, reparo mitral borda a borda, reparo tricúspide percutâneo, oclusão de refluxos paravalvares, entre outros procedimentos.

Ao longo desses anos, o TAVI se desenvolveu e mudou muito. As próteses evoluíram, tornando o implante mais fácil, com resultados mais previsíveis e com baixos índices de complicações. Além disso, algumas próteses passaram a apresentar capacidade de recuperação antes da liberação final e aumentaram as facilidades para acesso aos óstios coronarianos em intervenções futuras.⁴ Essas novas tecnologias, o treinamento das equipes e dos heart teams têm colaborado para a diminuição significativa das complicações associadas ao TAVI ao longo desses 21 anos.⁵

Os procedimentos também se tornaram mais simples, sendo realizados sob sedação, sem intubação traqueal e com monitoração apenas por ecocardiograma transtorácico.⁶ De fato, atualmente são realizados com anestesia geral e ecocardiograma transesofágico tridimensional apenas os casos com desafios anatômicos, disfunção ventricular esquerda ou impossibilidade de uso de contraste iodado por disfunção renal.⁷ Nos demais casos, o ecocardiograma transtorácico para diagnóstico e em sala para avaliar complicações e a tomografia computadorizada antes do procedimento (para definição da anatomia do complexo aórtico e das vias de acesso) são suficientes para dar suporte a essa intervenção. Essa estratégia minimalista, de fato, refletiu em substancial economia para o TAVI.⁸

A evolução do TAVI também permitiu conhecer melhor suas limitações, tais como os anéis muito pequenos ou muito grandes, a calcificação que se estende para a via de saída do ventrículo esquerdo, os distúrbios elétricos avançados, os seios de Valsalva estreitos, os óstios coronarianos de implante baixo, vias de acesso estreitas e as valvas bivalvulares.⁹ Apesar de nenhum desses se tratar de contraindicação absoluta, implicam em maiores riscos, que atualmente são bem conhecidos e podem ser ponderados pelo heart team para tomada de decisão, frente à condição clínica do paciente e à possibilidade de cirurgia convencional.

Com todo esse suporte de conhecimento, as recomendações internacionais e brasileira passaram a indicar o TAVI para pacientes com estenose aórtica em todo o espectro de risco operatório, dependendo da situação clínica.^{10 - 12} Dentro desse contexto, o artigo de Diegoli et al.,¹³ publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, compila os resultados dos grandes estudos randomizados que foram realizados.¹³ Ao reanalisar esses resultados em uma metanálise, chamam a atenção os melhores desfechos observados na população de risco cirúrgico baixo, para a qual a cirurgia convencional ainda é colocada como primeira opção de tratamento.^{10 - 12} A análise dos dados de Diegoli et al.¹³ nos desperta dúvidas sobre o futuro do tratamento para estenose aórtica: será o TAVI, em breve, a estratégia preferencial para todos os pacientes?¹³

A chave para essa resposta repousa sobre três pontos principais: a durabilidade das próteses percutâneas frente às próteses cirúrgicas, a presença de refluxos paraprotéticos (ainda mais frequentes no TAVI do que nas próteses cirúrgicas) e a necessidade de implante de marcapasso, também mais frequente no TAVI, como também demonstrado por Diegoli et al.,¹³ especialmente para as próteses autoexpansíveis.¹⁴

Quando se trata do primeiro ponto, estudos preliminares mostraram desfechos semelhantes quanto à degeneração estrutural, tanto para as próteses balão expansíveis quanto para as autoexpansíveis, quando comparadas às próteses cirúrgicas.^{15 - 19} Além disso, um estudo de custo efetividade mostrou discreta vantagem econômica para o TAVI, no acompanhamento em médio prazo.¹⁶ Entretanto, para pacientes mais jovens (abaixo de 70 anos), ainda não temos dados consistentes para a durabilidade das próteses TAVI frente às cirúrgicas.¹⁰

Em relação aos refluxos paraprotéticos, eles são infrequentes na cirurgia convencional. É fato que com as novas próteses TAVI sua incidência tem diminuído e, mesmo quando presentes, tendem a diminuir ao longo do tempo.^{5 , 20} Entretanto, sua presença é relevante e apresenta impacto negativo na sobrevida dos pacientes, mesmo para casos considerados discretos.^{21 - 25} Ainda, a necessidade de implante de marcapasso, que acontece em cerca de 17% nas próteses TAVI autoexpansíveis frente a 6% nas próteses cirúrgicas²⁶ impacta nos custos médicos em longo prazo e na mortalidade dos pacientes após TAVI.^{22 , 27 , 28}

Finalmente, não se conhece bem como pacientes com próteses aórticas percutâneas implantadas se comparam aos com próteses cirurgicamente implantadas, caso haja necessidade de reintervenção cirúrgica, visto que o explante das próteses percutâneas parece ser mais complexo e possivelmente envolve maior risco.

Portanto, apesar dos resultados animadores apresentados por Diegoli et al.,¹³ há necessidade de cautela. A “Odisseia do TAVI”² ainda está acontecendo diante dos nossos olhos. Apesar dos excelentes resultados em curto prazo, ainda há muito o que estudar. A redução dos refluxos paraprotéticos e da incidência de marcapasso são desafios que estão à frente. A cirurgia convencional, que também apresentou grande evolução nos últimos anos, certamente tem seu espaço garantido na atualidade para os casos, não infrequentes, em que as limitações anatômicas tornam o TAVI um procedimento de maior risco, independentemente do perfil de paciente, bem como nas doenças multivalvares.