老年结直肠癌患者术前运动预康复依从性影响因素的质性研究

Abstract

目的

探讨老年结直肠癌患者术前运动预康复依从性的影响因素。

方法

基于能力、机会、动机-行为模型（capability, opportunity, and motivation-behavior, COM-B模型），采用目的抽样法选取2022年8−12月于上海市某三级甲等医院择期手术的12例老年结直肠癌患者进行半结构式访谈，通过定向内容分析法进行资料分析。

结果

归纳出能力（耐受运动强度的身体素质、担忧运动风险的心理体验）、机会（充足的信息支持及专业指导、简易可行的运动处方及康复条件）、动机（预康复价值认同感的内在驱动性、固有运动习惯的正向推动性、运动获益感的持续驱动性、团体氛围及家庭支持的双重鼓舞）等3个主题和8个亚主题，是影响老年结直肠癌患者术前预康复依从性的相关因素。

结论

老年结直肠癌患者术前预康复受多种因素的影响，医护人员应加强宣教、制定个性化预康复方案并完善多元社会支持系统，以提升患者运动预康复依从性，实现预康复效益最大化。

预康复是基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）提出的术前管理新理念^[1]，指术前对患者进行一系列干预以优化患者术前功能状态，促进患者术后早期康复。研究发现^[2-3]患者对预康复的有效执行会影响预康复干预效果，然而临床实践过程中患者预康复依从性并不容乐观^[4-5]，多项研究发现患者预康复依从性小于70%^[6-7]，年长者预康复依从性甚至更低^[8]。因此，探究老年结直肠癌患者预康复真实体验，挖掘影响老年结直肠癌患者预康复依从性的相关因素，对于落实预康复干预措施，促进患者早期康复具有重要意义。能力、机会、动机-行为（capability, opportunity, and motivation-behavior, COM-B）模型，由MICHIE等^[9]在2011年提出，该模型认为当个体同时具备能力、机会及动机时才能引起行为的改变，被广泛应用于疾病预防、健康促进、疾病自我管理等方面。本研究拟基于COM-B模型了解老年结直肠癌患者术前预康复的真实体验，深入挖掘影响患者预康复依从性的相关因素，为预康复开展提供参考依据。

1. 对象与方法

1.1. 研究对象

采用目的抽样法，选取2022年8−12月上海市某三级甲等医院胃肠外科的择期老年结直肠癌根治术患者为研究对象。纳入标准为：①年龄≥60岁；②符合结直肠癌诊断标准，经病理活检确诊为结直肠癌的患者^[10]；③拟行择期结直肠癌根治术的患者；④美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅲ；⑤术前接受运动预康复训练的患者；⑥意识清晰，具有正常的听说能力，能进行有效沟通。排除标准：①患有严重心脑血管疾病或精神疾病等无法配合的患者；②预康复天数未满5 d的患者；③拒绝参加本次访谈的患者。本研究中运动预康复方案包括呼吸锻炼、有氧运动及无氧运动^[11]，患者入院当天医护人员为患者制定系列的运动预康复方案，运动场所为胃肠外科康复室，医护人员指导并监督患者记录每日运动情况。本研究已获得医院伦理委员会审批通过（批件号：SHSY-IEC-4.1/20-205/01），研究对象自愿参加且签署知情同意书。样本量以信息饱和为标准^[12]，最终纳入受访者12例，男性6例，女性6例。年龄为62～90（72.42±8.25）岁，预康复天数为5～9（6.42±1.38） d，文化程度：文盲1例，小学2例，初中6例，高中2例，大专1例。患者均已婚，其中2例丧偶。结肠癌患者6例，直肠癌患者6例。患者预康复依从性=（实际运动时长/预康复方案中运动时长）×100%，本组患者预康复依从性为52.0%～95.0%。

1.2. 研究方法

1.2.1. 确定访谈提纲

根据访谈目的进行文献回顾，经课题组成员讨论后初步拟定访谈提纲。选取2例接受过预康复的老年结直肠癌患者进行预访谈，课题组成员根据访谈结果再次讨论，形成正式访谈提纲：①您是如何看待预康复的呢？②您近期执行预康复方案的情况怎么样（做了哪些/没做哪些）？在预康复过程中有什么感受？③您为什么坚持运动（是什么促使你运动）？/您为什么没有完成给您制定的预康复运动方案？④您认为是什么原因影响您落实预康复运动方案？分别对您的运动行为有何影响？⑤您在预康复期间还有哪些需求，您还希望获取哪些帮助？

1.2.2. 资料收集方法

采用半结构式访谈收集资料，访谈时间为患者预康复训练结束当天，访谈地点为病区示教室。由2名研究者进行访谈，其中1名研究者主持访谈，另1名研究者负责录音并记录受访者的客观表情、反应等。访谈前向患者介绍本次研究目的、方法及意义，就录音问题取得患者同意并签署知情同意书。访谈过程中保持中立态度避免引导及暗示性访谈，适当应用反问、追问、复述、总结等技巧，鼓励受访者最大限度地表达出自己最真实的感受，全程录音并记录受访者的非语言性行为。访谈时间30～45 min，研究者于访谈结束24 h内反复听取录音内容并转录为文字信息，必要时向受访者确认信息。为保护受访者的隐私，所有访谈结果均匿名表示，患者以P1～P12的编号表示。

1.2.3. 资料分析方法

由1名受过定性分析培训的研究者采用定向内容分析法^[13]进行资料分析：①界定分析单位和单元，将体现患者预康复依从性影响因素的句子作为最小单位分割点，形成分析单元；②浸入原始材料，反复阅读访谈资料，突出显示与研究问题密切相关的内容；③根据COM-B模型制定分类纲要，确定分析单元的类别；④标注资料中的主要概念，对内容编码与归类，将相似的编码归入相应的类别形成主题与亚主题；⑤结果解释与分析，形成资料与结果间的联系，并从资料中找出相应的摘录范例。

2. 结果

基于COM-B模型，通过深度访谈，将影响老年结直肠癌患者术前预康复依从性的相关因素归纳为3个主题及8个亚主题。

2.1. 能力：生理与心理能力的综合表现

2.1.1. 耐受运动强度的身体素质

8例患者自我感知身体良好，能耐受预康复运动强度及方式，预康复运动并未对患者身体造成不良影响。P1：“我运动了一段时间，没有感觉到不舒服，（预康复）锻炼对我没什么难度。”P7：“这些运动对我来说也不难，坚持下来当然也没什么问题。”但2例患者感知身体欠佳，自觉难以接受运动强度。P6：“我有支气管炎，运动量大一点就会喘、需要停下来休息，就不想运动了。” P9：“现在年龄大还生病，我觉得每天锻炼对我来说有点费力。”

2.1.2. 担忧运动风险的心理体验

3例老年患者因合并慢性病、手术史等，担心运动的安全性，对运动抱有恐惧心理，导致患者无法按时按量进行预康复训练。P2：“我现在每天散散步，其他运动都不敢做咯，怕再脑梗就麻烦了。”P3：“怕（出意外）给子女添麻烦，爬楼梯、快走这种都不太尝试。”也有1例患者因为害怕运动带来的副作用，不敢按照要求加大运动量，无法达到预康复所要求的运动量。P8：“医生告诉我运动量要逐渐加大，但我还是有点害怕心脏受不了，不敢冒风险。”

2.2. 机会：专业支持与客观资源的双重保障

2.2.1. 充足的信息支持及专业指导

医护人员的专业指导及健康教育是保障患者参与预康复运动的重要因素。P1：“之前手术没有人指导我运动，到你们医院以后医护人员才指导我运动，我也非常乐意锻炼。”P4：“医生每天会问我锻炼情况，有任何问题也能及时找你们解决，实在是太好了。”P7：“一开始我也懒得运动，但是有专业的医生在旁边指导，我觉得我也得运动起来了。”

2.2.2. 简易可行的运动处方及康复条件

4例受访者表示锻炼设备的便利性及预康复方案的可行性是其预康复运动的促进因素。P1：“病房里单车和沙袋都提供，按照你们的要求按时运动就好了，挺方便的。”P4：“医生开的锻炼方案比较简单，挺适合我的，我当然乐意坚持运动。”P7和P12提到，“要是等床位的时候（住院前）能安排我们运动起来就更好了，但是家里的设备没有这么齐全，不太方便锻炼”。 2例患者表示住院期间有了更多的自由时间，为患者术前运动提供了充足的条件。P10：“之前在家要带小孩完全没有自己的时间去活动，现在正好空下来也可以为手术好好准备了。”

2.3. 动机：个体与社会因素的多重驱动

2.3.1. 预康复价值认同感的内在驱动性

患者对预康复的正确认知是其培养和维持健康行为的基础。8例患者在医护人员宣教后能意识到预康复的重要性，主动参与预康复运动。P1：“医生说让我手术之前多锻炼锻炼，运动之后抵抗力也会强一点。”P5：“在医院我当然是遵从医嘱，既然医生护士都讲了运动是有好处的，为了身体恢复好早点出院，我当然每天运动了。”此外，尽管医护人员对患者进行了充分宣讲后，部分患者仍受传统观念影响且出于对癌症及手术的担忧，对预康复表现出质疑态度，错误的预康复认知是阻碍患者坚持甚至尝试预康复运动的障碍因素。如P2：“运动量太大术前休息不好，万一影响手术怎么办？”P9：“每天运动有什么用，还不如早点安排手术把肿瘤给切了。”

2.3.2. 固有运动习惯的正向推动性

习惯能给患者带来舒适体验与内在享受感，当运动方案与患者以往运动习惯相契合时患者依从性较好，反之则执行较困难。P4：“我以前在家每天早晚会去公园走走，已经成习惯了，不运动还有点难受。”P11：“我以前就代表社区去参加跳舞比赛，现在在医院虽然没法跳舞，和隔壁病人一起锻炼也是蛮有意思的。”部分患者享受静态休息带来的满足感，运动积极性较差。P8：“我平时在家很少运动，家务也是老伴做，运动一两天还行，每天坚持太难了。”

2.3.3. 运动获益感的持续驱动性

正性的运动反馈是患者活动的积极动力，是影响患者长期坚持的内在驱动力。6例患者存在积极的预康复体验，认为预康复有利于增强耐力、减轻焦虑、心情舒畅等。P4：“多亏了你们医护人员给我安排了任务，不然我一个人住院无聊的时候就容易瞎想，运动之后睡眠质量也好了很多，多亏了你们呀（握住了访谈者）。”P7：“我刚开始运动的时候感觉是任务而已，但运动了几天，胃口、精神面貌都变好了，运动完以后感觉很舒服，现在也会主动开始锻炼了，手术之后我还要坚持运动” 。 3例患者在预康复过程中存在负性体验，认为实施困难、兴趣减少等，影响患者运动康复的推进。P2：“运动后太累了，还是想多休息休息。”P3：“每次运动完就得不停地跑厕所，大便次数太多了，就不想运动了。” P8：“运动几天之后，我感觉没什么意思，也很辛苦” 。

2.3.4. 团体氛围及家庭支持的双重鼓舞

家庭支持、运动氛围及医护人员的监督都对患者预康复运动行为产生不同程度的影响。家庭支持对于患者的预康复坚持发挥着非常重要的作用。P1：“我儿子在网上查了你们说的（预康复），也说确实有好处，让我一定要按你们的要求完成任务。”P5：“我知道运动对我们是有好处的，道理我都懂，但是人懒啊，坚持下来还是有点困难，要不是老伴每天陪我一起运动我也是坚持不下去的。”P12：“我女儿太听你们医生的话了，每天到就催我去运动（苦笑）。” 同伴团体运动对于营造良好的运动氛围、鼓励患者参与预康复训练具有一定的意义。P4：“之前手术之前我看群里很多人都在一起打卡，还挺有意思的。”P7 和P11 表示，“我看到其他比我年纪大的患者也在病房里走路，我觉得我也可以。”

3. 讨论

3.1. 加强术前宣教及心理支持，激发老年结直肠肿瘤患者预康复运动动力

研究发现^[14-15]预康复在老年患者中安全、可行且有效，患者对预康复的正确认知是其行为形成的基础，给予患者充分健康宣教后预康复依从性明显提升^[16]。本研究结果同样显示，部分患者对预康复存在错误认知，缺乏预康复运动主动性，严重影响其预康复依从性；此外研究发现，癌症患者术前多存在情绪困扰，如对疾病发展的无助、恐惧及焦虑等^[17]，负性情绪发生率约35%～45%^[18]，严重影响患者身心健康及其健康行为的维系。本研究结果显示，部分肿瘤患者因负性情绪对术前预康复产生抵触及反感情绪，而运动后的正向反馈可增强患者运动信心^[19-20]，促使患者坚持预康复运动。因此建议医护人员在患者入院当天就肿瘤、合并症、围术期注意事项及预康复相关知识向患者及其家属进行充分的健康宣教，纠正患者错误认知，激发患者预康复内在动机；并鼓励患者主动表达预康复运动体验，针对不良运动反馈及时调整方案并疏导患者情绪，帮助患者建立运动信心并主动坚持预康复运动。

3.2. 制定个性化预康复运动方案，改善老年结直肠肿瘤患者预康复运动体验

研究发现^{[3, 21]}针对不同患者制定个体化的有氧运动、抗阻运动等方案，是全面改善患者功能状况、保证预康复有效性及提高患者运动依从性的重要因素。本研究结果显示，不同患者运动能力、运动习惯及其对于运动类型及运动强度的需求不同，当预康复方案与患者以往运动习惯相契合时，患者预康复的运动动机更强，预康复依从性更好，此外为老年患者制订个性化预康复方案更安全、有效；然而本研究中尽管医护人员在术前充分评估患者身心状况后制定预康复方案，部分患者仍然表示无法耐受运动强度，自觉难以长期坚持，这也提示医护人员除应该根据患者的年龄、手术类型、运动耐力、兴趣爱好等制定个性化预康复方案外，在整个预康复过程中还应该多与患者沟通，为患者设置合理的阶段性运动目标，及时了解患者运动过程中的感受及困难，及时调整方案，改善患者预康复运动体验，提高患者预康复依从性。

3.3. 调动多元社会支持系统，强化老年结直肠肿瘤患者预康复积极性

本研究结果显示，来自不同层面的外部支持从不同角度影响了患者术前预康复的依从性，与张俊清等^[22]的研究结果一致。医护人员是患者获取诊疗及预康复等知识的主要来源，医护人员的指导及监督确保了方案的科学性及运动过程中的安全性，医护人员定时监督并检查患者预康复完成情况可对患者造成一定的压力，进而促进其遵循预康复运动行为，与THOMAS等^[23]的研究结果一致。此外，家人及同伴间的支持在患者预康复过程中起到了不可忽视的作用，KARLSSON等^[24]发现家庭支持可促进患者术前活动的依从性，家属作为患者社会支持的主要来源，运动过程中的陪伴增强了运动的趣味性，其正确的态度、鼓励、支持及监督等对患者依从性产生积极影响。BECK等^[25]的研究发现患者间的交流能提高预康复的趣味性，同伴间的预康复行为不仅营造了良好的运动氛围也通过榜样作用激励患者坚持运动，增强患者的运动信心，在一定程度促进了患者长期坚持预康复运动。因此，应鼓励医护人员与患者建立良好的医护关系，及时解答患者疾病相关疑问以取得其信任，在运动过程中定期监督患者预康复任务完成情况；定期开展群体运动项目，营造良好的运动氛围；鼓励家属参与、陪同并监督患者运动，保障患者长期坚持预康复运动。

3.4. 加强医院-社区-家庭三元联动，拓宽老年结直肠肿瘤患者预康复管理模式

随着卫生政策的改革及ERAS理念的深入开展，伴随着医院床位紧张的难题持续存在，患者住院时间有所下降^[26]，许多患者的围术期康复需求无法在医院得到全部满足。医院-社区-家庭健康照护模式随之产生并广泛开展，拓宽了围术期照护和康复的管理宽度^[27]。本研究结果显示，部分受访者提到可以利用术前居家等待的时间进行预康复运动，居家预康复能打破地域限制，延长患者预康复时间，有望成为未来重点打造模式，但研究发现居家预康复依从性较差^[28]，提示相关医疗机构及卫生部门加强医院、社区资源整合，多途径监督、保障患者预康复依从性，如医院评估及制定预康复方案、社区指导及家庭监督下进行患者居家预康复，拓展围术期患者术前预康复管理模式；医疗相关部门可考虑开发信息平台和穿戴式评估工具，动态监测患者运动情况，设置自动提醒、心率监测、效果评价等功能，进一步完善医院远程指导和监测的作用。在当前医疗资源分布不均、远程医疗发展迅速的情况下，如何构建一种既能保证老年结直肠肿瘤患者居家预康复的安全性与有效性，同时又利于推广的居家预康复模式，仍有待进一步深入研究。

综上所述，本研究围绕COM-B理论框架对12例患者进行深度访谈，探究老年结直肠癌患者术前预康复依从性的相关影响因素，凝练出能力-机会-动机3个主题及8个亚主题，结果提示患者预康复促进因素为良好的身心状况、对预康复的正确认知、外部支持及监督、便捷的康复环境及个性化的运动方案，医护人员可参考以上影响因素制定针对性的干预措施，提高老年结直肠癌患者预康复依从性。然而本研究仅为定性研究，未能探索能力、机会、动机中各因素对患者依从性的影响程度，且只涉及患者住院期间预康复，因此，后续有必要开展大样本的量性研究以全面探讨影响老年结直肠癌患者预康复依从性的相关因素，并纳入患者院前等待时期，为预康复干预方案的完善及落实提供科学依据。

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作者贡献声明　汪夏云负责论文构思、数据审编、正式分析、调查研究和初稿写作，吴茜负责经费获取，汪夏云、朱晓萍和吴茜负责研究方法和审读与编辑写作。所有作者已经同意将文章提交给本刊，且对将要发表的版本进行最终定稿，并同意对工作的所有方面负责。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

上海市卫健委临床研究项目（No. 20204Y0171）和上海市申康医院发展中心临床管理优化项目（No. SHDC12022621）资助