The effects of lingual training: a systematic review with meta-analysis

Nathalya de Faria Fonseca; Andréa Rodrigues Motta; Fernanda Campos de Freitas; Mariana Rezende Nonato; Elton Mendes Francelino; Renata Maria Moreira Moraes Furlan

doi:10.1590/2317-1782/20232021324en

. 2023 Aug 21;35(5):e20210324. doi: 10.1590/2317-1782/20232021324en

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The effects of lingual training: a systematic review with meta-analysis

Nathalya de Faria Fonseca ¹, Andréa Rodrigues Motta ^1,^✉, Fernanda Campos de Freitas ¹, Mariana Rezende Nonato ¹, Elton Mendes Francelino ², Renata Maria Moreira Moraes Furlan ¹

PMCID: PMC10449095 PMID: 37610923

ABSTRACT

Purpose

To assess the effectiveness of myotherapy exercises in increasing tongue pressure and strength. A secondary aim was to analyze the exercise types, training parameters, and functional results.

Research strategies

This systematic literature review was based on the Prisma protocol guidelines.

Selection criteria

The review included clinical trials that assessed the effects of tongue muscle training, with no restriction on the language or year of publication.

Data analysis

The steps included eliminating duplicates; reading abstracts and excluding studies that did not meet the inclusion criteria; reading selected articles in full text, extracting important data, and gathering them in a table; and meta-analysis, using the inverse variance method. The methodological quality of the studies was assessed with the Joanna Briggs Institute’s tool. The quality of evidence was assessed with the Grading System of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.

Results

The meta-analysis indicated a significant increase in maximum anterior and posterior pressure as an effect of training. The most performed exercise was tongue pressure against the palate. However, training parameters varied between studies, and whether exercises alone led to functional improvement cannot be stated. The quality of the evidence was considered low.

Conclusion

Myotherapy exercises increased anterior and posterior tongue pressure in adults, but the quality of this evidence is low. The studies used various exercise types and training parameters. It cannot be stated whether exercises alone led to functional improvement.

Keywords: Tongue, Exercise Therapy, Myofunctional Therapy, Rehabilitation, Speech, Language and Hearing Sciences

INTRODUCTION

The tongue, which is involved in all functions of the stomatognathic system, is essential to the nutrition and communication process and occlusion stability⁽¹⁾. Its structure is characteristic of unique organisms called muscular hydrostats, which also include the trunks of elephants and tentacles of octopuses^(2,3). These organs are made exclusively of muscles that can make and sustain various movements thanks to their fibers, which are oriented in various directions: longitudinal, vertical, transversal, and, in some cases, circular^(2,3).

The tongue has intrinsic and extrinsic muscles, whose different groups interact to carry out its functions - most movements require intense and simultaneous contraction of various groups⁽⁴⁾. Types I and IIa muscle fibers predominate in the anterior portion of tongue morphology. Type I fibers are resistant to fatigue, while type IIa fibers contract quickly. This combination favors speech movements, which are quick and repetitive and do not need much strength. The base of the tongue predominantly has type IIb fibers, which can generate greater strength, important for swallowing⁽⁵⁾.

Given all these specificities, it may not be a good option to treat changes in tongue strength and/or resistance by applying exercise physiology based on the same principles used for the other body muscles. Exercise-based therapy, called myotherapy, is used to rehabilitate and/or prevent orofacial muscle changes. It belongs to the area of oral-motor control as part of speech-language-hearing practices, aiming to improve strength, resistance, mobility, and coordination⁽⁶⁾. Moreover, besides myotherapy and preferably associated with it, speech-language-hearing therapists can use orofacial myofunctional therapy to improve stomatognathic system structures and functions with assisted functional training⁽⁷⁾.

Researchers have been trying for some years to find methods to improve tongue muscle training; hence, many instruments and exercises have been developed to this end⁽⁸⁾. However, while the diversity of exercises broadens individualized treatment possibilities and positively impacts their effectiveness, it can also hinder the knowledge and development of such techniques if their effects are not addressed in studies. This article presents the results of an investigation on the effects of tongue training to reflect on its effectiveness in the perspective of speech-language-hearing care.

PURPOSE

This research aimed to assess the effectiveness of myotherapy exercises to increase tongue pressure and strength. Secondarily, it aimed to analyze which exercise types and training parameters (contraction time, number of repetitions, amount of training per week, training duration) are used and their functional results.

SEARCH STRATEGY

This systematic review of the literature was registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (CRD42021224324) and developed according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁽⁹⁾. The review had the following stages: developing the research question, defining keywords and article eligibility criteria, selecting articles, and critically assessing them.

The research question for this study was as follows: “Do tongue myotherapy exercises increase its strength/pressure?”. Secondarily, the study sought to find the types, parameters, and functional effects of the exercises that are used.

Articles were selected by surveying the national and international literature, with no restriction on the language or year of publication, in the following databases: Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO - Brazilian Dental Library) via Virtual Health Library (VHL), CINAHL, Cochrane, EMBASE, LILACS (via VHL), MEDLINE (via PubMed), Scopus, and Web of Science. The descriptors were obtained from the Medical Subject Headings (MeSH), Health Sciences Descriptors (DeCS), and EMBASE Subject Headings (Emtree), as follows: tongue, muscle strength, physical endurance, resistance training, exercise therapy, rehabilitation, exercise, as well as the free terms: lingual and tongue strength, and their equivalents in Portuguese and Spanish. The search strategies are shown in Chart 1. All databases were searched in September 2020.

Chart 1. Search strategies per database.

Source	Search strategy
VHL (BBO and LILACS)	(tongue OR lengua OR língua OR lingual) AND (“Muscle Strength” OR “Fuerza Muscular” OR “Força Muscular” OR “Physical Endurance” OR “Resistencia Física” OR “Resistência Física” OR “Força da Língua” OR “Tongue Strength” AND (“Resistance Training” OR “Entrenamiento de Resistencia” OR “Treinamento de Resistência” OR “Exercise Therapy” OR “Terapia por Ejercicio” OR “Terapia por Exercício” OR “Exercício Terapêutico” OR “Exercício de Reabilitação” OR rehabilitation OR rehabilitación OR reabilitação OR habilitação OR exercise OR “Ejercicio Físico” OR “Exercício Físico”) AND (db:(“LILACS” OR “BBO”))
CINAHL	(tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise)
Cochrane	(tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise)
EMBASE	tongue AND “muscle strength” OR “endurance” OR “tongue strength” AND “resistance training” OR rehabilitation OR exercise
PubMed	(tongue [MeSH Terms] OR lingual) AND (“muscle strength” [MeSH Terms] OR “physical endurance” [MeSH Terms] OR “tongue strength”) AND (“resistance training” [MeSH Terms] OR “exercise therapy” [MeSH Terms] OR rehabilitation [MeSH Terms] OR exercise [MeSH Terms])
Scopus	(ALL(tongue) OR ALL(lingual)) AND (ALL(“muscle strength”) OR ALL(“physical endurance”) OR ALL (“tongue strength”)) AND (ALL(“resistance training”) OR ALL (“exercise therapy”) OR ALL(rehabilitation) OR ALL(exercise)
Web of Science	ALL=((tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise))

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SELECTION CRITERIA

Eligibility criteria were defined based on the PICOT elements: participants (individuals older than 18 years, with no restriction on sex or clinical condition); intervention (tongue strength/pressure or resistance training exercises); comparator (individuals who did not do the proposed exercises or underwent other therapeutic strategies); outcomes (strength/pressure and performance values in orofacial functions); type of study (randomized or nonrandomized clinical trials). After analyzing the titles and abstracts, the texts that were or could be compatible with the eligibility criteria were read in full text.

The inclusion criteria for article eligibility were as follows: original research articles designed as clinical trials; whose sample comprised individuals above 18 years old that were submitted to tongue muscle exercises; that had a comparator group comprising individuals who were not submitted to the approached exercises or underwent other therapeutic strategies; and that assessed as outcomes the strength or pressure values and/or orofacial function performance. The exclusion criteria were studies that did not address at least one of the following data: exercise type, training parameters, and results regarding at least one of the outcomes.

DATA ANALYSIS

After reading the full text of the articles that met the eligibility criteria, their data were collected in a table developed to contain the following information: author, year of publication, the country where the study was conducted, characteristics of the sample, exercise type, training parameters, instruments used in data collection, and study results, emphasizing tongue pressure or strength values.

The methodological quality of these studies was assessed with JBI’s Critical Appraisal Checklist for Randomized Controlled Trial Studies⁽¹⁰⁾. This instrument presents criteria to assess the methodological quality of studies, with three possible answers: yes, this criterion is verified; no, this criterion is not verified; and it is unclear. Each positive answer scores 1 point and, the other ones score 0 points. The higher the score, the greater the internal quality and the smaller the risk of bias regarding the study’s methodological quality. It was determined that studies with less than 50% of positive answers would be considered as having low methodological quality; between 50 and 75% of positive answers, intermediate methodological quality; and with 75% or more positive answers, high methodological quality.

Publication bias was analyzed with funnel plots and the Egger test, using the STATA statistical program, version 13.0. The quality of evidence was assessed with the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)⁽¹¹⁾.

All research stages were carried out by three researchers, who also conducted manually and independently the data analysis that determined whether studies met the eligibility criteria, using a binary scale (yes/no) and a Microsoft Excel^® spreadsheet. Articles assessed positively by two researchers were included in the study. Data were likewise extracted into a Microsoft Excel^® spreadsheet by at least one of the researchers and verified by at least one of the other ones. The quality of the studies was analyzed by one researcher and verified by another one.

The intervention effect measure considered for meta-analysis was the difference in anterior and posterior tongue pressure before and after the intervention, using the inverse variance method in STATA, version 13.0. The studies were analyzed both together and subdivided into clinical conditions and age.

RESULTS AND DISCUSSION

The search in the databases initially found 526 references on tongue muscle training exercises (137 in MEDLINE, seven in LILACS, one in BBO, 48 in CINAHL, 39 in EMBASE, 56 in Cochrane, 121 in Scopus, and 117 in Web of Science). After removing the duplicates, 274 articles remained, and after excluding articles by abstract reading, 26 remained, which were read in full text. After excluding another 12 articles for not meeting the eligibility criteria, 14 articles reached the final inclusion phase for analysis, as shown in Figure 1.

The analysis of the studies included in this research readily showed that the interest in the topic is fairly recent, as they were published between 2003 and 2020. This may be explained by the also recent appearance of oral-motor control as a regulated speech-language-hearing practice. In Brazil, for example, speech-language-hearing therapy was regulated as a profession only in 1981, and titles of specialists, including oral-motor control, were regulated as late as 1996⁽¹²⁾. The very instruments used to measure tongue strength/pressure, despite their considerable number, are likewise recent, and some are still being improved⁽⁸⁾. Nevertheless, many countries are concerned with stomatognathic function rehabilitation. Two out of the 14 articles (all of them published in English) are Brazilian^(13,14), whereas South Korea published the most, with eight articles^(15-22); as for the other ones, two are from the United States^(23,24), one from China⁽²⁵⁾, and one from Belgium⁽²⁶⁾. The predominating age range in the samples comprised young adults and older adults, ranging from 24 to 85 years old, in an approximately even number of men and women.

Most studies approached people with dysphagia, four of them due to stroke^(15-17,19) and one due to oral cavity and/or oropharyngeal cancer, in a recent postoperative period from tumor resection surgery⁽²⁵⁾. Changes in tongue strength/pressure can affect both the oral and pharyngeal phases of swallowing, and adequate strength must be used to ensure effective and safe swallowing⁽¹⁷⁾ - which explains the significant number of studies in this population included in this research. The review also included one study in people with post-stroke dysarthria⁽¹⁸⁾. The individuals in these studies had similar mean ages, ranging from 56.2 to 67.3 years. The main findings of the studies in individuals with dysphagia or dysarthria after stroke or mouth and/or oropharyngeal cancer are shown in Chart 2.

Chart 2. Summary of the main findings of the articles in individuals with orofacial changes (dysphagia or dysarthria after stroke and mouth cancer).

Author (year of publication), country	Sample	Description of exercises	Treatment frequency and duration	Measuring method and outcomes assessed	Tongue pressure	Results
Park et al. (2015)⁽¹⁵⁾	27 adults with post-stroke dysphagia.	-Tongue pressure against the palate using IOPI (tip and dorsum), maintaining 80% of 1 MR for 2 s.	10 series with 5 repetitions (anterior + posterior)/day, 5x/week, for 4 weeks,	-IOPI (maximum anterior and posterior pressure)	-Anterior pressure:	-Increase in the anterior portion in EG and CG.
South Korea	EG = 15 individuals, m = 67.3±10.6 years, 6 men (exercises + dysphagia therapy).		minimum 30-s intervals between repetitions.	-Videofluoroscopy	EG: 18.9±6.7 kPa (before) and 20.7±6.6 kPa (after);	-Increase in the posterior portion in EG.
	CG = 14 individuals, m = 65.8±11.5 years, 7 men (dysphagia therapy)				CG: 22±5.7 kPa (before) and 22.9±5.4 kPa (after).	-Improved oral phase of swallowing in EG and CG and pharyngeal phase of swallowing in EG.
					-Posterior pressure:
					EG: 16.2±4.7 kPa (before) and 18.5±4.1 kPa: (after);
					CG: 17.3±4.3 kPa (before) and 17.7±4.36 kPa (after).
Byeon	48 adults with post-stroke dysphagia.	-Tongue protrusion, tongue lifting, and tongue lowering.	Exercises performed for 30 minutes a day, 5x/week, for 3 weeks.	-IOPI (lifting pressure and protrusion pressure, lip pressure and cheek pressure)	-Anterior tongue pressure	-Increased anterior tongue lifting pressure in EG and CG.
(2016)⁽¹⁶⁾	EG = 23 individuals, m = 62.5±6.5 years, 8 men (exercises + tactile thermal stimulation).	-Massage on the cheeks and neck, lip closure and protrusion, cheek inflation and sucking, and tongue protrusion, lifting, and lowering.		-Praat (diadochokinesia)	EG: 20.8±13.2 kPa (before) and 26.8±14.3 kPa (after)	-Improved diadochokinesia in EG.
South Korea	CG = 25 individuals, m = 64.1±7.1 years, 6 men (tactile thermal stimulation).				CG: 18.5±11.5 kPa (before) and 21.5±10.8 kPa (after).
Kim et al. (2017)⁽¹⁷⁾	35 individuals with post-stroke dysphagia	-Tongue counter-resistance exercise against the palate (anterior and posterior region).	30x/day, 5x/week, for 4 weeks.	-IOPI (maximum anterior and posterior tongue pressure)	-Anterior pressure	-Increased anterior and posterior tongue pressure in EG in 4 weeks.
South Korea	EG1 = 18 individuals, m = 62.2±11 years, 11 men (tongue force exercises + traditional dysphagia therapy).			-Videofluoroscopy (functional swallowing assessment - Videofluoroscopic Dysphagia Scale and Rosenbek’s penetration-aspiration scale)	EG: 32.7±10.8 kPa (before) and 41.9±9.5 kPa (after);	-Increased anterior and posterior tongue pressure in relation to CG.
	CG = 17 individuals, m = 59.3±10.2, 8 men (traditional dysphagia therapy).				GC: 29.6±10.4 kPa (before) and 32.5±10.2 kPa (after).	-Improved oral and pharyngeal phases of swallowing in EG and CG.
					-Posterior pressure	-Improved oral and pharyngeal phases of swallowing EG in relation to CG.
					EG: 28.1±7.6 kPa (before) and 39.1±7.8 kPa (after)	-Improvement on the penetration-aspiration scale in EG and CG.
					CG: 26.6±9.1 kPa (before) and 31.4±9.7 kPa (after).
Byeon	21 individuals with post-stroke dysarthria	EG and CG: pressing the IOPI bulb against the palate, exerting 50%, 75%, and 100% of the maximum tongue force; 4 series with 5 repetitions.	30min/day, 5x/week, for 4 weeks.	-IOPI (maximum tongue pressure);	-Anterior pressure	-EG had greater maximum tongue force than CG.
(2018)⁽¹⁸⁾	EG = 10 individuals, m = 65.85±9.23 years (tongue pressure exercises + tongue exercises).	EG: (i) Lifting the tip of the tongue and sustaining it for 5 s; (ii) lifting the tip of the tongue against a spatula and sustaining it for 5 s; (iii) lateralizing the tongue and sustaining it for 5 s to the right and 5 s to the left.		-Percentage of correctly articulated consonants.	EG: 10.7±9.8 kPa (before) and 20.8±16.9 kPa (after);	-No differences were found in the percentage of correctly articulated consonants between EG and CG.
South Korea	CG = 11 individuals, m = 67.03±7.60 (tongue pressure exercises)	(iv) lateralizing the tongue against a spatula and sustaining it for 5 s to the right and 5 s to the left; (v) protruding the tongue for 5 s and protruding the tongue against a spatula for 5 s.			CG: 11.4±8.1 kPa (before) and 17.9±15.1 (after).
Hsiang et al. (2019)⁽²⁵⁾	50 adults with oral cavity and/or oropharyngeal cancer submitted to tumor resection surgery during a recent post-operational period (48 men, m = 56.2±8.8 years).	-Tongue, lip, and mandible mobility exercises: Sustaining maximum structure extension for 1-2 s, then relaxing.	Exercises performed 10x/session,	-Videofluoroscopy (Rosenbek’s penetration-aspiration scale and oral cavity and pharyngeal residues)	Not assessed	-Improvement on the penetration-aspiration scale in EG.
China	EG = 25 (exercises)	-Tongue resistance exercises: counter-resistance against a spatula for 5 s.	3 sessions/day, for 12 weeks.			-Decreased amounts of nectar, honey, and pudding consistency residues in EG.
	CG = 25 (changes in body posture and food consistency)
Park et al. (2019)⁽¹⁹⁾	24 adults with post-stroke dysphagia.	-Effortful swallowing training: pressing the tongue firmly against the palate while contracting the neck muscle and swallowing as strongly as possible.	Exercises performed 10x/session,	-IOPI (maximum anterior and posterior pressure)	-Anterior pressure:	-Increased anterior pressure in EG and CG.
South Korea	EG = 12 individuals, m = 66.5±9.5 years, 6 men (effortful swallowing + dysphagia therapy).		3 sessions/day, for 4 weeks.	-Videofluoroscopy (functional swallowing assessment - (Videofluoroscopic Dysphagia Scale)	EG: 20.8±4.3 kPa (before) and 27.6±4.3 kPa (after);	-Increased posterior pressure in EG and CG.
	CG = 12 individuals, m = 64.8±11.2 years, 5 men (dysphagia therapy)				CG: 21.2±5.8 kPa (before) and 23.1±5.4 kPa (after). -Posterior pressure:	-Improved oral and pharyngeal phases of swallowing in EG and CG.
					EG: 16.6±5.0 kPa (before) and 23.2±5.4 kPa (after);
					CG: 16.7±4.4 kPa (before) and 18.2±4.5 kPa (after).

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Caption: CG = Control Group; EG = Experimental Group; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Mean Age; x = Times; MR = Maximum Repetition; s = Seconds

Paying attention to tongue strength and its relationship with swallowing is more relevant among older adults, whose tone decreases due to the loss of muscle mass (which is inherent to aging) and reserve strength⁽²⁷⁾, which makes them more vulnerable to dysphagia. This justifies that half of the studies in individuals without a history of orofacial changes addressed older adults^(21,22,26), while the other half comprised adults^(20,23,24). Charts 3 and 4 present the main findings of the studies in individuals without orofacial changes, respectively comprising adults and older adults.

Chart 3. Summary of the main findings of the articles in adults without orofacial changes.

Author (year of publication), country	Sample	Description of exercises	Treatment frequency and duration	Measuring method and outcomes assessed	Tongue pressure	Results
Author (year of publication), country	Sample	Description of exercises	Treatment frequency and duration	Measuring method and outcomes assessed	Tongue pressure	Results	Lazarus et al. (2003)⁽²³⁾ United States	31 healthy individuals, m = 26 years.	-Pressing the tongue against a spatula or the IOPI bulb in the left and right directions, protrusion, and lifting, as strong as possible for 2 s.	10 repetitions, 5x/day, 5x/week, for 4 weeks.	-IOPI (maximum tongue pressure and resistance).	-Maximum anterior pressure:	-Increased maximum tongue pressure in EG1 and EG2.
EG1 = 10 individuals, 2 men (strength exercise using a spatula).	EG1: 63.9±2.2 kPa (before) and 72.1±2.1 kPa (after);	-Increased tongue resistance in EG1 and EG2.
EG2 = 10 individuals, 1 man (strength exercise using IOPI).	EG2: 64.8±3.0 kPa (before) and 74.0±2.4 kPa (after);	-Increased maximum tongue pressure when comparing the combined EG1 and EG2 results with CG.
CG = 10 individuals, 5 men (no intervention)	CG: 69.8±5.6 kPa (before) and 71.2±5.4 (after).
Clark (2012)⁽²⁴⁾	25 individuals, m = 29.8 years; 3 men	EG1: pressing the tongue against the IOPI bulb on the palate with maximum strength.	1x/day, 3x/week, for 4 weeks	-IOPI (anterior tongue lifting pressure, resistance, power, and speed).	EG1: 65.8 kPa (before) and 82.6 kPa (after);	-Increased pressure in EG1, isotonic resistance in EG2, and power in EG3.
United States	EG1 = 5 individuals (strength training).	EG2: pressing against the IOPI bulb at 50% of the maximum strength as many times as possible (isotonic) and pressing the bulb at 50% of the maximum strength for as long as possible (isometric).			EG2: 65.6±15.2 kPa (before) and 73.0±18.4 kPa (after);	-Neither isometric resistance in EG2 nor speed in EG4 increased.
	EG2 = 5 individuals (resistance training).	EG3: repeating the phoneme /t/ as fast as possible, pushing the bulb at 5% of the maximum strength for 10 s.	EG1: 5 series of 5 repetitions.		EG3: 60.2±18.0 kPa (before) and 66.6±17.0 kPa (after);
	EG3 = 5 individuals (power training).	EG4: repeating the phoneme /t/ as fast as possible for 10 s.	EG2: 5 series with 5% of the maximum number of repetitions.		EG4: 72.8±14.7 kPa (before) and 80.4±20.1 kPa (after);
	EG4 = 5 individuals (speed training).		EG3: 5 series of 10 repetitions.		CG: 66.8±13.2 kPa (before) and 73.6±10.1 kPa (after).
	CG = 5 individuals (no intervention).		EG4: five 10-s series.
Park et al. (2019)⁽²⁰⁾	30 healthy adults	-Tongue pressure against the palate with maximum strength (isotonic and isometric).	The isotonic exercise was performed 30x (2 s) and the isometric one 3x (10 s), 1x/day, 5x/week, for 6 weeks.	-IOPI (tongue pressure).	-Anterior pressure	-Increased tongue pressure in GE. -Increased tongue, mylohyoid, and digastric thickness in EG.
South Korea	EG = 15 individuals, m = 24.5±5.3 years, 8 men (exercise).			-Ultrasound (tongue, mylohyoid, and digastric thickness).	EG: 52.5±4.4 kPa (before) and 57.7±5.2 kPa (after);	-Increased tongue thickness in CG.
	CG = 15 individuals, m = 25.1±4.2 years, 7 men (no intervention).				CG: 53.8±3.0 kPa (before) and 54.7±1.95 kPa (after).

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Caption: CG = Control Group; EG = Experimental Group; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Mean Age; x = Times; s = Seconds

Chart 4. Summary of the main findings of the articles in older adults without orofacial changes.

Author (year of publication), country	Sample	Description of the exercises	Treatment frequency and duration	Measuring method and outcomes assessed	Tongue pressure	Results
Van den Steen et al. (2019)⁽²⁶⁾	60 Older adults	-Pressing the IOPI bulb against the palate in the anterior and posterior positions:	60x anterior and 60x posterior, divided into 24 series of 5 repetitions with 30-s rest between them, for 3 non-consecutive days a week, for 8 weeks.	-IOPI (maximum anterior and posterior pressure) at the beginning of the study, after 4 and 8 weeks of training.	-Maximum anterior pressure:	-All three experimental groups had increased pressure in 4 weeks and 8 weeks.
Belgium	EG1 = 15 individuals, m = 79 years, 7 men	EG1: at 100% of 1 MR.			EG1: 36.9 ± 9.1 kPa (before) and 59.4±12.6 kPa (8 weeks)	-Greater maximum pressure in all EG than in CG.
	EG2 = 16 individuals, m = 81 years, 7 men	EG2: at 80% of 1 MR.			EG2: 34.1 ± 8.0 kPa (before) and 54.7±7.7 kPa (8 weeks)
	EG3 = 16 individuals, m = 77 years, 3 men	EG3: at 60% of 1 MR.			EG3: 35.3 ± 6.8 kPa (before) and 53.6±7.31 kPa (8 weeks)
	CG = 13 individuals	CG: pressing the IOPI bulb between the lips.			CG: 39.2 ± 9.9 kPa (before) and 44.5kPa± 11.7 (8 weeks)
					-Maximum posterior pressure:
					EG1: 30.2±8.3 kPa (before) and 52.7±12.3 kPa (8 weeks)
					EG2: 34.0±7.6 kPa (before) and 51.1±9.9 kPa (8 weeks)
					EG3: 32.8±4.4 kPa (before) and 50.3±8.1 kPa (8 weeks)
					CG: 34.6±8.7 kPa (before) and 38.9±12.3 kPa (8 weeks)
Park et al. (2019)⁽²¹⁾	40 older adults.	-Pressing the tongue against the palate at 70% of 1 MR (isotonic and isometric).	The isotonic exercise was performed 30x and the isometric one 3x (30 s), 3x/day. The training duration was not specified.	-IOPI (tongue pressure)	-Anterior pressure:	-Increased tongue pressure in EG and tongue, mylohyoid, and digastric thickness.
South Korea	EG = 20 individuals, m = 69.5±4.3; 10 men (exercise);			-Ultrasound (tongue, mylohyoid, and digastric thickness).	EG: 37.1±3.5 kPa (before) and 43.9±4.9 kPa (after);	-Unchanged tongue pressure and thickness in CG.
	CG = 20 individuals, m = 68.4±3.9 years; 11 men (no intervention).				CG: 36.6±3.3 kPa (before) and 37.1±3.4 kPa (after).
Lee et al. (2020)⁽²²⁾	74 older adults (m = 75 years)	EG1: (i) Swallowing saliva without sticking the tongue out of the mouth; (ii) swallowing saliva strongly without sticking the tongue out of the mouth; (iii) swallowing saliva with about one third of the tongue out of the mouth; and (iv) swallowing saliva with about two thirds of the tongue out of the mouth. Three repetitions each.	3x/day, 3x/week for 8 weeks.	-IOPI (anterior and posterior tongue pressure and lip pressure)	-Anterior pressure:	-Increased anterior and posterior tongue pressure in EG1.
South Korea	EG1 = 30 individuals, 3 men (swallowing with tongue control).	EG2: pressing the IOPI bulb between the tongue and the hard palate. 30 repetitions.		-Salivary flow rate	EG1: 34.3±10.1 kPa (before) and 38.5±13.4 kPa (after):	-Increased anterior tongue pressure in EG2.
	EG2 = 22 individuals, 3 men (resistance training with tongue pressure).			-Score of the Oral Health Impact Profile-14.	EG2: 40.6±11.5 kPa (before) and 45.5±11.0 (after);	-Increased salivary flow rate in EG1 and EG2.
	CG = 22 individuals, 6 men (no intervention).				CG: 39.1±12.9 kPa (before) and 38.4±11.1 kPa (after).	-Absence of impact in Oral Health Impact Profile-14 in the groups.
					-Posterior pressure:
					EG1: 33.8±13.8 kPa (before) and 38.1±15.0 kPa (after);
					EG2: 41.4±11.2 kPa (before) and 45.1±9.7 (after);
					CG: 35.6±15.3 kPa (before) and 38.8±12.8 kPa (after).

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Caption: CG = Control Group; EG = Experimental Group; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Mean Age; x = Times; MR = Maximum Repetition; s = Seconds

This research included two studies on primary snoring and/or obstructive sleep apnea (OSA)^(13,14) (Chart 5). Both conditions may be related to oropharyngeal muscle hypotension, including the tongue, which, when weakened, tends to decrease the airflow, obstructing it (which causes apnea), or increasing the pressure and vibrating soft tissues (which leads to snoring)⁽²⁸⁾. Both studies comprised adults in groups whose mean ages ranged from 45 to 48 years.

Chart 5. Summary of the main findings of the articles in individuals with sleep disorders.

Author (year of publication), country	Sample	Description of the exercises	Treatment frequency and duration	Measuring method and outcomes assessed	Tongue pressure	Results
Ieto et al. (2015)⁽¹³⁾	39 individuals with primary snoring or mild to moderate obstructive sleep apnea.	-Pressing the tip of the tongue against the hard palate and sliding it backward.	20 repetitions of each exercise, 3x/day, for 3 months.	-Pittsburgh Sleep Quality Index.	Not assessed	-Improved sleep quality index in EG.
Brazil	EG = 19 individuals, m = 48±14 years, 11 men (oropharyngeal exercises + nasal rinsing).	-Sucking the tongue completely against the palate.		-Epworth Sleepiness Scale		-Improved personal sensation of the frequency of snoring in EG and CG.
	CG = 20 individuals, m = 45±13 years, 11 men (nasal dilator + nasal rinsing + breathing exercises)	-Lowering the tongue dorsum while keeping its tip in touch with the lower incisor.		-Snoring frequency and intensity sensation.		-Improved partner sensation of the frequency and intensity of snoring in EG.
		-Training with alternated bilateral mastication and swallowing with the tip of the tongue on the palate.		-Polysomnography		-Polysomnography with no significant changes.
		-Other exercises for the soft palate and buccinator.
Diaféria et al. (2017)⁽¹⁴⁾	100 individuals with obstructive sleep apnea, m = 48.1±11.2 years, all of them males	-Tongue exercises:	3x/day, 3x/week, for 20 minutes, for 3 months.	-Epworth Sleepiness Scale.	Not assessed	-Improved Epworth Scale in EG1, EG2, and EG3 at the end of the treatment and compared with CG.
Brazil	EG1= 27 individuals (myofunctional therapy).	(i) Brushing the upper and lateral parts of the tongue, with the tongue on the floor of the mouth (5x each movement); (ii) pressing the tip of the tongue against the palate and sliding it backward (20x);		-Polysomnography (obstructive sleep apnea index, number of nocturnal wakes, and peripheral oxygen saturation).		-Improved snoring intensity and frequency in EG1, EG2, and EG3 at the end of the treatment and compared with CG.
	EG2 = 27 individuals (CPAP).	(iii) sucking the tongue completely against the palate (20x); (iv) tongue rotation in the vestibule (10x clockwise and 10x counterclockwise); (v) lowering the tongue dorsum (20x).				-Improved polysomnography in EG2 and EG3 at the beginning of the treatment and compared with CG.
	EG3 = 22 individuals (CPAP + myofunctional therapy).	-Exercises for the soft palate and buccinator.				-Improved apnea index and number of wakes in EG1 compared with CG.
	CG = 24 individuals (placebo myofunctional therapy).	-Training with mastication, swallowing, suction, and breathing.

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Caption: CG = Control Group; EG = Experimental Group; x = Times; m = Mean Age; CPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Oropharyngeal exercises predominated in the studies on primary snoring and/or OSA^(13,14), with many parameter and frequency variations and lasting from 1 to 3 months. Tongue pressure and strength exercises were predominantly used in older adults and healthy adults. Older adults also underwent swallowing training and their training period was longer - 8 weeks on average^(21,22,26), while healthy adults completed training in 4 to 6 weeks^(20,23,24). Individuals with cancer⁽²⁵⁾, usually submitted to radiotherapy or chemotherapy, mainly performed mobility exercises for the speech articulation organs (tongue, lips, and mandible). Individuals with post-stroke dysphagia^(15-17,19) performed tongue protrusion, retraction, lifting, and lowering for about 4 weeks. Exercises with tongue pressure against the palate were the most used in the studies, varying between isometric and isotonic exercises^{(13-15,17,18,20-24,26)}, which is probably explained by their ease of performance.

The maximum anterior and/or posterior pressure were the main outcomes analyzed in the studies^(15-24,26), measured with the Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). Four studies used videofluoroscopy, the gold standard method for the functional assessment of swallowing^{(15,17,19,25)}. Two studies used ultrasound to assess tongue and suprahyoid muscle thickness^(20,21), and another two used polysomnography^(13,14). Other outcomes analyzed in the studies included tongue resistance^(23,24) using IOPI, diadochokinesia⁽¹⁶⁾, the percentage of correctly articulated consonants⁽¹⁸⁾, salivary flow rate⁽²²⁾, impact on oral health⁽²⁷⁾, sleep quality, and snoring characteristics^(13,14).

In general, the experimental groups (EG) had their tongue pressure increased after the treatment. Also, control groups (CG) that performed some exercises (even if different from those of EG) improved in comparison with the other CG that did not perform exercises in the studies in which they participated. Based on the concepts of exercise physiology, results were expected from the exercises because strength training recruits more motor units, increases recruitment speed and coordination, and transforms undifferentiated fibers into strength or resistance fibers⁽⁵⁾. Studies in individuals with OSA^(13,14) and dysphagia^(15,16,19) found functional improvements. Function performance benefits from improved structural strength and resistance⁽⁵⁾, although it must be pointed out that the participants in these studies also underwent functional training. Therefore, it cannot be stated whether the exercises had any effect on the function.

The first meta-analysis included 11 studies that addressed maximum anterior tongue pressure before and after the intervention in EG and CG (Figure 2). It can be noticed that the diamond at the end of the plot is located to the right and does not touch the axis, indicating that the myofunctional exercise increases the analyzed outcome (anterior tongue pressure). Cochran’s Q test found an I² value of 0% and p-value = 0.650, indicating that the studies are generally homogeneous regarding the values they measured. In general, the analysis of the studies shows, in the column with the difference of means, that EG had higher values, at 6.05 kPa, with p-value < 0.001 - i.e., with a statistical significance. Some studies had more than one EG^(22,23,26); hence, each EG was compared with CG in an independent row. The subgroup analysis showed statistically significant differences for all subgroups, with increased pressure at 5.74 kPa among adults without orofacial changes (p < 0.001); at 7.78 kPa among older adults without orofacial changes (p < 0.001), which was the group with the best pressure gain results from the exercises; and at 3.57 kPa among individuals with orofacial changes (p = 0.049), which was the group with the least result.

The second meta-analysis included five studies that addressed maximum posterior tongue pressure before and after the intervention in EG and CG (Figure 3). The diamond at the end of the plot is likewise located to the right and does not touch the axis, indicating that the myofunctional exercise increased the analyzed outcome (posterior tongue pressure). The I² value of 48.5% indicates a moderate heterogeneity for these values⁽²⁹⁾. The column with the difference of means shows that EG generally had higher values, at 5.45 kPa, with p < 0.001, indicating statistical evidence of differences in posterior pressure between the groups submitted to exercises and CG. Two studies had more than one EG^(20,26); hence, each EG was compared with CG in an independent row. The subgroup analysis showed statistically significant differences for all subgroups, with increased pressure at 9.32 kPa among older adults without orofacial changes (p < 0.001), which was the group with the best pressure gain results from the exercises; and at 3.57 kPa among individuals with orofacial changes (p = 0.049), which was the group with the least result. No study was found that assessed this outcome in adults without orofacial changes.

The group of healthy older adults probably had the best results because they initially had lower tongue pressure values (which is inherent to the aging process and is explained by the decreased muscle mass)⁽³⁰⁾, combined with the absence of morphological and/or neurological changes that might hinder exercises and strength/pressure gains.

The methodological quality analysis of the studies (Table 1) had results ranging from 6 to 11 points. The highest possible score was 12 because one of the criteria the tool assesses (“Were those delivering treatment blind to treatment assignment?”) did not apply to the tongue training studies due to the nature of the intervention they addressed. Hence, the methodological quality was classified as intermediate in eight studies (57.1%) and high in six of them (42.9%). The main biases in the studies were related to participant allocation into groups. Various studies did not make it clear whether allocation had been random and blind and whether, in cases of losses to follow-up, participants were analyzed in the groups to which they had been randomly allocated. The lack of information on assessors’ blinding was another frequent bias in the studies.

Table 1. Analysis of the methodological quality of the studies.

Author	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5	Q6	Q7	Q8	Q9	Q10	Q11	Q12	Q13	TOTAL
Lazarus et al.⁽²³⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	No	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	6
Clark⁽²⁴⁾	Yes	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	9
Ieto et al.⁽¹³⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	9
Park et al.⁽¹⁵⁾	Yes	Yes	Yes	No	NA	Yes	Yes	No	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	9
Byeon⁽¹⁶⁾	Yes	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	No	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	7
Diaféria et al.⁽¹⁴⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Yes	No	Yes	No	Yes	No	Yes	Yes	6
Kim et al.⁽¹⁷⁾	Yes	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	9
Byeon⁽¹⁸⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	No	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	6
Van den Steen et al.⁽²⁶⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	8
Hsiang et al.⁽²⁵⁾	Yes	Unclear	Yes	No	NA	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes	9
Park et al.⁽¹⁹⁾	Yes	Yes	Yes	Yes	NA	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes	11
Park et al.⁽²⁰⁾	Yes	Unclear	Yes	No	NA	Yes	Yes	Unclear	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	8
Park et al.⁽²¹⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	8
Lee et al.⁽²²⁾	Unclear	Unclear	Yes	No	NA	Unclear	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes	7

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Caption: NA = Not Applicable; Q1 = Was true randomization used for assignment of participants to treatment groups?; Q2 = Was allocation to treatment groups concealed?; Q3 = Were treatment groups similar at the baseline?; Q4 = Were participants blind to treatment assignment?; Q5 = Were those delivering treatment blind to treatment assignment?; Q6 = Were outcomes assessors blind to treatment assignment?; Q7 = Were treatment groups treated identically other than the intervention of interest?; Q8 = Was follow up complete and if not, were differences between groups in terms of their follow up adequately described and analyzed?; Q9 = Were participants analyzed in the groups to which they were randomized?; Q10 = Were outcomes measured in the same way for treatment groups?; Q11 = Were outcomes measured in a reliable way?; Q12 = Was appropriate statistical analysis used?; Q13 = Was the trial design appropriate, and any deviations from the standard RCT design (individual randomization, parallel groups) accounted for in the conduct and analysis of the trial?

The funnel plots (Figures 4 and 5) show that studies are symmetrical regarding their means and are within the 95% confidence interval lines. This demonstrates an absence of publication bias, which was corroborated by the Egger test, concerning both anterior (coefficient = 0.121; p = 0.179) and posterior pressure (coefficient = 0.621; p = 0.453).

The assessment of the quality of evidence for anterior and posterior tongue pressure began with the maximum score because the review used randomized clinical trials. Afterward, the score decreased by 2 points for the two outcomes, thus resulting in a weak certainty regarding both. In the case of anterior pressure, the score decreased because the methodological quality of more than 50% of the studies was classified as low or intermediate. As for posterior pressure, it decreased because of issues with direct evidence (absence of studies in adults that assessed this outcome) and imprecision (few participants) (Chart 6).

Chart 6. Quality of evidence (GRADE).

Myotherapy exercises compared with the absence of exercises in individuals older than 18 years.
Assessment of the certainty							Number of patients		Effect		Certainty	Importance
Number of studies	Study design	Risk of bias	Inconsistency	Indirect evidence	Imprecision	Other considerations	Myotherapy exercises	Absence of exercises	Relative (95% CI)	Absolute (95% CI)	Certainty	Importance
Anterior tongue pressure (follow-up ranging from 3 to 8 weeks; assessed with IOPI)
11	Randomized clinical trials	Very severe^a	Not severe	Not severe	Not severe	None	252	227	-	DM 6.05 kPa higher (4.39 higher to 7.71 lower)	⨁⨁◯◯ Low	Myotherapy exercises increase anterior tongue pressure. However, the studies analyzed had methodological biases.
Posterior tongue pressure (follow-up ranging from 4 to 8 weeks; assessed with IOPI)
5	Randomized clinical trials	Not severe	Not severe	Severe^b	Severe^c	None	137	126	-	DM 5.45 kPa higher (2.8 higher to 8.11 lower)	⨁⨁◯◯ Low	Myotherapy exercises increase posterior tongue pressure. However, the outcome was not assessed in adults, and there were few participants.

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Studies with moderate and low methodological quality contribute to more than 50% of the weight in the meta-analysis for this outcome;

There was an absence of studies in adults assessing this outcome. All studies were conducted in older adults;

Few participants had this outcome assessed

Caption: CI = Confidence Interval; DM = Difference of Means; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument

This research identified that few studies have addressed this topic, especially regarding posterior tongue pressure. All included articles reported some type of benefit of tongue muscle training, with either increased anterior and/or posterior tongue pressure measures or functional improvement. The meta-analysis indicated that myofunctional exercises increased the outcomes analyzed and that older adults had the greatest benefit from this therapy. On the other hand, most of the studies had biases related to methodological quality (particularly concerning absent or inadequate randomization of participants into groups and the blinding of outcome assessors), and their quality of evidence was low. Thus, the results must be cautiously interpreted.

The limitations of this research include the search in few databases and not searching the grey literature, thus possibly failing to identify some relevant study. Another important limitation was the heterogeneity it verified regarding the sample’s characteristics and the exercise types used in the various studies. Different exercises may lead to different tongue pressure gain results⁽²⁴⁾, which must be considered when interpreting the findings in this study.

CONCLUSION

Myotherapy exercises increase anterior and posterior tongue pressure in adults. However, the quality of this evidence is low. The studies used various exercise types and training parameters. It cannot be stated whether exercises led to functional improvements.

Funding Statement

Fonte de financiamento: Pró-reitoria de Pesquisa da UFMG (PRPq-UFMG) - Número do processo: 27764.

Footnotes

Study conducted at Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.

Financial support: Pró-reitoria de Pesquisa da UFMG (PRPq-UFMG) - Process number: 27764.

REFERENCES

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Efeitos do treinamento da língua: revisão sistemática com metanálise

Nathalya de Faria Fonseca ¹, Andréa Rodrigues Motta ¹, Fernanda Campos de Freitas ¹, Mariana Rezende Nonato ¹, Elton Mendes Francelino ², Renata Maria Moreira Moraes Furlan ¹

RESUMO

Objetivo

Avaliar a eficácia de exercícios mioterápicos no aumento da pressão e da força lingual. Buscou-se, de forma secundária, analisar quais os tipos de exercícios utilizados, os parâmetros de treinamento e os resultados funcionais obtidos.

Estratégia de pesquisa

Revisão sistemática da literatura guiada conforme as diretrizes do protocolo Prisma.

Critérios de seleção

Foram incluídos ensaios clínicos que avaliaram efeitos do treinamento muscular da língua, sem limite quanto ao idioma ou ano de publicação.

Análise dos dados

Incluiu as etapas de eliminação de artigos duplicados; leitura de resumos e exclusão de estudos que não contemplaram os critérios de elegibilidade; leitura na íntegra dos artigos selecionados com extração de informações importantes, reunidas em tabela; e metanálise, realizada por meio do método do inverso da variância. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada pela ferramenta do Joanna Briggs Institute. A qualidade da evidência foi avaliada pelo Sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.

Resultados

A metanálise indicou aumento significativo da pressão máxima anterior e posterior como efeito do treinamento. O exercício mais utilizado foi pressão de língua contra o palato, mas os parâmetros de treinamento variaram entre estudos, não sendo possível afirmar que exercícios isolados promovem melhora funcional. A qualidade da evidência foi considerada baixa.

Conclusão

Os exercícios mioterápicos promovem o aumento da pressão anterior e posterior da língua de indivíduos adultos, porém a qualidade dessa evidência é baixa. Há variabilidade quanto aos tipos de exercícios utilizados e parâmetros de treinamento. Não é possível afirmar que os exercícios promovem melhora funcional.

Descritores: Língua, Terapia por Exercício, Terapia Miofuncional, Reabilitação, Fonoaudiologia

INTRODUÇÃO

Envolvida em todas as funções do sistema estomatognático, a língua é um órgão fundamental tanto no processo de nutrição e comunicação, quanto na estabilidade da oclusão⁽¹⁾. Sua estrutura é característica de organismos muito particulares chamados de hidróstatos musculares, como a tromba de um elefante ou os tentáculos de um polvo^(2,3). Trata-se de órgãos formados exclusivamente por músculos, capazes de criar e sustentar movimentos diversos, por apresentarem fibras em várias direções: longitudinal, vertical, transversal e, em alguns casos, circular^(2,3).

A língua é composta por músculos intrínsecos e extrínsecos e o desempenho de suas funções ocorre mediante a interação de diferentes grupos musculares, sendo que a maior parte dos movimentos requer intensa contração de vários grupos ao mesmo tempo⁽⁴⁾. Apresenta, em sua constituição morfológica, predomínio de fibras musculares dos tipos I e IIa na sua porção anterior. As fibras do tipo I são resistentes à fadiga e as do tipo IIa apresentam rápida contração. Essa combinação favorece os movimentos da fala, que são rápidos, repetitivos e não requerem muita força. Na base da língua predominam fibras do tipo IIb, que possuem maior capacidade de geração de força, o que é importante para a deglutição⁽⁵⁾.

Devido a todas essas especificidades, a aplicação da fisiologia do exercício para o tratamento das alterações relacionadas à força e/ou à resistência da língua, baseada nos mesmos princípios utilizados para os demais músculos do corpo, pode não ser uma boa opção. Esta modalidade terapêutica baseada em exercícios, chamada de mioterapia, é utilizada para a reabilitação das alterações orofaciais de origem muscular e/ou na prevenção dessas alterações; faz parte da prática fonoaudiológica em Motricidade Orofacial (MO) e tem por objetivo melhorar a força, resistência, mobilidade e coordenação⁽⁶⁾. Entretanto, além da mioterapia, e preferencialmente associada a essa, o fonoaudiólogo pode lançar mão da terapia miofuncional orofacial, que busca melhorar as estruturas e funções do sistema estomatognático por meio de treino funcional assistido⁽⁷⁾.

Há alguns anos pesquisadores têm procurado métodos para aprimorar o treinamento da musculatura da língua e muitos instrumentos e exercícios têm sido elaborados com essa finalidade⁽⁸⁾. Contudo, ao mesmo tempo em que a diversidade de exercícios promove uma ampliação das possibilidades no tratamento individualizado, afetando positivamente a sua eficácia, pode dificultar o conhecimento e o desenvolvimento dessas mesmas técnicas se não houver estudos acerca de seus efeitos. O presente artigo traz os resultados de uma investigação acerca dos efeitos do treinamento da língua a fim de refletir sobre a sua efetividade na perspectiva do cuidado fonoaudiológico.

OBJETIVO

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a eficácia de exercícios mioterápicos no aumento da pressão e da força lingual. Buscou-se, de forma secundária, analisar quais os tipos de exercícios utilizados, os parâmetros de treinamento (tempo de contração, número de repetições, quantidade de treinos por semana, duração do tratamento) e os resultados funcionais obtidos.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, registrada na plataforma International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (CRD42021224324) e desenvolvida de acordo com as diretrizes do protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁽⁹⁾, que envolveu as seguintes etapas: elaboração da pergunta norteadora, estabelecimento de palavras-chave e de critérios de elegibilidade de artigos, seleção dos artigos e avaliação crítica desses.

A pergunta que norteou o presente estudo foi: os exercícios mioterápicos para a língua proporcionam aumento de força/pressão dessa musculatura? De forma secundária, buscou-se conhecer quais os tipos, parâmetros e efeitos funcionais dos exercícios utilizados.

Para seleção dos artigos, houve levantamento na literatura nacional e internacional, sem restrição de idioma ou do ano de publicação, utilizando-se as bases de dados Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), CINAHL, Cochrane, EMBASE, Lilacs (via BVS), Medline (via Pubmed), Scopus e Web of Science. Os descritores, obtidos nas plataformas Medical Subject Heading (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Embase Subject Headings (Emtree), utilizados na busca foram tongue, muscle strength, physical endurance, resistance training, exercise therapy, rehabilitation, exercise e, os termos livres, lingual e tongue strength, assim como seus equivalentes em português e espanhol, conforme estratégias de busca apresentadas no Quadro 1. A busca, em todas as bases de dados, foi realizada no mês de setembro de 2020.

Quadro 1. Estratégias de busca da pesquisa por fonte.

Fonte	Estratégia de busca
BVS (BBO e Lilacs)	(tongue OR lengua OR língua OR lingual) AND (“Muscle Strength” OR “Fuerza Muscular” OR “Força Muscular” OR “Physical Endurance” OR “Resistencia Física” OR “Resistência Física” OR “Força da Língua” OR “Tongue Strength” AND (“Resistance Training” OR “Entrenamiento de Resistencia” OR “Treinamento de Resistência” OR “Exercise Therapy” OR “Terapia por Ejercicio” OR “Terapia por Exercício” OR “Exercício Terapêutico” OR “Exercício de Reabilitação” OR rehabilitation OR rehabilitación OR reabilitação OR habilitação OR exercise OR “Ejercicio Físico” OR “Exercício Físico”) AND (db:(“LILACS” OR “BBO”))
CINAHL	(tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise)
Cochrane	(tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise)
EMBASE	tongue AND “muscle strength” OR “endurance” OR “tongue strength” AND “resistance training” OR rehabilitation OR exercise
PubMed	(tongue [MeSH Terms] OR lingual) AND (“muscle strength” [MeSH Terms] OR “physical endurance” [MeSH Terms] OR “tongue strength”) AND (“resistance training” [MeSH Terms] OR “exercise therapy” [MeSH Terms] OR rehabilitation [MeSH Terms] OR exercise [MeSH Terms])
Scopus	(ALL(tongue) OR ALL(lingual)) AND (ALL(“muscle strength”) OR ALL(“physical endurance”) OR ALL (“tongue strength”)) AND (ALL(“resistance training”) OR ALL (“exercise therapy”) OR ALL(rehabilitation) OR ALL(exercise)
Web of Science	ALL=((tongue OR lingual) AND (“muscle strength” OR “physical endurance” OR “tongue strength”) AND (“resistance training” OR “exercise therapy” OR rehabilitation OR exercise))

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CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Para definição dos critérios de elegibilidade, foram utilizados os elementos do PICOT: participantes (indivíduos maiores de 18 anos, sem restrição quanto ao sexo ou condição clínica); intervenção (exercícios para treino de força/pressão ou resistência de língua); comparador (indivíduos que não realizaram os exercícios propostos ou realizaram outras estratégias terapêuticas); desfechos (valores de força/pressão e desempenho em funções orofaciais); tipo de estudo (ensaios clínicos randomizados ou não). Após o estudo dos títulos e resumos, os textos compatíveis com ou que deixaram dúvidas quanto aos critérios de elegibilidade foram lidos na íntegra.

Sendo assim, com relação aos critérios de elegibilidade, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: artigos originais de pesquisa com delineamento do tipo ensaios clínicos; com amostra composta por indivíduos acima de 18 anos que realizaram exercícios para musculatura da língua; grupo comparador composto por indivíduos que não realizaram os exercícios propostos ou realizaram outras estratégias terapêuticas; e que avaliaram como desfecho os valores de força ou pressão e/ou o desempenho em funções orofaciais. Constituíram os critérios de exclusão não abordar pelo menos um dos seguintes dados: tipo do exercício, parâmetros de realização e resultados obtidos para pelo menos um desfecho.

ANÁLISE DOS DADOS

Após a leitura na íntegra dos artigos que contemplavam os critérios de elegibilidade, os dados foram reunidos em uma tabela que permitia o preenchimento de informações sobre: autor, ano de publicação, país onde o estudo foi realizado, características da amostra, tipo do exercício, parâmetros do treinamento, instrumentos utilizados na coleta de dados e os resultados do estudo, com ênfase para os valores de pressão ou força da língua.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos foi realizada por meio da ferramenta JBI Critical Appraisal Checklist for Randomized Controlled Trials Studies ⁽¹⁰⁾. O instrumento apresenta critérios para avaliação da qualidade metodológica dos estudos com três possibilidades de resposta: sim, este critério se verifica; não, este critério não se verifica e não está claro. Atribuiu-se um ponto para cada resposta sim e zero ponto para as demais respostas. Quanto maior a pontuação atingida, maior a qualidade interna e menor o risco de viés relacionado à qualidade metodológica do estudo. Determinou-se que estudos com menos de 50% das respostas positivas seriam considerados de baixa qualidade metodológica, estudos entre 50 e 75% das respostas positivas considerados de média qualidade metodológica e estudos com 75% ou mais respostas positivas seriam considerados de alta qualidade metodológica.

O viés de publicação foi analisado por meio de funnel plot e teste de Egger, utilizando-se o programa estatístico STATA, versão 13.0. A avaliação da qualidade da evidência foi realizada pelo Sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)⁽¹¹⁾.

Todas as etapas da pesquisa foram realizadas por três pesquisadoras. A análise dos dados que determinou o cumprimento dos critérios de elegibilidade mediante a uma escala binária (sim/não) foi realizada de forma manual e independente pelas três participantes, utilizando-se uma planilha do Microsoft Excel^®. Os artigos que obtiveram respostas sim por parte de duas avaliadoras foram incluídos no estudo. A extração dos dados foi feita, também em planilha Microsoft Excel^®, por pelo menos uma pesquisadora e conferida por pelo menos outra pesquisadora. A análise de qualidade dos estudos foi realizada por uma pesquisadora e conferida por outra pesquisadora.

Para a metanálise, a medida de efeito da intervenção considerada foi a diferença de pressão anterior e a diferença de pressão posterior da língua entre os momentos antes e após a intervenção, a qual foi realizada por meio do método do inverso da variância no software estatístico STATA, versão 13.0. Os estudos foram analisados em conjunto, bem como de forma subdividida por condição clínica e idade.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram localizadas, inicialmente, 526 referências nas bases consultadas sobre exercícios destinados ao treinamento da musculatura da língua (137 na Medline, sete na Lilacs, uma no BBO, 48 na CINAHL, 39 na Embase, 56 na Cochrane, 121 na Scopus e 117 na Web of Science). Após a eliminação das duplicatas ficaram 274 artigos e, com a exclusão de artigos pela leitura do resumo permaneceram 26, que foram lidos na íntegra. Após a exclusão de outros 12 artigos, que não cumpriram os critérios de elegibilidade, chegaram à fase final de inclusão para a análise 14 artigos, conforme apresentado na Figura 1.

Ao se iniciar a análise dos estudos incluídos nesta pesquisa, nota-se que o interesse pelo tema é recente, os artigos foram publicados de 2003 a 2020. Este fato pode ser explicado pelo também recente surgimento da Motricidade Orofacial como prática fonoaudiológica regulamentada. No Brasil, por exemplo, a regulamentação da profissão de fonoaudiólogo só ocorreu em 1981, sendo que a concessão de Títulos de Especialistas, incluindo a área de Motricidade Orofacial, foi regulamentada apenas em 1996⁽¹²⁾. Os próprios instrumentos para medir força/pressão de língua, apesar de diversos, são recentes e alguns continuam em aperfeiçoamento⁽⁸⁾. Apesar disso, observa-se que a preocupação com a reabilitação das funções estomatognáticas se manifesta em diversos países. Dos 14 artigos, todos publicados em língua inglesa, dois são brasileiros^(13,14), sendo que os oriundos da Coreia do Sul somam o maior número, com oito textos^(15-22); dos Estados Unidos são dois^(23,24); e China⁽²⁵⁾ e Bélgica⁽²⁶⁾ contam com um artigo de cada nação incluídos nesta pesquisa. A faixa etária predominante das amostras compreendeu adultos jovens e idosos entre 24 e 85 anos, num quantitativo aproximado de homens e mulheres.

A maioria dos estudos foi realizada com pessoas com disfagia, quatro deles devido a acidente vascular cerebral (AVC)^(15-17,19) e um com pessoas com câncer em cavidade oral e/ou orofaringe submetidas à cirurgia de ressecção do tumor em pós-operatório recente⁽²⁵⁾. Alterações na força/pressão da língua podem afetar tanto a fase oral quanto a fase faríngea da deglutição, sendo o emprego da força adequada crucial para uma deglutição eficiente e segura⁽¹⁷⁾, o que explica o número expressivo de estudos incluídos nesta pesquisa realizados com essa população. Inclui-se também nesta pesquisa um estudo realizado com pessoas com disartria pós-AVC⁽¹⁸⁾. As médias de idade dos indivíduos destes estudos foram semelhantes, e variaram de 56,2 a 67,3 anos. O Quadro 2 apresenta os principais achados dos estudos realizados com indivíduos com disfagia ou disartria pós-AVC e câncer de boca e/ou orofaringe.

Quadro 2. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos com alterações orofaciais (disfagia ou disartria pós-acidente vascular cerebral e câncer de boca).

Autor (ano de publicação), país	Amostra	Descrição do exercício	Frequência e duração do tratamento	Método de medição e desfechos avaliados	Pressão de língua	Resultados
Park et al. (2015)⁽¹⁵⁾	27 adultos com disfagia pós-AVC.	-Pressão de língua contra o palato utilizando o IOPI (ponta e dorso), mantendo 80% de 1RM, por 2 s.	10 séries de 5 repetições (anterior + posterior) /dia, 5x/semana, durante 4 semanas,	-IOPI (pressão máxima anterior e posterior)	- Pressão anterior:	-Aumento na porção anterior no GE e no GC. -Aumento na porção posterior no GE.
Coreia do Sul	GE= 15 indivíduos, m=67,3±10,6 anos, 6 homens (exercícios + terapia para disfagia);		intervalo mínimo entre as repetições de 30s.	-Videofluoroscopia	GE: 18,9±6,7 kPa (antes) e 20,7±6,6 kPa (após);	-Melhora na fase oral da deglutição no GE e no GC e na fase faríngea da deglutição no GE.
	GC= 14 indivíduos, m=65,8±11,5 anos, 7 homens (terapia para disfagia)				GC: 22±5,7 kPa (antes) e 22,9±5,4 kPa (após). - Pressão posterior:
					GE 16,2±4,7 kPa (antes) e 18,5±4,1 kPa: (após);
					GC: 17,3±4,3 kPa (antes) e 17,7±4,36 kPa (após).
Byeon	48 adultos com disfagia pós-AVC.	-Protrusão de língua, elevação de língua e abaixamento de língua. -Massagem na bochecha e no pescoço, fechamento e protrusão dos lábios, inflar e sugar a	Exercícios realizados por 30 minutos diários, 5x/semana durante 3 semanas.	-IOPI (pressão de elevação e pressão de protrusão, pressão de lábios e pressão de bochechas)	-Pressão anterior da língua	-Aumento da pressão de elevação anterior da língua no GE e no GC. - Melhora da diadococinesia no GE.
(2016)⁽¹⁶⁾	GE= 23 indivíduos, m=62,5±6,5 anos, 8 homens, (exercícios + estimulação tátil-térmica);	bochecha e protrusão, elevação e abaixamento da língua.		- Praat (diadococinesia)	GE: 20,8±13,2 kPa (antes) e 26,8±14,3 kPa (após)
Coreia do Sul	GC= 25 indivíduos, m=64,1±7,1 anos, 6 homens (estimulação tátil-térmica).				GC: 18,5±11,5 kPa (antes) e 21,5±10,8 kPa (após).
Kim et al. (2017)⁽¹⁷⁾	35 indivíduos com disfagia pós-AVC	-Exercício de contrarresistência de língua no palato (região anterior e posterior).	30x/dia, 5x/semana, durante 4 semanas.	-IOPI (pressão máxima da língua anterior e posterior)	-Pressão anterior	-Aumento na pressão anterior e posterior da língua no GE em 4 semanas.
Coreia do Sul	GE1= 18 indivíduos, m=62,2±11 anos, 11 homens (exercícios de força de língua + terapia tradicional para disfagia);			-Videofluoroscopia (avaliação funcional da deglutição - Videofluoroscopic Dysphagia Scale e escala de penetração/ aspiração de Rosenbek)	GE: 32,7±10,8 kPa (antes) e 41,9±9,5 kPa (após);	-Aumento na pressão anterior e posterior da língua no GE em relação ao GC.
	GC= 17 indivíduos, m=59,3±10,2, 8 homens (terapia tradicional para disfagia).				GC: 29,6±10,4 kPa (antes) e 32,5±10,2 kPa (após).	-Melhora na fase oral e na fase faríngea da deglutição no GE e no GC.
					-Pressão posterior	-Melhora na fase oral e na fase faríngea da deglutição no GE em relação ao GC.
					GE: 28,1±7,6 kPa (antes) e 39,1±7,8 kPa (após)	-Melhora na escala de penetração/aspiração no GE e no GC.
					GC: 26,6±9,1 kPa (antes) e 31,4±9,7 kPa (após).

Byeon (2018)⁽¹⁸⁾	21 indivíduos com disartria pós-AVC	GE e GC: pressionar o bulbo do IOPI contra o palato, exercendo 50%, 75%, e 100% da força máxima da língua; 4 séries de 5 repetições.	30min/dia, 5x/semana, durante 4 semanas.	-IOPI (pressão máxima de língua); -Porcentagem de consoantes articuladas corretamente.	-Pressão anterior	-GE teve maior força máxima de língua do que o GC.
Coreia do Sul	GE= 10 indivíduos, m=65,85±9,23 anos (exercícios de pressão de língua + exercícios de língua) GC= 11 indivíduos, m=67,03±7,60 (exercícios de pressão de língua)	GE: (i) elevar a ponta da língua e manter 5s; (ii) elevar a ponta da língua contra uma espátula e manter 5s; (iii) lateralizar a língua e manter 5s à direita e 5s à esquerda;			GE: 10,7±9,8 kPa (antes) e 20,8±16,9 kPa (após);	-Não foram observadas diferenças na porcentagem de consoantes articuladas corretamente entre GE e GC.
		(iv) lateralizar a língua contra uma espátula e manter 5s à direita e 5s à esquerda; (v) protruir a língua por 5s e protruir a língua contra espátula por 5s.			GC: 11,4±8,1 kPa (antes) e 17,9±15,1 (após).
Hsiang et al. (2019)⁽²⁵⁾	50 adultos com câncer em cavidade oral e/ou orofaringe submetidos à cirurgia de ressecção do tumor em pós-operatório recente (48 homens, m=56,2±8,8 anos).	-Exercícios de mobilidade de língua, lábios e mandíbula: manter máxima extensão da estrutura durante 1-2s, depois relaxar.	Exercícios realizados 10x/sessão,	-Videofluoroscopia (escala de penetração/ aspiração de Rosenbek e resíduos em cavidade oral e faringe)	Não foi avaliada	-Melhora na escala de penetração/aspiração no GE. -Diminuição da quantidade de resíduos para a consistência de néctar, mel e pudim no GE.
China	GE= 25 (exercícios)	-Exercícios para resistência de língua: contrarresistência em espátula por 5s.	3 sessões/dia, durante 12 semanas.
	GC= 25 (mudança na postura corporal e consistência alimentar)
Park et al. (2019)⁽¹⁹⁾	24 adultos com disfagia pós-AVC.	-Treinamento de deglutição com esforço: pressionar a língua firmemente contra o palato, enquanto contrai a musculatura do pescoço e deglutir o mais forte possível.	Exercício realizado 10x/sessão,	-IOPI (pressão máxima anterior e pressão máxima posterior) -Videofluoroscopia (avaliação funcional da deglutição - (Videofluoroscopic Dysphagia Scale)	-Pressão anterior:	-Aumento da pressão anterior no GE e no GC. -Aumento da pressão posterior no GE e no GC. -Melhora na fase oral e na fase faríngea da deglutição no GE e no GC.
Coreia do Sul	GE= 12 indivíduos, m=66,5±9,5 anos, 6 homens (deglutição com esforço + terapia para disfagia) GC= 12 indivíduos, m=64,8±11,2 anos, 5 homens (terapia para disfagia)		3 sessões/dia,		GE: 20,8±4,3 kPa (antes) e 27,6±4,3 kPa (após);
			5x/semana, durante 4 semanas.		GC: 21,2±5,8 kPa (antes) e 23,1±5,4 kPa (após). -Pressão posterior: GE 16,6±5,0 kPa (antes) e 23,2±5,4 kPa (após); GC: 16,7±4,4 kPa (antes) e 18,2±4,5 kPa (após).

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Legenda: AVC = Acidente Vascular Cerebral; GC = Grupo Controle; GE = Grupo de Estudo; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Média de Idade; x = Vezes; RM = Repetição Máxima; s = Segundos

Essa atenção à força da língua e sua relação com a deglutição é mais relevante em se tratando de idosos, que apresentam tônus reduzido devido à perda de massa muscular, natural do envelhecimento, e menor força de reserva⁽²⁷⁾, estando mais propensos à disfagia. Isso justifica o fato de que a metade dos estudos realizados com indivíduos sem histórico de alterações orofaciais tenha sido realizada com idosos^(21,22,26), enquanto a outra metade foi realizada com adultos^(20,23,24). Os Quadros 3 e 4 apresentam os principais achados dos estudos realizados com indivíduos sem alterações orofaciais, adultos e idosos, respectivamente.

Quadro 3. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos adultos sem alterações orofaciais.

Autor (ano de publicação), país	Amostra	Descrição do exercício	Frequência e duração do tratamento	Método de medição e desfechos avaliados	Pressão de língua	Resultados
Lazarus et al. (2003)⁽²³⁾ Estados Unidos	31 indivíduos hígidos, m=26 anos.	-Pressionar a língua contra uma espátula ou contra o bulbo do IOPI nas direções esquerda, direita, protrusão e elevação, com a maior força possível e manter por 2s.	10 repetições, 5x/dia, 5x/semana, durante 4 semanas.	-IOPI (pressão máxima da língua e resistência).	-Pressão máxima anterior:	- Aumento da pressão máxima da língua no GE1 e no GE2.
	GE1=10 indivíduos, 2 homens (exercícios para força usando espátula).				GE1: 63,9±2,2 kPa (antes) e 72,1±2,1 kPa (após);	- Aumento da resistência da língua no GE1 e no GE2.
	GE2=10 indivíduos, 1 homem (exercícios para força usando IOPI).				GE2: 64,8±3,0 kPa (antes) e 74,0±2,4 kPa (após);	- Aumento da pressão máxima da língua quando comparado o resultado combinado de GE1 e GE2 em relação ao GC.
	GC=10 indivíduos, 5 homens (nenhuma intervenção)				GC: 69,8±5,6 kPa (antes) e 71,2±5,4 (após).
Clark (2012)⁽²⁴⁾	25 indivíduos, m=29,8 anos; 3 homens.	GE1: pressionar a língua contra o bulbo do IOPI no palato com força máxima.	1x/dia, 3x/semana, durante 4 semanas	-IOPI (pressão de elevação anterior da língua, resistência, potência e velocidade).	GE1: 65,8 kPa (antes) e 82,6 kPa (após);	-Aumento da pressão no GE1, da resistência isotônica no GE2 e da potência no GE3.
Estados Unidos	GE1= 5 indivíduos (treino de força);	GE2: pressionar o bulbo do IOPI a 50% da força máxima o maior número de vezes possível (isotônico) e pressionar o bulbo a 50% da força máxima pelo maior tempo possível (isométrico).			GE2: 65,6±15,2 kPa (antes) e 73,0±18,4 kPa (após);	-Não houve aumento da resistência isométrica no GE2 ou da velocidade no GE4.
	GE2= 5 indivíduos (treino de resistência);	GE3: repetir o fone /t/ o mais rápido possível, empurrando o bulbo a 5% da força máxima por 10s.	GE1: 5 séries de 5 repetições;		GE3: 60,2±18,0 kPa (antes) e 66,6±17,0 kPa (após);
	GE3= 5 indivíduos (treino de potência);	GE4: repetir o fone /t/ o mais rápido possível por 10s.	GE2: 5 séries com 5% do número máximo de repetições.		GE4: 72,8±14,7 kPa (antes) e 80,4±20,1 kPa (após);
	GE4= 5 indivíduos (treino de velocidade);		GE3: 5 séries de 10 repetições.		GC: 66,8±13,2 kPa (antes) e 73,6±10,1 kPa (após).
	GC= 5 indivíduos (nenhuma intervenção).		GE4: 5 séries de 10s.
Park et al. (2019)⁽²⁰⁾	30 adultos hígidos GE= 15 indivíduos, m=24,5±5,3 anos, 8 homens (exercício). GC= 15 indivíduos, m=25,1±4,2 anos, 7 homens (nenhuma intervenção).	-Pressão de língua contra o palato com força máxima, realizado de forma isotônica e isométrica.	O exercício isotônico foi realizado 30x (2s) e o isométrico 3x (10s), 1x/dia, 5x/semana, durante 6 semanas.	-IOPI (pressão de língua).	-Pressão anterior	-Aumento na pressão de língua no GE. -Aumento da espessura da língua, do milo-hioideo e digástrico no GE.
Coreia do Sul				-Ultrassonografia (espessura da língua, do milohióideo e do digástrico).	GE: 52,5±4,4 kPa (antes) e 57,7±5,2 kPa (após);	-Aumento da espessura da língua no GC.
					GC: 53,8±3,0 kPa (antes) e 54,7±1,95 kPa (após).

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Legenda: GC = Grupo Controle; GE = Grupo de Estudo; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Média de Idade; x = Vezes; s = Segundos

Quadro 4. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos idosos sem alterações orofaciais.

Autor (ano de publicação), país	Amostra	Descrição do exercício	Frequência e duração do tratamento	Método de medição e desfechos avaliados	Pressão de língua	Resultados
Van den Steen et al. (2019)⁽²⁶⁾	60 indivíduos idosos	- Pressionar o bulbo do IOPI contra o palato em posição anterior e posterior:	60x anterior e 60x posterior, divididos em 24 séries de 5 repetições com 30s de descanso entre elas, por 3 dias não consecutivos por semana, durante 8 semanas.	-IOPI (pressão máxima anterior e posterior) no início do estudo, após 4 e 8 semanas de treinamento.	-Pressão máxima anterior:	-Todos os três grupos de estudos tiveram aumento da pressão em 4 semanas e em 8 semanas.
Bélgica	GE1= 15 indivíduos, m=79 anos, 7 homens	GE1: a 100% de 1RM;			GE1: 36,9 ± 9,1 kPa (antes) e 59,4±12,6 kPa (8 semanas)	-Pressão máxima foi maior para todos os GE em comparação com o GC.
	GE2= 16 indivíduos, m=81 anos, 7 homens	GE2: a 80% de 1RM;			GE2: 34,1 ± 8,0 kPa (antes) e 54,7±7,7 kPa (8 semanas)
	GE3= 16 indivíduos, m=77 anos, 3 homens	GE3: a 60% de 1RM;			GE3: 35,3 ± 6,8 kPa (antes) e 53,6±7,31 kPa (8 semanas)
	GC= 13 indivíduos	GC: pressionar o bulbo do IOPI entre os lábios.			GC: 39,2 ± 9,9 kPa (antes) e 44,5kPa± 11,7 (8 semanas)
					-Pressão máxima posterior:
					GE1: 30,2±8,3 kPa (antes) e 52,7±12,3 kPa (8 semanas)
					GE2: 34,0±7,6 kPa (antes) e 51,1±9,9 kPa (8 semanas)
					GE3: 32,8±4,4 kPa (antes) e 50,3±8,1 kPa (8 semanas)
					GC: 34,6±8,7 kPa (antes) e 38,9±12,3 kPa (8 semanas)
Park et al. (2019)⁽²¹⁾	40 indivíduos idosos.	-Pressão de língua contra o palato, com força a 70% 1RM, realizado de forma isotônica e isométrica.	O exercício isotônico foi realizado 30x e o isométrico 3x (30s), 3x/dia. Não foi especificada a duração do treinamento.	-IOPI (pressão de língua)	-Pressão anterior	-Aumento da pressão de língua no GE e da espessura da língua, milo-hióideo e digástrico.
Coreia do Sul	GE= 20 indivíduos, m=69,5±4,3; 10 homens (exercício);			-Ultrassonografia (espessura da língua, do milohióideo e do digástrico).	GE: 37,1±3,5 kPa (antes) e 43,9±4,9 kPa (após);	-Ausência de alteração na pressão de língua ou na espessura no GC.
	GC= 20 indivíduos, m=68,4±3,9 anos; 11 homens (nenhuma intervenção).				GC: 36,6±3,3 kPa (antes) e 37,1±3,4 kPa (após).
Lee et al. (2020)⁽²²⁾	74 idosos (m=75 anos)	GE1: (i) deglutir saliva sem colocar a língua pra fora; (ii) deglutir saliva com força sem colocar a língua pra fora; (iii) deglutir saliva com cerca de um terço da língua para fora; e	3x/dia, 3x/semana durante 8 semanas.	-IOPI (pressão anterior e posterior da língua e pressão labial)	-Pressão anterior	-Aumento da pressão da região anterior e posterior de língua no GE1.
Coreia do Sul	GE1= 30 indivíduos, 3 homens (deglutição com controle de língua);	(iv) deglutir saliva com cerca de dois terços da língua para fora. Três repetições de cada.		-Taxa de fluxo salivar	GE1: 34,3±10,1 kPa (antes) e 38,5±13,4 kPa (após):	-Aumento da pressão anterior da língua no grupo GE2.
	GE2= 22 indivíduos, 3 homens (treinamento de resistência com pressão de língua);	GE2: pressionar o bulbo do IOPI entre a língua e o palato duro. 30 repetições.		-Pontuação do Oral Health Impact Profile-14.	GE2: 40,6±11,5 kPa (antes) e 45,5±11,0 (após);	-Aumento da taxa de fluxo salivar no GE1 e no GE2.
	GC= 22 indivíduos, 6 homens (nenhuma intervenção).				GC: 39,1±12,9 kPa (antes) e 38,4±11,1 kPa (após).	-Ausência de impacto no Oral Health Impact Profile-14 nos grupos.
					-Pressão posterior
					GE1: 33,8±13,8 kPa (antes) e 38,1±15,0 kPa (após);
					GE2: 41,4±11,2 kPa (antes) e 45,1±9,7 (após);
					GC: 35,6±15,3 kPa (antes) e 38,8±12,8 kPa (após).

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Legenda: GC = Grupo Controle; GE = Grupo de Estudo; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument; m = Média de Idade; x = Vezes; RM = Repetição Máxima; s = Segundos

Dois estudos relacionados ao ronco primário e/ou à apneia obstrutiva do sono (AOS)^(13,14) (Quadro 5) foram incluídos nesta pesquisa. Ambas as condições podem estar relacionadas à hipotensão da musculatura orofaríngea, incluindo a língua que, se enfraquecida, tende a reduzir a passagem de ar, aumentando a pressão e provocando vibração das partes moles - o que resulta no ronco -, ou mesmo obstruí-la, causando apneia⁽²⁸⁾. Ambos foram realizados com adultos, incluindo grupos cujas médias de idade variaram entre 45 e 48 anos.

Quadro 5. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos com distúrbios do sono.

Autor (ano de publicação), país	Amostra	Descrição do exercício	Frequência e duração do tratamento	Método de medição e desfechos avaliados	Pressão de língua	Resultados
Ieto et al. (2015)⁽¹³⁾	39 indivíduos com ronco primário ou apneia obstrutiva do sono leve a moderada.	-Pressionar o ápice lingual contra o palato duro e deslizá-lo para trás. -Sucção completa de língua no palato. -Abaixar o dorso da língua mantendo a ponta em contato com o dente incisivo inferior.	20 repetições de cada exercício, 3x/dia, durante 3 meses.	Questionário de qualidade do sono Pittsburgh; -Escala Epworth de sonolência; -Sensação de intensidade e frequência do ronco;	Não foi avaliada	-Melhora no índice de qualidade do sono no GE. -Melhora na sensação do indivíduo quanto à frequência do ronco no GE e no GC. -Melhora na sensação do parceiro quanto à frequência e intensidade do ronco no GE.
Brasil	GE=19 indivíduos, m=48±14 anos, 11 homens (exercícios orofaríngeos + lavagem nasal). GC= 20 indivíduos, m=45±13 anos, 11 homens (dilatador nasal + lavagem nasal + exercícios respiratórios)	-Treino da mastigação bilateral alternada e deglutição com ponta de língua no palato.		- Polissonografia		-Polissonografia sem alterações significativas.
		-Outros exercícios para palato mole e bucinador.
Diaféria et al. (2017)⁽¹⁴⁾	100 indivíduos com apneia obstrutiva do sono, m=48,1±11,2 anos, todos do sexo masculino. GE1= 27 indivíduos (terapia miofuncional); GE2= 27 indivíduos (CPAP); GE3= 22 indivíduos (CPAP + terapia miofuncional);	-Exercícios para língua:	3x/dia, 3x/semana, durante 20 minutos, por 3 meses.	-Escala de sonolência Epworth	Não foi avaliada	-Melhora na escala Epworth no GE1, no GE2 e no GE3 ao final do tratamento e comparado ao GC.
Brasil	GC= 24 indivíduos (terapia miofuncional placebo).	(i) escovar as partes superior e laterais da língua, com a língua no assoalho oral (5x cada movimento); (ii) pressionar a ponta da língua no palato e desliza-la para trás (20x);		-Polissonografia (índice de apneia obstrutiva do sono, número de despertares noturnos e saturação periférica de oxigênio).		-Melhora na intensidade e frequência do ronco no GE1, no GE2 e no GE3 ao final do tratamento e comparado ao GC.
		(iii) sucção completa de língua no palato (20x); (iv) rotação de língua no vestíbulo (10x sentido horário e 10x anti-horário); (v) abaixamento de dorso de língua (20x). -Exercícios para palato mole e bucinador. -Treino de mastigação, deglutição, sucção e respiração.				-Melhora na polissonografia no GE2 e GE3 ao início do tratamento e comparado ao GC.
						-Melhora no índice de apneia e número de despertares no GE1 comparado ao GC.

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Legenda: GC = Grupo Controle; GE = Grupo de Estudo; x = Vezes; m = Média de Idade; CPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Nos estudos relacionados ao ronco primário e/ou AOS^(13,14) predominaram os exercícios orofaríngeos, com diversas variações de parâmetros e frequência e duração de um a três meses. Exercícios de pressão e fortalecimento de língua foram realizados predominantemente por idosos e adultos hígidos, sendo que os idosos realizaram também treino de deglutição, além de permanecerem em treinamento por mais tempo, em média oito semanas^(21,22,26), enquanto os hígidos completavam o treinamento entre quatro e seis semanas^(20,23,24). Os indivíduos com câncer⁽²⁵⁾ - geralmente submetidos à radioterapia ou quimioterapia - realizaram principalmente exercícios para mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios (língua, lábios e mandíbula). Indivíduos com disfagia pós-AVC^(15-17,19) realizaram protrusão, retração, elevação e abaixamento de língua por um período aproximado de quatro semanas. Observou-se que o exercício mais realizado dentre os estudos analisados foi o de pressão de língua contra o palato, variando entre isométrico e isotônico^{(13-15,17,18,20-24,26)}, o que provavelmente se explica pela facilidade de execução do exercício.

Os principais desfechos analisados pelos estudos foram a pressão máxima anterior e/ou posterior^(15-24,26), mensuradas utilizando o Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). A videofluoroscopia, método padrão ouro para a avaliação funcional da deglutição, foi utilizada em quatro estudos^{(15,17,19,25)}. A ultrassonografia para avaliação da espessura da língua e musculatura suprahioidea^(20,21), bem como a polissonografia^(13,14) foram realizadas em dois estudos cada. Outros desfechos analisados foram a resistência da língua^(23,24) utilizando-se o IOPI, diadococinesia⁽¹⁶⁾, porcentagem de consoantes articuladas corretamente⁽¹⁸⁾, taxa de fluxo salivar⁽²²⁾, impacto na saúde oral⁽²⁷⁾, qualidade do sono e características do ronco^(13,14).

De modo geral, os grupos de estudo apresentaram aumento da pressão da língua após o tratamento e o grupo controle que realizou algum exercício (mesmo que fosse diferente do grupo de estudo) mostrou melhoras em relação aos outros grupos controle que não fizeram exercícios nos estudos dos quais participaram. Baseado nos conceitos de fisiologia do exercício, era de se esperar que a realização de exercícios apresentasse resultados, considerando que o treino de força promove recrutamento de mais unidades motoras, aumenta a velocidade e coordenação do recrutamento e transforma fibras indiferenciadas em fibras de força ou resistência⁽⁵⁾. Melhora nos aspectos funcionais foi verificada nos estudos com indivíduos com AOS^(13,14) e disfagia^(15,16,19). A realização das funções se beneficia da melhora de força e resistência das estruturas⁽⁵⁾, mas é preciso ressaltar que o treino funcional também foi realizado pelos participantes dos estudos mencionados. Portanto, não é possível avaliar se os exercícios em si promoveram qualquer efeito na função.

Onze estudos, por apresentarem a variável pressão máxima anterior da língua antes e após intervenção no grupo de estudo e no grupo controle, foram utilizados na primeira metanálise (Figura 2). Observa-se que o losango ao final do gráfico encontra-se à direita e não toca o eixo, refletindo que o exercício miofuncional resulta em aumento do desfecho analisado (pressão anterior de língua). O valor de I² de 0% e o de p=0,650, no teste Q de Cochran, indicam que os estudos, no geral, são homogêneos quanto aos valores mensurados. Analisando os estudos, de forma geral, na coluna de diferença de médias, verifica-se que o grupo experimental apresentou valores maiores em 6,05 kPa, com valor de p<0,001, portanto apresentando significância estatística. Alguns estudos apresentaram mais de um grupo experimental^(22,23,26), por isso, cada grupo de estudo em comparação ao controle foi tratado em uma linha independente. Na análise por subgrupos, houve diferença estatisticamente significante para todos os subgrupos, com aumento de pressão em 5,74 kPa para adultos sem alterações orofaciais (p<0,001); em 7,78 kPa para idosos sem alterações orofaciais (p<0,001), sendo este o grupo com melhor resultado de ganho de pressão devido ao exercício; e em 3,57 kPa para indivíduos com alterações orofaciais (p=0,049), sendo este o grupo com menor resultado.

Cinco estudos apresentaram a variável pressão máxima posterior da língua antes e após intervenção no grupo de estudo e no grupo controle e foram utilizados na segunda metanálise (Figura 3). Observa-se que o losango ao final do gráfico também se encontra à direita e não toca o eixo, refletindo que o exercício miofuncional resultou em aumento do desfecho analisado (pressão posterior de língua). O valor de I² de 48,5% indicou heterogeneidade moderada para estes valores⁽²⁹⁾. Na coluna de diferença de médias, observa-se que o grupo experimental, no geral, apresentou valores maiores em 5,45 kPa, com p<0,001, mostrando evidência estatística de diferença de pressão posterior entre os grupos submetidos aos exercícios e o grupo controle. Dois estudos apresentaram mais de um grupo experimental^(20,26), por isso cada grupo de estudo em comparação ao controle foi tratado em uma linha independente. Na análise por subgrupos, houve diferença estatisticamente significante para todos, com aumento de pressão em 9,32 kPa para idosos sem alterações orofaciais (p<0,001), sendo este o grupo com melhor resultado de ganho de pressão devido ao exercício; e em 3,57 kPa para indivíduos com alterações orofaciais (p=0,049), sendo este o grupo com menor resultado. Não foram encontrados estudos que avaliaram este desfecho em adultos sem alterações orofaciais.

Os melhores resultados observados no grupo de idosos hígidos provavelmente ocorreram por apresentarem, inicialmente, menores valores de pressão lingual (o que é inerente ao processo de envelhecimento e explicado pela redução de massa muscular⁽³⁰⁾) aliado à ausência de alterações morfológicas e/ou neurológicas que poderiam dificultar a realização do exercício e o ganho de força/pressão.

A análise da qualidade metodológica dos estudos (Tabela 1) indicou resultados que variaram entre 6 e 11 pontos, de um total de 12, considerando que um dos critérios avaliados pela ferramenta não se aplicava aos estudos do treinamento de língua: o cegamento dos pesquisadores que acompanhavam os exercícios, o qual não era possível pela natureza da intervenção estudada. Sendo assim, a qualidade metodológica foi classificada como média em oito (57,1%) estudos e alta em seis (42,9%). Os principais vieses dos estudos estiveram relacionados à alocação dos participantes nos grupos, sendo que em vários artigos não esteve claro se a alocação havia sido realizada de forma aleatória e cega e se, nos casos de perdas de seguimento, os participantes haviam sido analisados nos grupos aos quais foram randomizados. A falta de informação quanto ao cegamento dos avaliadores também constituiu viés frequente nos estudos.

Tabela 1. Análise da qualidade metodológica dos estudos.

Autor	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5	Q6	Q7	Q8	Q9	Q10	Q11	Q12	Q13	TOTAL
Lazarus et al⁽²³⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Não	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	6
Clark⁽²⁴⁾	Sim	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	9
Ieto et al.⁽¹³⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	9
Park et al.⁽¹⁵⁾	Sim	Sim	Sim	Não	NA	Sim	Sim	Não	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	9
Byeon⁽¹⁶⁾	Sim	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Não	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	7
Diaféria et al.⁽¹⁴⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Sim	Não	Sim	Não	Sim	Não	Sim	Sim	6
Kim et al.⁽¹⁷⁾	Sim	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	9
Byeon⁽¹⁸⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Não	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	6
Van den Steen et al.⁽²⁶⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	8
Hsiang et al.⁽²⁵⁾	Sim	Não está claro	Sim	Não	NA	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Não	Sim	Sim	9
Park et al.⁽¹⁹⁾	Sim	Sim	Sim	Sim	NA	Sim	Sim	Sim	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	11
Park et al.⁽²⁰⁾	Sim	Não está claro	Sim	Não	NA	Sim	Sim	Não está claro	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	8
Park et al.⁽²¹⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	8
Lee et al.⁽²²⁾	Não está claro	Não está claro	Sim	Não	NA	Não está claro	Sim	Sim	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	7

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Legenda: NA = Não se Aplica; Q1 = A alocação dos participantes aos grupos de tratamento foi verdadeiramente aleatória?; Q2 = A alocação aos grupos foi cega?; Q3 = Os grupos de tratamento eram comparáveis no início do estudo?; Q4 = Foi ocultada aos participantes a atribuição do tratamento?; Q5 = Foi ocultado aos responsáveis por aplicar o tratamento qual o grupo a que estavam alocados os participantes?; Q6 = Foi ocultado aos avaliadores dos resultados o grupo a que estavam alocados os participantes?; Q7 = Os diferentes grupos do estudo foram tratados de forma idêntica, com exceção da intervenção referida?; Q8 = O follow-up foi completado, e se não, foi abordado o uso de estratégias para colmatar a sua ausência?; Q9 = Os participantes foram analisados nos grupos aos quais foram randomizados?; Q10 = Os resultados foram avaliados da mesma forma para todos os grupos?; Q11 = Os resultados foram medidos de forma confiável?; Q12 = Foi utilizada análise estatística apropriada?; Q13 = O desenho de estudo é apropriado ao tópico em análise, e foi evidenciado algum desvio do desenho padrão de um ensaio clínico randomizado durante as fases de desenvolvimento ou análise?

De acordo com os gráficos funnel plot (Figuras 4 e 5), é possível observar que os estudos estão simétricos em relação à média e dentro das retas do intervalo de confiança de 95%. Isso indica evidência de ausência de viés de publicação, o que foi corroborado pelo teste de Egger, tanto para a pressão anterior (coeficiente=0,121; p=0,179) quanto para a posterior (coeficiente=0,621; p=0,453).

A avaliação da qualidade da evidência, para os desfechos pressão anterior e pressão posterior da língua, foi iniciada com pontuação máxima, visto que a revisão utiliza ensaios clínicos randomizados. Posteriormente, houve o rebaixamento em dois pontos para ambos os desfechos. Sendo assim, a certeza foi considerada fraca para ambos os desfechos. No caso da pressão anterior, o rebaixamento se deu pelo fato de que mais de 50% dos estudos tiveram qualidade metodológica classificada como baixa ou média. Já no caso da pressão posterior, o rebaixamento foi realizado por problemas na evidência direta (ausência de estudos com adultos que avaliaram este desfecho) e imprecisão (número de participantes reduzido) (Quadro 6).

Quadro 6. Qualidade da evidência (GRADE).

Exercício mioterápico comparado a ausência de exercício para indivíduos maiores de 18 anos
Avaliação da certeza							Número de pacientes		Efeito		Certeza	Importância
Número de estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Exercício mioterápico	Ausência de exercício	Relativo (95% IC)	Absoluto (95% IC)	Certeza	Importância
Pressão anterior da língua (seguimento: variação 3 semanas para 8 semanas; avaliado com: IOPI)
11	ensaios clínicos randomizados	muito grave^a	não grave	não grave	não grave	nenhuma	252	227	-	DM 6,05 kPa mais alto (4,39 mais alto para 7,71 mais alto)	⨁⨁◯◯ Baixa	Exercícios mioterápicos promovem o aumento da pressão anterior da língua. Porém, os estudos analisados apresentam vieses metodológicos.
Pressão posterior da língua (seguimento: variação 4 semanas para 8 semanas; avaliado com: IOPI)
5	ensaios clínicos randomizados	não grave	não grave	grave^b	grave^c	nenhuma	137	126	-	DM 5,45 kPa mais alto (2,8 mais alto para 8,11 mais alto)	⨁⨁◯◯ Baixa	Exercícios mioterápicos promovem aumento da pressão posterior da língua. Porém, o desfecho não foi avaliado em adultos e o número de participantes foi reduzido.

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Os estudos com qualidade metodológica moderada e baixa contribuem com mais de 50% do peso da metanálise para este desfecho;

Ausência de estudos com adultos que avaliaram este desfecho. Todos os estudos foram realizados com idosos;

Número de participantes para os quais foram avaliados este desfecho reduzido

Legenda: IC = Intervalo de Confiança; DM = Diferença de Médias; IOPI = Iowa Oral Performance Instrument

Esta pesquisa identificou que poucos são os estudos realizados sobre o tema, especialmente no que diz respeito à pressão posterior da língua. Todos os artigos incluídos mostraram algum tipo de benefício do treinamento da musculatura da língua, quer seja o aumento da medida de pressão anterior e/ou posterior da língua quer seja a melhora funcional. A metanálise indicou que o exercício miofuncional resultou no aumento dos desfechos analisados, sendo que os indivíduos idosos foram os que mais se beneficiaram da terapêutica. Contudo, a maioria dos estudos incluídos apresentou vieses relacionados à qualidade metodológica, principalmente quanto à falta ou inadequação da randomização dos participantes nos grupos e cegamento dos avaliadores dos desfechos, e a qualidade da evidência foi considerada baixa. Portanto, é necessária cautela na interpretação dos resultados.

Como limitações da presente pesquisa, tem-se a quantidade reduzida de bases utilizadas na busca e a não investigação da literatura cinzenta, o que pode ter ocasionado a não identificação de algum estudo relevante. Outra importante limitação é a heterogeneidade verificada, tanto relacionada às características da amostra quanto aos tipos de exercícios empregados nas diferentes pesquisas. Exercícios diferentes podem gerar resultados distintos no ganho de pressão da língua⁽²⁴⁾ e isso deve ser considerado na interpretação dos achados deste estudo.

CONCLUSÃO

Os exercícios mioterápicos promovem o aumento da pressão anterior e posterior da língua de indivíduos adultos; porém, a qualidade dessa evidência é baixa. Há variabilidade quanto aos tipos de exercícios utilizados e parâmetros de treinamento. Não é possível afirmar que os exercícios promovem melhora funcional.

Funding Statement

Financial support: Pró-reitoria de Pesquisa da UFMG (PRPq-UFMG) - Process number: 27764.

Footnotes

Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.

Fonte de financiamento: Pró-reitoria de Pesquisa da UFMG (PRPq-UFMG) - Número do processo: 27764.

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PERMALINK

The effects of lingual training: a systematic review with meta-analysis

Nathalya de Faria Fonseca

Andréa Rodrigues Motta

Fernanda Campos de Freitas

Mariana Rezende Nonato

Elton Mendes Francelino

Renata Maria Moreira Moraes Furlan

Roles

ABSTRACT

Purpose

Research strategies

Selection criteria

Data analysis

Results

Conclusion

INTRODUCTION

PURPOSE

SEARCH STRATEGY

Chart 1. Search strategies per database.

SELECTION CRITERIA

DATA ANALYSIS

RESULTS AND DISCUSSION

Figure 1. Flowchart with the various phases of the review based on the PRISMA protocol guidelines. Source: Flow Diagram(9) .

Chart 2. Summary of the main findings of the articles in individuals with orofacial changes (dysphagia or dysarthria after stroke and mouth cancer).

Chart 3. Summary of the main findings of the articles in adults without orofacial changes.

Chart 4. Summary of the main findings of the articles in older adults without orofacial changes.

Chart 5. Summary of the main findings of the articles in individuals with sleep disorders.

Figure 2. Forest Plot of the meta-analysis of the studies whose outcome was anterior tongue pressure.

Figure 3. Forest Plot of the meta-analysis of the studies whose outcome was posterior tongue pressure.

Table 1. Analysis of the methodological quality of the studies.

Figure 4. Funnel Plot of the studies whose outcome was anterior tongue pressure.

Figure 5. Funnel Plot of the studies whose outcome was posterior tongue pressure.

Chart 6. Quality of evidence (GRADE).

CONCLUSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Efeitos do treinamento da língua: revisão sistemática com metanálise

Nathalya de Faria Fonseca

Andréa Rodrigues Motta

Fernanda Campos de Freitas

Mariana Rezende Nonato

Elton Mendes Francelino

Renata Maria Moreira Moraes Furlan

Roles

RESUMO

Objetivo

Estratégia de pesquisa

Critérios de seleção

Análise dos dados

Resultados

Conclusão

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Quadro 1. Estratégias de busca da pesquisa por fonte.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

ANÁLISE DOS DADOS

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Figura 1. Fluxograma com as diferentes fases da revisão baseada nas diretrizes do protocolo PRISMA. Fonte: Flow Diagram(9) .

Quadro 2. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos com alterações orofaciais (disfagia ou disartria pós-acidente vascular cerebral e câncer de boca).

Quadro 3. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos adultos sem alterações orofaciais.

Quadro 4. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos idosos sem alterações orofaciais.

Quadro 5. Resumo dos principais achados dos artigos com indivíduos com distúrbios do sono.

Figura 2. Forest Plot da metanálise dos estudos referentes ao desfecho pressão anterior da língua.

Figura 3. Forest Plot da metanálise dos estudos referentes ao desfecho pressão posterior da língua.

Tabela 1. Análise da qualidade metodológica dos estudos.

Figura 4. Funnel Plot dos estudos referentes ao desfecho pressão anterior da língua.

Figura 5. Funnel Plot dos estudos referentes ao desfecho pressão posterior da língua.

Quadro 6. Qualidade da evidência (GRADE).

CONCLUSÃO

Funding Statement

Footnotes

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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Links to NCBI Databases

Figure 1. Flowchart with the various phases of the review based on the PRISMA protocol guidelines. Source: Flow Diagram⁽⁹⁾ .

Figura 1. Fluxograma com as diferentes fases da revisão baseada nas diretrizes do protocolo PRISMA. Fonte: Flow Diagram⁽⁹⁾ .