Efectividad de una intervención multimodal para la mejora de la atención al dolor crónico

RESUMEN

Fundamentos:

La prevalencia de dolor crónico en España es del 17% y causa sufrimiento y pérdida significativa de la calidad de vida. Las terapias no deben enfocarse sólo a la reducción del dolor, sino que es necesario mejorar la función y la calidad de vida. Actualmente, se apuesta por combinar fármacos y otras terapias como la relajación, meditación, terapia cognitivo conductual, ejercicios dirigidos, estilos de vida saludable y técnicas de aumento de la autoestima y motivación para el cambio. Estas terapias pueden ser utilizadas como parte de un abordaje multimodal, formando parte de programas o talleres multicomponente. En este trabajo nos planteamos evaluar la efectividad de un taller desarrollado en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, que integraba distintas terapias no farmacológicas en el control del dolor crónico no oncológico y analizar las percepciones de los pacientes sobre las técnicas aplicadas y cómo afectaban al dolor y a sus estilos de vida.

Métodos:

Se realizó un estudio intragrupo antes-después (inicio-final del taller), comparando dolor, bienestar, consumo de fármacos, calidad de vida y autoestima. Se realizaron encuestas para profundizar en aspectos más cualitativos e identificar mejoras. El taller consistió en una acción psicoeducativa y de entrenamiento para el control mental del dolor y las emociones, fundamentada en la participación activa del paciente en el manejo de su enfermedad, promoviendo su autocuidado y autoestima, y persiguiendo mejorar el bienestar y calidad de vida. Constó de cinco sesiones de tres horas (una por semana); de carácter grupal, interactivo y práctico. El análisis estadístico se realizó con SPSS vs.27.0. Para comparar medidas relacionadas (antes-después) se realizaron las pruebas T de Student para muestras apareadas y test de Wilcoxon, y para comparar grupos independientes se usó la T de Student y U de Mann Whitney; para las variables cualitativas se empleó Chi-Cuadrado y test de Fisher.

Resultados:

Se evaluaron cuatro talleres en los que participaron 63 pacientes, con 57,6 (SD:11,37) años de edad media, y de los que 60 (95,2%) fueron mujeres. Al finalizar el taller el dolor disminuyó 1,5 de mediana (-2,0-0) y el bienestar aumentó 2,0 (0-2,0); la calidad de vida aumentó una media de 0,121 (SD: 0,209), el estado de salud 16,8 (23,78) y la autoestima 2,74 (4,73) [p<0,001]. Las técnicas mejor valoradas fueron las meditaciones, principalmente la analgesia mental, las afirmaciones ante el espejo y las técnicas de autoestima.

Conclusiones:

Hay satisfacción global con el taller con una puntuación de 9,8 sobre 10. Se constata el control del dolor y la mejora de la calidad de vida, la autopercepción del estado de salud, el bienestar y la autoestima.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico (DC) afecta a una de cada cinco personas de la población mundial  ¹ y supone un reto clínico importante. La prevalencia estimada de DC en Europa es del 19%  ² , siendo el 18% de intensidad moderada a severa ³ . En España la prevalencia de DC es del 17% ^{2 4} .

El DC es uno de los principales contribuyentes a los años vividos con discapacidad, causando sufrimiento y una pérdida significativa de la calidad de vida en los pacientes afectados ^{1 3 5} .

Además, causa una funcionalidad reducida ⁶ , una disminución de la productividad en el lugar de trabajo, un aumento de bajas laborales  ^{2 4} , hiperfrecuentación de las instituciones sanitarias ⁶ y gran consumo de recursos, lo que se traduce en altos costes económicos ³ . El DC se considera, por tanto, un problema de Salud Pública, complejo y angustiante, que tiene un impacto significativo en la sociedad y en los individuos ⁷ , y que, desgraciadamente, aún no hemos podido controlar ⁸ .

Lo óptimo sería adecuar el tratamiento a cada paciente, según los mecanismos etiológicos, siendo fundamental distinguir si el DC procede de causa inflamatoria, degenerativa o postraumática. Esto es complicado en la práctica clínica ⁹ . Además, es necesario evaluar de forma regular y adaptar las dosis y el tipo de fármaco en función de la respuesta y características del paciente. Según la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud, los tratamientos de primera línea son medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol o metimazol; escalando, según respuesta, a opioides tipo codeína y tramadol, y pasando finalmente a opioides potentes como morfina, fentanilo, metadona u oxicodona; en la mayoría de ocasiones es preciso añadir fármacos coadyuvantes, especialmente para el dolor neuropático y la fibromialgia, como antidepresivos analgésicos y antiepilépticos ^{10 11} . Los antinflamatorios y los opioides mayores han acabado usándose de forma indiscriminada  ^{8 12} , aumentando el riesgo de daños graves sin evidencia suficiente de los beneficios. Por ello, es fundamental ajustar la dosis e incluso retirarlos si no son efectivos, valorando el riesgo-beneficio.

No obstante, los objetivos de la terapia no deben enfocarse sólo a la reducción del dolor ⁹ . El DC constituye una experiencia personal, sensorial y emocional, compuesta por procesos biológicos, psicológicos y socioculturales, y que puede acompañarse de ansiedad, dolor emocional y visión negativa ante la vida  ^{2 4 13 14} . Generalmente se acepta que el DC provoca depresión, ansiedad, sueño deficiente y condiciones sociales adversas, pero es menos conocido que estos factores también predisponen al DC  ¹⁰ .

Existe una amplia gama de estrategias de tratamiento del DC, tanto farmacológicas como con Terapias no Farmacológicas (TnoF)  ⁴ . El reto consiste en seleccionar qué tratamientos emplear y en qué casos, para obtener los mejores resultados a largo plazo para el paciente  ³ .

Entre las TnoF se incluyen técnicas mente-cuerpo (meditación, atención plena), terapias psicológicas como la terapia cognitiva conductual y terapia de aceptación y compromiso, la promoción de hábitos saludables que sabemos que mejoran el dolor, y otras técnicas y herramientas que mejoran el autoconcepto (autoafirmaciones ante el espejo), la autoestima (fomentar el amor propio y el autocuidado), el bienestar emocional (identificación de pensamientos y creencias limitantes para reconducirlas hacia otras potenciadoras y el trabajo del perdón hacia los demás y hacia mí mismo)  ⁴ .

Según informa la Sociedad Española del Dolor (https://www.sedolor.es/pacientes/consejos-y-recomendaciones/#tratamientos) existe una amplia variedad de tratamientos no farmacológicos disponibles en nuestro país para paliar el dolor, entre los que se encuentran los ejercicios y movimientos controlados, programas especiales como la escuela de espalda, el apoyo psicológico, la relajación, la quiropráctica, la osteopatía, la acupuntura. También aconseja a los pacientes con DC, mantener la actividad física y mental, adoptar una postura correcta, utilizar calzado adecuado, aprender a relajarse, así como mantener la actividad social y los contactos con su familia y amigos.

Urge la necesidad de aplicar intervenciones eficaces que mejoren la función y disminuyan la morbimorbilidad  ^{1 6} para mejorar la calidad de vida de las personas con DC y, de este modo, reducir el enorme impacto social y económico que trae consigo. Actualmente, se apuesta por combinar fármacos y TnoF, y están desarrollándose líneas de investigación en diferentes partes del mundo, con un enfoque integral y multidisciplinar en el manejo del DC  ^{4 15 16 17 18} . Entre las TnoF que han demostrado efectividad están: relajación, meditación, terapia cognitivo conductual, masajes terapéuticos, ejercicios dirigidos, musicoterapia, técnicas de reducción de estrés, acupuntura, aromaterapia, yoga, terapia de arte, retroalimentación, afirmaciones, técnicas de aumento de la autoestima y la motivación para el cambio  ^{4 18 19 20} .

La intervención psicológica más común para el DC es la terapia cognitivo conductual (TCC), que implica la reestructuración de creencias, actitudes y comportamientos desadaptativos que contribuyen a la carga de la enfermedad  ¹⁰ . En un ensayo piloto se vio que los pacientes con dolor lumbar mejoraron significativamente en cuanto al dolor, la función física y la depresión tras aplicar TCC  ²¹ . Aunque la TCC típicamente ha sido administrada por psicólogos, el médico podría usarla para facilitar un comportamiento más beneficioso en los pacientes  ¹⁰ .

Algunas TnoF pueden ser utilizadas como parte de un abordaje multimodal  ^{3 9 18 19 22} , formando parte de programas o talleres multicomponente que incorporen la educación del paciente, ya que es fundamental que conozca el mecanismo del DC y la enfermedad o lesión que se lo provoca para que pueda tomar decisiones sobre su salud y alcanzar los objetivos consensuados con su médico  ^{9 18 19 23} . También se alienta a los pacientes a adoptar un estilo de vida saludable: dieta adecuada, control del peso, actividad física acorde con la edad y condición física, descanso adecuado y cese del consumo de tabaco  ^{4 9 19 24 25} . Estos programas deben contar con la participación de profesionales de diversas disciplinas (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos o terapeutas ocupacionales, principalmente)  ^{3 4 9 19 22} . El Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (HSJDA) realiza talleres que integra distintas TnoF para el control del DC no oncológico desde 2016. Desde entonces han participado en ellos 178 pacientes. El taller ha ido modificándose para adaptarse a las expectativas de los pacientes y cubrir sus necesidades.

Uno de ellos fue evaluado con metodología cualitativa  ⁴ y los resultados fueron publicados en 2021; el resto ha sido evaluado con metodología cuantitativa, pero, debido a que el formato y contenido se ha ido modificando, los resultados no son comparables; es por esto que se decide definir un formato estable y que dé respuesta a las necesidades de los pacientes que participan en ellos. Una vez definido y cerrado el taller, y tras llevar a cabo cuatro ediciones con la misma metodología y contenido, nos planteamos este estudio con el fin de evaluar la efectividad de un taller que integraba distintas terapias no farmacológicas en el control del dolor crónico no oncológico, comparando dolor, bienestar, calidad de vida, autoestima y consumo de fármacos, así como conocer la satisfacción de los pacientes con las técnicas aplicadas y cómo redundaban sobre su calidad de vida y el dolor sufrido. También se evaluaron otros objetivos secundarios como la mejora de los hábitos y el estado de ánimo.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio cuasi-experimental intragrupo antes-después, en el que se compararon el dolor, bienestar, manejo de fármacos, calidad de vida y autoestima, justo antes de iniciar el taller y al finalizar el mismo. También se analizaron las experiencias de los participantes, mediante encuestas ad hoc con preguntas cerradas y otras abiertas que permitieron la expresión de opiniones y vivencias personales acerca del taller, para profundizar así en aspectos más cualitativos e identificar áreas de mejora.

El HSJDA es un hospital comarcal que atiende una población de 295.800 habitantes, de veintiocho municipios (veintiseis de Sevilla y dos de Huelva). El estudio se realizó con los pacientes del área poblacional de referencia que participaron en los talleres de control del DC no oncológico, desde noviembre de 2021 a junio de 2022.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 años o más; pertenecientes al área de referencia del HSJDA; con DC no oncológico ya diagnosticado y tratado desde hacía seis meses o más; que no cedía con el tratamiento habitual; que aceptaran participar en el taller; que hubieran firmado el Consentimiento Informado y cumplimentasen la documentación inicial necesaria para su evaluación. Se excluyeron a los pacientes en fase de diagnóstico, con dolor asociado exclusivamente a patología oncológica, expectativa de vida inferior a un año o con enfermedades cognitivas o mentales severas, o que les impidiese comprender tanto el contenido de los talleres como los instrumentos de medición. Se consideraron pérdidas del estudio a los que faltaron a dos o más sesiones.

Los pacientes fueron derivados por profesionales de diferentes servicios del HSJDA (Rehabilitación, Traumatología, Medicina Interna, Ginecología, Urología), desde Atención Primaria (Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte) y desde asociaciones de pacientes con fibromialgia. Los servicios y centros que derivaron pacientes fueron previamente informados sobre las características del taller, a qué tipo de pacientes iban dirigidos, su contenido y formato. Los pacientes candidatos identificados se comunicaron con la coordinadora del taller por correo electrónico, teléfono o presencialmente, y fueron entrevistados por teléfono para confirmar que cumplían los criterios de inclusión y tenían disponibilidad para acudir a todas las sesiones en el horario y fechas previstas, siendo, en tal caso, admitidos para iniciar el taller e invitados a participar en el estudio.

En cada taller se admitió a un máximo de veinticinco pacientes. Para calcular el tamaño muestral requerido, nos basamos en la evaluación del último taller de tres de las variables resultado: dolor, bienestar y calidad de vida (medida con EQ5D), y tomamos la última por necesitar de un tamaño mayor. Se precisaron 50 sujetos (riesgo alfa de 0,05 y beta de 0,2) en un contraste bilateral para detectar una diferencia igual o superior a 0,07 unidades. Se asumió una desviación estándar de 0,158 y una tasa de pérdidas de seguimiento estimada del 20%.

El taller constó de cinco sesiones (una por semana, en semanas consecutivas) de tres a tres horas y media de duración cada una. La intervención consistió en una acción psicoeducativa y de entrenamiento para el control mental del dolor y de las emociones, que se fundamenta en la participación activa del paciente en el manejo de su enfermedad, promueve su autocuidado y su autoestima, así como persigue una mejora de su bienestar y calidad de vida. Es de carácter grupal, interactivo y práctico. Se intercalaron exposiciones orales apoyadas en documentos de Powerpoint, vídeos, actividades realizadas en el aula y aplicación de las herramientas y técnicas explicadas.

Al finalizar cada sesión, el paciente se llevó algunas tareas para hacer en casa durante la semana, así como una tabla de seguimiento en la que registraban tres actividades que realizaban a diario (meditación, analgesia mental y afirmaciones ante el espejo); además, valoraba su propio control del dolor con la técnica (esta tabla la rellenaron desde el primer día hasta finalizar el taller).

En la última sesión los pacientes realizaron la valoración del taller y su impacto en el control del dolor, afrontamiento de la enfermedad, bienestar, autoestima, calidad de vida y estado de ánimo, así como aportaron sugerencias para la mejora y realizaron comentarios en texto libre.

Al finalizar el taller, se entregó al paciente una guía que refuerza lo explicado en el taller para que pudiera continuar aplicando las herramientas y recomendaciones una vez finalizado este. Al mes de finalizar el taller se hizo una sesión de una tarde para valorar si los pacientes continuaban aplicando las técnicas y se les animaba a seguir haciéndolo.

Las técnicas que se usaron fueron relajación, meditación, analgesia mental, identificación de pensamientos negativos y creencias limitantes, re-enfoque con pensamientos positivos, motivación, perdón a los demás y a uno mismo, aumento de la autoestima, mejora de hábitos y control del abuso de fármacos. Se animó a los pacientes a tomar parte activa en la mejora de su salud, a que mejorasen sus hábitos (alimentación, ejercicio físico, sueño de calidad, disminución del estrés). Se invitó a pacientes que ya habían participado en talleres anteriores, a que contasen su experiencia, motivando así a los nuevos participantes.

Los datos se obtuvieron de los documentos que autocumplimentaron los propios pacientes: ficha de recogida de datos del paciente al inicio del taller (datos demográficos, información sobre el dolor y tratamientos); escala visual numérica de dolor (de 0 a 10); escala visual numérica de bienestar (de 0 a 10); EuroQol-5D  ²⁶ con cinco opciones de respuestas, versión adaptada al español (de 0 a 1); Escala de Autoestima de Rosenberg  ²⁷ (de 9 a 36). Todas las escalas se midieron al inicio y al final. Por último, el paciente valoró el impacto del taller en su manejo del dolor, en el afrontamiento de su enfermedad y en su bienestar.

Se incluyó toda la información en una base de datos común que se depuró y se exportó al programa informático SPSS versión 27.0, para su análisis estadístico. Para las variables cualitativas se calcularon los totales y porcentajes de cada una de las opciones; para las variables cuantitativas se calcularon media y desviación típica (SD) o mediana y rango intercuartílico, según siguiesen una distribución normal o no. Para comparar medidas relacionadas (antes-después), se realizaron las pruebas T de Student para muestras apareadas o el test de Wilcoxon, según siguieran una distribución normal o no, y para comparar grupos independientes se usó la T de Student o U de Mann Whitney, según siguieran una distribución normal o no; para las cualitativas se empleó Chi-Cuadrado o el test de Fisher (si las frecuencias eran bajas).

Este proyecto contó con el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío de Sevilla. Se tuvieron en cuenta las recomendaciones de ética e investigación establecidas por la Declaración de Helsinki  ²⁸ . Los autores confirman que se adoptaron las medidas necesarias para garantizar la privacidad de los datos identificativos de los pacientes y de la información recogida. El tratamiento de los datos se realizó conforme a la Ley Orgánica de la Protección de Datos Personales  ²⁹ y amparados por el delegado de Protección de Datos del centro hospitalario. Los datos personales no serán comunicados o cedidos a terceros, así como tampoco serán objeto de decisiones automatizadas o transferencias internacionales y, una vez dejen de ser necesarios, serán conservados de acuerdo a los plazos legalmente previstos, tras lo cual serán eliminados. Se trabaja con dos bases de datos que se custodian en archivos diferentes. En la primera se relaciona el número de identificación del paciente unívoco con los datos personales; en la segunda con los datos clínicos de los pacientes.

RESULTADOS

Participaron un total de 74 pacientes en los cuatro talleres evaluados, de los cuales 63 finalizaron el taller (85,1%). En la Tabla 1, se muestran las características de los pacientes de la muestra, diferenciando según finalizaran o no el taller.

Tabla 1. Características de la muestra.

De los pacientes que participaron en los talleres hasta el final, 60 eran mujeres (95,2%), tenían una edad media de 57,6 años (SD:11,37); 24 (38,1%) contaban con estudios de bachillerato, FP o Universitarios; 30 (47,6%) no trabajaban fuera de casa y otros 10 (15,9%) estaban de baja; 33 (52,4%) convivían con su pareja y 7 (11,1%) vivían solos.

El dolor se localizaba, fundamentalmente, a nivel lumbar (48; 15,5%) o cervical (46; 14,8%), en cadera (34; 11%) o rodilla (31; 10%); 39 (12,6%) tenía fibromialgia y/o fatiga crónica y 28 (9%) tenían dolor generalizado. En cuanto a las enfermedades que les provocaban el dolor, las más frecuentes fueron la fibromialgia (34; 34,7%) y la artrosis (18;18,4%) [Tabla 2].

Tabla 2. Localización del dolor y enfermedad que lo provoca.

Los pacientes decían haber tenido un dolor máximo en el último mes de 8,0 puntos de mediana (Q1:6,3-Q3:9,0) sobre una escala de 1 a 10, y en los últimos seis meses de 8,0 (7,0-9,0). Se habían ausentado del trabajo debido a su enfermedad un total de 16 personas (25,3%) y 13 (20,6%) habían tenido alguna baja laboral [Tabla 1].

Un total de 51 pacientes (81%) tomaban analgésicos, 24 (38,1%) habían tomado morfina en alguna ocasión y 38 (60,3%) estaban tomando antidepresivos o ansiolíticos.

En cuanto al estado de ánimo, 17 (27%) estaban deprimidos y 26 (41,3%) desanimados.

Hubo 52 (82,5%) pacientes que dijeron haber realizado alguna terapia no farmacológica, siendo las más comunes: relajación (34; 20,9%); meditación (27; 16,6%); acupuntura (27; 16,6%); yoga (23; 14,1%); Reiki (15; 9,2%); y homeopatía (13; 8,0%). Hasta 56 pacientes (88,9%) dijeron creer en los beneficios de alguna o algunas de estas terapias [Tabla 1].

Justo antes de iniciar el taller, el dolor alcanzaba un 6,0 (4,0-7,0), el bienestar 4,0 (3,0-4,0; escala de 1 a 10), la calidad de vida medida con EQ-5D (escala 0 a 1) 0,510 (0,227), la autopercepción del estado de salud 50,0 (38,8-60,0) y la autoestima, en una escala de 9 a 36, 25,9 (5,16). El estado de ánimo era alegre en un paciente (2%), normal en 16 (34%), desanimado en 16 (34%) y deprimido en 14 (30%) [Tabla 1].

Se midieron los resultados en salud justo al finalizar el taller y se compararon con los valores al inicio del mismo. El dolor disminuyó una mediana de 1,5 puntos (-2,0-0) y el bienestar aumentó 2,0 (0-2,0). La calidad de vida aumentó una media de 0,121 (0,209), la autopercepción del estado de salud se incrementó 16,8 (23,78) y la autoestima aumentó 2,74 (4,73). Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001) [Tabla 3].

Tabla 3. Principales resultados. Escalas de medida.

Se evaluó el cambio según cada paciente hubiese mejorado, empeorado o se hubiesen mantenido igual, y se encontró que mejoraron 43 pacientes (69,4%) en el dolor, otros 43 (75,4%) en el bienestar, 45 (73,8%) en calidad de vida, 47 (77%) en la percepción del estado de salud y 28 (62,2%) en la autoestima [Tabla 3].

Se realizó una correlación entre el dolor final y las distintas medidas al final del taller, encontrándose una relación negativa (inversa) entre moderada y fuerte entre el dolor y el bienestar (coeficiente de Spearman: -0,719; p<0,001), la calidad de vida (0,778; p<0,001) y la autopercepción de su salud (0,639; p<0,001); también hubo una correlación estadísticamente significativa y negativa con la autoestima pero, en este caso, fue muy escasa. Y, por último, se encontró una correlación débil y positiva (0,429; p=0,001) entre el dolor y el estado de ánimo (medido éste con una escala ordinal de 1 a 4, en la que 1 era alegre y 4 deprimido) [Tabla 3].

Un total de 53 pacientes (85,5%) afirmaron haber sentido que disminuía su dolor al aplicar las técnicas; en 40 (72,7%) casos disminuyó la medicación, fundamentalmente, la frecuencia en las tomas (31; 79,5%) o la dosis (26; 68,4%); 50 (87,7%) pacientes mejoraron alguno de sus hábitos.

El estado de ánimo, al finalizar el taller, era alegre para 23 (37,1%), normal para 28 (45,2%), desanimado para 9 (14,5%) y deprimido para 2 (3,2%). Se estudió una posible asociación entre el estado de ánimo y la autoestima, encontrándose una asociación entre el estado de ánimo alegre y la autoestima alta (19; 54,3% frente a 1; 10%; p=0,045) [Tabla 4].

Tabla 4. Autovaloración del impacto del taller en mi salud y estado de ánimo.

Por último, se evaluó la satisfacción con el taller, en una escala de 0 a 10: claridad de los contenidos presentados (media: 9,8); conveniencia de los ejercicios y actividades realizados (9,6); utilidad del taller para el manejo del dolor (9,4); utilidad del taller para el manejo de la enfermedad (9,2); en qué grado recomendarían el taller (9,9); y satisfacción global (9,8).

DISCUSIÓN

Al finalizar el taller, los pacientes sienten que disminuyen el dolor y aumentan su bienestar, la calidad de vida, la autopercepción del estado de salud y la autoestima, en comparación a los valores que tenían al inicio del taller, y estas diferencias son estadísticamente significativas. Resultados que comparten otros estudios que aplican TnoF  ^{4 15 16 21} .

La mayoría afirma que disminuye el dolor al aplicar las técnicas; en casi las tres cuartas partes disminuye la medicación, fundamentalmente la frecuencia de las tomas o la dosis; y la amplia mayoría de pacientes mejoran alguno de sus hábitos, al igual que ocurrió en otros estudios  ^{4 30 31 32} .

El estado de ánimo también mejora al finalizar el taller, aumentando significativamente las personas que pasaron a tener un estado alegre y disminuyendo las que estaban en estado desanimado o deprimido  ^{4 33 34} (4,33,34). Nosotros encontramos, además, una asociación entre el estado de ánimo alegre y la autoestima alta.

Casi la totalidad de los participantes son mujeres y tienen una edad media cercana a los sesenta años. Afirman haber tenido un dolor máximo alto en el último mes y en los últimos seis meses (8 sobre 10). Casi la mitad no trabaja fuera de casa y, de las personas que sí trabajan, una cuarta parte se ausenta del trabajo y una quinta parte presenta alguna baja laboral, hecho muy común en los pacientes con DC  ^{2 4} .

Las tres cuartas partes de los pacientes toman analgésicos, más de un tercio tomó morfina en alguna ocasión y tres de cada cinco estaban tomando antidepresivos o ansiolíticos, coincidiendo con muchos de los estudios revisados  ^{8 12 35 36 37} .

La mayoría de los pacientes afirman creer en los beneficios de alguna/s TnoF y la mayoría practica alguna en algún momento, siendo las más comunes: relajación, meditación, acupuntura y yoga, que son las más extendidas  ³⁰ . Según una encuesta realizada en 2007, casi cuatro de cada diez adultos estadounidenses utilizaron TnoF, además de las tradicionales, para tratar su dolor. Estudios posteriores han demostrado que el uso de TnoF continúa aumentando, siendo más frecuente en mujeres y en niveles educativos más altos  ^{5 10} .

El tipo de DC que padecen los pacientes que participan en estos talleres y las enfermedades que se lo provocan son muy variados. Las más frecuentes resultan la fibromialgia y la artrosis, que les provocan dolor generalizado o en varias localizaciones, principalmente lumbar, cervical, de cadera y rodillas; aunque también aparecen enfermedades autoinmunes, neuralgias o dolores viscerales por patologías ginecológicas o urológicas. Por el contrario, muchos de los programas multicomponentes para el DC se dirigen a grupos de pacientes con la misma patología  ^{15 16 21 30 34} .

Además, parten de diferentes niveles culturales. No obstante, las técnicas realizadas en el taller resultan válidas para todos ellos, ya que el paciente aprende a mitigar o abolir el dolor a través de la relajación, la meditación y la analgesia mental.

Por último, la satisfacción global y la de cada aspecto evaluado es muy alta, rozando el 10. Además, en los comentarios finales, los pacientes manifiestan su agradecimiento a las docentes y colaboradoras y su deseo de seguir participando en futuros talleres.

Como limitaciones de este estudio destacamos las pérdidas en el taller de nivel 1, ocasionadas principalmente por la concurrencia de eventos que provocan un gran estrés (enfermedad grave o muerte de una persona cercana) o por una reactivación severa de la enfermedad. Estos hechos no pueden evitarse, pero, en estos casos, se le ofrece al paciente abandonar el taller y realizar un nuevo taller más adelante, cuando se encuentre preparado para ello. También hubo pérdidas en el de nivel 2; en este caso, acortar el tiempo entre ambos talleres de seis a tres meses mejoró la tasa de participación.

Otra dificultad fue la de medir la evolución del dolor, ya que es muy fluctuante. A pesar de ello, la media de la muestra disminuye de manera significativa; además, la mayoría de los pacientes afirman que disminuye o se abole el dolor cuando aplican la analgesia mental. Este resultado se complementa con los otros indicadores de salud (bienestar, calidad de vida, autoestima y estado de ánimo), todos ellos favorables.

Como mejoras identificadas y que se aplicarán en adelante, se han incorporado una fisioterapeuta y una psicóloga al equipo de docentes; se ha creado un nuevo taller de nivel 2, que consta de dos tardes de tres horas y media de duración cada una, que se realizará a los tres-seis meses de finalizar el taller, y, una vez se haya realizado con los cuatro grupos, se analizarán los resultados.

Y, por último, la alta demanda del taller nos ha llevado a contactar con nuestro distrito de Atención Primaria y ofrecerles formación a los profesionales que estén dispuestos a desarrollar estos talleres en su área, adaptándolos a sus necesidades, pudiendo así abarcar un mayor número de pacientes y facilitándoles el desplazamiento, ya que se harían en su misma localidad.

AGRADECIMIENTOS

A nuestras 3 colaboradoras del Centro Universitario San Juan de Dios, de Bormujos (Sevilla): Natalia Gutiérrez (estudiante de Enfermería), Noelia Flores (estudiante de Enfermería) y Almudena Arroyo (Jefe de Estudios). A todos los pacientes que han confiado en este proyecto y han tenido la valentía de mirar de frente a su dolor y cambiar sus pensamientos, creencias y hábitos, para crear una vida más sana, feliz y plena.