项部巨大肌上皮肿瘤1例并文献复习

Abstract

肌上皮肿瘤，又称恶性肌上皮瘤，是一种罕见的起源于肌上皮细胞的恶性肿瘤。本文报道1例伴巨大项部肿物、左肘部肿物的患者，在局部麻醉下行超声引导项部及肘部肿物穿刺，病理诊断为肌上皮肿瘤。在全身麻醉下，切除下颈部、后颅窝、颈部和左肘的巨大肿瘤，术后病理显示均为肌上皮肿瘤。免疫组织化学显示AE1/AE3(+)、P63(+)、CK7(+)、CK5(+)，CD138(+)。现对本病例的临床特征和诊治经过进行报告及相关文献复习。

1. 病例报告

患者，女，48岁，主因“发现项部肿物1年，肿物明显增大伴疼痛2周”入院。2019年3月因基底细胞癌于当地医院行手术切除，术后恢复可。体检：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，右侧项部可触及质硬肿物，直径8.0 cm×3.8 cm×3.5 cm，边界不清，固定，活动度差；双侧颈部Ⅱ区可触及数枚肿大淋巴结，直径约1.0~2.0 cm，质硬，活动度差。左肘部关节内侧可触及质硬肿物，直径2.7 cm×4.8 cm，活动度可。入院后查颌面部平扫+三期增强CT示：左颈Ⅱ区、右颈Ⅱ~Ⅲ区、右侧项部肌组织及肌间隙多发结节及团块，考虑转移(图 1a~c)。颈部MRI示：左颈Ⅱ区、右颈Ⅱ~Ⅲ区、右侧项部肌组织及肌间隙多发结节及团块，考虑多发转移瘤可能(图 1d~g)。肘部MRI示：左肘关节内侧皮下脂肪内占位，考虑恶性可能(图 1h~J)。颈部彩超示：左侧肘部尺侧欠规则低回声肿物，恶性可能；右颈Ⅴ区及右颈项部低回声肿物，恶性可能；双颈Ⅱ区低回声肿物。

图 1.

项部+左肘部肌上皮肿瘤的影像图

1a~c：左颈Ⅱ区、右颈Ⅲ区、右侧项部肌组织及肌间隙多发结节及团块，边界不清，增强可见边缘强化，不均匀强化，较大者范围约5.6 cm×3.7 cm；1d~g：左颈Ⅱ区、右颈Ⅱ~Ⅲ区、右侧项部肌组织及肌间隙多发结节及团块，呈多结节融合状，较大者范围约5.6 cm×4.6 cm×11.3 cm，呈长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号影，部分边界欠清；1h~J：左肘关节内侧皮下脂肪内可见不规则形等TI、长T2信号影，边界较清，大小约2.7 cm×4.8 cm，与邻近血管分界不清，增强后呈明显花环形强化。

入院后诊断：项部肿物(恶性可能性大)、左肘部肿物。后局部麻醉下行超声引导项部及肘部肿物穿刺，病理诊断：肌上皮肿瘤。经多学科治疗(multi-disciplinary treatment，MDT)会诊，建议行手术切除为主的综合治疗，遂于2021年3月6日全身麻醉下行下颈部、后颅窝、项部巨大肿瘤切除、左肘部肿瘤切除术(图 2)。术后病理诊断(图 3)：颈项部、后颅窝肌、左肘部肌上皮肿瘤，免疫组织化学结果：AE1/AE3(+)、P63(+)、S-100(-)、EMA(+)、SMA(-)、CD10(-)、CD38(-)、Ki67(约30%+)、CK7(+)、CK5(+)、CD138(+)、GFAP(-)、INI-1(+)、Calponin(-)、Melan-A(-)、P40(+)。

图 2.

项部肿瘤术前、术中、术后大体图片

a：手术切口设计；b：肿瘤侵及范围；c：术中肿瘤表现；d：手术切除标本。

图 3.

项部肌上皮肿瘤病理学结果

a：肿瘤组织(苏木精-伊红染色×40)；b：AE1/AE3(+)×40；c：SMA(-)×40；d：Ki67(约30%+)×40

2. 讨论

2017年WHO分类系统将肌上皮肿瘤定义为“由浸润性生长的肿瘤性肌上皮细胞组成的占位性病变，多发于大小涎腺、腭部等部位，头颈部肌上皮肿瘤最常见于腮腺，舌、口底、皮肤、肺、乳腺等其他部位肌上皮肿瘤较为罕见，且多为个案报道，目前国内外报道共计不超过100例，本例患者项部、肘部同时确诊为肌上皮肿瘤，笔者未见国内外有相关报道。

肌上皮肿瘤通常发生于成年人，发病率低，临床极为罕见，它在所有涎腺恶性肿瘤的占比不足1%^[1]。1991年WHO正式提出将肌上皮肿瘤列为一种独立类型的肿瘤，是与肌上皮瘤相对应的涏腺恶性肿瘤。Kumiko等^[2]学者研究发现，肌上皮肿瘤既可来源于良性肌上皮肿瘤或多形性腺瘤的恶性转化，也可以新发，且新发肿瘤恶性度高，进展快。关于肌上皮肿瘤的组织来源及发病机制尚不十分明确，周娟等^[3]研究认为有2种可能：①起源于腺体分泌部或导管的肌上皮细胞；②起源于导管内具有多潜能分化的上皮细胞。

腮腺是人体最大的涎腺，是头颈部肌上皮肿瘤最常发病部位，患者常因发现腮腺区或颈部肿块而就诊，发病早期肿物生长缓慢、无压痛、活动度可，部分患者就诊时即可表现为短期内迅速增长的肿物、伴压痛、肿物多固定、活动度差，也可出现口角歪斜等面神经瘫痪症状。与涎腺肌上皮肿瘤相比，软组织肌上皮肿瘤恶性程度更高，局部复发及远处转移率也较高，有学者对101例软组织肌上皮瘤进行统计分析发现，其好发部位依次为四肢、躯干、头颈部组织、皮下浅表组织，男女性发病率大致相同，差异无统计学意义，发病年龄3~83岁，平均38岁^[4-5]，恶性肌上皮肿瘤少见，约占所有软组织肌上皮肿瘤20%~30%。患者常因无意中发现局部肿物就诊，病程长短不一。其他部位的病变，因肿瘤位置不同而表现不同，一般缺乏特异性，术前诊断困难，多数经术后病理确诊。本例患者因发现项部肿物1年，肿物明显增大伴疼痛2周就诊，术前体检可见右侧项部巨大质硬肿物，边界不清；左侧肘部尺侧可触及直径约5.0 cm质硬肿物，活动度可，遂行项部、左肘部肿物穿刺，结合免疫组织化学，病理示肌上皮肿瘤。

超声、CT和MRI是头颈部肿瘤的常用检查手段，可发现肿瘤占位性病变，尤其是颌面部CT和MRI，对于评估肿瘤的大小、范围及其与周围组织的关系至关重要。对于病情复杂或病灶位置特殊的患者，必要时可行CT血管造影检查，评估病灶与颈部重要血管的关系，手术入路的选择要综合考虑肿瘤的性质、位置以及与周围血管的关系^[6]。影像学检查可以辅助评估肿瘤的性质，但最终需组织病理学来确诊。肌上皮肿瘤病理学表现为肌上皮细胞分化，低倍镜下肿瘤细胞呈特征性多叶状分布，常形成实性、片状、梁状及网状结构，肿瘤中心可发生坏死，形成囊肿性病变^[7]。肌上皮肿瘤由肌上皮细胞及肿瘤间质细胞组成，其中肌上皮细胞具有双向分化潜能，以致肿瘤组成形态多样^[8]。Hornick等^[5]根据肿瘤构成细胞形态及比例的不同，将其分为5种类型：梭形细胞型、浆样细胞型、透明细胞型、多形性上皮样细胞型、混合细胞型。

肌上皮肿瘤发病率低，对于大多数患者，仅在光镜及电镜下难以确诊，组织形态学上考虑为肌上皮肿瘤时，常需借助免疫组织化学染色等技术来确诊。目前提示肌上皮源性的标志物包括CK、S-100、EMA、SMA、Calponin等，CK、S-100、VIM是肌上皮肿瘤最敏感的标记物，几乎见于所有肌上皮肿瘤，是肌上皮肿瘤的权威标记物。笔者认为个体肿瘤存在一定差异，导致肌上皮抗体阳性表达率在不同部位、不同类别的肿瘤中有所差异，可能与肿瘤的异质性、抗原性质、抗体的种类及检测方法等因素有关，本例中AE1/AE3(+)、S-100(-)、EMA(+)、SMA(-)、CK7(+)、CK5(+)、INI-1(+)、Calponin(-)、Melan-A(-)、P40(+)，与文献报道有所差异。Ki-67反应肿瘤细胞增殖指数，其大于10%可以帮助确诊肌上皮肿瘤，Ki-67越大提示肌上皮肿瘤复发及转移可能性越大，预后越差。本例患者Ki67(约30%+)，术后2个月放疗期间行颈部MRI考虑病变复发，提示预后较差。

诊断肌上皮肿瘤时常需与以下肿瘤鉴别：①上皮-肌上皮肿瘤(epithelial myoepithelial carcinoma，EMC)：EMC最具特征性的病理学表现为双层腺管样结构，内层为肌上皮细胞，外层为腺上皮细胞，免疫组织化学外层腺上皮表达CK，内侧肌上皮细胞表达S-100和SMA等^[9]。②纤维肉瘤：好见于四肢，老年人多见，尤以下肢为甚，肿瘤多位于皮下浅层，呈结节状分布，分化较好的肿瘤，切面呈灰白色、质硬；分化较差者，切面质软，可呈胶冻状，肉眼观与颈项部软组织肌上皮肿瘤相似。镜下肿瘤无双向分化伴角化珠形成，瘤细胞呈纤维母细胞分化，伴有多核巨细胞、淋巴细胞浸润，CK阴性^[10]。③平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS)：LMS好发于消化道、子宫，头颈部罕见，肉眼观肿瘤质软，结节状、无包膜、切面灰白、部分见黏液样变，与肌上皮肿瘤相似，镜下瘤细胞均匀一致，呈长梭形、细胞质丰富、可见肌原纤维，分化差者，瘤细胞大小不一，无明显纵行肌原纤维。免疫组织化学SMA、VIM可阳性表达，S-100、CK阴性，借此可与肌上皮肿瘤鉴别。④骨外黏液样软骨肉瘤：骨外黏液样软骨肉瘤好发于四肢软组织，头颈部罕见，其以黏液形态为特征性表现，具有软骨样分化特征，类似于软骨性肿瘤，光镜下显示整体小叶结构，细胞大小较为一致，卵圆形或圆形细胞增生形成特征性的网状结构，核仁小，不明显；非典型性骨外黏液样软骨肉瘤与肌上皮肿瘤鉴别困难，需借助免疫组织化学，骨外黏液样软骨肉瘤免疫组织化学VIM、NSE、Syn、S-100、CK常阴性，借此可与肌上皮肿瘤鉴别^[11]。

肌上皮肿瘤发病率低，临床罕见，在此类疾病的诊治方面仍存有一定争议，目前公认外科手术切除是其首选的治疗方式，主张对肿瘤采取扩大切除的方法，即R0切除，李晓明等^[12]认为头颈部恶性肿瘤术后复发率高，与切缘阳性有较大关系。肌上皮肿瘤最常见于腮腺，对于肿瘤体积小且离面神经较远者，可以最大限度地保留面神经的完整性及功能；对于肿瘤体积大，与神经粘连，保留面神经困难者，可行肿瘤及神经切除，保证切缘安全。目前临床资料多为个案报道，手术、放疗、化疗如何有效结合进行综合治疗尚缺乏统一认识，术后放化疗能否获益有待研究。赵冬丽等(2019)报道头颈部肌上皮肿瘤的手术+放疗、单纯手术的效果明显优于单纯化疗、单纯放疗者，生存时间差异有统计学意义。王婷等^[10]认为软组织肌上皮肿瘤位置表浅且直径 < 5 cm时，肿瘤常进展缓慢；肿瘤位于深部软组织或直径>5 cm且毗邻周围血管、神经，复发及转移率高^[11]。有学者认为对于评估复发、转移危险因素较高者，术后补充化疗对于防止经血管转移有利，对于晚期肿瘤或肿瘤发现时已发生转移，化疗可以改善患者的生存期，有条件的医疗机构，可行药敏检测，对于化疗方案的指导有一定的指导意义^[13]。Giridhar等^[14]对691例肌上皮肿瘤进行回顾性分析发现，R0切除或肿瘤直径 < 5 cm者，无论原发肿瘤部位及是否行补充性放化疗，其局部复发及远处转移率低，生存期较长；对于肿瘤直径>5 cm、有丝分裂指数较高、R1切除者，术后放疗可减少肿瘤局部复发率，但对于远处转移及生存期无明显改善，差异有统计学意义。Zheng等^[15]对27例颌面部肌上皮肿瘤行Ⅰ¹²⁵粒子植入，组1为原发肿瘤8例，完整切除后行Ⅰ¹²⁵粒子植入，组2为复发性肿瘤14例，未切除复发灶，直接行Ⅰ¹²⁵粒子植入，组1患者5年生存率明显高于组2及目前文献报道单纯行手术治疗者，提示Ⅰ¹²⁵粒子植入可能是一种可行且有效的肌上皮肿瘤治疗方法。本例患者术前超声引导下项部、肘部肿物穿刺病理提示肌上皮肿瘤，MDT团队会诊讨论，建议行手术扩大切除。术后恢复顺利，考虑肿瘤较大，直径约12 cm，且无法达到R0切除，遂进一步行放化疗等补充治疗，DP方案2周期(多西他赛注射液75 mg/m²，d1；注射用奈达铂30 mg/m²，d1~3)，后给予同步放疗(PGTV 69.96 Gy/33次；PGTVnd 69.96 Gy/33次；PTV 60.06 Gy/33次)。治疗结束后复查，行项部+肘部MRI提示项部及左肘部肌上皮肿瘤术后改变，右侧颈项部肌组织及肌间隙团块略增大，双侧颈部部分淋巴结略缩小，余未见显著变化。目前正在进一步随访中。

综上所述，随着病理诊断准确率的提高，临床确诊肌上皮肿瘤病例逐渐增多，MDT的研究发展使人们越来越了解肌上皮肿瘤，同时手术、放化疗、免疫等综合治疗也会让越来越多的患者受益。