Prise en charge pharmacologique des comportements sexuels inappropriés des résidents en soins de longue durée

Question clinique

Quels sont les médicaments les plus efficaces pour gérer les comportements sexuels inappropriés (CSI) des personnes atteintes de démence qui résident en foyers de soins de longue durée (SLD)?

Résultats

Les comportements sexuels inappropriés dus à la démence causent des problèmes complexes aux résidents, à leur famille et au personnel des foyers de SLD. La prévalence des CSI chez les patients atteints de démence varie (de 1,8 à 25,0 %), mais ils sont plus communs chez les hommes et les personnes dont la démence est sévère^1-3. Les interventions comportementales sont recommandées comme thérapie de première intention, mais les personnes qui vivent en SLD et qui ont des CSI ont souvent besoin d’une pharmacothérapie en raison des risques qu’elles posent pour les autres résidents. Malheureusement, la prise en charge pharmacologique des CSI n’a pas été étudiée en profondeur. Le présent article fait la synthèse des points saillants d’un article publié dans le Canadian Geriatrics Society Journal of CME, qui propose une approche exhaustive pour aborder ce problème épineux⁴.

Données probantes

• Certains médicaments sont utilisés pour traiter les CSI sans que cette utilisation soit spécifiée sur l’étiquette^2,3.

• Parmi les médicaments utilisés figurent les antidépresseurs, les antipsychotiques, les anticonvulsivants, les stabilisateurs de l’humeur et les agents hormonaux^2,3.

Approche

Les comportements sexuels inappropriés peuvent entraîner des situations à risque élevé en SLD. De nombreux résidents en SLD ne sont pas capables d’appeler à l’aide, de consentir à des avances physiques de la part d’autres résidents ou de se protéger eux-mêmes contre des avances physiques non voulues⁵.

Les causes des CSI ne sont pas bien comprises. Les lobes frontaux, le cerveau limbique, l’hypothalamus et le striatum jouent un rôle dans le désir sexuel et la régulation du comportement, et ils sont souvent affectés par les troubles neurocognitifs^6,7. Les traits de caractère et les besoins d’intimité antérieurs des résidents en SLD peuvent se combiner à la confusion, à la désinhibition et à la détérioration du jugement qui accompagnent la démence pour se manifester en CSI⁸.

Le traitement des CSI devrait commencer par une intervention comportementale non pharmacologique. Par ailleurs, étant donné la vulnérabilité de nombreux résidents et les difficultés liées à la supervision de résidents dans des espaces communs, de nombreuses personnes sont traitées par pharmacothérapie. Malheureusement, les données probantes en faveur des médicaments se fondent principalement sur des rapports de cas et des séries de cas, ainsi que sur certains petits essais randomisés contrôlés. Un résumé des études sur les médicaments se trouve au Tableau 1^2,5,6,8-41.

Tableau 1.

Données probantes sur la prise en charge pharmacologique des comportements sexuels inappropriés chez les patients atteints de démence et résidant en soins de longue durée

CLASSE DE MÉDICAMENTS	MÉDICAMENT	DOSE	NB DE PATIENTS APPLICABLES DANS LES ÉTUDES CITÉES	MISES EN GARDE
Antidépresseurs	Citalopram	10 à 40 mg 1 fois par jour5,6	8	Prolongement de l’intervalle QT9
	Clomipramine	150 à 200 mg 1 fois par jour10	2	Anticholinergique, risque de delirium11, risque accru de chutes
	Mirtazapine	15 à 30 mg 1 fois par jour5	1	Augmentation de l’appétit, sédation12, risque accru de chutes
	Paroxétine	20 à 40 mg 1 fois par jour13,14	2	Anticholinergique, risque de delirium11, risque accru de chutes
	Trazodone	100 mg 1 fois par jour8	1	Sédation15, risque accru de chutes
Antipsychotiques	Aripiprazole	2,5 à 18,0 mg 1 fois par jour16,17	2	Mortalité accrue, effets secondaires extrapyramidaux, hypotension orthostatique, risque accru de chutes11
	Olanzapine	2.,5 à 15,0 mg 1 fois par jour5	6
	Quétiapine	12,5 à 150,0 mg par jour (intervalle entre les doses non signalé)5	1
	Rispéridone	0,5 à 2,0 mg par jour (intervalle entre les doses non signalé)5,8	4
	Rispéridone ou halopéridol	0,5 à 1,5 mg par jour (intervalle entre les doses non signalé)18	114*
Anticonvulsivants	Gabapentine	100 mg 2 fois par jour, 200 mg 2 fois par jour ou 300 mg 3 fois par jour19,20	3	Étourdissements, somnolence, ataxie, confusion et risque accru de chutes21,22
	Carbamazépine	800 mg par jour (intervalle entre les doses non signalé)23	1
Stabilisateurs de l’humeur	Lithium	300 à 600 mg 1 fois par jour5	1	Toxicité au lithium24, risque accru de chutes
Agents hormonaux	Acétate de médroxyprogestérone (par voie orale)	5 mg 1 fois par jour8	1	À éviter chez les patients avec une maladie thromboembolique active ou antérieure; peut exacerber les cancers hormonodépendants, les maladies hépatiques, l’inhibition surrénalienne, la dépression, l’œdème, le diabète, la perte ou le gain de poids25
	Acétate de médroxyprogestérone (IM)	100 mg 1 fois par mois à 500 mg 1 fois par semaine5,26-29	13
	Acétate de cyprotérone	10 mg par voie orale 1 fois par jour30	2	À éviter chez les patients avec une maladie thromboembolique active ou antérieure; hépatotoxique31
	Œstrogène conjugué	0,625-2,50 mg 1 fois par jour32,33	15	Risque accru de MTV, de dyslipidémie, de cancer du sein et d’hyperplasie de l’endomètre34
	Diéthylstilbestrol	1 mg 1 à 2 fois par jour35	1	Non disponible au Canada36
	Finastéride	5 mg 1 fois par jour37	11	Peut augmenter l’incidence de cancers de la prostate de haut grade38
Antihistaminiques	Cimétidine	400 à 1600 mg par jour (intervalle entre les doses non signalé)2,39	18	Anticholinergique, risque de delirium39, risque accru de chutes
Antifongiques	Kétoconazole	100 à 200 mg 1 fois par jour39	6†	Inhibition surrénalienne, risque accru de myopathie si utilisé avec des statines, risque accru d’hépatotoxicité, prolongement de l’intervalle QT40
Diurétiques	Spironolactone	75 mg 1 fois par jour39	6†	Hyperkaliémie, lésion rénale aiguë41, risque accru de chutes

IM—intramusculaire, MTV—maladie thromboembolique veineuse.

^*Le nombre de ces patients qui avaient des comportements sexuels inappropriés n’a pas été signalé dans cette étude.

^†Cela représente au total 6 personnes qui ont reçu une thérapie double avec du kétoconazole et de la spironolactone.

Mécanismes possibles

Antidépresseurs. Des antidépresseurs ont été utilisés pour traiter des patients ayant des CSI en raison de leurs effets sur la libido et de leur usage thérapeutique pour les paraphilies⁷. En outre, il est possible de tirer parti de leurs doubles indications pour contrer l’irritabilité, la dépression ou l’apathie, qui sont des symptômes courants de la démence¹¹.

Antipsychotiques. On a posé comme hypothèse que les antipsychotiques étaient efficaces pour réduire les CSI en raison de leur activité de blocage de la dopamine⁴².

Anticonvulsivants. La gabapentine et la carbamazépine ont été utilisées pour traiter des patients ayant des CSI, mais leurs mécanismes d’action sont mal compris. La gabapentine peut entraîner une baisse de la libido, une dysfonction érectile et des difficultés à atteindre l’orgasme³. La carbamazépine a été associée à une baisse des niveaux de testostérone chez les femmes³.

Stabilisateurs de l’humeur. Dans 1 étude de cas, du lithium a été prescrit en combinaison avec de l’olanzapine à un homme de 69 ans ayant des antécédents de trouble bipolaire avec manie, ce qui a engendré une amélioration partielle⁵. Aucun commentaire n’a été offert sur les mécanismes d’action proposés ni d’indication à savoir si la manie était considérée comme un facteur contributif.

Hormonothérapie. La plupart des études de cas examinent l’hormonothérapie. La pharmacothérapie par acétate de médroxyprogestérone, acétate de cyprotérone, leuprolide ou œstrogène est théoriquement efficace pour les CSI, parce que ces agents réduisent les taux d’hormones lutéinisantes et d’hormones folliculostimulantes au niveau de l’hypophyse, et en fin de compte, diminuent les taux de testostérone sérique^3,42.

Antihistaminiques et autres classes. Dans une petite série de cas, la cimétidine était utilisée en combinaison avec d’autres agents, y compris la spironolactone et le kétoconozole³⁹. Il a été démontré que ces médicaments avaient une activité antiandrogénique non hormonale.

Inhibiteurs de la cholinestérase. Les inhibiteurs de la cholinestérase servent souvent à prendre en charge les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, mais leur efficacité n’a pas été démontrée dans la gestion des CSI et ils pourraient même accentuer les CSI, parce qu’ils peuvent être stimulants⁴².

Mise en application

Il faudrait d’abord envisager des causes aiguës et réversibles d’une nouvelle manifestation de CSI, notamment le delirium, l’effet de médicaments (surtout des agents dopaminergiques), la manie, la psychose, l’usage de substances et la confusion ultérieure à une crise d’épilepsie^8,43. Si les CSI sont considérés à risque élevé et que le patient ne répond pas à des interventions comportementales ou environnementales, une approche pharmacologique pourrait alors être tentée.

Étant donné la faiblesse des données et les effets secondaires possibles des traitements, il serait raisonnable de choisir un antidépresseur comme approche de première intention. La sertraline, le citalopram ou l’escitalopram sont d’éventuelles options compte tenu de leurs profils d’innocuité acceptables chez les adultes plus âgés. Un autre agent de première ou deuxième intention chez les hommes ayant une hyperplasie bénigne de la prostate serait un inhibiteur de la 5-α-réductase comme le finastéride ou le dutastéride. La gabapentine pourrait être envisagée comme agent de deuxième ou troisième intention, en particulier à faibles doses de 100 mg prises, 2 ou 3 fois par jour.

Si une réponse plus immédiate est nécessaire, des antipsychotiques peuvent jouer un rôle. La rispéridone, l’olanzapine ou l’aripiprazole seraient des options raisonnables. Dans de tels cas, il faudrait envisager l’amorce d’une thérapie combinant un traitement de première intention plus sûr et un antipsychotique comme transition temporaire. Si les CSI se stabilisent, il faudrait tenter de déprescrire l’antipsychotique dans les quelques mois qui suivent.

Enfin, dans les cas réfractaires, il y a lieu d’envisager un agent hormonal comme l’acétate de médroxyprogestérone, l’acétate de cyprotérone, le leuprolide ou l’œstrogène. Étant donné les effets secondaires possibles de ces médicaments, une collaboration avec un psychiatre gériatrique pourrait s’avérer utile.

Puisqu’il s’agit d’une utilisation non indiquée sur l’étiquette de ces médicaments, nous suggérons une discussion des risques et des bienfaits avec le décideur substitut, assortie d’une documentation claire. La prise en compte des comorbidités du patient et des indications secondaires potentielles des médicaments (p. ex. agitation, dépression, hyperplasie prostatique bénigne) peut aider à orienter la thérapie. Comme toujours, la déprescription fait partie intégrante d’une bonne prescription. Si un médicament n’est pas efficace pour contrôler les symptômes après un essai raisonnable, il faudrait alors procéder à un sevrage progressif.

Les Perles gériatriques sont produites de concert avec le Canadian Geriatrics Society Journal of CME, une revue révisée par des pairs publiée par la Société canadienne de gériatrie (http://www.geriatricsjournal.ca). Les articles font la synthèse des données probantes tirées des articles publiés dans la revue Canadian Geriatrics Society Journal of CME et présentent des approches pratiques à l’intention des médecins de famille qui soignent des patients âgés.