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. 2023 Sep 20;54(5):1046–1051. [Article in Chinese] doi: 10.12182/20230960602

镜像疗法联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响

Effects of Mirror Therapy Combined With Task-Oriented Training on Limb Function Recovery in Stroke Patients With Hemiplegia

云涵 张 1, 文艳 吕 1, 家宝 刘 2,Δ
PMCID: PMC10579087  PMID: 37866967

Abstract

目的

探究镜像疗法联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响。

方法

选取2020年3月–2022年3月南阳市第三人民医院接诊的304例老年脑卒中后偏瘫患者作为观察对象，按系统随机法分为干预组和对照组，每组各152例。其中对照组使用常规药物、任务导向性训练进行治疗，干预组在此基础上联合镜像疗法，两组均持续治疗3个月。比较两组患者治疗前、治疗3个月后神经功能 〔神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）和中枢神经特异性蛋白（central nervous system specific protein, S100β）水平）〕、上肢和下肢运动功能〔Fugl-Meyer运动量表（Fugl-Meyer Assessment, FMA）评分〕、平衡能力 〔Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS） 评分和股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的表面肌电值（integrated electromyography, iEMG）〕、三维步态时空与时相参数、生活质量〔美国研究院脑卒中量表 （National Institute of Stroke Scale, NIHSS）和脑卒中生活质量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale, SS-QOL）评分〕的变化。

结果

治疗3个月后，干预组FMA评分、 BBS评分及三维步态时空与时相参数变化优于对照组，且差异有统计学意义（P均<0.05）。

结论

镜像疗法联合任务导向性训练能促进老年脑卒中后偏瘫患者患肢功能的恢复，有效改善患者运动功能和生活质量，有利于患者预后。

Keywords: 镜像疗法, 任务导向性训练, 脑卒中后偏瘫, 神经功能, 运动功能

随着人口老龄化的加速，我国脑卒中患者的发病率出现较强增长。脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液无法正常输入大脑，从而导致的脑组织严重损伤，且常导致患者出现偏瘫、认知障碍等，严重危害患者生命健康[1-2]。研究显示对脑卒中偏瘫患者进行适当康复训练有利于患者功能的恢复，任务导向性训练是通过大量重复训练，从而最大限度改善患者运动功能，是临床常用康复手段[3-4]。镜像疗法亦被称作镜像反馈疗法，最初被用于改善截肢患者的幻肢痛。随着康复运动不断发展，其逐步被应用于脑卒偏瘫患者的恢复治疗中。镜像疗法主要通过视觉反馈来增强大脑皮层的兴奋性。磁共振成像研究显示，当患者一侧手在镜中运动成像时，其同一侧大脑的运动皮层神经兴奋性明显增强，这种通过视觉错觉激活神经通路，进而代替原本不存在的感觉输入，能有效帮助大脑运动皮层神经传导的恢复，通过视觉输入进行启动，成为一种可有效改善脑卒中偏瘫患者运动功能新技术[5]。本研究中我们探究镜像疗法联合任务导向性训练对老年脑卒中后偏瘫患者功能恢复及肌电图的影响，现报道如下。

1. 对象与方法

1.1. 一般资料

选取2020年3月–2022年3月我院接诊304例老年脑卒中后偏瘫患者作为观察对象，采用系统随机法分为干预组和对照组，每组各152例。抽样方法采取随机抽样，检验标准α=0.05，δ=0.05，P=0.6，N=220，计算可得138例，为减少误差再扩大10%，因此每组各取152例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过南阳医学高等专科学校伦理委员会审查，批准号AP2022042。

表 1. Comparison of the general data between the two groups.

两组人群的一般资料比较

Group Age/yr., Inline graphic Disease course/month, Inline graphic Sex/case (%) Type of stroke/case (%) Hemiplegic side/case (%)
Male Female Ischemia Bleeding Left Right
Intervention (n=152) 57.46±3.85 4.39±0.42 79 (51.97) 73 (48.03) 127 (83.55) 25 (16.45) 80 (52.63) 72 (47.37)
Control (n=152) 57.71±4.08 4.43±0.38 78 (51.32) 74 (48.68) 123 (80.92) 29 (19.08) 78 (51.32) 74 (48.68)
χ2/t 0.549 0.523 0.013 0.360 0.052
P 0.583 0.601 0.908 0.548 0.818
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1.2. 纳入标准

①经CT或MRI检查，确诊为脑卒中，且伴有单侧偏瘫[6]；②均为初次发病，且病程小于6个月者；③年龄在50～75岁；④知情同意，均签署知情同意书。

1.3. 排除标准

①近期接受如脑机接口等其他康复治疗者；②认知存在障碍，无法沟通者；③合并其他严重疾病及运动功能严重障碍者；④意识障碍者。

1.4. 治疗方法

对照组使用常规药物、任务导向性训练进行治疗，主要对患者平衡能力、下肢负重能力、运动耐力进行训练，具体包括：平板训练：患者平躺进行单双桥训练、伸腿运动、俯卧屈膝运动、外展拉伸运动等，训练动作由简单到复杂，每次运动可设立一个目标点，患者尽可能接近目标点。蹲马步：在医师辅助下，患者双脚自然分开，脚距与肩同宽，屈膝下蹲，身体保持正直，重心落在两脚之间，患者若平衡能力、肌肉耐力较好可适当增加训练难度。上肢训练：患者取坐位，将手置于桌上的盒子上，盒子高度可不断叠加；用手触碰自己鼻尖后放回桌面；患者患侧上肢屈肘，将前臂置于桌面，用手抓紧前方物体并主动放开；旋转患侧手臂交替翻转手心和手背等。下肢训练：迈步训练：患者首先将重心保持在健侧，患侧脚向前迈步，患侧屈膝，将重心逐渐转移至患侧，待重心完全转移后，健侧重复同样运动，重心转移过程需注意患者髋关节、膝关节的控制。下肢负重训练：患者从不同高度椅子上由坐到站，难度可逐渐增加；交替使用双腿进行踢球动作，速度由慢到快；踏台阶训练，患者练习跨越不同高度的台阶或障碍物；在行走过程中根据任务口令进行转弯、停止等任务活动。患者入组后第2天开始训练，每次训练约30 min，2次/d。

干预组在其基础上联合镜像疗法，具体如下：上肢疗法：患者取坐位，于患者矢状面置一面镜子，患者健康侧位于镜子前，偏瘫侧于镜子后，指导人员向患者展示训练动作，患者健康侧手模仿指导者动作并观察镜中的运动，患者想象镜中运动是由偏瘫侧手进行的，并尽可能尝试双侧运动。主要运动包括：前臂伸展、旋转、对指、腕屈伸等，以及拿水杯、移动物体等操作运动。下肢疗法：患者同样坐位，镜子置于两下肢之间，通过观察健侧下肢髋、膝、踝关节的活动，想象患侧下肢进行同步运动，患侧与监测下肢运动保持一致。入组后第2天开始训练，30 min/次，1次/d。两组患者均持续治疗3个月。

1.5. 观察指标

①神经功能：在治疗前、治疗3个月后使用化学发光法检测患者血清中神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、中枢神经特异性蛋白（central nervous system specific protein, S100β）水平。NSE广泛存在于神经组织和神经内分泌组织中，与肿瘤的起源密切相关；S100β可用于脑损伤的早期诊断以及治疗效果的评估。②上肢和下肢运动功能[7]：于治疗前、治疗3个月后，使用Fugl-Meyer运动量表（Fugl-Meyer Assessment, FMA）评估患者运动能力。FMA共50条目，上肢运动得分范围为0～66分，下肢运动得分范围0～34分，得分越高表示运动能力越强。③平衡能力[8]：于治疗前、治疗3个月后，使用Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）评估患者平衡能力。BBS共14个条目，满分56分，得分越高表示平衡能力越好。④表面肌电值：于治疗前、治疗3个月后，使用肌电图机检测患者胫骨前肌、股四头肌、腓肠肌、的表面肌电值（integrated electromyography, iEMG）。⑤三维步态时空与时相参数：使用三维捕捉系统于治疗前、治疗3个月后检测患者步行速度、步行频率、跨步长比率。⑥生活质量[9-10]：使用美国研究院脑卒中量表（National Institute of Stroke Scale, NIHSS）、脑卒中生活质量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale, SS-QOL）治疗前、治疗3个月后检测患者生活质量。NIHSS满分为42分，得分越高表示患者损伤越严重；SS-QOL包括49个条目，得分范围49～245分，得分越高表示生活质量越好。

1.6. 统计学方法

使用SPSS 22.0进行分析，通过正态检验和方差齐性的计量资料用Inline graphic表示，组内比较行配对t检验，组间对比行独立样本t检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 神经功能比较

两组患者治疗3个月后NSE、S100β水平均降低（P均<0.05），且治疗后干预组低于对照组（P<0.05），见表2。

表 2. Comparison of neurological functions between the two groups.

两组人群的神经功能比较

Group NSE level/(μg/L), Inline graphic S100β level/(μg/L), Inline graphic
Pre-treatment After treatment Difference in value Pre-treatment After treatment Difference in value
　* P<0.05, vs. the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 15.76±1.42 13.49±1.18* 2.27±1.32 0.35±0.06 0.24±0.04* 0.11±0.05
Control (n=152) 15.84±1.37 14.54±1.25* 1.30±1.31 0.36±0.08 0.28±0.05* 0.08±0.07
t 0.499 7.530 6.430 1.232 7.701 4.300
P 0.617 <0.001 <0.001 0.218 <0.001 <0.001
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2.2. 运动功能比较

两组患者治疗3个月后，上肢和下肢FMA评分均升高，且干预组高于对照组（P均<0.05），见表3。

表 3. Comparison of upper and lower limb motor function between the two groups by Fugl-Meyer Assessment score.

两组人群的上肢和下肢运动功能Fugl-Meyer运动量表评分比较

Group Upper limb motor function/score, Inline graphic
 Lower limb motor function/score, Inline graphic
Pre-treatment After treatment Difference in value Pre-treatment After treatment Difference in value
　* P<0.05, vs. the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 32.66±2.42 48.32±3.18* −15.66±2.87 18.52±1.75 25.14±2.24* −6.62±2.04
Control (n=152) 32.83±2.57 43.54±3.11* −10.71±2.86 18.36±1.68 22.28±2.05* −3.92±1.89
t 0.593 13.249 15.062 0.813 7.552 11.969
P 0.553 <0.001 <0.001 0.416 <0.001 <0.001
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2.3. 平衡能力比较

两组患者治疗3个月后，BBS评分均升高，且干预组高于对照组（P均<0.05），见表4。

表 4. Comparison of balance ability between the two groups.

两组人群的平衡能力比较

Group BBS/score, Inline graphic
Pre-treatment After treatment Difference in value
　* P<0.05, vs. the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 33.16±3.22 42.33±4.68* −9.17±4.15
Control (n=152) 32.83±3.27 39.54±4.12* −6.71±3.76
t 0.886 5.516 5.415
P 0.376 <0.001 <0.001
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2.4. iEMG值比较

治疗3个月后，两组患者胫骨前肌、股四头肌、腓肠肌的iEMG值均升高，且干预组高于对照组（P均<0.05），见表5。

表 5. Comparison of the iEMG values between the two groups.

两组人群的iEMG值比较

Group Tibialis anterior muscle/(cm/s), Inline graphic Quadriceps femoris/(cm/s), Inline graphic Gastrocnemius/(cm/s), Inline graphic
Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value		 Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value		 Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value
　* P<0.05, the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 0.07±0.03 0.13±0.05* −0.06±0.043 0.07±0.02 0.13±0.03* −0.06±0.026 0.03±0.02 0.09±0.03* −0.06±0.026
Control (n=152) 0.07±0.02 0.10±0.04* −0.03±0.034 0.08±0.04 0.11±0.04* −0.03±0.04 0.03±0.01 0.07±0.02 −0.04±0.017
t − 5.776 6.747 2.756 4.931 7.752 − 6.838 7.937
P 1.000 <0.001 <0.001 0.060 <0.001 <0.001 1.000 <0.001 <0.001
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2.5. 步态时空参数比较

两组患者治疗3个月后，步行速度、步行频率、跨步长比率均升高，且干预组高于对照组（P均<0.05），见表6。

表 6. Comparison of gait spatiotemporal parameters between the two groups.

两组人群的步态时空参数比较

Group Walking speed/(cm/s), Inline graphic Step frequency/(times/min), Inline graphic Step length ratio/%, Inline graphic
Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value		 Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value		 Pre-treatment After
treatment		 Difference in
value
　 * P<0.05, the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 33.57±3.16 49.68±4.12* −16.11±3.73 57.35±5.19 73.86±6.04* −16.51±5.66 1.05±0.12 1.19±0.17* −0.01±0.12
Control (n=152) 33.85±3.28 45.62±3.86* −11.77±3.61 57.64±5.27 68.49±5.38* −10.85±5.32 1.06±0.13 1.12±0.16 −0.06±0.15
t 0.757 8.866 10.307 0.483 8.185 8.983 0.696 3.696 3.209
P 0.449 <0.001 <0.001 0.629 <0.001 <0.001 0.486 <0.001 0.001
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2.6. 生活质量比较

治疗3个月后，两组患者NIHSS评分均降低，SS-QOL评分均升高（P均<0.05），且治疗后干预组NIHSS评分低于对照组，SS-QOL评分高于对照组（P均<0.05），见表7。

表 7. Comparison of the quality of life between the two groups.

两组人群的生活质量比较

Group NIHSS/score, Inline graphic SS-QOL/score, Inline graphic
Pre-treatment After treatment Difference in value Pre-treatment After treatment Difference in value
　* P<0.05, vs. the pre-treatment findings of the same group.
Intervention (n=152) 28.96±4.78 19.78±3.41* 9.18±4.26 106.57±9.76 129.58±14.37* −23.01±12.70
Control (n=152) 29.24±4.72 23.54±3.65* 5.70±4.28 105.79±9.81 119.54±12.52* −13.75±11.41
t 0.513 9.280 7.104 0.694 6.494 6.708
P 0.607 <0.001 <0.001 0.487 <0.001 <0.001
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3. 讨论

脑卒中发病率逐年递增，多数患者发病后出现认知能力和神经功能受损、运动障碍、平衡能力降低等症状，其中偏瘫是患者运动功能严重损伤的一种表现。脑卒中后偏瘫患者的神经功能具有较强可塑性，通过后期康复训练和治疗能有效改善患者神经运动功能，促进患者恢复[11-12]。

iEMG表示肌肉在一定时间内放电情况，可用于反映肌肉活动状态[13]。FMA专为评估脑卒患者运动功能而设计，涵盖感觉、运动、活动度等多个领域；BBS量表通过观察多种功能活动来评估患者动、静态平衡能力，多用于脑损伤患者。本研究中治疗后干预组神经功能改善情况均优于对照组，FMA、BBS评分明显高于对照组，表明镜像疗法联合任务导向性训练能有效改善老年脑卒中后偏瘫患者的神经系统，促进患者运动能力的恢复。目前多数研究人员认为镜像疗法能够通过视觉反馈来代偿患者偏瘫侧缺失的知觉输入，使大脑神经系统重新与肢体感觉系统建立联系。患者通过观察镜中运动训练可激活大脑双侧神经元活动，调节双侧神经元放电平衡，进而增强大脑控制肢体运动的认知渗透[14]；此外患者通过想象偏瘫侧运动过程能调节感觉和运动神经网络，当视觉信号转化成肢体运动时能刺激镜像神经元活动，该系统是通过视觉通道进行学习认知的基础，也是调节运动系统的重要神经网络[15]。通过内隐学习产生的记忆能够增强大脑皮层神经元活动，使大脑可塑性增强以及时做出反应，进而促进认知和运动能力的习得，其中启动是内隐性学习记忆的常用方式。镜像疗法中通过观察、想象训练动作从而提供了启动效应，在训练动作学习过程中，这种启动效应能刺激感觉运动系统，使大脑为后续学习做好准备，从而促进患者功能恢复。也有报道称镜像观察疗法能削弱大脑胼胝体对神经元抑制作用，从而增强患者偏瘫侧神经元活动，有利于患者神经运动功能恢复[16-17]。另外，本研究中镜像疗法训练动作分为动作型和任务型，在任务型运动训练前进行动作训练可提高任务训练的感觉输入，从而促进治疗效果。本研究结果与何爱群等[18]的研究一致，说明镜像疗法联合任务导向性训练可显著改善脑卒患者肢体活动能力。

NIHSS属于标准化神经检查，用于描述脑卒患者神经功能缺损情况；SS-QOL评分包含精力、情绪、个性、自理能力等多个方面，用于评估脑卒患者生存质量。本研究结果发现干预组治疗后NIHSS好于对照组，SS-QOL低于对照组，表明镜像疗法联合任务导向性训练能缓解老年脑卒中后偏瘫患者神经损伤情况，提高其生活质量。这是由于任务导向训练是通过具体分析患者运动障碍原因而设计的训练方法，患者通过不断重复训练动作从而为大脑神经系统提供更多的反馈信号，使神经系统在训练过程中体验真实、充足、与任务相关的感觉输入，从而增强神经元可塑性，在神经功能获得重塑的同时使患者适应患病后新的生活方式，因此使用任务导向训练有利于促进患者偏瘫侧神经功能的恢复[19]。另外，镜像疗法的启动作用也有利于任务导向训练中患者学习技能过程，加速大脑神经元的建立和重塑过程，通过镜像疗法重新建立的神经网络在经过任务导向训练的重复学习、训练过程，加强了神经元传导作用，重建的神经网络代替失去功能的神经系统，从而提高患者对于运动行为的控制能力，对于调节患侧神经信号传导，改善患者运动平衡能力有利[20-21]。因此镜像疗法联合任务导向性训练能有效促进脑卒中后偏瘫患者神经网络重建和运动功能恢复，从而提高患者生活质量。

综上所述，针对老年脑卒中后偏瘫患者给予镜像疗法联合任务导向性训练，能有效改善患者神经功能和运动能力，提高患者生活质量。

*　　　　*　　　　*

作者贡献声明　张云涵负责论文构思、研究方法、研究项目管理、初稿写作和审读与编辑写作，吕文艳负责数据审编、调查研究和监督指导，刘家宝负责正式分析和提供资源。所有作者已经同意将文章提交给本刊，且对将要发表的版本进行最终定稿，并同意对工作的所有方面负责。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

南阳市科技局软科学项目（No. RKX075）资助

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