Skip to main content
NCBI home page
Arquivos Brasileiros de Cardiologia logoLink to Arquivos Brasileiros de Cardiologia
. 2023 Oct 16;120(10):e20220440. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20220440
View full-text in English

Acompanhamento de Dois Anos de Pacientes com Cardiopatia Isquêmica Crônica em um Centro Especializado no Brasil

Eduardo Martelli Moreira 1, Henrique Trombini Pinesi 1, Eduardo Bello Martins 1, Fábio Grunspun Pitta 1, Paula Mathias Paulino Bolta 1, Carlos Alexandre Wainrober Segre 1, Desiderio Favarato 1, Fabiana Hanna Rached 1, Whady Armindo Hueb 1, Eduardo Gomes Lima 1, Roberto Kalil Filho 1, Cibele Larrosa Garzillo 1, Carlos Vicente Serrano Jr 1
PMCID: PMC10586816  PMID: 37909601

Figura Central

Keywords: Isquemia Miocárdica, LDL-Colesterol, Infarto do Miocárdio, Qualidade da Assistência à Saúde, Angina Pectoris

Resumo

Fundamento

A incidência de eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardíaca isquêmica crônica (DCIC) pode variar significativamente entre os países. Embora populoso, o Brasil é frequentemente sub-representado nos registros internacionais.

Objetivos

Este estudo teve como objetivo descrever a qualidade do atendimento e a incidência de eventos cardiovasculares em dois anos, além de fatores prognósticos associados em pacientes com DCIC em um centro terciário de saúde pública no Brasil.

Métodos

Pacientes com DCIC que compareceram para avaliação clínica no Instituto do Coração (São Paulo, Brasil) foram cadastrados e acompanhados por dois anos. O desfecho primário foi um composto de infarto do miocárdio (IM), acidente vascular encefálico ou morte. Um nível de significância de 0,05 foi adotado.

Resultados

De janeiro de 2016 a dezembro de 2018, 625 participantes foram incluídos no estudo. As características basais mostram que 33,1% eram mulheres, a idade mediana era de 66,1 [59,6 – 71,9], 48,6% tinham diabetes, 83,1% tinham hipertensão, 62,6% tinham IM prévio e 70,4% passaram por algum procedimento de revascularização. Em um acompanhamento mediano de 881 dias, 37 (7,05%) desfechos primários foram observados. Após ajustes, idade, acidente vascular encefálico prévio e colesterol LDL foram independentemente associados ao desfecho primário. Comparando a linha de base com o acompanhamento, os participantes relataram alívio da angina com base na escala da Sociedade Cardiovascular Canadense (SCC) de acordo com as seguintes porcentagens: 65,7% vs. 81,7% eram assintomáticos e 4,2% vs. 2,9% eram SCC 3 ou 4 (p < 0,001). Eles também relataram melhor qualidade na prescrição de medicamentos: 65,8% vs. 73,6% (p < 0,001). No entanto, não houve melhora no colesterol LDL ou no controle da pressão arterial.

Conclusão

O presente estudo mostra que pacientes com DCIC apresentaram uma incidência de 7,05% do desfecho primário composto em um período de dois anos, sendo a diminuição do colesterol LDL o único fator de risco modificável associado ao prognóstico.

Introdução

Das 55,9 milhões de mortes registradas globalmente em 2017, 17,8 milhões foram atribuídas a doenças cardiovasculares, predominantemente doenças coronarianas e cerebrovasculares.1 No Brasil, essas enfermidades respondem por cerca de um terço do total de mortes.2 Apesar de as taxas de mortalidade por doenças cardíacas isquêmicas crônicas (DCIC) padronizadas para o Brasil serem comparáveis às dos Estados Unidos e do Reino Unido, as marcantes discrepâncias em relação aos sistemas de saúde pública, Produto Interno Bruto, prevalência de fatores de risco e outras particularidades regionais podem apresentar desafios únicos para o manejo adequado da doença.3

O Brasil tem participado de registros internacionais de DCIC, embora com menos pacientes do que seria esperado devido ao tamanho de sua população.4,5 Consequentemente, a caracterização adequada de pacientes brasileiros com DCIC é insatisfatória. As sociedades cardiovasculares brasileiras e outros pesquisadores também reconheceram essa necessidade não atendida e já publicaram alguns de seus dados, porém ainda subsistem aspectos essenciais pendentes,6-9 que incluem os resultados de médio e longo prazo desses pacientes. Por exemplo, o maior registro brasileiro de pacientes com DCIC, o Registro de Prática Clínica em Pacientes com Alto Risco Cardiovascular (REACT), publicou apenas recentemente seus resultados de um ano, relatando uma incidência de morte de 4,92%.6

Estudos epidemiológicos na população brasileira indicaram baixas taxas de alcance dos objetivos terapêuticos adequados e de utilização de medicamentos que influenciam o prognóstico.2,6 Contudo, tais estudos foram conduzidos com a população em geral ou pacientes de alto risco cardiovascular, não se focando especificamente em indivíduos com doença arterial coronariana.

Portanto, buscamos melhorar a caracterização dos pacientes com DCIC no Brasil. O objetivo deste estudo é apresentar os números de ocorrências de óbito, infarto do miocárdio (IM) ou acidente vascular encefálico ao longo de dois anos em pacientes brasileiros com DCIC que foram acompanhados em um centro de saúde pública de nível terciário. Como objetivo secundário, tentamos identificar fatores determinantes para o prognóstico e avaliar o uso de medicamentos e o controle dos fatores de risco nesses pacientes.

Métodos

Trata-se de um relato de acompanhamento de dois anos sobre um registro observacional prospectivo. O registro está atualmente em uso e este relatório refere-se a esse período específico. Procuramos estar em conformidade com as diretrizes STROBE.10

Ambiente e pacientes

O estudo foi realizado no Instituto do Coração (InCor), em São Paulo, Brasil. O InCor é um centro terciário de referência para pacientes cardiopatas de alta complexidade e alto risco. Esses pacientes possuem plano de saúde público e provêm principalmente do estado de São Paulo, bem como de outras partes do país. De janeiro de 2016 a dezembro de 2018, registramos pacientes com DCIC estável que realizaram tratamento e atendimento em nosso ambulatório. Para serem elegíveis, os pacientes deveriam ter histórico de cirurgia de revascularização do miocárdio, intervenção coronária percutânea ou lesões documentadas da artéria coronária > 50%. Nesta análise, não incluímos pacientes com síndromes coronarianas agudas. No entanto, esses pacientes eram elegíveis para inclusão após a alta, caso fossem acompanhados no ambulatório (Figura Central).

: Acompanhamento de Dois Anos de Pacientes com Cardiopatia Isquêmica Crônica em um Centro Especializado no Brasil.

: Acompanhamento de Dois Anos de Pacientes com Cardiopatia Isquêmica Crônica em um Centro Especializado no Brasil

Open in a new tab

Desenho e principais conclusões do artigo. IM: infarto do miocárdio; inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina.

Nesta investigação, o diagnóstico de diabetes foi baseado em pacientes com hemoglobina glicada igual ou superior a 6,5% ou em uso de medicação antidiabética. Hipertensão foi definida como uso de qualquer agente anti-hipertensivo.

Todos os pacientes forneceram consentimento assinado.

Medições e resultados

A coleta de dados foi padronizada e os pacientes foram avaliados na linha de base e a cada ano depois disso. O acompanhamento foi feito pessoalmente sempre que possível ou remotamente por meio de ligações telefônicas.

O desfecho primário foi o composto de morte, IM ou acidente vascular encefálico. Não houve comissão julgadora do evento. Em vez disso, confiamos em registros de saúde e relatórios de pacientes. Como o InCor é referência no tratamento da DCIC, muitos desses pacientes foram atendidos em nossas instalações. Quando não, eram solicitados que trouxessem registros de saúde de outros prestadores. A morte foi verificada duas vezes em bancos de dados governamentais. Os desfechos secundários compreenderam a incidência de morte ou IM, além do composto de morte e IM. Todas as análises foram de natureza exploratória.

Análise estatística

A normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados contínuos não apresentaram distribuição normal e, portanto, foram descritos por meio de mediana e intervalo interquartil (percentil 25 – 75). Os dados categóricos são apresentados como valores absolutos e porcentagens. Este é um registro contínuo de pacientes com DCIC, sem tamanho de estudo pré-especificado.

Os desfechos primários e secundários são relatados como incidências de Kaplan-Meier em dois anos e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Hazard ratios (HR) dos fatores prognósticos foram estimados de acordo com a modelagem de riscos proporcionais de Cox. A modelagem multivariada foi feita com um algoritmo de seleção regressiva de variáveis com p-to-remove de 0,05. Todos os fatores com valor de p < 0,10 nas análises univariadas foram incluídos no modelo multivariado inicial. Foram analisadas as alterações nos parâmetros clínicos e laboratoriais entre as avaliações utilizando os testes de McNemar e McNemar-Bowker para variáveis categóricas, além do teste de postos sinalizados de Wilcoxon para variáveis contínuas.

Todas as análises foram feitas no software R (versão 4.2.2).11 Um nível de significância de 0,05 foi adotado.

Resultados

De janeiro de 2016 a dezembro de 2018, 625 participantes com DCIC conhecida foram incluídos no registro, e as características basais estão ilustradas na Tabela 1. No tempo mediano de 881 dias (IIQ: 613-1071), 553 pacientes foram reavaliados.

Tabela 1. – Características da linha de base.

  Global (n=625)
Mulheres, n 207 (33,1%)
Idade, anos 66,1 [59,6 – 71,9]
IMC, kg/m2 27,3 [24,7 – 30,8]
IM prévio, n 391 (62,6%)
CRM prévia, n 202 (32,4%)
ICP prévia, n 296 (47,4%)
ICP ou CRM prévias, n 423 (67,7%)
Acidente vascular encefálico prévio, n 33 (5,3%)
DAP, n 34 (5,4%)
IM, acidente vascular encefálico ou procedimento de revascularização prévios, n 543 (86,9%)
Hipertensão, n 517 (83,1%)
Diabetes, n 304 (48,6%)
Insuficiência renal crônica, n* 205 (34,7%)
Fração de ejeção < 40%, n 110 (24,8%)
Open in a new tab

As variáveis contínuas são descritas como medianas [intervalo interquartil]. Insuficiência renal crônica: depuração de creatinina pelo método de Cockroft-Gault < 60 ml/min. IMC: índice de massa corporal; IM: infarto do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ICP: intervenção coronária percutânea; DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 2 compara o uso de medicamentos na linha de base e durante o acompanhamento. Não houve diferença significativa na prescrição global de agentes antitrombóticos (96,6% para 95,3%, p = 0,32). O uso de estatinas diminuiu (96,6% para 93,7%, p = 0,02). Por outro lado, a prescrição de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) aumentou (69,4% para 79,7%, p < 0,001). O uso de metformina e sulfonilureias também aumentou (36,7% para 43,9%, p < 0,001; 18,3% para 22,4%, p = 0,01, respectivamente). Não houve diferença na prescrição de insulina (11,2% para 13,4%, p = 0,11) ou outros antidiabéticos (2,7% para 2,7%, p = 1,00). Considerando a prescrição combinada de medicamentos com benefício cardiovascular conhecido para a população com DCIC (IECA ou BRA mais estatina, mais qualquer agente antitrombótico), uma proporção maior de pacientes estava em tratamento médico ideal no acompanhamento, em comparação com a linha de base: 65,8% vs. 73,6%, p < 0,001.

Tabela 2. – Medicamentos na linha de base e no acompanhamento.

  Linha de base (n = 553) Acompanhamento (n = 553) Valor-p
AAS 516 (93,3%) 491 (88,8%) < 0,001
Outro agente antiplaquetário 133 (24,1%) 62 (11,2%) < 0,001
Anticoagulantes orais 28 (5,1%) 34 (6,1%) 0,21
Qualquer agente antitrombótico 534 (96,6%) 527 (95,3%) 0,32
Estatina 534 (96,6%) 518 (93,7%) 0,02
Ezetimiba 15 (2,7%) 10 (1,8%) 0,33
Fibratos 31 (5,6%) 25 (4,5%) 0,42
IECA ou BRA 384 (64,9%) 441 (79,7%) < 0,001
Betabloqueador 492 (89,0%) 468 (84,6%) < 0,001
Bloqueador de canais de cálcio 208 (37,6%) 227 (41,0%) 0,09
Nitratos 163 (29,5%) 116 (21,0%) < 0,001
Ivabradina 2 (0,4%) 3 (0,5%) 1,0
Trimetazidina 5 (0,9%) 6 (1,1%) 1,0
Metformina 203 (36,7%) 243 (43,9%) < 0,001
Sulfonilureias 101 (18,3%) 124 (22,4%) 0,01
Insulina 62 (11,2%) 74 (13,4%) 0,11
Outros agentes antidiabéticos 15 (2,7%) 15 (2,7%) 1,00
IECA ou BRA + estatina + qualquer agente antitrombótico 364 (65,8%) 407 (73,6%) < 0,001
Open in a new tab

AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina.

No acompanhamento, os pacientes estavam menos sintomáticos (p < 0,001). A pressão arterial sistólica e diastólica, a frequência cardíaca, o colesterol LDL e o colesterol HDL foram significativamente diferentes das medidas basais (p < 0,05 para todas as análises), embora apenas levemente em intensidade (Tabela 3). Colesterol total, triglicerídeos e glicose não foram significativamente diferentes das medições iniciais.

Tabela 3. – Achados clínicos na linha de base e no acompanhamento.

  Linha de base (n = 553) Acompanhamento (n = 553) Alteração mediana [25º - 75º percentil] Valor-p
Intensidade da angina, n       < 0,001
Sem angina 358 (66%) 445 (82%)    
SCC 1 71 (13%) 39 (7%)    
SCC 2 93 (17%) 45 (8%)    
SCC 3 ou 4 23 (4%) 16 (3%)    
Pressão arterial sistólica, mmHg 130 [120 – 140] 130 [120 – 150] 0 [-10 – 20] < 0,01
Pressão arterial diastólica, mmHg 80 [70 – 80] 80 [70 – 90] 0 [-10 – 10] 0,03
Frequência cardíaca, bpm 64 [60 – 72] 68 [61 – 72] 0 [-5 – 8] 0,02
Colesterol sérico, mg/dL 152 [130 – 184] 155 [131 – 188] 1 [-16 – 22] 0,054
Colesterol LDL, mg/dL 83 [64 – 108] 83,5 [64 – 112] 1,5 [-13 – 18] 0,03
Colesterol HDL, mg/dL 43 [36 – 51] 41 [36 – 49,2] -1 [-5 – 3] 0,01
Triglicerídeos, mg/dL 119 [82 – 159] 118 [85 – 168] -1 [-26,5 – 32,5] 0,64
Glicose, mg/dL 115 [103 – 143] 115 [103 – 154] 0 [-11 – 13,5] 0,32
Open in a new tab

As variáveis contínuas são descritas como medianas [intervalo interquartil]. SCC: Sociedade Cardiovascular Canadense; Colesterol LDL: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; Colesterol HDL: colesterol de lipoproteína de alta densidade.

Em comparação com a avaliação inicial, mais pacientes estavam assintomáticos (definidos como SCC 0; 65,2% vs 81,7%, p < 0,01) e menos pacientes atingiram a meta terapêutica de PAS < 140 mmHg (67,8% vs 61,0%, p = 0,01) no acompanhamento (Figura 1). Aproximadamente um terço dos pacientes atingiu a meta terapêutica de LDL-c < 70 mg/dL, tanto no início quanto no acompanhamento (p = 0,74). Dos 358 pacientes assintomáticos na linha de base, 47 (13,1%) desenvolveram angina durante o acompanhamento (Figura 2). Por outro lado, 54/71 (76,1%), 65/93 (69,9%) e 15/23 (65,2%) daqueles com angina graus 1, 2 ou 3/4, respectivamente, tornaram-se assintomáticos.

Figura 1. – Número de pacientes com objetivos clínicos alcançados. IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; Antitrombóticos: antiplaquetários e/ou anticoagulantes orais; LDL-c: colesterol lipoproteico de baixa densidade; PAS: pressão arterial sistólica.

Figura 1

Open in a new tab

Figura 2. – Intensidade da angina na linha de base e no acompanhamento. SCC: Sociedade Cardiovascular Canadense; Assint.: assintomáticos.

Figura 2

Open in a new tab

Após um acompanhamento mediano de 881 dias, 37 eventos foram registrados para o desfecho primário (Tabela 4). A incidência de morte, IM ou acidente vascular encefálico em dois anos foi de 7,05%. Na análise não ajustada (Tabela 5), idade (HR de 1,58 por cinco anos, IC de 95% 1,35 - 1,85), acidente vascular encefálico anterior (HR de 3,11, IC de 95% 1,38 - 7,00), colesterol LDL (HR de 1,20 por aumento de 10 mg/dL, IC de 95% 1,11 - 1,30) e colesterol total (HR de 1,14 por 10 mg/dL, IC de 95% 1,07 - 1,22) foram associados a um aumento no desfecho primário. Após ajustes, idade (HR de 1,61 por aumento de cinco anos, IC de 95% 1,32 - 1,97), acidente vascular encefálico prévio (HR de 3,65, IC de 95% 1,48 - 9,00) e colesterol LDL (HR de 1,23 por 10 mg/dL, IC de 95% 1,14 - 1,33) foram independentemente associados ao desfecho primário (Figura 3).

Tabela 4. – Incidência de desfechos em dois anos.

  Número de eventos Incidência em 2 anos (IC de 95%)
Morte, IM, ou acidente vascular encefálico 37 7,05% (4,81 - 9,23)
Morte ou IM 35 6,67% (4,49 - 8,80)
Óbito 31 5,87% (3,83 - 7,87)
Open in a new tab

IM: infarto do miocárdio; IC: intervalo de confiança.

Tabela 5. – Modelos de riscos proporcionais de Cox ajustados e não ajustados para incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico ou morte.

  Não ajustado Ajustado*
  Hazard Ratio (IC de 95%) Valor-p Hazard Ratio (IC de 95%) Valor-p
Mulheres 0,97 (0,52; 1,80) 0,93    
Idade, por 5 anos 1,58 (1,35; 1,85) < 0,005 1,61 (1,32; 1,97) < 0,001
IMC, 5 kg/m2 0,83 (0,60; 1,16) 0,28    
IM prévio 1,40 (0,74; 2,67) 0,30    
CRM prévia 1,79 (1,00; 3,20) 0,05    
ICP prévia 0,72 (0,40; 1,30) 0,28    
Acidente vascular encefálico prévio 3,11 (1,38; 7,00) 0,01 3,65 (1,48; 9,00) < 0,001
DAP 0,30 (0,04; 2,17) 0,23    
Diabetes 0,88 (0,49; 1,58) 0,67    
Fração de ejeção, por 5% 0,90 (0,79; 1,02) 0,10    
Angina 1,04 (0,57; 1,89) 0,90    
Hipertensão 1,50 (0,59; 3,81) 0,39    
FC, por 10 bpm 0,79 (0,55; 1,15) 0,22    
LDL-c, 10 mg/dL 1,20 (1,11; 1,30) < 0,001 1,23 (1,14; 1,33) < 0,001
HDL-c, 10 mg/dL 1,06 (0,80; 1,41) 0,69    
Colesterol, por 10 mg/dL 1,14 (1,07; 1,22) < 0,001    
Triglicerídeos, por 10 mg/dL 0,98 (0,94; 1,03) 0,41    
Open in a new tab

Os ajustes foram feitos de acordo com o algoritmo de seleção regressiva de variáveis, com p-to-enter < 0,10 e p-to-remove 0,05, conforme resultados univariados. IM: infarto do miocárdio CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; DAP: doença arterial periférica; FC: frequência cardíaca; IMC: índice de massa corporal; LDL-c: colesterol lipoproteico de baixa densidade; HDL-c: colesterol lipoproteico de alta densidade.

Figura 3. – Incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico ou morte, estratificada por fatores prognósticos independentes. LDL: lipoproteína de baixa densidade.

Figura 3

Open in a new tab

Discussão

Até onde sabemos, este é um dos maiores registros de DCIC realizados no Brasil envolvendo pacientes estáveis. No geral, encontramos uma incidência de morte, IM ou acidente vascular encefálico em dois anos de 7,05%. Idade, acidente vascular encefálico prévio e colesterol LDL elevado foram os principais fatores de risco associados.

Apesar dos esforços que possam sugerir o contrário, os registros internacionais podem representar sobre ou sub-representação de países e regiões.4,12 Portanto, relatórios como este são valiosos para compreender melhor o fardo da DCIC nos níveis regional e mundial. Neste estudo, observamos que, apesar de um percentual elevado de prescrições de estatinas, menos de um terço dos pacientes apresentavam colesterol LDL inferior a 70 mg/dL e menos de 10% apresentavam níveis inferiores a 50 mg/dL.

O Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA), um registro brasileiro de alcance multirregional da população em geral, relatou que 9,4% dos participantes com alto risco de doença coronariana apresentaram níveis de colesterol LDL abaixo de 70 mg/dL.8 Outro registro REACT, também multicêntrico e brasileiro, que englobou pacientes com doença aterosclerótica manifesta e de alto risco, revelou que mais de 90% dos participantes em prevenção secundária apresentavam valores de colesterol LDL superiores a 50 mg/dL.6 Esses dados evidenciam que a maioria dos pacientes não atinge a meta estabelecida pelas diretrizes, de um nível de colesterol LDL entre 50-55 mg/dL.13-15 Quando se observa o colesterol não-HDL, apenas uma parcela menor (16,7%) dos pacientes alcançou a meta nacional de 80 mg/dL proposta pelas diretrizes.13

Isto é um fato alarmante, pois nossos estudos, assim como estudos anteriores,16,17 mostraram que níveis mais elevados de colesterol LDL estão associados a eventos cardiovasculares. Estudos anteriores estimaram que cada redução de 1 mmol/L (aproximadamente 38 mg/dL) no colesterol LDL leva a uma redução de 22% nos eventos cardiovasculares maiores ao longo de cinco anos.16 Como comparação, estimamos um aumento de 20% no risco para cada 10 mg/dL – uma estimativa de efeito mais alta. Além disso, identificamos que pouquíssimos pacientes receberam prescrição de ezetimiba (< 5%) e nenhum paciente estava em uso de inibidores da PCSK-9. A ezetimiba tem sido proposta como medicamento de segunda linha para pacientes que não atingiram níveis adequados de colesterol LDL.13,15 Atribuímos esse cenário ao fato de esses medicamentos não serem fornecidos pelo sistema público de saúde, usado pela maioria dos brasileiros (assim como nossos participantes). Acreditamos que os incluir no sistema público de saúde seria uma forma eficaz de melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes com DCIC.

Em nosso estudo, o controle do LDL e do colesterol total durante o acompanhamento mostrou-se ruim (p < 0,05). Apesar disso, seu impacto foi pequeno do ponto de vista clínico (aumento de 4,1 mg/dL no LDL e aumento de 5 mg/dL no colesterol total). O mesmo pode ser observado para a pressão arterial sistólica (aumento de 3 mmHg no acompanhamento). Este declínio no controle das comorbidades ocorreu apesar da alta taxa de prescrição de estatinas (acima de 90% na linha de base e no acompanhamento) e do aumento na prescrição de inibidores da ECA ou BRA (p < 0,001). Houve também aumento na prescrição de antidiabéticos orais, que não melhoraram o controle glicêmico. Esses dados podem ser marcadores de má adesão ao tratamento.

Também pode acontecer que a diminuição do colesterol LDL seja um marcador de melhor adesão do paciente. Muitos estudos já demonstraram que a adesão do paciente representa um fator prognóstico significativo, chegando a ser considerada como “a próxima fronteira na melhoria da qualidade”.18-20 Relatos anteriores estimam que a falta de aderência está associada a um aumento de aproximadamente 18% nos eventos cardiovasculares graves.20 Embora não tenhamos avaliado isso de maneira formal, é possível interpretar a presença de níveis baixos de colesterol LDL como um indício da adesão ao uso de estatinas (e possivelmente do tratamento como um todo). De fato, pesquisas anteriores mostraram que até 30% dos brasileiros com doenças crônicas não transmissíveis podem ser não aderentes, e que os latino-americanos podem ser ainda mais não aderentes do que pacientes norte-americanos.21,22 Como a não adesão poderia estar relacionada com problemas do sistema de saúde pública e com os profissionais de saúde, investigações adicionais poderão ter um impacto sobre as políticas de saúde pública. Curiosamente, houve melhora no controle da angina. O número de pacientes sem angina aumentou (p < 0,001) e todas as outras classes funcionais tenderam a diminuir.

O Registro Prospectivo Observacional Longitudinal de Pacientes com Doença Arterial Coronariana Estável (CLARIFY, ProspeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease), um registro internacional contemporâneo de DCIC, relatou uma incidência de cinco anos de morte cardiovascular, IM ou acidente vascular encefálico de 9,5%.23 O Registro de Saúde Contínua para a Redução de Aterotrombose (REACH, REduction of Atherothrombosis for Continued Health), um registro internacional maior, mas um pouco mais antigo, relatou taxas de eventos de morte vascular, IM ou acidente vascular encefálico em um e três anos de 4,5% e 11,6%, respectivamente, para o subgrupo DCIC.24 O registro REACT relatou um taxa de mortalidade anual de 4,9%. Comparações diretas entre estudos são difíceis de interpretar devido a diferenças nos critérios de inclusão, população, período de tempo e fatores de risco analisados.

Ainda assim, nossos resultados parecem estar em linha com os registros internacionais e um pouco melhores que os registros brasileiros. Contudo, todos os estudos destacaram a variação substancial dos resultados de acordo com a localização geográfica, enfatizando ainda mais a relevância das pesquisas regionais e da inclusão adequada de diferentes regiões nos estudos internacionais, sendo fundamental para uma compreensão mais abrangente do impacto da aterosclerose globalmente.6,23,24

A doença polivascular demonstrou ser um importante fator de risco prognóstico, tanto em pacientes com síndrome coronariana crônica quanto aguda em todo o mundo.12,25 O mesmo ocorre com eventos isquêmicos prévios, com um aumento de risco associado de 40-50% para novos eventos cardiovasculares maiores.6,12,23 Coincidentemente, o AVE prévio foi um fator de risco independente em nosso registro. O AVE prévio em nossa população denota doença aterosclerótica polivascular (já que todos os pacientes tinham DCIC, de acordo com os critérios de inclusão). Na nossa população, o AVE prévio foi o fator de risco mais fortemente associado, representando um aumento estimado de quase quatro vezes na incidência do evento. No entanto, acidente vascular encefálico prévio e doença arterial periférica (dos membros inferiores) tiveram prevalência muito baixa na nossa coorte: 5,3% e 5,4%, respectivamente. Esses valores são inferiores aos relatados em outros estudos e podem indicar um grau de subdiagnóstico.6,12,26

A redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, IM prévio e doença renal crônica são marcadores típicos de mau prognóstico em pacientes com DCIC.23,27 Não observamos essa correlação prognóstica em nosso estudo. Essa ausência de correlação poderia ser explicada, em parte, pelo número reduzido de pacientes com essas comorbidades. Outro fator que poderia contribuir para esse resultado é o acompanhamento mediano de dois anos e o baixo número de eventos em nossa população.

Este estudo apresentou diversas limitações. Primeiramente, incluímos apenas pacientes de um centro especializado, portanto não podemos pretender ser uma amostra representativa de DCIC no Brasil como um todo. Em segundo lugar, embora este seja um dos maiores registros de DCIC do país, ainda é relativamente pequeno em comparação com outros registros internacionais. O baixo número de eventos (n=37) também impede análises mais precisas de subgrupos ou fatores de risco. Em terceiro lugar, não tivemos um comitê formal de julgamento de eventos – contamos com relatórios de pacientes, registros de saúde e dados administrativos sempre que possível. Portanto, alguns eventos podem ter passado despercebidos. Em quarto lugar, todas as análises foram exploratórias e, portanto, há alta probabilidade de erro tipo I; sendo assim, deve-se ter cuidado ao interpretá-los.

Conclusão

Em conclusão, mostramos que os pacientes com DCIC em nosso centro manifestaram uma taxa de 7,05% de mortalidade, acidente vascular encefálico ou IM ao longo de dois anos, alinhando-se aos principais registros internacionais. Ademais, identificamos o colesterol LDL como o principal fator de risco passível de modificação, apontando para a possibilidade de este ser um alvo valioso para avanços nos cuidados em saúde.

Agradecimentos

Os investigadores agradecem a Rogério Prado pelo apoio estatístico e a Marisa Fernandes da Silva Góes pela assistência operativa.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo 1.648.933. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

  • 1.GBD 2017 Causes of Death Collaborators Global, Regional, and National Age-Sex-Specific Mortality for 282 Causes of Death in 195 Countries and Territories, 1980-2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736–1788. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Brant LCC, Nascimento BR, Passos VMA, Duncan BB, Bensenõr IJM, Malta DC, et al. Variations and Particularities in Cardiovascular Disease Mortality in Brazil and Brazilian States in 1990 and 2015: Estimates from the Global Burden of Disease. Rev Bras Epidemiol. 2017;20(Suppl 01):116–128. doi: 10.1590/1980-5497201700050010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Nowbar AN, Gitto M, Howard JP, Francis DP, Al-Lamee R. Mortality from Ischemic Heart Disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(6):e005375. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005375. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Sorbets E, Greenlaw N, Ferrari R, Ford I, Fox KM, Tardif JC, et al. Rationale, Design, and Baseline Characteristics of the CLARIFY Registry of Outpatients with Stable Coronary Artery Disease. Clin Cardiol. 2017;40(10):797–806. doi: 10.1002/clc.22730. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Ohman EM, Bhatt DL, Steg PG, Goto S, Hirsch AT, Liau CS, et al. The REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry: An International, Prospective, Observational Investigation in Subjects at Risk for Atherothrombotic Events-Study Design. Am Heart J. 2006;151(4):786.e1–786.10. doi: 10.1016/j.ahj.2005.11.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Silva PGMBE, Berwanger O, Precoma DB, Cavalcante MA, Vilela-Martin JF, Figueiredo EL, et al. Evaluation of 1-Year Follow-up of Patients Included in the Registry of Clinical Practice in Patients at High Cardiovascular Risk (REACT) Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):108–116. doi: 10.36660/abc.20190885. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Paez RP, Hossne NA, Jr, Santo JADE, Berwanger O, Santos RHN, Kalil RAK, et al. Coronary Artery Bypass Surgery in Brazil: Analysis of the National Reality Through the BYPASS Registry. Braz J Cardiovasc Surg. 2019;34(2):142–148. doi: 10.21470/1678-9741-2018-0313. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Lotufo PA, Santos RD, Figueiredo RM, Pereira AC, Mill JG, Alvim SM, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of High Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Brazil: Baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) J Clin Lipidol. 2016;10(3):568–576. doi: 10.1016/j.jacl.2015.12.029. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Mattos LA. Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):94–99. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000064. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: Guidelines for Reporting Observational Studies. J Clin Epidemiol. 2008;61(4):344–349. doi: 10.1016/j.jclinepi.2007.11.008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.The R Project for Statistical Computing . R: A Language and Environment for Statistical Computing. Vienna: The R Project for Statistical Computing; 2020. [cited 2020 Aug 30]. https://www.r-project.org/ [Google Scholar]
  • 12.Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM, et al. Comparative Determinants of 4-year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or with Atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350–1357. doi: 10.1001/jama.2010.1322. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787–891. doi: 10.5935/abc.20190204. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular Risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Cholesterol Treatment Trialists’ CTT, Collaboration. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and Safety of More Intensive Lowering of LDL Cholesterol: a Meta-Analysis of Data from 170,000 Participants in 26 Randomised Trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Vanassche T, Verhamme P, Anand SS, Shestakovska O, Fox KA, Bhatt DL, et al. Risk Factors and Clinical Outcomes in Chronic Coronary and Peripheral Artery Disease: An Analysis of the Randomized, Double-Blind COMPASS Trial. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(3):296–307. doi: 10.1177/2047487319882154. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Baroletti S, Dell’Orfano H. Medication Adherence in Cardiovascular Disease. Circulation. 2010;121(12):1455–1458. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.904003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Heidenreich PA. Patient Adherence: The Next Frontier in Quality Improvement. Am J Med. 2004;117(2):130–132. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.03.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith SC, Jr, Hoffman E, et al. Adherence to Secondary Prevention Medications and Four-Year Outcomes in Outpatients with Atherosclerosis. Am J Med. 2013;126(8):693–700.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.01.033. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Tavares NU, Bertoldi AD, Mengue SS, Arrais PS, Luiza VL, Oliveira MA, et al. Factors Associated with Low Adherence to Medicine Treatment for Chronic Diseases in Brazil. 10sRev Saude Publica. 2016;50(suppl 2) doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006150. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Rodriguez F, Cannon CP, Steg PG, Kumbhani DJ, Goto S, Smith SC, et al. Predictors of Long-Term Adherence to Evidence-Based Cardiovascular Disease Medications in Outpatients with Stable Atherothrombotic Disease: Findings from the REACH Registry. Clin Cardiol. 2013;36(12):721–727. doi: 10.1002/clc.22217. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Sorbets E, Fox KM, Elbez Y, Danchin N, Dorian P, Ferrari R, et al. Long-Term Outcomes of Chronic Coronary Syndrome Worldwide: Insights from the International CLARIFY Registry. Eur Heart J. 2020;41(3):347–356. doi: 10.1093/eurheartj/ehz660. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Röther J, et al. Three-Year Follow-Up and Event Rates in the International REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J. 2009;30(19):2318–2326. doi: 10.1093/eurheartj/ehp355. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 25.Bhatt DL, Peterson ED, Harrington RA, Ou FS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Prior Polyvascular Disease: Risk Factor for Adverse Ischaemic Outcomes in Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2009;30(10):1195–1202. doi: 10.1093/eurheartj/ehp099. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Suárez C, Zeymer U, Limbourg T, Baumgartner I, Cacoub P, Poldermans D, et al. Influence of Polyvascular Disease on Cardiovascular Event Rates. Insights from the REACH Registry. Vasc Med. 2010;15(4):259–265. doi: 10.1177/1358863X10373299. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, Cavalcante JL, Charytan DM, Craig JC, et al. Chronic Kidney Disease and Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;74(14):1823–1838. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1017. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Arq Bras Cardiol. 2023 Oct 16;120(10):e20220440. [Article in English]

Two-Year Follow-Up of Chronic Ischemic Heart Disease Patients in a Specialized Center in Brazil

Eduardo Martelli Moreira 1, Henrique Trombini Pinesi 1, Eduardo Bello Martins 1, Fábio Grunspun Pitta 1, Paula Mathias Paulino Bolta 1, Carlos Alexandre Wainrober Segre 1, Desiderio Favarato 1, Fabiana Hanna Rached 1, Whady Armindo Hueb 1, Eduardo Gomes Lima 1, Roberto Kalil Filho 1, Cibele Larrosa Garzillo 1, Carlos Vicente Serrano Jr 1

Central Illustration

Keywords: Myocardial Ischemia; Cholesterol, LDL; Myocardial Infarction; Quality of Health Care; Angina Pectoris

Abstract

Background

The incidence of cardiovascular events in patients with chronic ischemic heart disease (CIHD) may vary significantly among countries. Although populous, Brazil is often underrepresented in international records.

Objectives

This study aimed to describe the quality of care and the two-year incidence of cardiovascular events and associated prognostic factors in CIHD patients in a tertiary public health care center in Brazil.

Methods

Patients with CIHD who reported for clinical evaluation at Instituto do Coração (São Paulo, Brazil) were registered and followed for two years. The primary endpoint was a composite of myocardial infarction (MI), stroke, or death. A significance level of 0.05 was adopted.

Results

From January 2016 to December 2018, 625 participants were included in the study. Baseline characteristics show that 33.1% were women, median age 66.1 [59.6 – 71.9], 48.6% had diabetes, 83.1% had hypertension, 62.6% had previous MI, and 70.4% went through some revascularization procedure. At a median follow-up (FU) of 881 days, we noted 37 (7.05%) primary endpoints. After adjustments, age, previous stroke, and LDL-cholesterol were independently associated with the primary endpoint. Comparing baseline versus FU, participants experienced relief of angina based on the Canadian Cardiovascular Society (CCS) scale according to the following percentages: 65.7% vs. 81.7% were asymptomatic and 4.2% vs. 2.9% CCS 3 or 4 (p < 0.001). They also experienced better quality of medication prescription: 65.8% vs. 73.6% (p < 0.001). However, there was no improvement in LDL-cholesterol or blood pressure control.

Conclusion

This study shows that CIHD patients had a two-year incidence of the primary composite endpoint of 7.05%, and the reduction of LDL-cholesterol was the only modifiable risk factor associated with prognosis.

Introduction

Out of the 55.9 million deaths worldwide in 2017, 17.8 million were due to cardiovascular diseases, mainly coronary artery and cerebrovascular diseases.1 In Brazil, they account for almost a third of the total deaths.2 Although Brazilian standardized death rates for chronic ischemic heart disease (CIHD) are similar to those in the US and the United Kingdom, the vast differences in public health care, gross domestic product, prevalence of risk factors, and other regional characteristics may provide unique challenges for the adequate management of the disease.3

Brazil has participated in international CIHD registries, albeit with fewer patients than it would be expected due to its population size.4,5 Consequently, adequate characterization of Brazilian CIHD patients is unsatisfactory. Brazilian cardiovascular societies and other investigators have also recognized this unmet need and have already published some of their data, but key points are still missing.6 Among those are the medium- and long-term outcomes of such patients. For instance, the largest Brazilian CIHD patient registry, the Registry of Clinical Practice in Patients at High Cardiovascular Risk (REACT), has only recently published its one-year outcomes, reporting a 4.92% incidence of death.6

Epidemiological studies within the Brazilian population have identified that the rates of adequate control of therapeutic goals and use of prognostic-modifying drugs are both low.2,6 However, these studies were performed in the general population or in patients at high cardiovascular risk, but not specifically in patients with coronary artery disease.

Therefore, we sought to improve the characterization of CIHD patients in Brazil. This study aims to report the two-year incidence of death, myocardial infarction (MI), or stroke in Brazilian CIHD patients followed in a tertiary public health care center. As a secondary objective, we attempted to identify prognostic determinants and evaluate medication use and risk factor control in such patients.

Methods

This is a two-year follow-up report on a prospective observational registry. The registry is currently in use, and this report refers to this specific period. We sought to conform to the STROBE guidelines.10

Setting and patients

The study was conducted at the Instituto do Coração (InCor), São Paulo, Brazil. InCor is a tertiary reference center for high-complexity and high-risk patients with heart disease. These patients have public health insurance and proceed mainly from the state of São Paulo, as well as from other parts of the country. From January 2016 to December 2018, we registered patients with stable CIHD who underwent treatment and care at our outpatient clinic. To be eligible, patients must have had a history of previous coronary artery bypass surgery, percutaneous coronary intervention, or documented coronary artery lesions > 50%. In this analysis, we did not include patients with acute coronary syndromes. However, these patients were eligible for inclusion after discharge if they were to be monitored at the clinic (Central Illustration).

: Two-Year Follow-Up of Chronic Ischemic Heart Disease Patients in a Specialized Center in Brazil.

: Two-Year Follow-Up of Chronic Ischemic Heart Disease Patients in a Specialized Center in Brazil

Open in a new tab

Design and main findings of the article. MI: myocardial infarction; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blockers.

In this investigation, diagnosis of diabetes was based on patients with glycated hemoglobin equal to or greater than 6.5% or those in use of antidiabetic medication. Hypertension was defined as use of any antihypertensive agent.

All patients provided signed consent.

Measurements and outcomes

Data collection was standardized and patients were evaluated at baseline and each year afterward. Follow-up was done personally whenever possible, or remotely via phone calls.

The primary endpoint was the composite of death, MI, or stroke. There was no event adjudication committee. Instead, we relied on health records and patient reports. Since InCor is a benchmark center for the treatment of CIHD, many of those patients were treated at our facilities. Whenever they were not, they were asked to bring health records from other providers. Death was double-checked on governmental databases. Secondary endpoints comprehended the incidence of death or MI, and the composite of death and MI. All analyses were exploratory in nature.

Statistical analysis

Normality was assessed by the Shapiro-Wilk test. Continuous data did not present a normal distribution and, therefore, were described using median and interquartile range (25th – 75th percentile). Categorical data is presented as absolute values and percentages. This is an ongoing registry of CIHD patients, with no prespecified study size.

Primary and secondary endpoints are reported as two-year Kaplan-Meier incidences and their respective 95% confidence interval. Hazard ratios (HR) of the prognostic factors were estimated according to the Cox Proportional Hazards modeling. Multivariate modeling was done with a backward stepwise regression algorithm with a p-to-remove of 0.05. All factors with a p-value < 0.10 in the univariate analyses were included in the initial multivariate model. Changes in clinical and laboratorial parameters between evaluations were assessed using McNemar’s and McNemar-Bowker’s tests for categorical variables and using the Wilcoxon signed-rank test for continuous ones.

All analyses were done with R software (version 4.2.2).11 A significance level of 0.05 was adopted.

Results

From January 2016 to December 2018, 625 participants with known CIHD were included in the registry, and the baseline characteristics are described in Table 1. At the median time of 881 days (IQR: 613-1071), 553 patients were reevaluated.

Table 1. – Baseline characteristics.

  Overall (n=625)
Women, n 207 (33.1%)
Age, years 66.1 [59.6 – 71.9]
BMI, kg/m2 27.3 [24.7 – 30.8]
Previous MI, n 391 (62.6%)
Previous CABG, n 202 (32.4%)
Previous PCI, n 296 (47.4%)
Previous PCI or CABG, n 423 (67.7%)
Previous stroke, n 33 (5.3%)
PAD, n 34 (5.4%)
Previous MI, stroke, or revascularization procedure, n 543 (86.9%)
Hypertension, n 517 (83.1%)
Diabetes, n 304 (48.6%)
Chronic kidney failure, n* 205 (34.7%)
Ejection fraction < 40%, n 110 (24.8%)
Open in a new tab

Continuous variables are described as median [interquartile range]. Chronic kidney failure: creatinine clearance per Cockroft-Gault method < 60mL/min. BMI: body mass index; MI: myocardial infarction; CABG: coronary artery bypass grafting; PCI: percutaneous coronary intervention; PAD: peripheral artery disease.

Table 2 compares the use of medications at baseline and during follow-up. There was no significant difference in the overall prescription of antithrombotic agents (96.6% to 95.3%, p = 0.32). The use of statins decreased (96.6% to 93.7%, p = 0.02). On the other hand, the prescription of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or angiotensin receptor blockers (ARB) increased (69.4% to 79.7%, p < 0.001). The use of metformin and sulfonylureas also increased (36.7% to 43.9%, p < 0.001; 18.3% to 22.4%, p = 0.01, respectively). There was no difference in the prescription of insulin (11.2% to 13.4%, p = 0.11) or other antidiabetic agents (2.7% to 2.7%, p = 1.00). Considering the combined prescription of medications with known cardiovascular benefit to the CIHD population (ACEi or ARB plus statin plus any antithrombotic agent), a greater proportion of patients were on optimal medical treatment at FU, compared to baseline: 65.8% vs. 73.6%, p < 0.001.

Table 2. – Medications at baseline and follow-up.

  Baseline (n = 553) Follow-up (n = 553) p-value
ASA 516 (93.3%) 491 (88.8%) < 0.001
Other antiplatelet agent 133 (24.1%) 62 (11.2%) < 0.001
Oral anticoagulants 28 (5.1%) 34 (6.1%) 0.21
Any antithrombotic agent 534 (96.6%) 527 (95.3%) 0.32
Statin 534 (96.6%) 518 (93.7%) 0.02
Ezetimibe 15 (2.7%) 10 (1.8%) 0.33
Fibrates 31 (5.6%) 25 (4.5%) 0.42
ACEi or ARB 384 (64.9%) 441 (79.7%) < 0.001
Beta-blocker 492 (89.0%) 468 (84.6%) < 0.001
Calcium channel blocker 208 (37.6%) 227 (41.0%) 0.09
Nitrates 163 (29.5%) 116 (21.0%) < 0.001
Ivabradine 2 (0.4%) 3 (0.5%) 1.0
Trimetazidine 5 (0.9%) 6 (1.1%) 1.0
Metformin 203 (36.7%) 243 (43.9%) < 0.001
Sulfonylureas 101 (18.3%) 124 (22.4%) 0.01
Insulin 62 (11.2%) 74 (13.4%) 0.11
Other antidiabetic agents 15 (2.7%) 15 (2.7%) 1.00
ACEi or ARB + statin + any antithrombotic agent 364 (65.8%) 407 (73.6%) < 0.001
Open in a new tab

ASA: acetylsalicylic acid; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blockers.

At follow-up, patients were less symptomatic (p < 0.001). Systolic and diastolic blood pressure, heart rate, LDL-cholesterol, and HDL-cholesterol were significantly different from baseline measurements (p < 0.05 for all analyses), albeit only mildly in intensity (Table 3). Total cholesterol, triglycerides and glucose were not significantly different from baseline measurements.

Table 3. – Clinical findings at baseline and follow-up.

  Baseline (n = 553) Follow-up (n = 553) Median [25th – 75th percentile] change p-value
Angina intensity, n       < 0.001
No angina 358 (66%) 445 (82%)    
CCS 1 71 (13%) 39 (7%)    
CCS 2 93 (17%) 45 (8%)    
CCS 3 or 4 23 (4%) 16 (3%)    
Systolic blood pressure, mmHg 130 [120 – 140] 130 [120 – 150] 0 [-10 – 20] < 0.01
Diastolic blood pressure, mmHg 80 [70 – 80] 80 [70 – 90] 0 [-10 – 10] 0.03
Heart rate, bpm 64 [60 – 72] 68 [61 – 72] 0 [-5 – 8] 0.02
Serum cholesterol, mg/dL 152 [130 – 184] 155 [131 – 188] 1 [-16 – 22] 0.054
LDL-cholesterol, mg/dL 83 [64 – 108] 83.5 [64 – 112] 1.5 [-13 – 18] 0.03
HDL-cholesterol, mg/dL 43 [36 – 51] 41 [36 – 49.2] -1 [-5 – 3] 0.01
Triglycerides, mg/dL 119 [82 – 159] 118 [85 – 168] -1 [-26.5 – 32.5] 0.64
Glucose, mg/dL 115 [103 – 143] 115 [103 – 154] 0 [-11 – 13.5] 0.32
Open in a new tab

Continuous variables are described as median [interquartile range]. CCS: Canadian Cardiovascular Society; LDL-cholesterol: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-cholesterol: high-density lipoprotein cholesterol.

Compared to baseline evaluation, more patients were asymptomatic (defined as CCS 0; 65.2% vs 81.7%, p < 0.01) and fewer met the SBP < 140 mmHg therapeutic goal (67.8% vs 61.0%, p = 0.01) at follow up (Figure 1). Roughly a third of patients met the LDL-c < 70 mg/dL therapeutic goal both at baseline and follow-up (p = 0.74). Out of the 358 asymptomatic patients at baseline, 47 (13.1%) developed angina during follow-up (Figure 2). Conversely, 54/71 (76.1%), 65/93 (69.9%), and 15/23 (65.2%) of those with angina grades 1, 2, or 3/4, respectively, became asymptomatic.

Figure 1. – Number of patients that achieved clinical goals. ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blockers; Antithrombotic: antiplatelets and/or oral anticoagulants; LDL-c: low-density lipoprotein cholesterol; SBP: systolic blood pressure.

Figure 1

Open in a new tab

Figure 2. – Angina intensity at baseline and follow-up. CCS: Canadian Cardiovascular Society; Asymptom.: asymptomatic.

Figure 2

Open in a new tab

After a median follow-up of 881 days, 37 events were recorded for the primary endpoint (Table 4). The two-year incidence of death, MI, or stroke was 7.05%. On unadjusted analysis (Table 5), age (HR 1.58 per five years, 95% CI 1.35 - 1.85), previous stroke (HR 3.11, 95% CI 1.38 - 7.00), LDL-cholesterol (HR 1.20 per 10 mg/dL increase, 95% CI 1.11 - 1.30), and total cholesterol (HR 1.14 per 10 mg/dL, 95% CI 1.07 - 1.22) were associated with an increase in the primary endpoint. After adjustments, age (HR 1.61 per five-year increase, 95% CI 1.32 - 1.97), previous stroke (HR 3.65, 95% CI 1.48 - 9.00), and LDL-cholesterol (HR 1.23 per 10 mg/dL, 95% CI 1.14 - 1.33) were independently associated with the primary endpoint (Figure 3).

Table 4. – Two-year incidence of endpoints.

  Number of events 2-year incidence (95% CI)
Death, MI, or stroke 37 7.05% (4.81 - 9.23)
Death or MI 35 6.67% (4.49 - 8.80)
Death 31 5.87% (3.83 - 7.87)
Open in a new tab

MI: myocardial infarction; CI: confidence interval.

Table 5. – Unadjusted and adjusted Cox Proportional Hazards models for incidence of myocardial infarction, stroke, or death.

  Unadjusted Adjusted*
  Hazard Ratio (95% CI) p-value Hazard Ratio (95% CI) p-value
Women 0.97 (0.52; 1.80) 0.93    
Age, per 5 years 1.58 (1.35; 1.85) < 0.005 1.61 (1.32; 1.97) < 0.001
BMI, per 5 kg/m2 0.83 (0.60; 1.16) 0.28    
Previous MI 1.40 (0.74; 2.67) 0.30    
Previous CABG 1.79 (1.00; 3.20) 0.05    
Previous PCI 0.72 (0.40; 1.30) 0.28    
Previous Stroke 3.11 (1.38; 7.00) 0.01 3.65 (1.48; 9.00) < 0.001
PAD 0.30 (0.04; 2.17) 0.23    
Diabetes 0.88 (0.49; 1.58) 0.67    
Ejection fraction, per 5% 0.90 (0.79; 1.02) 0.10    
Angina 1.04 (0.57; 1.89) 0.90    
Hypertension 1.50 (0.59; 3.81) 0.39    
HR, per 10 bpm 0.79 (0.55; 1.15) 0.22    
LDL-c, per 10 mg/dL 1.20 (1.11; 1.30) < 0.001 1.23 (1.14; 1.33) < 0.001
HDL-c, per 10 mg/dL 1.06 (0.80; 1.41) 0.69    
Cholesterol, per 10 mg/dL 1.14 (1.07; 1.22) < 0.001    
Triglyceride, per 10 mg/dL 0.98 (0.94; 1.03) 0.41    
Open in a new tab

Adjustments were made pursuant to the backward stepwise algorithm with p-to-enter < 0.10 and p-to-remove 0.05, according to univariate results. MI: myocardial infarction; CABG: coronary artery bypass graft surgery; PCI: percutaneous coronary intervention; PAD: peripheral artery disease; HR: heart rate; BMI: body mass index; LDL-c: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-c: high-density lipoprotein cholesterol.

Figure 3. – Incidence of myocardial infarction, stroke, or death, stratified by independent prognostic factors. LDL: low-density lipoprotein.

Figure 3

Open in a new tab

Discussion

To our knowledge, this is one of the largest CIHD registries carried out in Brazil involving stable patients. Overall, we found a two-year incidence of death, MI, or stroke of 7.05%. Age, previous stroke, and high LDL-cholesterol were the main associated risk factors.

Despite efforts that may suggest otherwise, international registries may over- or underrepresent countries and regions.4,12 Therefore, reports like this are valuable to better understand the burden of CIHD both regionally and worldwide. In this study, we found that, despite a high percentage of statin prescriptions, less than a third of the patients had LDL-cholesterol lower than 70 mg/dL, and less than 10% had levels lower than 50 mg/dL.

The Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA) study, a Brazilian multi-regional general-population registry, reported that 9.4% of high-risk coronary heart disease participants had LDL-cholesterol lower than 70 mg/dL.8 The REACT registry, another multicentric Brazilian registry of high-risk and manifest atherosclerotic disease patients, also reported that > 90% of its participants in secondary prevention had LDL-cholesterol > 50 mg/dL.6 This data shows that most patients do not meet the LDL-cholesterol goal of 50-55 mg/dL defined by the guidelines.13-15 When considering non-HDL-cholesterol, even fewer (16.7%) patients met the national goal of 80 mg/dL proposed by the guidelines.13

This is alarming, as our and previous studies16,17 have shown that higher LDL-cholesterol levels are associated with cardiovascular events. Previous studies estimated that each 1 mmol/L (roughly 38 mg/dL) reduction in LDL-cholesterol leads to a 22% reduction in major cardiovascular events over five years.16 As a comparison, we estimated a 20% increase in risk per 10 mg/dL – a higher effect estimate. Furthermore, we identified that very few patients were prescribed ezetimibe (< 5%) and none of the patients were using PCSK-9 inhibitors. Ezetimibe has been proposed as a 2nd line drug for those who have not reached adequate LDL-cholesterol levels.13,15 We attribute such a scenario to the fact that these medications are not provided by the public health care system, on which most Brazilians (and our participants) rely. We believe that including them in the public health care system would be an effective way of improving the quality of care for CIHD patients.

In our study, LDL and total cholesterol control during follow-up proved to be poor (p < 0.05). Despite this, its impact was small from a clinical point of view (4.1mg/dL increase in LDL and 5mg/dL increase in total cholesterol). The same can be seen in systolic blood pressure (a 3 mmHg increase at follow-up). This decline in the control of comorbidities occurred despite a high statin prescription rate (above 90% at baseline and at follow-up) and an increase in the prescription of ACE inhibitors or ARBs (p < 0.001). There was also an increase in the prescription of oral antidiabetics, which did not improve glycemic control. These data can be markers of poor adherence to treatment.

It could also be the case that LDL-cholesterol decrease is a marker of better patient adherence. Many studies have already demonstrated that patient adherence is an important prognostic factor, and it has even been called “the next frontier in quality improvement.”18-20 Previous reports estimate that non-adherence increases major cardiovascular events by about 18%.20 Although we have not formally evaluated it, one could interpret low LDL-cholesterol as a proxy of statin adherence (and perhaps the treatment as a whole). Indeed, previous inquiries showed that as much as 30% of Brazilians with chronic non-communicable diseases may be non-adherent, and that Latin Americans may be even more non-adherent than their North American counterparts.21,22 As non-adherence could be related to health system- and provider-related issues, further investigations may have an impact on public health policies. Interestingly, there was an improvement in the control of angina. The number of patients without angina increased (p < 0.001) and all other functional classes tended to decrease.

The ProspeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease (CLARIFY) registry, a contemporary international CIHD registry, reported a five-year incidence of cardiovascular death, MI, or stroke of 9.5%.23 The REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry, a larger but slightly older international registry, reported one- and three-year event rates of vascular death, MI, or stroke of 4.5% and 11.6%, respectively, for the CIHD subgroup.24 The REACT registry reported a one-year mortality rate of 4.9%. Direct comparisons between studies are difficult to interpret due to differences in inclusion criteria, population, timeframe, and analyzed risk factors.

Yet, our results seem to be in line with international registries, and slightly better than the Brazilian one. Nonetheless, all studies reported that outcomes vary significantly according to geographical region, which further underscores the importance of regional studies and adequate representation in international ones to have a better grasp of the burden of atherosclerosis worldwide.6,23,24

Polyvascular disease has been shown to be an important prognostic risk factor, both in chronic and acute coronary syndrome patients worldwide.12,25 So has a previous ischemic event, with an associated 40-50% risk increase in further major cardiovascular events.6,12,23 Coincidentally, previous stroke was an independent risk factor in our registry. Previous stroke in our population denotes polyvascular atherosclerotic disease (as all patients had CIHD per inclusion criteria). In our population, previous stroke was the most strongly associated risk factor, representing an estimated almost four-fold increase in event incidence. Nonetheless, previous stroke and peripheral (that is, lower limb) artery disease had very low prevalence in our cohort: 5.3% and 5.4%, respectively. These values are lower than those reported in other studies, and could indicate a degree of underdiagnosis.6,12,26

Typically, reduction in left ventricular ejection fraction, previous MI, and chronic kidney disease are markers of poor prognosis in patients with CIHD.23,27 In our study, we did not observe this prognostic correlation. This absence of correlation could be explained, in part, by the small number of patients with these comorbidities. Another factor that could contribute to this result is the median follow-up of two years and the low number of events in our population.

Our study has several limitations. First of all, we only included patients from one specialized center, so we cannot claim to be a representative sample from CIHD in Brazil as a whole. Second, although this is one of the largest CIHD registries in the country, it still is relatively small in comparison to other international registries. The low number of events (n=37) also precludes more accurate subgroup or risk factor analyses. Third, we did not have a formal event adjudication committee – we relied on patient reports, health records, and administrative data whenever possible. Hence, some events may have gone undetected. Fourth, all analyses were exploratory and there is a high probability of type I error; therefore, care should be taken while interpreting them.

Conclusion

In conclusion, we have shown that CIHD patients in our center presented a two-year incidence of death, stroke, or MI of 7.05%, which is in accordance with major international registries. In this setting, we also identified LDL-cholesterol as the main modifiable risk factor and possible valuable target for further improvement in health care.

Acknowledgments

The investigators would like to thank Rogério Prado for his statistical support and Marisa Fernandes da Silva Góes for her operative assistance.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo under the protocol number 1.648.933. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

RESOURCES