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. 2023 Oct 24;57:78. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004965
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Congenital syphilis: performance of primary care services in São Paulo, 2017

Caroline Eliane Couto I, Elen Rose Lodeiro Castanheira II, Patrícia Rodrigues Sanine I, Carolina Siqueira Mendonça II, Luceime Olívia Nunes I, Thais Fernanda Tortorelli Zarili III, Adriano Dias II
PMCID: PMC10609639  PMID: 37937652

ABSTRACT

OBJECTIVE

To evaluate congenital syphilis prevention actions in primary health care services in the state of São Paulo.

METHODS

Cross-sectional evaluative research that used indicators extracted from the Survey of Evaluation and Monitoring of Primary Care Services ( Avaliação e Monitoramento de Serviços da Atenção Básica – QualiAB) in the state of São Paulo in 2017. An evaluative matrix composed of 31 indicators of prevention of congenital syphilis, categorized into four domains of analysis: diagnosis and treatment of acquired syphilis (10); basic infrastructure and resources (7); prevention of congenital syphilis during prenatal care (7); and educational actions and prevention of sexually transmitted infections (7). The frequency of services with positive responses for each indicator and the percentage of service performance were calculated based on the proportion of indicators reported per service and the overall average observed. Subsequently, services were classified into four quality groups, and associations between groups and each indicator, type of organizational arrangement and location were estimated.

RESULTS

2,565 services participated, located in 503 municipalities, with an overall average performance of 74.9%. The domain “diagnosis and treatment of acquired syphilis” had the highest performance (89.8%), followed by “infrastructure and basic resources” (79.5%), “prevention of congenital syphilis in prenatal care” (73.3%) and “educational actions and prevention of sexually transmitted infections” (56.8%). There was a significant difference between quality groups and all indicators and types of organizational arrangements.

CONCLUSIONS

The evaluated services have limitations in the development of actions to prevent congenital syphilis, mainly related to health education and actions included in prenatal care, such as screening and adequate treatment of pregnant women and their partners. Changes are needed in the work process, with the expansion of educational and surveillance actions, as well as the qualification of the teams to effectively comply with the protocols.

Keywords: Syphilis, Congenital; Primary Health Care; Health Services Research; Disease Prevention; Surveys and Questionnaires

INTRODUCTION

Despite the extensive knowledge on its prevention, the high incidence rates, complications, and deaths related to congenital syphilis maintain it as one of the main causes of child morbidity and mortality 1 . Worldwide data indicate that, in 2016, the occurrence of maternal syphilis caused about 355,000 adverse outcomes in pregnancies, including approximately 140,000 early fetal deaths and stillbirths, 14,000 neonatal deaths, 41,000 premature or low birth weight children and 109 thousand cases of clinical signs in newborns. In that same year, the incidence rate of congenital syphilis in the world was 4.73/1,000 live births, with 660,000 reported cases 1 .

Faced with the magnitude and serious repercussion of congenital syphilis on maternal and child health, the World Health Organization (WHO) established the reduction of the annual incidence rate to 0.5/1,000 live births 2 , 3 .

In Brazil, the goal of eliminating mother-to-child transmission of syphilis was included in the Ministry of Health’s Guide for the Certification of the Elimination of Vertical Transmission of HIV and/or Syphilis ( Guia para Certificação da Eliminação da Transmissão Vertical de HIV e/ou Sífilis ) in 2021 4 . In 2020, 22,065 cases of congenital syphilis were reported in Brazil, corresponding to an incidence rate of 7.7/1,000 live births, with the Southeast (8.9/1,000 live births) being the region with the highest incidence rate in the country. This year, the state of São Paulo had the lowest incidence rate in the region (5.6/1,000 live births), reversing the progressive increase observed by 2018 5 .

Currently, there are well-established protocols and guidelines that address the prevention of mother-to-child transmission of syphilis 2 . In this sense, primary health care (PHC) services are highlighted since congenital syphilis can be avoided through various actions related to prenatal care, screening, and treatment of maternal infection at this level of care 2 .

Considering that congenital syphilis is a preventable disease with resources available in the Brazilian Unified Health System (SUS) 2 , its occurrence represents a sentinel event of the quality of care provided in prenatal care 7 , 8 . In this sense, the high number of cases in Brazil and in the state of São Paulo 5 indicates the loss of the opportunity to interrupt the transmission chain in PHC, suggesting flaws in the organization of services at this level of care.

The evaluation focused on the organization of the work process 9 in PHC services allows identifying process variables that indicate the expected results, as proposed in the Donabedian model 12 . In this sense, evaluating the actions for congenital syphilis prevention allows us to understand how much the practices included in the services’ routines are close to the recommendations of national and international protocols and guidelines 2 .

Considering the importance of PHC in congenital syphilis prevention and the gap between accumulated knowledge and practice in services, this study aims to evaluate the organization of actions for congenital syphilis prevention in PHC services in the state of São Paulo.

METHODS

This is an evaluative, cross-sectional study focused on the organization of actions to prevent congenital syphilis in PHC services. In it, the construction of a logical model 13 and an evaluation matrix defined the election of the indicators selected for the evaluation. We used secondary data from the survey carried out in the state of São Paulo, in 2017, with the Questionnaire for the Evaluation and Monitoring of Primary Care Services ( Avaliação e Monitoramento de Servicços de Atenção Básica – QualiAB).

The QualiAB is a validated, electronically self-applied instrument, composed of structure and process indicators of the diversified set of actions under the responsibility of PHC services 9 , 14 . Due to its scope, it allows the assessment of different dimensions of health care based on the performance measured in relation to the PHC guidelines in SUS 10 , 11 , 15 .

QualiAB was made available electronically to all São Paulo municipalities in 2017, with the support of the São Paulo State Health Department. A total of 2,739 services, located in 514 municipalities, responded the survey. Notably, the city of São Paulo did not join the survey. To ensure the representativeness of the set of services evaluated, those that reported not having prenatal care were excluded from the analysis.

For the selection of variables related to the evaluative dimension “prevention of congenital syphilis in PHC,” a matrix composed of 31 variables was developed, considered indicators of the organizational quality of services. The indicators were grouped into four domains of analysis: infrastructure and basic resources (10); educational actions and prevention of sexually transmitted infections (STIs) (7); diagnosis and treatment of acquired syphilis (7); and prevention of congenital syphilis during prenatal care (7) ( Chart ). The evaluation standards used in this study follow the recommendations of protocols and policies for the prevention and elimination of congenital syphilis 2 .

Chart. Theoretical matrix for evaluating the dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care,” São Paulo, 2017.

Domain Scope of actions in primary care Indicators (n)
Infrastructure and basic resources Guarantee of human and material resources to carry out the recommended actions, as well as the provision of basic procedures and technical training of professionals and services. 10
Educational actions and STI prevention Health education actions aimed at encouraging autonomy in the experience of sexuality and reproduction, with individual empowerment in the participation in the health-disease process, in addition to carrying out intersectoral activities that address groups of greater vulnerability. 7
Diagnosis and treatment of acquired syphilis Assistance for STIs, especially syphilis, with diagnosis, treatment, monitoring and follow-up of carriers, considering the importance of strategies for adherence. 7
Prenatal prevention of congenital syphilis Prenatal care that influences the effectiveness of actions to prevent mother-to-child transmission of syphilis. 7
Total indicators of the dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care” 31
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STI: sexually transmitted infections.

For services characterization, variables related to location (rural, urban) and type of organizational arrangement (Family Health Unit – USF; Basic Health Unit – traditional UBS; UBS with Community Health Agents Program – PACS; or Family Health Strategy – ESF, and other types of arrangements) were included.

The extraction of information from the original database of the QualiAB application in 2017 allowed the construction of a database composed of variables related to the evaluative dimension “prevention of congenital syphilis in PHC.” The services’ responses to the indicators were dichotomously categorized: 1 corresponds to what the service is referred to do and 0 to what it did not refer to.

At first, the absolute and relative frequencies of services with positive responses for each of the 31 indicators were estimated, that is, the proportion of services that reported carrying out the recommended actions.

Next, the performance per service was analyzed based on the proportion of indicators achieved. The average of positive responses in each domain was initially calculated (sum of positive responses divided by the number of indicators and multiplied by 100), with the result varying, therefore, between 0% and 100% within that domain. The performance of each service in the evaluative dimension “prevention of congenital syphilis in PHC” was calculated by the average performance in the four domains (sum of the performance in the domains divided by four).

The performance percentage of the set of participating services was evaluated according to the distribution of performances per service in the evaluative dimension “prevention of congenital syphilis in PHC,” using measures of central tendency and dispersion (mean, median, and standard deviation).

In the end, the participating services were classified into quality groups (clusters), based on the distribution of performance per service in the evaluative dimension “prevention of congenital syphilis in PHC” in quartiles. Chi-square tests were used to estimate associations between each indicator and quality groups, followed by Z tests. The same strategy was used to estimate associations between quality groups and service characterization variables: type of organizational arrangement and location. Variables with p-values < 0.05 were considered statistically significant. Calculations were performed using the IBM/SPSS v. 26.0.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Medicina de Botucatu of Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (CAAE: 83473518.1.0000.5411), under opinion no. 4,552,843, on February 23, 2021.

RESULTS

In this study we evaluated 2,565 PHC services, located in 503 municipalities in the state of São Paulo, of which 91.5% were located in urban areas and 8.5% in rural areas. Distribution by organizational arrangement showed 47.2% of USF; 27.2% of UBS with PACS or ESF; 22.5% from traditional UBS; and 3.1% from other types of arrangements, such as UBS with emergency care or polyclinics.

Table 1 shows the frequencies of services according to each domain’s indicators of the dimension “prevention of congenital syphilis in PHC”. In the domain “infrastructure and basic resources,” 84.4% of the participating services reported offering rapid test for syphilis in the unit’s routine, but only 75.8% reported sampling for laboratory tests (blood and urine) as a routine procedure, and 73.3% reported administering benzathine penicillin. Another relevant aspect is that 65.1% of the services participated in training strategies and/or continuing education on STIs and aids in the year prior to participating in the study.

Table 1. Absolute and relative frequency of primary health care services in the state of São Paulo with a positive response to the indicators of the dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care,” grouped according to domains, São Paulo, 2017 (n = 2,565).

Dimension: Prevention of congenital syphilis in primary health care – Indicators n %
Domain: Infrastructure and basic resources
  Availability of male condoms in the unit 2,545 99.2
  Availability of a permanent nurse in the unit 2,511 97.9
  Access to reference services in STI, aids and viral hepatitis 2,260 88.1
  Availability of general practitioner and/or family doctor fixed in the unit 2,225 86.7
  Availability of female condoms in the unit 2,222 86.6
  Rapid test offer for syphilis in the unit’s routine 2,166 84.4
  Sampling for laboratory tests (blood and urine) as a routine procedure in the unit 1,944 75.8
  Administration of benzathine penicillin (Benzetacil) as a routine procedure in the unit 1,881 73.3
  Participation in training strategies and/or continuing education on STIs and aids in the last year 1,671 65.1
  Availability of the most used drugs for the treatment of STIs 969 37.8
Domain: Educational actions and STI/aids prevention
  Actions that address STIs, aids, and viral hepatitis regularly developed in adult care 2,052 80.0
  STI/aids theme addressed in health education actions carried out at the unit in the last year 1,970 76.8
  Guidance on sexuality and STI/aids prevention included in routine care for adolescents in the unit 1,671 65.1
  Guidelines on sexuality and STI/aids prevention included in adolescent care actions developed in the community 1,515 59.1
  People who abuse alcohol and other drugs as a target audience for programmatic actions to prevent STI/aids carried out by the unit 1,086 42.3
  STI/aids prevention addressed in health education actions carried out in the community in the last year 1,014 39.5
  More vulnerable groups (truck drivers, sex workers, among others) as a target audience for programmatic actions to prevent STI/aids carried out by the unit 886 34.5
Domain: Diagnosis and treatment of acquired syphilis
  Calling the user in case of a positive result in serology for syphilis 2,429 94.7
  Guidance on care with partners in case of a positive result in serology for syphilis 2,412 94.0
  Guidance on diagnosis and treatment in case of a positive result in serology for syphilis 2,404 93.7
  Completion of the compulsory notification form in cases of syphilis 2,368 92.3
  Performing a rapid test or serology for syphilis in a case suggestive of STI/aids 2,237 87.2
  Treatment and follow-up carried out in the unit in case of a positive result in serology for syphilis 2,166 84.4
  Calling users with syphilis who miss appointments 2,112 82.3
Domain: Prenatal prevention of congenital syphilis
  Six or more prenatal appointments 2,451 95.6
  Calling pregnant women who miss prenatal appointments 2,370 92.4
  Offer of syphilis treatment for pregnant women and partner in the unit 1,994 77.7
  Mean proportion of pregnant women with prenatal care initiated in the first trimester greater than 80% 1,986 77.4
  Request for rapid test or serology for syphilis in the first and third trimesters of pregnancy 1,791 69.8
  Men’s prenatal care 1,294 50.4
  Absence of cases of congenital syphilis in the unit in the last three years 1,277 49.8
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STI: sexually transmitted infections.

As for “educational actions and STI prevention,” a predominance of actions that address STIs, aids, and viral hepatitis developed regularly in adult care in 80% of the services, and the STI/aids theme in education actions performed at the unit in 76.8%, were highlights. STI/aids prevention addressed in community health education actions was little explored, being reported by 39.5%. People who abuse alcohol and other drugs, as well as vulnerable groups, were not a frequent target audience for STI/aids prevention actions carried out by the units, only in 42.3% and 34.5%, respectively ( Table 1 ).

Regarding the domain “diagnosis and treatment of acquired syphilis,” 94% of the services reported providing guidance on care for sexual partners and 93.7% guidance on diagnosis and treatment. However, only 84.4% reported treating and following up these cases in the unit itself ( Table 1 ).

In the domain “prevention of congenital syphilis in prenatal care,” recommended strategies, such as carrying out six or more prenatal care visits and calling pregnant women who miss appointments, were followed by most services, with a frequency of 95.6% and 92.4%, respectively. The offer of syphilis treatment for pregnant women and their partners in the unit was mentioned by 77.7% of the services, and the request for rapid test or serology for syphilis in the first and third trimester of pregnancy was mentioned by 69.8%. The absence of cases of congenital syphilis in the area covered by the unit in the three years prior to the assessment was reported by 49.8% ( Table 1 ).

Table 2 shows that in the dimension “prevention of congenital syphilis in PHC,” the services presented a mean performance of 74.9% against the expected standards. Regarding the mean performance per domain, “diagnosis and treatment of acquired syphilis” obtained the highest percentage, with 89.8%, followed by “infrastructure and basic resources” and “prevention of congenital syphilis in prenatal care,” with 79.5% and 73.3%, respectively. The domain “educational actions and STI prevention” had a significantly lower performance than the others, with 56.8%.

Table 2. Percentage of performance of primary health care services in the dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care” and subsequent domains, São Paulo, 2017 (n = 2,565).

Indicator groups Median Mean SD 95%CI (Mean)
Dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care” 76.8 74.9 14.3 74.3–75.4
Domains
  Infrastructure and basic resources 80.0 79.5 15.2 78.9–80.1
  Educational actions and STI prevention 57.1 56.8 29.4 55.6–57.9
  Diagnosis and treatment of acquired syphilis 100 89.8 17.7 89.1–90.4
  Prenatal prevention of congenital syphilis 71.4 73.3 17.5 72.6–73.9
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STI: sexually transmitted infections; SD: standard deviation; 95%CI: 95% confidence interval.

Based on the distribution of the performance of the set of services in the dimension “prevention of congenital syphilis in PHC,” quality groups were constructed to analyze the variation in performance across services ( Table 3 ). G4 gathered those services that had the highest performance (≥ 86.4%), followed by G3 (77.1–85.7%) and G2 (67.1–76.8%). The services with the lowest performance were gathered in G1 (≤ 66.4%).

Table 3. Quality groups (clusters) in the dimension “prevention of congenital syphilis in primary health care” by frequency and percentage of services, performance percentage range, and measures of central tendency and dispersion (n = 2,565).

Groups* n % Minimum performance Maximum performance Mean Median SD
G1 675 26.3 8.6 66.4 55.9 58.9 10.0
G2 609 23.7 67.1 76.8 72.5 73.2 2.8
G3 683 26.6 77.1 85.7 81.3 80.7 2.6
G4 598 23.3 86.4 100 91.4 90.4 3.7
Total 2,565 100 - - - - -
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SD: standard deviation.

*Quartile.; SD: standard deviation.

Considering the quality groups, the four groups for each indicator used in the evaluation matrix were compared ( Table 4 ). According to the chi-square test, there was a significant difference between the quality groups for all indicators. In order to identify which groups differed from each other, the Z test was applied and it showed that the proportion of almost all indicators differs across the four groups, with some exceptions: in indicators with higher frequencies in the set of services, the proportion per group tends to have similarities in G2, G3, and G4—with variations between them—however, the group with the lowest quality (G1) always differs from the others. In just two indicators (absence of cases of congenital syphilis and availability of female condoms), G1 is similar to G2.

Table 4. Comparison of the frequency of each indicator by the four quality groups, according to the chi-square test and Z tests (n = 2,565).

Indicators Quality groups (clusters) p **
G1 G2 G3 G4
n * % n * % n * % n * %
Domain: Infrastructure and basic resources                  
  Availability of male condoms in the unit 661 a 97.9 606 b 99.5 681 b 99.7 597 b 99.8 < 0.001
  Availability of a permanent nurse in the unit 641 a 95.0 603 b 99.0 673 b 98.5 594 b 99.3 < 0.001
  Access to reference services in STI, aids and viral hepatitis 526 a 77.9 533 b 87.5 622 c 91.1 579 d 96.8 < 0.001
  Availability of general practitioner and/or family doctor fixed in the unit 521 a 77.2 517 b 84.9 618 c 90.5 569 d 95.2 < 0.001
  Availability of female condoms in the unit 544 a 80.6 515 a.b 84.6 600 b 87.8 563 c 94.1 < 0.001
  Rapid test offer for syphilis in the unit’s routine 439 a 65.0 521 b 85.6 622 c 91.1 584 d 97.7 < 0.001
  Sampling for laboratory tests (blood and urine) as a routine procedure in the unit 423 a 62.7 461 b 75.7 541 b 79.2 519 c 86.8 < 0.001
  Administration of benzathine penicillin (Benzetacil) as a routine procedure in the unit 345 a 51.1 437 b 71.8 551 c 80.7 548 d 91.6 < 0.001
  Participation in training strategies and/or continuing education on STIs and aids in the last year 246 a 36.4 374 b 61.4 506 c 74.1 545 d 91.1 < 0.001
  Availability of the most used drugs for STIs treatment 126 a 18.7 198 b 32.5 302 c 44.2 343 d 57.4 < 0.001
Educational actions and STI/aids prevention                  
  STI/aids theme addressed in health education actions carried out at the unit in the last year 319 a 47.3 458 b 75.2 605 c 88.6 588 d 98.3 < 0.001
  Guidelines on sexuality and STI/aids prevention included in adolescent care actions developed in the community 177 a 26.2 288 b 47.3 487 c 71.3 563 d 94.1 < 0.001
  Actions that address STIs, aids and viral hepatitis regularly developed in adult care 334 a 49.5 487 b 80.0 643 c 94.1 588 d 98.3 < 0.001
  Guidance on sexuality and STI/aids prevention included in routine care for adolescents in the unit 198 a 29.3 334 b 54.8 559 c 81.8 580 d 97.0 < 0.001
  People who abuse alcohol and other drugs as a target audience for programmatic actions to prevent STI/aids carried out by the unit 52 a 7.7 149 b 24.5 359 c 52.6 526 d 88.0 < 0.001
  STI/aids prevention addressed in health education actions carried out in the community in the last year 118 a 17.5 162 b 26.6 305 c 44.7 429 d 71.7 < 0.001
  More vulnerable groups (truck drivers, sex workers, among others) as a target audience for programmatic actions to prevent STI/aids carried out by the unit 34 a 5.0 117 b 19.2 274 c 40.1 461 d 77.1 < 0.001
Diagnosis and treatment of acquired syphilis                  
  Calling the user in case of a positive result in serology for syphilis 576 a 85.3 589 b 96.7 670 b.c 98.1 594 c 99.3 < 0.001
  Guidance on diagnosis and treatment in case of a positive result in serology for syphilis 546 a 80.9 587 b 96.4 673 c 98.5 598 d 100 < 0.001
  Completion of the compulsory notification form in cases of syphilis 538 a 79.7 585 b 96.1 658 b 96.3 587 c 98.2 < 0.001
  Performing a rapid test or serology for syphilis in a case suggestive of STI/aids 431 a 63.9 558 b 91.6 656 c 96.0 592 d 99.0 < 0.001
  Calling users with syphilis who miss appointments 364 a 53.9 528 b 86.7 630 c 92.2 590 d 98.7 < 0.001
  Guidance on care with partners in case of a positive result in serology for syphilis 557 a 82.5 588 b 96.6 672 c 98.4 595 c 99.5 < 0.001
  Treatment and follow-up carried out in the unit itself in case of a positive result in serology for syphilis 416 a 61.6 520 b 85.4 643 c 94.1 587 d 98.2 < 0.001
Prenatal prevention of congenital syphilis                  
  Six or more prenatal appointments 611 a 90.5 582 b 95.6 667 c 97.7 591 c 98.8 < 0.001
  Calling pregnant women who miss prenatal appointments 531 a 78.7 581 b 95.4 665 b 97.4 593 c 99.2 < 0.001
  Average proportion of pregnant women with prenatal care initiated in the first trimester greater than 80% 446 a 66.1 462 b 75.9 544 b 79.6 534 c 89.3 < 0.001
  Request for rapid test or serology for syphilis in the first and third trimesters of pregnancy 339 a 50.2 444 b 72.9 503 b 73.6 505 c 84.4 < 0.001
  Offer of syphilis treatment for pregnant women and partner in the unit 363 a 53.8 464 b 76.2 588 c 86.1 579 d 96.8 < 0.001
  Men’s prenatal care 193 a 28.6 265 b 43.5 386 c 56.5 450 d 75.3 < 0.001
  Absence of cases of congenital syphilis in the last three years 285 a 42.2 279 a 45.8 352 b 51.5 361 c 60.4 < 0.001
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STI: sexually transmitted infections.

* Z tests.

** Chi-square test.

Different subscripts indicate statistically different proportions.

The crossing between the four quality groups and the types of organizational arrangements (USF, traditional UBS, UBS with PACS/ESF and others) showed a significant difference in the chi-square test (p < 0.001). Regarding the USF, the best quality group (G4) was the one with the highest proportion of these services in its composition (G4 = 56.7%; G3 = 49.6%; G2 = 45.6%; G1 = 37, 6%), and almost all groups differed from each other, except for G2 and G3, which were similar, according to the Z test.

In the case of traditional UBS, the group with the lowest quality (G1) was the one with the highest proportion (G1 = 35%; G2 = 25.6%; G3 = 18.7%; G4 = 9.7%), with all groups differing from each other. Mixed units, although distributed heterogeneously across the four groups, also have a higher proportion in the higher quality group (G4 = 31.4%; G3 = 28.4%; G2 = 25.6%; G1 = 23.6%). It is worth mentioning that, when comparing the quality groups and the service location variables, the chi-square test did not show a significant association.

DISCUSSION

The evaluation carried out, although based on descriptive data, allowed identifying some of the main points of the work process that require qualification to strengthen the prevention of congenital syphilis in the PHC of the state of São Paulo, such as screening for syphilis in prenatal care, adequate treatment of gestational and acquired syphilis with the use of benzathine penicillin, and the incorporation of health education actions in the unit and in the territory.

The average performance of the evaluated services reveals that, although the prevention of congenital syphilis relies on actions that belong to the PHC work routine, there are still many services that fail to adequately comply with the recommendations established by protocols and guidelines, as pointed out by other studies 15 , 16 . Although the data refer to a survey carried out in 2017, the incidence rates of congenital syphilis in the state of São Paulo 5 indicate the likely persistence of the identified issues. The changes that were introduced after the covid-19 pandemic altered the routine of PHC services, compromising programmatic actions, such as prenatal care and health surveillance, which may have contributed to the maintenance of the points identified in 2017 17 , 18 .

The Brazilian protocols that address the prevention of congenital syphilis emphasize the importance of prenatal care since it is during the follow-up of the pregnant woman in PHC that actions are developed toward the early diagnosis of maternal infection and its timely treatment 4 , 6 . However, the literature shows that, among the notified cases of congenital syphilis, a large number of mothers did receive prenatal care 16 , 19 , 20 , indicating that simple access to consultations has not guaranteed a reduction in the incidence rate 21 .

The challenge of preventing mother-to-child transmission of syphilis in Brazil is mainly centered on the compromising of the quality of care offered. The results presented here bring data that corroborate this hypothesis, since the domain “prevention of congenital syphilis in prenatal care” had the second lowest performance, that is, even in actions prioritized exhaustively by the protocols, such as screening and early treatment of gestational syphilis, there are important gaps both in relation to the offer and in the availability of inputs for its implementation.

Screening for syphilis is recommended at two moments during prenatal care in PHC: in the first and third trimesters of pregnancy 2 . Among the services analyzed, few followed this recommendation (69.8%), limiting themselves to requesting only one test for syphilis during the first trimester (95.3%). This highlights the difficulty of services in adapting their routine to the recommendations and even the lack of knowledge of professionals and managers regarding protocols, impact, and cost-effectiveness of adequate screening 22 .

Clinical protocols and guidelines act as essential tools to guide and support the practices carried out by health services, but their existence alone does not guarantee the quality of care. Factors involving the units’ organization, such as the management model and, mainly, the operational work process, can bring technical-operational limitations, impairing the quality and effectiveness of health care 23 .

The rapid test for syphilis is one of the screening strategies highlighted as an easy-to-perform and highly cost-effective resource. When carried out in the first appointment with the pregnant woman, it provides early diagnosis and timely treatment of maternal infection 2 . This has been a tool used by most of the services studied and needs continuous strengthening and encouragement for its implementation.

Difficulties in the prevention of congenital syphilis in PHC extend to the problem of using benzathine penicillin as the first-choice drug in the treatment of gestational syphilis, often sustained by the professionals’ lack of knowledge about the most appropriate therapeutic schemes 22 and fear of adverse reactions from its administration 24 .

It is the only drug capable of crossing the placental barrier and reaching the fetus, therefore, the existing weaknesses in its offer as a routine procedure for the treatment of pregnant women and partners, put access to safe, effective, and timely treatment of syphilis during pregnancy at risk 3 . This difficulty is sustained in this study, with indicators showing that a significant portion of the units do not offer treatment to pregnant women and partners and do not administer benzathine penicillin as a routine procedure.

Despite the insufficient performance expressed by treatment indicators, it is important to emphasize that there have been advances. When comparing results of this study with that conducted by Sanine et al. 15 , a better performance is observed in the indicators related to administration of benzathine penicillin in the unit and in the provision of treatment for pregnant women and partners, in 2017 compared to 2010. This improvement possibly reflects the training efforts and technical measures undertaken by both the Ministry of Health 6 , 25 , 26 and by the São Paulo State Health Department 27 .

In addition to prenatal care, the evaluation model for the prevention of congenital syphilis presented considers the importance of practices that favor the interruption of the syphilis transmission chain in other life stages through prevention actions, early diagnosis, and management of syphilis in women of childbearing age and their sexual partners.

The evaluated services have a good performance related to STI care, and the domain “diagnosis and treatment of acquired syphilis” was the one that obtained the highest mean among the services, and none of its indicators had a frequency lower than 80%. This result may be a reflection of the tradition of assistance to STIs in PHC in São Paulo, since the state was a pioneer in organizing the network’s responses to the aids epidemic in the country and, since then, has assumed a strong role in the line of prevention and assistance to STIs/aids, undertaking initiatives that aim to strengthen the integration of these actions 27 , 28 .

In the search for the elimination of congenital syphilis, it is important that educational actions are carried out with the community, pregnant women and families, with the aim of increasing these actors’ knowledge about maternal and child health and guaranteeing greater autonomy in care 4 . However, the domain “educational actions and STI prevention” was the one with the lowest performance, with low frequencies in all indicators, especially in those that address health education practices developed in the community and that involve vulnerable groups. These results corroborate the literature, which indicates that STI/aids prevention practices and health education occupy a secondary place in the health work process 10 , 29 .

The high and similar means and medians between the quality groups indicate the occurrence of a small percentage interval between them, with the exception of G1, indicating that about 70% of the services had an average performance above 70%. However, for a disease that is preventable through different practices developed in PHC services at different times, this performance can be considered insufficient.

All the indicators included in the evaluation matrix were capable of differentiating the groups from each other, a fact that can be statistically justified by the large number of services in the sample (2,565), but, on the other hand, reflects the differentiation between the services and the capacity of the matrix proposal to identify distinct attributes that qualify the prevention of congenital syphilis.

The better performance of units organized according to family health guidelines is well demonstrated in the literature 30 , and the evaluation carried out reaffirms this tendency. On the other hand, the USF and the UBS with integrated ESF or PACS also require a greater investment in order to provide comprehensive care since many of these units also showed low performance.

One of the limits of this work is the generalizability of the results since they refer only to the participating services. Another limit concerns the use of secondary data from a survey that evaluated the set of PHC actions, with the prevention of congenital syphilis being a part of this set. In addition, descriptive cross-sectional studies have limits given by the time frame they make of reality. However, the evaluation of service performance points out issues that require procedural changes and planning and management measures, contributing to quality improvement.

The weaknesses identified in the organization of services have great local governance and point to priorities that need to be incorporated and that represent the consolidation of policies and guidelines already available. The need for investments in the technical capacity of the services and in professional qualification for the effective execution of the protocols is highlighted.

The results confirm the importance of qualifying prenatal care, already pointed out in other studies, and highlight the value of carrying out assessments that induce reflections in the teams on the organization of work processes and, thus, contribute to the establishment of change processes that have an effect on the prevention of congenital syphilis.

Funding Statement

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (Capes – Financing Code 001).

Footnotes

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (Capes – Financing Code 001).

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Sífilis congênita: desempenho de serviços da atenção primária paulista, 2017

Caroline Eliane Couto I, Elen Rose Lodeiro Castanheira II, Patrícia Rodrigues Sanine I, Carolina Siqueira Mendonça II, Luceime Olívia Nunes I, Thais Fernanda Tortorelli Zarili III, Adriano Dias II

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar as ações de prevenção da sífilis congênita em serviços de atenção primária à saúde no estado de São Paulo.

MÉTODOS

Pesquisa avaliativa transversal que utilizou indicadores extraídos da aplicação do inquérito de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica (QualiAB) no estado de São Paulo em 2017. Foi construída uma matriz avaliativa composta de 31 indicadores de prevenção da sífilis congênita, categorizados em quatro domínios de análise: diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida (10); infraestrutura e recursos básicos (7); prevenção da sífilis congênita no pré-natal (7); e ações educativas e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (7). Calculou-se a frequência dos serviços com respostas positivas para cada indicador e o percentual de desempenho dos serviços a partir da proporção de indicadores referida por serviço e da média geral observada. Posteriormente, os serviços foram classificados em quatro grupos de qualidade e foram estimadas associações entre os grupos e cada indicador, tipo de arranjo organizacional e localização.

RESULTADOS

Participaram 2.565 serviços, localizados em 503 municípios, com média geral de desempenho de 74,9%. O domínio “diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida” obteve maior desempenho (89,8%), seguido de “infraestrutura e recursos básicos” (79,5%), “prevenção da sífilis congênita no pré-natal” (73,3%) e “ações educativas e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis” (56,8%). Observou-se uma diferença significativa entre os grupos de qualidade e todos os indicadores e tipos de arranjos organizacionais.

CONCLUSÕES

Os serviços avaliados possuem limitações no desenvolvimento das ações de prevenção da sífilis congênita, principalmente relacionadas à educação em saúde e às ações inseridas no acompanhamento pré-natal, como rastreio e tratamento adequado da gestante e sua parceria. São necessárias mudanças no processo de trabalho, com a ampliação de ações educativas e de vigilância, assim como a qualificação das equipes para o cumprimento dos protocolos de maneira efetiva.

Keywords: Sífilis Congênita, Atenção Primária à Saúde, Pesquisa sobre Serviços de Saúde, Prevenção de Doenças, Inquéritos e Questionários

INTRODUÇÃO

Apesar do extenso conhecimento sobre a prevenção da sífilis congênita, as altas taxas de incidência, as complicações e os óbitos relacionados a esse agravo a mantêm como uma das principais causas de morbimortalidade infantil 1 . Dados mundiais apontam que, em 2016, a ocorrência de sífilis materna causou cerca de 355 mil resultados adversos em gestações, entre os quais estão aproximadamente 140 mil óbitos fetais precoces e natimortos, 14 mil óbitos neonatais, 41 mil crianças prematuras ou com baixo peso e 109 mil casos de sinais clínicos em recém-nascidos. Nesse mesmo ano, a taxa de incidência de sífilis congênita no mundo foi de 4,73/1.000 nascidos vivos, com 660 mil casos notificados 1 .

Diante da magnitude e grave repercussão da sífilis congênita na saúde materno-infantil, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu como meta para a eliminação da sífilis congênita como um problema de saúde pública a redução da taxa de incidência anual para 0,5/1.000 nascidos vivos 2 , 3 .

No Brasil, a meta de eliminação da transmissão vertical da sífilis foi incluída no Guia para Certificação da Eliminação da Transmissão Vertical de HIV e/ou Sífilis, do Ministério da Saúde, em 2021 4 . Em 2020, foram notificados 22.065 casos de sífilis congênita no Brasil, que correspondem a uma taxa de incidência de 7,7/1.000 nascidos vivos, sendo o Sudeste (8,9/1.000 nascidos vivos) a região com a maior taxa de incidência no país. Neste ano, o estado de São Paulo apresentou a menor taxa de incidência da região (5,6/1.000 nascidos vivos), invertendo a tendência de aumento progressivo verificada até 2018 5 .

Atualmente há protocolos e diretrizes bem estabelecidos que abordam a prevenção da transmissão vertical da sífilis 2 . Nesse sentido, os serviços de atenção primária à saúde (APS) recebem destaque, pois a sífilis congênita pode ser evitada por meio de diversas ações relacionadas à atenção pré-natal, ao rastreamento e ao tratamento da infecção materna neste nível de atenção 2 .

Considerando que a sífilis congênita é uma doença evitável com recursos disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) 2 , sua ocorrência representa um evento sentinela da qualidade da assistência prestada no pré-natal 7 , 8 . Nesse sentido, o elevado número de casos no Brasil e no estado de São Paulo 5 indica a perda da oportunidade de interromper a cadeia de transmissão na APS, sugerindo falhas na organização dos serviços desse nível de atenção.

A avaliação com foco na organização do processo de trabalho 9 em serviços de APS permite identificar variáveis de processo que indicam os resultados esperados, como proposto no modelo donabediano 12 . Nesse sentido, avaliar as ações de prevenção da sífilis congênita permite compreender o quanto as práticas inseridas nas rotinas dos serviços se aproximam das recomendações de protocolos e diretrizes nacionais e internacionais 2 .

Considerando a importância da APS na prevenção da sífilis congênita e a lacuna entre o conhecimento acumulado e a prática nos serviços, este estudo teve como objetivo avaliar a organização de ações de prevenção da sífilis congênita em serviços de APS do estado de São Paulo.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa avaliativa, de corte transversal e com foco na organização das ações de prevenção à sífilis congênita em serviços de APS. Nela, a construção de um modelo lógico 13 e uma matriz avaliativa definiram a eleição dos indicadores selecionados para a avaliação. Foram utilizados dados secundários do inquérito realizado no estado de São Paulo, em 2017, com o Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica (QualiAB).

O QualiAB é um instrumento validado, autoaplicado eletronicamente, composto de indicadores de estrutura e processo do conjunto diversificado de ações sob responsabilidade dos serviços de APS 9 , 14 . Por sua abrangência, permite a avaliação de diferentes dimensões da atenção à saúde a partir do desempenho mensurado em relação às diretrizes da APS no SUS 10 , 11 , 15 .

O QualiAB foi disponibilizado eletronicamente para todos os municípios paulistas, em 2017, com o apoio da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Responderam ao inquérito 2.739 serviços, localizados em 514 municípios. Cabe aqui destacar que não houve adesão do município de São Paulo ao inquérito. Para garantir a representatividade do conjunto de serviços avaliados, foram excluídos da análise aqueles que informaram não realizar acompanhamento pré-natal.

Para a seleção das variáveis relacionadas à dimensão avaliativa “prevenção da sífilis congênita na APS”, foi desenvolvida uma matriz composta de 31 variáveis, consideradas indicadores da qualidade organizacional dos serviços. Os indicadores foram reunidos em quatro domínios de análise: infraestrutura e recursos básicos (10); ações educativas e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST) (7); diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida (7); e prevenção da sífilis congênita no pré-natal (7) ( Quadro ). Os padrões avaliativos utilizados neste estudo seguem as recomendações de protocolos e políticas de prevenção e eliminação da sífilis congênita 2 .

Quadro. Matriz teórica para avaliação da dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde”, São Paulo, 2017.

Domínio Escopo das ações na atenção primária Indicadores (n)
Infraestrutura e recursos básicos Garantia de recursos humanos e materiais para a realização das ações preconizadas, assim como a oferta de procedimentos básicos e a capacitação técnica de profissionais e serviços. 10
Ações educativas e prevenção de IST Ações de educação em saúde voltadas ao incentivo à autonomia na vivência da sexualidade e da reprodução, com empoderamento individual na participação do processo de saúde-doença, além de realização de atividades intersetoriais que abordam grupos de maior vulnerabilidade. 7
Diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida Assistência às IST, em especial à sífilis, com realização de diagnóstico, tratamento, monitoramento e acompanhamento de indivíduos portadores, considerando a importância de estratégias para a adesão. 7
Prevenção da sífilis congênita no pré-natal Cuidados pré-natais que influenciam a efetividade das ações de prevenção da transmissão vertical da sífilis. 7
Total de indicadores da dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde” 31
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IST: infecções sexualmente transmissíveis.

Para a caracterização dos serviços, foram incluídas variáveis referentes à localização (rural, urbana) e ao tipo de arranjo organizacional (Unidade de Saúde da Família – USF, Unidade Básica de Saúde – UBS tradicional, UBS com Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS ou Estratégia Saúde da Família – ESF, e outros tipos de arranjos).

A extração de informações do banco original da aplicação do QualiAB em 2017 permitiu a construção de uma base composta por variáveis relativas à dimensão avaliativa “prevenção da sífilis congênita na APS”. As respostas dos serviços aos indicadores foram dicotomicamente categorizadas: 1 corresponde ao que o serviço referia fazer e 0 ao que não referia.

Em um primeiro momento, foram estimadas as frequências absolutas e relativas de serviços com respostas positivas para cada um dos 31 indicadores, ou seja, a proporção de serviços que referem realizar as ações preconizadas.

A seguir, foi analisado o desempenho por serviço a partir da proporção de indicadores alcançados. Calculou-se inicialmente a média das respostas positivas em cada domínio (soma das respostas positivas dividida pelo número de indicadores e multiplicada por 100), com o resultado variando, portanto, entre 0% e 100% dentro daquele domínio. O desempenho de cada serviço na dimensão avaliativa “prevenção da sífilis congênita na APS” foi calculado pela média do desempenho nos quatro domínios (soma do desempenho nos domínios dividida por quatro).

O percentual de desempenho do conjunto de serviços participantes foi avaliado segundo a distribuição dos desempenhos por serviço na dimensão avaliativa “prevenção da sífilis congênita na APS”, por meio de medidas de tendência central e dispersão (média, mediana e desvio padrão).

Ao final, os serviços participantes foram classificados em grupos de qualidade ( clusters ), com base na distribuição do desempenho por serviço na dimensão avaliativa “prevenção da sífilis congênita na APS” em quartis. Foram utilizados os testes qui-quadrado para estimar associações entre cada indicador e os grupos de qualidade, seguidos por testes Z. A mesma estratégia foi utilizada para estimar associações entre os grupos de qualidade e as variáveis de caracterização dos serviços: tipo de arranjo organizacional e localização. Foram consideradas estatisticamente significativas as variáveis com valores-p < 0,05. Os cálculos foram realizados utilizando o pacote IBM/SPSS v. 26.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (CAAE: 83473518.1.0000.5411), sob o parecer nº 4.552.843, em 23 de fevereiro de 2021.

RESULTADOS

Foram avaliados neste estudo 2.565 serviços de APS, localizados em 503 municípios paulistas, dos quais 91,5% estavam localizados em zona urbana e 8,5% em zona rural. A distribuição por arranjo organizacional mostrou 47,2% de USF; 27,2% de UBS com PACS ou ESF; 22,5% de UBS tradicionais; e 3,1% de outros tipos de arranjos, como UBS com pronto atendimento ou policlínicas.

As frequências dos serviços segundo os indicadores de cada domínio da dimensão “prevenção da sífilis congênita na APS” são apresentadas na Tabela 1 . No domínio “infraestrutura e recursos básicos”, observa-se que 84,4% dos serviços participantes relataram ofertar teste rápido para sífilis na rotina da unidade, porém, apenas 75,8% citaram coletar material para exames laboratoriais (sangue e urina) como procedimento de rotina e 73,3% informaram aplicar penicilina benzatina. Outro aspecto relevante é que 65,1% dos serviços participaram de estratégias de formação e/ou educação permanente sobre IST e aids no ano anterior à participação no estudo.

Tabela 1. Frequência absoluta e relativa de serviços de atenção primária à saúde do estado de São Paulo com resposta positiva aos indicadores da dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde”, agrupados segundo domínios, São Paulo, 2017 (n = 2.565).

Dimensão: Prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde – Indicadores n %
Domínio: Infraestrutura e recursos básicos
  Disponibilidade de preservativo masculino na unidade 2.545 99,2
  Disponibilidade de enfermeiro fixo na unidade 2.511 97,9
  Acesso a serviços de referência em IST, aids e hepatites virais 2.260 88,1
  Disponibilidade de clínico geral e/ou médico de família fixo na unidade 2.225 86,7
  Disponibilidade de preservativo feminino na unidade 2.222 86,6
  Oferta de teste rápido para sífilis na rotina da unidade 2.166 84,4
  Coleta de material para exames laboratoriais (sangue e urina) como procedimento de rotina na unidade 1.944 75,8
  Aplicação de penicilina benzatina (Benzetacil) como procedimento de rotina na unidade 1.881 73,3
  Participação em estratégias de formação e/ou educação permanente sobre IST e aids no último ano 1.671 65,1
  Disponibilidade dos medicamentos para o tratamento de IST mais utilizados 969 37,8
Domínio: Ações educativas e prevenção de IST/aids
  Ações que abordam IST, aids e hepatites virais desenvolvidas com regularidade na atenção ao adulto 2.052 80,0
  Tema IST/aids abordado em ações de educação em saúde realizadas na unidade no último ano 1.970 76,8
  Orientações sobre sexualidade e prevenção de IST/aids incluídas na rotina da atenção ao adolescente na unidade 1.671 65,1
  Orientações sobre sexualidade e prevenção de IST/aids incluídas em ações para atenção ao adolescente desenvolvidas na comunidade 1.515 59,1
  Pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas como público-alvo de ações programáticas de prevenção de IST/aids realizadas pela unidade 1.086 42,3
  Prevenção de IST/aids abordada em ações de educação em saúde realizadas na comunidade no último ano 1.014 39,5
  Grupos mais vulneráveis (caminhoneiros, profissionais do sexo, entre outros) como público-alvo das ações programáticas de prevenção de IST/aids realizadas pela unidade 886 34,5
Domínio: Diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida
  Convocação de usuário em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 2.429 94,7
  Orientação de cuidado com as parcerias em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 2.412 94,0
  Orientação sobre diagnóstico e tratamento em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 2.404 93,7
  Preenchimento da ficha de notificação compulsória em casos de sífilis 2.368 92,3
  Realização de teste rápido ou sorologia para sífilis em caso sugestivo de IST/aids 2.237 87,2
  Tratamento e seguimento realizado na própria unidade em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 2.166 84,4
  Convocação de usuários faltosos com sífilis 2.112 82,3
Domínio: Prevenção da sífilis congênita no pré-natal
  Realização de seis ou mais consultas de pré-natal 2.451 95,6
  Convocação de gestantes faltosas 2.370 92,4
  Oferta de tratamento da sífilis para gestante e parceria na unidade 1.994 77,7
  Proporção média de gestantes com pré-natal iniciado no primeiro trimestre superior a 80% 1.986 77,4
  Solicitação de teste rápido ou sorologia para sífilis no primeiro e terceiro trimestre gestacional 1.791 69,8
  Realização do pré-natal do homem 1.294 50,4
  Ausência de casos de sífilis congênita na unidade nos últimos três anos 1.277 49,8
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IST: infecções sexualmente transmissíveis.

Quanto às “ações educativas e prevenção de IST”, destacou-se o predomínio de ações que abordam IST, aids e hepatites virais desenvolvidas com regularidade na atenção ao adulto em 80% dos serviços, e do tema IST/aids em ações de educação em saúde realizadas na unidade em 76,8%. A prevenção de IST/aids abordada em ações de educação em saúde realizadas na comunidade foi pouco explorada, sendo relatada por 39,5%. Pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, assim como grupos em situação de vulnerabilidade, não foram público-alvo frequente das ações de prevenção de IST/aids realizadas pelas unidades, apenas de 42,3% e 34,5%, respectivamente ( Tabela 1 ).

No que diz respeito ao domínio “diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida”, 94% dos serviços relataram realizar orientações sobre cuidados com as parcerias sexuais e 93,7% orientações sobre diagnóstico e tratamento. Entretanto, somente 84,4% afirmaram fazer o tratamento e seguimento desses casos na própria unidade ( Tabela 1 ).

No domínio “prevenção da sífilis congênita no pré-natal”, estratégias preconizadas, como a realização de seis ou mais consultas durante o pré-natal e a convocação de gestantes faltosas, foram seguidas pela maioria dos serviços, com frequência de 95,6% e 92,4%, respectivamente. A oferta do tratamento da sífilis para gestante e parceria na unidade foi citada por 77,7% dos serviços, e a solicitação de teste rápido ou sorologia para sífilis no primeiro e terceiro trimestre gestacional foi referida por 69,8%. A ausência de casos de sífilis congênita na área de abrangência da unidade nos três anos anteriores à avaliação foi relata por 49,8% ( Tabela 1 ).

Na Tabela 2 é possível observar que na dimensão “prevenção da sífilis congênita na APS” os serviços apresentaram um desempenho médio de 74,9% em relação aos padrões esperados. Em relação ao desempenho médio por domínio, o “diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida” foi o que obteve maior percentual, com 89,8%, seguido de “infraestrutura e recursos básicos” e “prevenção da sífilis congênita no pré-natal”, com 79,5% e 73,3%, respectivamente. Destaca-se que o domínio “ações educativas e prevenção de IST” teve um desempenho expressivamente menor que os demais, com 56,8%.

Tabela 2. Percentual de desempenho dos serviços de atenção primária à saúde na dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde” e domínios subsequentes, São Paulo, 2017 (n = 2.565).

Agrupamentos de indicadores Mediana Média DP IC95% (Média)
Dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde” 76,8 74,9 14,3 74,3–75,4
Domínios
  Infraestrutura e recursos básicos 80,0 79,5 15,2 78,9–80,1
  Ações educativas e prevenção de IST 57,1 56,8 29,4 55,6–57,9
  Diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida 100 89,8 17,7 89,1–90,4
  Prevenção da sífilis congênita no pré-natal 71,4 73,3 17,5 72,6–73,9
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IST: infecções sexualmente transmissíveis; DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Com base na distribuição do desempenho do conjunto dos serviços na dimensão “prevenção da sífilis congênita na APS”, foram construídos grupos de qualidade para analisar a variação no desempenho entre os serviços ( Tabela 3 ). O G4 reuniu aqueles serviços que tiveram maior desempenho (≥ 86,4%), seguidos de G3 (77,1–85,7%) e G2 (67,1–76,8%). Os serviços com menor desempenho foram reunidos no G1 (≤ 66,4%).

Tabela 3. Grupos de qualidade ( clusters ) na dimensão “prevenção da sífilis congênita na atenção primária à saúde” por frequência e porcentagem de serviços, intervalo de percentual de desempenho e medidas de tendência central e dispersão (n = 2.565).

Grupos* n % Desempenho mínimo Desempenho máximo Média Mediana DP
G1 675 26,3 8,6 66,4 55,9 58,9 10,0
G2 609 23,7 67,1 76,8 72,5 73,2 2,8
G3 683 26,6 77,1 85,7 81,3 80,7 2,6
G4 598 23,3 86,4 100 91,4 90,4 3,7
Total 2.565 100 - - - - -
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DP: desvio padrão.

*Quartil; DP: desvio padrão.

Considerando os grupos de qualidade, realizou-se uma comparação entre os quatro grupos para cada indicador utilizado na matriz avaliativa ( Tabela 4 ). Segundo o teste qui-quadrado, observou-se uma diferença significativa entre os grupos de qualidade para todos os indicadores. Com o intuito de identificar quais grupos diferiram entre si, foi aplicado o teste Z, mostrando que a proporção de quase todos os indicadores se diferencia entre os quatro grupos, com algumas exceções: nos indicadores com frequências maiores no conjunto de serviços, a proporção por grupo tende a ter semelhanças em G2, G3 e G4 – com variações entre eles – porém, o grupo com menor qualidade (G1) sempre se diferencia dos demais. Em apenas dois indicadores (ausência de casos de sífilis congênita e disponibilidade de preservativo feminino), G1 se assemelha a G2.

Tabela 4. Comparação da frequência de cada indicador pelos quatro grupo de qualidade, segundo teste qui-quadrado e testes Z (n = 2.565).

Indicadores Grupos de qualidade ( clusters ) p**
G1 G2 G3 G4
n* % n* % n* % n* %
Domínio: Infraestrutura e recursos básicos                  
  Disponibilidade de preservativo masculino na unidade 661a 97,9 606b 99,5 681b 99,7 597b 99,8 < 0,001
  Disponibilidade de enfermeiro fixo na unidade 641a 95,0 603b 99,0 673b 98,5 594b 99,3 < 0,001
  Acesso a serviços de referência em IST, aids e hepatites virais 526a 77,9 533b 87,5 622c 91,1 579d 96,8 < 0,001
  Disponibilidade de clínico geral e/ou médico de família fixo na unidade 521a 77,2 517b 84,9 618c 90,5 569d 95,2 < 0,001
  Disponibilidade de preservativo feminino na unidade 544a 80,6 515a,b 84,6 600b 87,8 563c 94,1 < 0,001
  Oferta de teste rápido para sífilis na rotina da unidade 439a 65,0 521b 85,6 622c 91,1 584d 97,7 < 0,001
  Coleta de material para exames laboratoriais (sangue e urina) como procedimento de rotina na unidade 423a 62,7 461b 75,7 541b 79,2 519c 86,8 < 0,001
  Aplicação da penicilina benzatina (Benzetacil) como procedimento de rotina na unidade 345a 51,1 437b 71,8 551c 80,7 548d 91,6 < 0,001
  Participação em estratégias de formação e/ou educação permanente sobre IST e aids no último ano 246a 36,4 374b 61,4 506c 74,1 545d 91,1 < 0,001
  Disponibilidade dos medicamentos para o tratamento de IST mais utilizados 126a 18,7 198b 32,5 302c 44,2 343d 57,4 < 0,001
Ações educativas e prevenção de IST/aids                  
  Tema IST/aids abordado em ações de educação em saúde realizadas na unidade no último ano 319a 47,3 458b 75,2 605c 88,6 588d 98,3 < 0,001
  Orientações sobre sexualidade e prevenção de IST/aids incluídas em ações para atenção ao adolescente desenvolvidas na comunidade 177a 26,2 288b 47,3 487c 71,3 563d 94,1 < 0,001
  Ações que abordam IST, aids e hepatites virais desenvolvidas com regularidade na atenção ao adulto 334a 49,5 487b 80,0 643c 94,1 588d 98,3 < 0,001
  Orientações sobre sexualidade e prevenção de IST/aids incluídas na rotina da atenção ao adolescente na unidade 198a 29,3 334b 54,8 559c 81,8 580d 97,0 < 0,001
  Pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas como público-alvo de ações programáticas de prevenção de IST/aids realizadas pela unidade 52a 7,7 149b 24,5 359c 52,6 526d 88,0 < 0,001
  Prevenção de IST/aids abordada em ações de educação em saúde realizadas na comunidade no último ano 118a 17,5 162b 26,6 305c 44,7 429d 71,7 < 0,001
  Grupos mais vulneráveis (caminhoneiros, profissionais do sexo, entre outros) como público-alvo das ações programáticas de prevenção de IST/aids realizadas pela unidade 34a 5,0 117b 19,2 274c 40,1 461d 77,1 < 0,001
Diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida                  
  Convocação de usuário em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 576a 85,3 589b 96,7 670b,c 98,1 594c 99,3 < 0,001
  Orientação sobre diagnóstico e tratamento em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 546a 80,9 587b 96,4 673c 98,5 598d 100 < 0,001
  Preenchimento da ficha de notificação compulsória em casos de sífilis 538a 79,7 585b 96,1 658b 96,3 587c 98,2 < 0,001
  Realização de teste rápido ou sorologia para sífilis em caso sugestivo de IST/aids 431a 63,9 558b 91,6 656c 96,0 592d 99,0 < 0,001
  Convocação de usuários faltosos com sífilis 364a 53,9 528b 86,7 630c 92,2 590d 98,7 < 0,001
  Orientação de cuidado com as parcerias em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 557a 82,5 588b 96,6 672c 98,4 595c 99,5 < 0,001
  Tratamento e seguimento realizado na própria unidade em caso de resultado positivo em sorologia para sífilis 416a 61,6 520b 85,4 643c 94,1 587d 98,2 < 0,001
Prevenção da sífilis congênita no pré-natal                  
  Realização de seis ou mais consultas de pré-natal 611a 90,5 582b 95,6 667c 97,7 591c 98,8 < 0,001
  Convocação de gestantes faltosas 531a 78,7 581b 95,4 665b 97,4 593c 99,2 < 0,001
  Proporção média de gestantes com pré-natal iniciado no primeiro trimestre superior a 80% 446a 66,1 462b 75,9 544b 79,6 534c 89,3 < 0,001
  Solicitação de teste rápido ou sorologia para sífilis no primeiro e terceiro trimestre gestacional 339a 50,2 444b 72,9 503b 73,6 505c 84,4 < 0,001
  Oferta de tratamento da sífilis para gestante e parceria na unidade 363a 53,8 464b 76,2 588c 86,1 579d 96,8 < 0,001
  Realização do pré-natal do homem 193a 28,6 265b 43,5 386c 56,5 450d 75,3 < 0,001
  Ausência de casos de sífilis congênita nos últimos três anos 285a 42,2 279a 45,8 352b 51,5 361c 60,4 < 0,001
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IST: infecções sexualmente transmissíveis.

*Testes Z.

**Teste qui-quadrado.

Letras subscritas diferentes indicam proporções estatisticamente distintas.

O cruzamento entre os quatro grupos de qualidade e os tipos de arranjos organizacionais (USF, UBS tradicional, UBS com PACS/ESF e outros) mostrou uma diferença significativa no teste qui-quadrado (p < 0,001). Em relação às USF, o grupo de melhor qualidade (G4) foi o que apresentou maior proporção desses serviços na sua composição (G4 = 56,7%; G3 = 49,6%; G2 = 45,6%; G1 = 37,6%), sendo que quase todos os grupos se diferenciaram entre si, exceto G2 e G3, que se assemelharam, segundo teste Z.

No caso das UBS tradicionais, o grupo de menor qualidade (G1) foi o que apresentou maior proporção (G1 = 35%; G2 = 25,6%; G3 = 18,7%; G4 = 9,7%), com todos os grupos se diferenciando entre si. As unidades mistas, embora se distribuam heterogeneamente entre os quatro grupos, também apresentam maior proporção no grupo de maior qualidade (G4 = 31,4%; G3 = 28,4%; G2 = 25,6%; G1 = 23,6%). Vale destacar que, ao comparar os grupos de qualidade e as variáveis de localização dos serviços, o teste qui-quadrado não mostrou associação significativa.

DISCUSSÃO

A avaliação realizada, ainda que baseada em dados descritivos, permitiu identificar alguns dos principais pontos do processo de trabalho que necessitam de qualificação para o fortalecimento da prevenção da sífilis congênita na APS paulista, como o rastreamento da sífilis no pré-natal, o tratamento adequado da sífilis gestacional e adquirida com o uso de penicilina benzatina e a incorporação de ações de educação em saúde na unidade e no território.

O desempenho médio dos serviços avaliados revela que, apesar de a prevenção da sífilis congênita contar com ações que pertencem à rotina de trabalho da APS, ainda são muitos os serviços que falham em cumprir adequadamente as recomendações estabelecidas por protocolos e diretrizes, conforme apontado por outros estudos 15 , 16 . Embora os dados se refiram a um inquérito realizado em 2017, as taxas de incidência de sífilis congênita no estado de São Paulo 5 indicam a provável persistência dos problemas identificados. As mudanças que foram introduzidas a partir da pandemia da covid-19 alteraram a rotina dos serviços de APS, comprometendo ações programáticas, como o pré-natal e a vigilância em saúde, o que pode ter contribuído para a manutenção dos pontos identificados em 2017 17 , 18 .

Os protocolos brasileiros que abordam a prevenção da sífilis congênita enfatizam a importância do pré-natal, uma vez que é durante o seguimento da gestante na APS que são desenvolvidas ações que possibilitam o diagnóstico precoce da infecção materna e seu tratamento oportuno 4 , 6 . Todavia, observa-se na literatura que, entre os casos notificados de sífilis congênita, uma grande parcela das mães realizou o pré-natal 16 , 19 , 20 , indicando que o simples acesso às consultas não tem garantido a redução da taxa de incidência 21 .

O desafio da prevenção da transmissão vertical da sífilis no Brasil está centrado, principalmente, no comprometimento da qualidade do cuidado ofertado. Os resultados aqui apresentados trazem dados que corroboram essa hipótese, uma vez que o domínio “prevenção da sífilis congênita na atenção pré-natal” teve o segundo menor desempenho, ou seja, mesmo em ações priorizadas exaustivamente pelos protocolos, como o rastreamento e tratamento precoce da sífilis gestacional, existem lacunas importantes tanto em relação à oferta como na disponibilização de insumos para sua realização.

O rastreamento da sífilis é preconizado em dois momentos durante o acompanhamento pré-natal na APS: no primeiro e no terceiro trimestre gestacional 2 . Entre os serviços analisados, poucos seguiam essa recomendação (69,8%), limitando-se à solicitação de apenas uma testagem para sífilis durante o primeiro trimestre (95,3%). Isso destaca a dificuldade dos serviços em adequar sua rotina às recomendações e até mesmo a falta de conhecimento dos profissionais e gestores quanto a protocolos, impacto e custo-benefício do rastreamento adequado 22 .

Protocolos e diretrizes clínicas atuam como ferramentas essenciais para direcionar e respaldar as práticas realizadas pelos serviços de saúde, mas somente sua existência não garante a qualidade do cuidado. Fatores que envolvem a organização das unidades, como o modelo de gestão e, principalmente, o processo de trabalho operacionalizado, podem trazer limitações técnico-operacionais, prejudicando a qualidade e a efetividade da assistência à saúde 23 .

O teste rápido para sífilis é uma das estratégias de rastreamento que recebe destaque como recurso de fácil execução e alto custo-efetividade. Quando realizado logo no primeiro atendimento à gestante, propicia diagnóstico precoce e tratamento oportuno da infecção materna 2 . Essa tem sido uma ferramenta utilizada por grande parte dos serviços estudados e necessita de contínuo fortalecimento e incentivo à sua execução.

As dificuldades na prevenção da sífilis congênita na APS se estendem à problemática do uso da penicilina benzatina como medicamento de primeira escolha no tratamento da sífilis gestacional, muitas vezes sustentada pela falta de conhecimento dos profissionais sobre os esquemas terapêuticos mais adequados 22 e pelo medo das reações adversas de sua aplicação 24 .

Trata-se do único medicamento capaz de atravessar a barreira placentária e chegar até o feto, portanto, as fragilidades existentes na sua oferta como um procedimento de rotina para tratamento de gestantes e parcerias, colocam em risco o acesso a um tratamento seguro, eficaz e oportuno da sífilis na gestação 3 . Essa dificuldade é sustentada neste estudo, com indicadores mostrando que uma parcela significativa das unidades não oferece o tratamento a gestantes e parcerias e não aplica penicilina benzatina como procedimento de rotina.

Apesar do desempenho insuficiente expresso pelos indicadores de tratamento, é importante ressaltar que houve avanços. Ao comparar resultados deste estudo com o desenvolvido por Sanine et al. 15 , observa-se melhor desempenho nos indicadores relacionados à aplicação da penicilina benzatina na unidade e na oferta de tratamento para gestantes e parcerias, em 2017 comparado a 2010. Essa melhoria possivelmente reflete os esforços de capacitação e medidas técnicas empreendidas tanto pelo Ministério da Saúde 6 , 25 , 26 como pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 27 .

Para além da atenção ao pré-natal, o modelo de avaliação da prevenção da sífilis congênita apresentado considera a importância de práticas que favorecem a interrupção da cadeia de transmissão da sífilis em outras fases da vida por meio de ações de prevenção, diagnóstico precoce e manejo da sífilis em mulheres em idade fértil e em suas parcerias sexuais.

Os serviços avaliados possuem um bom desempenho relacionado à atenção às IST, sendo que o domínio “diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida” foi o que obteve maior média entre os serviços, e nenhum de seus indicadores teve uma frequência menor que 80%. Tal resultado pode ser reflexo da tradição da assistência às IST na APS paulista, uma vez que o estado foi pioneiro na organização de respostas da rede à epidemia de aids no país e, desde então, assume forte papel na linha de prevenção e assistência a IST/aids, empreendendo iniciativas que têm o objetivo de fortalecer a integração dessas ações 27 , 28 .

Na busca pela eliminação da sífilis congênita, é importante que ações educativas sejam realizadas junto à comunidade, às gestantes e às famílias, com o objetivo de aumentar o conhecimento desses atores sobre a saúde materno-infantil e garantir uma maior autonomia no cuidado 4 . Entretanto, o domínio “ações educativas e prevenção de IST” foi o que obteve menor desempenho, com frequências baixas em todos os indicadores, especialmente nos que abordam práticas de educação em saúde desenvolvidas na comunidade e que envolvem grupos em situação de vulnerabilidade. Esses resultados corroboram a literatura, que indica que as práticas de prevenção às IST/aids e de educação em saúde ocupam um lugar secundário no processo de trabalho em saúde 10 , 29 .

As médias e medianas altas e semelhantes entre os grupos de qualidade aponta a ocorrência de um pequeno intervalo percentual entre eles, com exceção de G1, indicando que cerca de 70% dos serviços tiveram desempenho médio acima de 70%. Entretanto, para uma doença evitável por meio de diversas práticas desenvolvidas nos serviços de APS em diferentes momentos, esse desempenho pode ser considerado insuficiente.

Todos os indicadores incluídos na matriz avaliativa foram capazes de diferenciar os grupos entre si, fato que estatisticamente pode ser justificado pelo grande número de serviços da amostra (2.565), mas, por outro lado, reflete a diferenciação entre os serviços e a capacidade da matriz proposta em identificar atributos distintos que qualificam a prevenção da sífilis congênita.

O melhor desempenho de unidades organizadas segundo as diretrizes de saúde da família está bem demonstrado na literatura 30 , e a avaliação realizada reafirma essa tendência. Por outro lado, é fato que mesmo as USF, e as UBS que possuem ESF ou PACS integradas, também requerem um maior investimento para que efetivem uma atenção integral, visto que muitas dessas unidades também apresentaram baixo desempenho.

Um dos limites deste trabalho é o poder de generalização dos resultados, uma vez que se referem apenas aos serviços participantes. Outro limite diz respeito ao uso de dados secundários oriundos de um inquérito que avaliou o conjunto de ações da APS, sendo a prevenção da sífilis congênita um recorte desse conjunto. Além disso, estudos transversais descritivos têm limites dados pelo próprio recorte temporal que fazem da realidade. Entretanto, a avaliação de desempenho de serviços aponta questões que exigem mudanças processuais e medidas de planejamento e gestão, contribuindo para a melhoria da qualidade.

As fragilidades identificadas na organização dos serviços têm grande governabilidade local e apontam prioridades que precisam ser incorporadas e que representam a consolidação de políticas e diretrizes já disponíveis. Destaca-se a necessidade de investimentos na capacidade técnica dos serviços e na qualificação profissional para execução dos protocolos de maneira efetiva.

Os resultados confirmam a importância da qualificação do pré-natal, já apontada em outros estudos, e evidenciam o valor da realização de avaliações que induzem reflexões nas equipes sobre a organização dos processos de trabalho e que, assim, contribuem para a instauração de processos de mudança que produzam impacto na prevenção da sífilis congênita.

Footnotes

Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (Capes – Código de Financiamento 001).

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

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