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. 2023 Oct 30;57:82. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057005087
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Food and Nutrition Surveillance System markers predict diet quality

Maria Laura da Costa Louzada I, Vanessa Del Castillo Silva Couto I, Fernanda Rauber II, Claudia Raulino Tramontt I, Thanise Sabrina Souza Santos III, Bárbara Hatzlhoffer Lourenço I, Patrícia Constante Jaime I
PMCID: PMC10631750  PMID: 37971176

ABSTRACT

OBJECTIVE

To investigate the performance of food consumption markers of the Food and Nutrition Surveillance System (Sisvan) in assessing the overall dietary quality.

METHODS

The study was carried out based on the reproduction of responses to markers in 24-hour recall data from 46,164 individuals aged ≥ 10 years, from the 2017–2018 Household Budget Survey (POF). Seven Sisvan markers were evaluated, and two scores were calculated for each participant, based on the sum of the number of healthy food markers (beans, fruits, and vegetables, ranging from 0 to 3) and unhealthy (hamburgers/sausages, sweetened beverages, instant noodles/salt snacks/crackers, stuffed cookies/sweets/candies, ranging from 0 to 4) consumed. Linear regression analyses were used to assess the association between scores and diet quality indicators (ultra-processed foods, dietary diversity, and levels of saturated and trans fat, added sugar, sodium, potassium, and fiber in the diet).

RESULTS

The score of healthy eating markers increased significantly with increasing dietary diversity and potassium and fiber contents in the diet, while the opposite trend was observed for the densities of added sugar, sodium, saturated and trans fat (p < 0.001). The score of unhealthy eating markers increased significantly with the increase in the consumption of ultra-processed foods and densities of added sugar, saturated and trans fat levels in the diet, while an inverse trend was observed for potassium and fiber (p < 0.001). The joint analysis of the combination of the two marker scores showed that individuals with better performance (3 in the healthy food score, and 0 in the unhealthy food score) have a lower number of inadequacies in nutrient consumption.

CONCLUSION

Sisvan food consumption markers, quickly and easily applied and already incorporated into the Brazilian public health system, have good potential to reflect the overall dietary quality.

Keywords: Nutrition and Food Programs and Policies, Food and Nutrition Surveillance, Food Intake

INTRODUCTION

Unhealthy eating is one of the main risk factors for mortality and disability adjusted life years, in addition to driving unprecedented environmental damage 1 . There is a growing consensus that a large part of this problem is related to the dramatic changes in food systems that have occurred in recent decades, mainly characterized by the rise in consumption of ultra-processed foods, together with insufficient dietary diversity 1 . Given this, it is a priority for national governments to routinely assess and monitor the quality of the population’s diet, with a view to identifying problems and formulating and evaluating public policies 5 .

Most of the dietary surveys carried out today measure information on food consumption using comprehensive data collection instruments, which demand experienced interviewers and a large amount of time, and which are more expensive, as in the case of 24-hour recalls 6 . However, it is essential that countries, especially low- and middle-income countries, implement surveillance systems capable of carrying out an adequate diagnosis of the population’s food intake and nutritional status using cheaper, faster, and more continuous instruments 7 .

In Brazil, since 1990, the Food and Nutrition Surveillance System ( Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – Sisvan) enables the collection of data on the Brazilian population’s nutritional status and food consumption from Primary Health Care (PHC) of the Unified Health System ( Sistema Único de Saúde – SUS) 10 . Questions about food consumption were updated in 2015 so that they were aligned with the recommendations of the Dietary Guidelines for the Brazilian Population, which mainly encourages adherence to a dietary pattern that is based on a variety of fresh and minimally processed foods and restriction of ultra-processed foods 11 . The Sisvan form allows, based on a quick assessment of selected food consumption markers, any PHC professional to continually assess food consumption, capture healthy and unhealthy practices, and receive information to carry out guidance at all stages of the life course 12 . The form for people aged two years or older has nine yes/no questions regarding the previous day: two about eating habits (habit of eating in front of screens and meals eaten throughout the day), three about markers of healthy eating (consumption of beans, fresh fruits, and vegetables) and four on unhealthy eating markers (consumption of hamburgers and/or sausages, sweetened beverages, instant noodles, packaged snacks and/or crackers, and cookies and/or candies) 13 .

Despite being updated and implemented in the national surveillance system and in the PHC information systems, there is little evidence of evaluating these markers as a tool capable of capturing the healthiness of the diet. Thus, the objective of this study is to investigate, in the Brazilian context, the performance of Sisvan’s food consumption markers in assessing the overall dietary quality of Brazilian adolescents and adults.

METHODS

This study was carried out from the responses to Sisvan food consumption markers in data from 24-hour recalls of a representative sample of the Brazilian population, of which the details are described below.

Data Source and Sampling

The data analyzed make up the individual food consumption module of the Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF – Household Budget Survey), carried out by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), between July 2017 and July 2018. A complex two-stage sampling process was carried out, with grouping of census sectors according to geographic and socioeconomic stratification and their subsequent selection in the first stage followed by the selection of households from the previously selected sectors in the second stage 14 .

Data collection

Information regarding individual food consumption was collected from a subsample of 20,112 households and reported by residents aged 10 years or older. For the 46,164 individuals selected for the consumption module, 24-hour recalls on two non-consecutive days were performed. Research agents collected, in an interview consisting of several stages, information on all foods and beverages consumed on the previous day, amounts in household measures, type, preparation methods, time, occasion of consumption (breakfast, lunch, dinner, snack) and location. For some pre-selected foods (such as coffee, tea, juices, and bread), information was requested about the addition of other items, such as sugar, sweetener, olive oil, and butter/margarine. Quantities considered improbable or not informed were imputed by the IBGE based on a matrix of similarities, formed by variables considered correlated with the quantity consumed variable 14 .

The amount of each food or drink recorded in the recalls was transformed into grams or milliliters and converted into energy (kilocalories, kcal) and nutrients (g, mg, or µg), based on the Brazilian Food Composition Table (TBCA) of the Universidade de São Paulo (USP), Food Research Center (FoRC), Version 7.0. São Paulo, 2019. a For this study, data from the first day of the dietary survey were used.

Data referring to the interviewee’s date of birth, sex, and per capita family income were obtained using standardized questionnaires.

Sisvan’s Healthy and Unhealthy Eating Marker Scores

Based on the data from the 24-hour recall, 7 variables were created corresponding to the report (yes/no) of the consumption of foods that are part of the Sisvan markers 12 , namely:

  1. Healthy eating markers:
    1. beans
    2. fruit (excluding fruit juice)
    3. vegetables (excluding potatoes, cassava, and yams)
  2. Unhealthy eating markers:
    1. hamburger and/or sausages (ham, mortadela , salami, sausage)
    2. sweetened drinks (soda, industrialized juice, powdered juice)
    3. instant noodles, prepackaged snacks, or crackers
    4. cookies, sweets, or confectionaries (candies, lollipops, gum, caramel, gelatin)

Then, a score of healthy eating markers was calculated for each individual, based on the sum of the number of healthy food groups consumed, ranging from 0 to 3, and a score of unhealthy eating markers, based on the sum of the number of unhealthy food groups consumed, ranging from 0 to 4.

To create the Sisvan scores, the different foods consumed alone or present in culinary preparations were considered, excluding vegetables potentially used as seasoning in these preparations (such as garlic, coriander, chives, parsley), or those with a secondary participation in fast food snacks (like pizza tomatoes).

Food Quality Indicators

Participation of ultra-processed foods

The definition of ultra-processed foods was based on the Nova classification system and includes industrial formulations typically developed from food parts or laboratory-synthesized substances, made from numerous ingredients, such as sugars and syrups, refined starches, oils and fats, protein isolates, as well as the remains of intensively bred animals. Fresh or minimally processed foods represent reduced or zero portions in the list of ingredients of ultra-processed foods. In order to be attractive, combinations of flavorings, colorings, emulsifiers, thickeners, and other additives that modify the sensory characteristics are used. This group includes ultra-processed breads, crackers and snacks, sausages, sweets (ice cream, chocolates, candies), soft drinks, ready-to-eat or frozen meals, fast food snacks, dairy drinks, and artificial juices 15 . The percentage of total calories from ultra-processed foods (% of total energy) was calculated.

Diet diversity

Diet diversity was assessed using the Minimum Dietary Diversity indicator, proposed by the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) 16 . The indicator for each participant was calculated from the sum of the food groups consumed (in any amount): 1) grains, roots, and tubers 2. pulses (beans, peas, and lentils) 3. nuts and seeds 4. dairy 5. meat, poultry, and fish 6. eggs 7. dark green leafy vegetables 8. other vitamin A-rich fruits and vegetables 9. other vegetables 10. other fruits. This therefore ranges from 0 to 10.

As instructed by the FAO itself, ultra-processed items such as cookies, dairy drinks and sausages were not included in the food groups.

Nutrient intake

The following nutrients, which are related to the risk of obesity and several non-communicable chronic diseases 17 , were included in the analyses: saturated fat, trans fat, added sugar, sodium, potassium, and fiber.

Indicators related to fiber, sodium and potassium intake were expressed per 1,000 kcal, while the other nutrients were expressed as a percentage of total energy intake. In addition, using the cutoff points of the World Health Organization 17 , inadequate intake of added sugars (≥ 10% of total energy), saturated fats (≥ 10% of total energy), trans fats (≥ 1% of total energy), fiber (< 10 g/1000 kcal), sodium (≥ 1 g/1000 kcal), and potassium (< 1755 mg/1000 kcal) was evaluated for each individual. Additionally, an indicator was created that expresses the number of inadequacies in the consumption of nutrients, calculated from the simple sum, for each participant, of the number of nutrients with consumption outside the recommended limits (ranging, therefore, from 0 to 6).

Data analysis

Initially, we described, from the overall population, the percentage of individuals who reported the consumption of each of the Sisvan’s healthy and unhealthy eating markers in the 24-hour survey. Next, the distributions of the scores obtained from the healthy and unhealthy eating markers were presented in graphic form.

The means of the diet quality indicators were then described, separately, according to the four categories of the healthy eating markers score (0, 1, 2, and 3) and the unhealthy eating markers score (0, 1, 2, and 3+). Linear regression analyses were used to identify the direction and statistical significance of the association between scores (exposures) and diet quality indicators (outcomes).

Finally, a joint analysis was performed based on the combination of healthy and unhealthy eating marker scores. For this, a joint variable with 16 categories was created, representing all possible combinations of scores of the four categories of the two scores (0, 1, 2, and 3 for the healthy eating markers score, and 0, 1, 2, and 3+ for the unhealthy eating markers score). The means of the number of inadequacies in nutrients consumption (which represents the sum of the number of nutrients with consumption outside the recommended limits for each participant, ranging from 0 to 6) were described according to the categories of responses combined to the healthy eating and not healthy markers. Linear regression models were used to estimate the association between the combined categories of healthy and unhealthy eating marker scores and the number of nutrient intake inadequacies, using the category with the highest healthy eating marker score (3+) and lowest unhealthy eating markers (0) (best performance in both scores) as a reference category.

Sensitivity analyses were performed by repeating all regression models with scores made by excluding, one at a time, each of the Sisvan markers. The regression models were repeated considering the adjustment for sociodemographic characteristics (age, sex, and per capita family income).

The calculations considered the research’s complex sampling design and its expansion factors, which make it possible to extrapolate the results to the entire Brazilian population. Analyses were performed using the Stata program, version 14 (College Station, TX: StataCorp LP).

This study complies with regulatory norms for research involving human beings in Brazil, as it uses data from a secondary source, made available by the IBGE, with guaranteed anonymity of participants.

RESULTS

Table 1 shows the percentage of individuals who reported, in the 24-hour recalls, the consumption of each Sisvan food consumption marker. More than 50% of the participants mentioned the consumption of beans (67.6%) and vegetables (50.1%). About 1/3 mentioned the consumption of cookies, sweets, or candies (32.98%) and fruits (28.9%); and just over 1/5 the consumption of sweetened drinks (23.6%), instant noodles, packaged, snacks or crackers (21.4%), and hamburgers and/or sausages (20.8%).

Table 1. Percentage of individuals who report consumption in the 24-hour survey of foods considered markers of healthy and unhealthy eating by Sisvan. Brazilian population ≥ 10 years old. 2017–2018 (n = 46,164).

Food markers % Mean (95%CI)
Healthy eating markers
Beans 67.59 (66.36–68.80)
Fruits 28.87 (28.03–29.73)
Vegetables 50.06 (49.01–51.10)
Unhealthy eating markers
Hamburger and/or sausages 20.76 (19.97–21.58)
Sweetened drinks 23.58 (22.74–24.45)
Instant noodles, prepackaged snacks, or crackers 21.37 (20.63–22.13)
Stuffed cookies, sweets or candies 32.98 (32.12–33.86)

Sisvan: Food and Nutrition Surveillance System; 95%CI: 95% confidence interval.

The Figure describes the distribution (in %) of the population according to the Sisvan healthy and unhealthy eating marker scores. The healthy eating markers score ranged between 0 and 3, with scores 1 and 2 being the most frequent (39.2% and 35.1%, respectively). Null and maximum scores were observed, respectively, for 13.3% and 12.4% of the population. The unhealthy eating markers score, in turn, varied between 0 and 4, with evident asymmetry to the right and concentration of values 0 and 1 (34.7% and 38.9%, respectively). Just over 1/5 of the population (29.1%) achieved a score of 2 and only 6.2% scored 3 or 4.

Figure. Distribution (%) of the population according to Sisvan’s scores for healthy and unhealthy eating markers c . Brazilian population ≥ 10 years old, 2017–2018 (n = 46,164).

Figure

a Healthy eating markers: beans, fruits, vegetables.

b Unhealthy eating markers: hamburger and/or sausages, sweetened drinks and cookies, sweets or treats.

c The two scores of each participant were calculated from the sum of the number of healthy (ranging from 0 to 3) and unhealthy (ranging from 0 to 4) foods consumed.

Tables 2 and 3 show, successively, the association between Sisvan’s healthy and unhealthy eating marker scores and diet quality indicators. The score of healthy eating markers increases significantly with the increase in diversity and potassium and fiber levels in the diet, while the opposite trend is observed for the densities of added sugar, sodium, saturated and trans fat (p < 0.001). Analogously, the score of unhealthy eating markers increases significantly with the increase in the participation of ultra-processed foods and added sugar, saturated and trans fat levels in the diet, while the opposite trend is observed for potassium and fiber (p < 0.001). There was no association between the score of unhealthy eating markers and dietary sodium content.

Table 2. Means of diet quality indicators according to categories of healthy eating markers a,b score from Sisvan. Brazilian population ≥ 10 years old. 2017–2018 (n = 46,164).

Indicator Healthy eating score Coefficient 95%CI

0 1 2 3
Diet diversity 2.64 3.66 4.65 5.64 0.99 0.97 to 1.02 d
Added sugar (% of energy) 11.79 9.89 8.98 8.61 -1.01 -1.16 to 0.83 d
Sodium (g/1,000 kcal) 1.51 1.49 1.43 1.31 -0.06 -0.07 to 0.05 d
Saturated fat (% of energy) 9.81 9.25 9.27 8.98 -0.2 -0.27 to 0.13 d
Trans fat (% of energy) 0.79 0.7 0.64 0.59 -0.06 -0.07 to 0.05 d
Potassium (mg/1,000 kcal) 992.5 1,236.40 1,398.65 1,581.71 188.34 181.26 to 195.42 d
Fiber (g/1,000 kcal) 6.99 13.18 14.71 15.98 2.65 2.54 to 2.77 d

Sisvan: Food and Nutrition Surveillance System; 95%CI: 95% confidence interval.

Note: Healthy food score, mean (95%CI) 1.46 (1.44–1.48).

a Healthy eating markers: beans, fruits, and vegetables.

b Each participant’s score was calculated from the sum of the number of markers of healthy foods consumed, ranging from 0 to 3.

c Calculated from the Minimum Dietary Diversity 16 .

d p < 0.001.

Table 3. Means of diet quality indicators according to categories of the score of unhealthy eating markers a,b from Sisvan. Brazilian population ≥ 10 years old, 2017–2018 (n = 46,164).

Indicator Unhealthy eating score Coefficient 95%CI

0 1 two 3+
Ultra-processed foods (% of energy) 9.66 20.02 30.06 40.24 10.2 9.74 to 10.65 d
Added sugar (% of energy) 5.82 9.79 13.79 16.79 3.82 3.69 to 3.93 d
Sodium (g/1,000 kcal) 1.45 1.44 1.45 1.49 0 0.00 to 0.01
Saturated fat (% of energy) 8.91 9.38 9.62 9.86 0.33 0.27 to 0.40 d
Trans fat (% of energy) 0.54 0.7 0.8 0.89 0.12 0.11 to 0.13 d
Potassium (mg/1,000 kcal) 1,397.11 1,312.85 1,193.51 1,081.44 -103.25 -110.65 to -95.84 d
Fiber (g/1,000 kcal) 14.69 13.21 11.7 10.33 -1.47 -1.60 to -1.33 d

Sisvan: Food and Nutrition Surveillance System; 95%CI: 95% confidence interval.

Note: Unhealthy food score, mean (95%CI) 0.98 (0.96–1.00).

a Unhealthy eating markers: hamburger and/or sausages, sweetened beverages and cookies, sweets or treats.

b The score of each participant was calculated from the sum of the number of markers of unhealthy foods consumed, ranging from 0 to 4.

c Identified according to the Nova 15 classification .

d p < 0.001.

Finally, Table 4 shows the average number of inadequacies in nutrient intake according to the 16 response categories combined with the Sisvan’s healthy and unhealthy eating markers. The highest mean number of nutrient inadequacies (5.08; SE: 0.10) is found in the group of individuals with the worst performance in both scores (0 in the healthy food score and 3+ in the unhealthy food score), while the lowest mean number of nutrient inadequacies (2.55; SE: 0.05) is found in the group of individuals with the best performance in both scores (3 in the healthy food score and 0 in the unhealthy food score). Linear regression analyses showed that the mean number of nutrient inadequacies observed in the top performers on both scores (3 on the healthy food score and 0 on the unhealthy food score) was significantly lower than the means observed in all other combined food categories (p < 0.001).

Table 4. Mean number of inadequacies in nutrient intake a according to ecombined exposure categories with Sisvan’s markers of healthy b and unhealthy c eating. Brazilian population ≥ 10 years old, 2017–2018 (n = 46,164).

Markers score Unhealthy eating marker score

0 1 2 3+
Healthy eating marker score Mean (EP) Mean (EP) Mean (EP) Mean (EP)
0 3.93 (0.07) 4.36 (0.04) 4.74 (0.05) 5.08 (0.10)
1 3.32 (0.03) 3.80 (0.03) 4.17 (0.03) 4.72 (0.06)
2 3.11 (0.03) 3.56 (0.03) 4.02 (0.04) 4.41 (0.08)
3 2.55 (0.05) 3.12 (0.04) 3.55 (0.06) 3.95 (0.14)

Sisvan: Food and Nutrition Surveillance System; SE: standard error.

Note: The mean number of nutrient inadequacies observed in the top performers on both scores (3 on the healthy food score and 0 on the unhealthy food score) was significantly lower than the means for all other response categories (p < 0.001).

a Added sugar ≥ 10% of total energy, sodium ≥ 1 g/1,000 kcal, saturated fat ≥ 10% of total energy, trans fat ≥ 1% of total energy, potassium < 1,755 mg/1,000 kcal, and fiber < 12.5g/1000kcal. b Healthy eating markers: beans, fruits, vegetables.

c Unhealthy eating markers: hamburger and/or sausages, sweetened drinks and cookies, sweets or treats.

The results were not substantially modified in the sensitivity analyses, except for the association between the score of healthy eating markers and the mean saturated fat content of the diet, whose magnitude was smaller with the exclusion of beans (data not shown). Adjusting for sociodemographic variables did not significantly change the results (data not shown).

DISCUSSION

Our results demonstrate that Sisvan food consumption markers are associated with different internationally recognized global indicators of diet quality: the participation of ultra-processed foods, diet diversity, and the content of various nutrients associated with chronic non-communicable diseases. These markers, which are part of a form applied quickly and easily in the SUS, have therefore a good potential to reflect the overall dietary quality.

Hamburgers, sausages, sweetened drinks, instant noodles, packaged snacks, cookies, and sweets, evaluated by Sisvan, are among the ultra-processed foods most consumed by the Brazilian population in 2017 and 2018 18 . The participation of this food group in the diet is now considered one of the main indicators of poor diet quality, being associated with several non-communicable chronic diseases 19 , greater environmental footprints 23 , and damage to biodiversity 24 .

On the other hand, beans are the third fresh or minimally processed food most consumed by the Brazilian population in 2017 and 2018 18 , the basis of one of the most traditional Brazilian culinary preparations and marker of consumption of a complete, healthy, and sustainable meal 11 . Fruits and vegetables, in turn, which are among the food groups with the highest density of vitamins and minerals, are markers of a varied diet and are consistently associated with protection against cardiovascular diseases 25 . Evidence of the Sisvan markers’ performance to monitor diet quality becomes even more important considering that the Brazilian population’s dietary patterns have been changing in recent decades due to the increasing replacement of culinary preparations based on fresh or minimally processed foods with ultra-processed foods 26 .

Nevertheless, the use of Sisvan food consumption data is presumably still not widespread in Brazilian municipalities. Considering the forms currently used in PHC, a study reported that 62.2% of Brazilian municipalities carried out at least one record of food consumption markers in 2019. In the same year, however, the population coverage of the assessment of food consumption markers was equivalent to only 0.92% of the total Brazilian population. The temporal trend of the Sisvan food consumption component in the period between 2015 and 2019 was significantly increasing, with an increase rate of 45.3% per year, which expresses substantial room for expansion of the system 27 .

Official documents from the Ministry of Health that guide the use of Sisvan food consumption markers highlight the possibility of their use not only to produce data for the surveillance system, but to produce care at the individual level, monitoring, and design of health promotion actions 12 . In this sense, Sisvan food consumption markers were recently incorporated into the Protocols for the Use of the Dietary Guidelines for the Brazilian Population in individual dietary counseling in PHC 28 . The protocols are official documents from the Ministry of Health that use the markers as a diagnostic tool for a person’s eating habits to guide the PHC professionals’ dietary guidelines. This choice was based on the induction of the use of markers in dietary guidance practices, in addition to the production of data for surveillance 28 .

Therefore, the results of this study can corroborate the strengthening of its use by presenting scientific evidence to health professionals and managers about the consistency of the information generated by the items that make up the Sisvan food consumption marker form, with potential benefits to the necessary expansion of population coverage. In addition, this new evidence can be a reference in professional qualification actions, a responsibility of SUS’s, organized under the umbrella of the National Policy on Permanent Education in Health, and carried out based on up-to-date knowledge and with the potential to impact the professional practices and orientation of the work process 35 .

This study has limitations arising from potential biases inherent to the relative imprecision of dietary surveys and the fact that our method did not test the application of markers via the Sisvan form in the health service. Although we are not aware of studies that have compared the indicators obtained from the Sisvan questionnaire with more comprehensive methods of collecting data on food consumption, other studies have already shown good agreement between reports of food consumption screeners and estimates from 24-hour recalls 36 , 37 . In addition, recent analyses, also with the objective of providing evidence of validation of Sisvan food consumption markers, indicated that the form has a two-dimensional internal structure for individuals from two years of age, opposing the four items that bring together ultra-processed foods (dimension 1) to those that include fruits, vegetables and beans (dimension 2), and has consistent measurement characteristics across macro-regions, age groups and over the years 38 .

On the other hand, major strengths of the study include the rigorously probabilistic character of the studied sample, and the national representativeness, ensured with the study of more than 40 thousand people residing in urban and rural areas of the various regions of the country, the collection of food consumption data carried out with different quality control strategies and through validated software, in addition to having a database with more than 2000 food items. Furthermore, the consistency of the findings can be observed with the evaluation of Sisvan markers in comparison with different widely recognized indicators of diet quality.

In conclusion, this study demonstrated that Sisvan food consumption markers perform well in reflecting the overall dietary quality in Brazilian adolescents and adults. Considering that these markers are incorporated into the SUS and are quickly and easily applied by PHC professionals, their central role in the country’s food and nutrition surveillance strategy is reaffirmed.

Funding Statement

Funding: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS - Carta-acordo SCON2019-00489).

Footnotes

a

Available from: http://www.fcf.usp.br/tbca

Funding: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS - Carta-acordo SCON2019-00489).

REFERENCES

  • 1.Swinburn BA, Kraak VI, Allender S, Atkins VJ, Baker PI, Bogard JR, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet. 2019 Feb;393(10173):791–846. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32822-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (18)32822-8 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Martin-Prevel Y, Dop M. Moving forward on choosing a standard operational indicator of Women’s Dietary Diversity Global Nutrition Report View project IRD project on methodology of dietary assessment View project. Oct, 2015. [DOI]
  • 3.Stuckler D, McKee M, Ebrahim S, Basu S. Manufacturing epidemics: the role of global producers in increased consumption of unhealthy commodities including processed foods, alcohol, and tobacco. PLoS Med. 2012;9(6):e1001235. doi: 10.1371/journal.pmed.1001235. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, Sheron N, Neal B, Thamarangsi T, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. Lancet. 2013 Feb;381(9867):670–679. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62089-3. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (12)62089-3 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Herforth A, Rzepa A. Seeking indicators of healthy diets: it is time to measure diets globally. How? Washington, DC: Gallup; 2016. [Google Scholar]
  • 6.Marchioni DM, Gorgulho BM, Steluti J. Consumo alimentar: guia para avaliação. Barueri: Manole; 2019. [Google Scholar]
  • 7.Castro IR. Vigilância alimentar e nutricional: limitações e interfaces com a rede de saúde. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 1995. [Google Scholar]
  • 8.World Health Organization . Methodology of nutricional surveillance: report of a Joint FAO/UNICEF/WHO Expert Comittee. Geneva: World Health Organization; 1976. [Google Scholar]
  • 9.Beghin I, Cap M, Dujardin B. A guide to nutritional assessment. Geneva: World Health Organization; 1988. [Google Scholar]
  • 10.Ministério da Saúde (BR) Política nacional de alimentação e nutrição. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. [Google Scholar]
  • 11.Ministério da Saúde (BR) Guia alimentar para a população brasileira. 2a. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014. [Google Scholar]
  • 12.Ministério da Saúde (BR) Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015. [Google Scholar]
  • 13.Ministério da Saúde (BR) Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional Marcadores de consumo alimentar. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015. [Google Scholar]
  • 14.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística . Pesquisa de orçamentos familiares 2017-2018: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2020. [Google Scholar]
  • 15.Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F, et al. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr. 2019 Apr;22(5):936–941. doi: 10.1017/S1368980018003762. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Food and Agriculture Organization of the United Nations . Minimum dietary diversity for women: an updated guide for measurement: from collection to action. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2021. [Google Scholar]
  • 17.World Health Organization . Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: World Health Organization; 2003. [Google Scholar]
  • 18.Louzada MLC, Cruz GL, Silva KAAN, Grassi A, Andrade GC, Rauber F. Consumo de alimentos ultraprocessados no Brasil: distribuição e evolução temporal 2008-18. 12Rev Saude Publica. 2023;57 doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004744. [DOI] [Google Scholar]
  • 19.Askari M, Heshmati J, Shahinfar H, Tripathi N, Daneshzad E. Ultra-processed food and the risk of overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. International Journal of Obesity. 2020;44(10):2080–2091. doi: 10.1038/s41366-020-00650-z. 2020;44(10) [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Pagliai G, Dinu M, Madarena MP, Bonaccio M, Iacoviello L, Sofi F. Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2021 Feb;125(3):308–318. doi: 10.1017/S0007114520002688. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Lane MM, Davis JA, Beattie S, Gómez-Donoso C, Loughman A, O’Neil A, et al. Ultraprocessed food and chronic noncommunicable diseases: A systematic review and meta-analysis of 43 observational studies. Obes Rev. 2021 Mar;22(3):e13146. doi: 10.1111/obr.13146. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Louzada ML, Costa CD, Souza TN, Cruz GL, Levy RB, Monteiro CA. Impacto do consumo de alimentos ultraprocessados na saúde de crianças, adolescentes e adultos: revisão de escopo. Cad Saude Publica. 2022 Apr;37(suppl 1):e00323020. doi: 10.1590/0102-311x00323020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Garzillo JM, Poli VF, Leite FH, Steele EM, Machado PP, Louzada ML, et al. Ultra-processed food intake and diet carbon and water footprints: a national study in Brazil. 6Rev Saude Publica. 2022 Feb;56 doi: 10.11606/s1518-8787.2022056004551. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Leite FH, Khandpur N, Andrade GC, Anastasiou K, Baker P, Lawrence M, et al. Ultra-processed foods should be central to global food systems dialogue and action on biodiversity. BMJ Glob Health. 2022 Mar;7(3):e008269. doi: 10.1136/bmjgh-2021-008269. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 25.Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019 Feb;393(10170):447–492. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31788-4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Levy RIB, Andrade GIC, Cruz GIL, Rauber F, Louzada ML, Claro RM, et al. Três décadas da disponibilidade domiciliar de alimentos segundo a NOVA - Brasil, 1987-2018. 75Rev Saude Publica. 2022;56 doi: 10.11606/s1518-8787.2022056004570. [DOI] [Google Scholar]
  • 27.Ricci J, Romito A, Silva S, Carioca AA, Lourenço B. Marcadores do consumo alimentar do Sisvan: tendência temporal da cobertura e integração com o e-SUS APS, 2015-2019. Cien Saude Colet. 2023 Mar;28(3):931–934. doi: 10.1590/1413-81232023283.10552022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Louzada ML, Tramontt CR, Jesus JG, Rauber F, Hochberg JR, Santos TS, et al. Developing a protocol based on the Brazilian Dietary Guidelines for individual dietary advice in the primary healthcare: theoretical and methodological bases. Fam Med Community Health. 2022 Feb;10(1):e001276. doi: 10.1136/fmch-2021-001276. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Jesus JL, Tramontt CR, Sabrina T, et al. Orientação alimentar da pessoa idosa na Atenção Primária à Saúde: desenvolvimento e validação de um protocolo baseado no Guia Alimentar para a População Brasileira. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2021;24(5):1–15. doi: 10.1590/1981-22562021024.210157.pt. [DOI] [Google Scholar]
  • 30.Ministério da Saúde (BR) Fascículo 1: Protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar: bases teóricas e metodológicas e protocolo para a população adulta. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021. [cited 2022 Aug 12]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo1.pdf [Google Scholar]
  • 31.Ministério da Saúde (BR) Fascículo 2: Protocolos de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar da população idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021. [cited 2022 Aug 12]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo2.pdf [Google Scholar]
  • 32.Ministério da Saúde (BR) Fascículo 3: Protocolos de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar de gestantes. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021. [cited 2022 Aug 12]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo3.pdf [Google Scholar]
  • 33.Ministério da Saúde (BR) Fascículo 4: Protocolo de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira na orientação alimentar de crianças de 2 a 10 anos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. [cited 2022 Mar 19 mar]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo4.pdf [Google Scholar]
  • 34.Ministério da Saúde (BR) Fascículo 5: Protocolo de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira na Orientação Alimentar da Pessoa na Adolescência. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. [cited 2022 Aug 12]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo5.pdf [Google Scholar]
  • 35.Davini MC. Enfoques, problemas e perspectivas na educação permanente dos recursos humanos de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [Google Scholar]
  • 36.Tavares LF, Castro IR, Levy RB, Cardoso LO, Passos MD, Brito FS. Validade relativa de indicadores de práticas alimentares da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar entre adolescentes do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2014 May;30(5):1029–1041. doi: 10.1590/0102-311x00000413. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 37.Costa CD, Faria FR, Gabe KT, Sattamini IF, Khandpur N, Leite FH, et al. Nova score for the consumption of ultra-processed foods: description and performance evaluation in Brazil. 13Rev Saude Publica. 2021 Apr;55 doi: 10.11606/s1518-8787.2021055003588. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 38.Lourenço BH, Guedes BM, Santos TSS. Marcadores do consumo alimentar do SISVAN: estrutura e invariância de mensuração no Brasil. 52Rev Saude Publica. 2023;57 doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004896. [DOI] [Google Scholar]
Rev Saude Publica. 2023 Oct 30;57:82. [Article in Portuguese]

Marcadores do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional predizem qualidade da dieta

Maria Laura da Costa Louzada I, Vanessa Del Castillo Silva Couto I, Fernanda Rauber II, Claudia Raulino Tramontt I, Thanise Sabrina Souza Santos III, Bárbara Hatzlhoffer Lourenço I, Patrícia Constante Jaime I

RESUMO

OBJETIVO

Investigar o desempenho dos marcadores do consumo alimentar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) na avaliação da qualidade global da alimentação.

MÉTODOS

O estudo foi realizado a partir da reprodução de respostas aos marcadores em dados de recordatórios de 24 horas, de 46.164 indivíduos com idade menor ou igual a 10 anos, da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2017–2018. Foram avaliados sete marcadores do Sisvan e calculados dois escores para cada participante, a partir do somatório do número de marcadores de alimentação saudável (feijão, frutas, verduras/legumes, variando de 0 a 3) e não saudável (hambúrguer/embutidos, bebidas adoçadas, macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos salgados, biscoito recheado/doces/guloseimas, variando de 0 a 4) consumidos. Análises de regressão linear foram usadas para avaliar a associação entre os escores e indicadores de qualidade da alimentação (participação de alimentos ultraprocessados, diversidade e teores de gordura saturada, trans, açúcar de adição, sódio, potássio e fibra da dieta).

RESULTADOS

o escore de marcadores de alimentação saudável aumentou de forma significativa com o aumento da diversidade e dos teores de potássio e fibra da dieta, enquanto tendência oposta foi observada para as densidades de açúcar de adição, sódio, gordura saturada e trans (p < 0,001). Observou-se que o escore de marcadores de alimentação não saudável aumentou de forma significativa com o aumento da participação de alimentos ultraprocessados e dos teores de açúcar de adição, gordura saturada e trans da dieta, enquanto tendência inversa é observada para potássio e fibra (p < 0,001). A análise conjunta da combinação dos dois escores de marcadores mostrou que indivíduos com melhor desempenho (3 no escore de alimentos saudáveis, e 0 no de alimentos não saudáveis) possuem menor número de inadequações no consumo de nutrientes.

CONCLUSÃO

Os marcadores do consumo alimentar do Sisvan, aplicados de forma rápida e prática e já incorporados no sistema público de saúde brasileiro, possuem bom potencial para refletir a qualidade global da alimentação.

Keywords: Programas e Políticas de Nutrição e Alimentação, Vigilância Alimentar e Nutricional, Ingestão de Alimentos

INTRODUÇÃO

A alimentação não saudável é um dos principais fatores de risco para mortalidade e perda de anos de vida por incapacidade, além de impulsionar danos ambientais sem precedentes 1 . É cada vez maior o consenso de que grande parte desse problema está relacionado às mudanças dramáticas nos sistemas alimentares ocorridas nas últimas décadas, caracterizadas, principalmente, pela ascensão do consumo de alimentos ultraprocessados, juntamente com a insuficiente diversidade da dieta 1 . Diante disso, é prioridade dos governos nacionais a avaliação rotineira e o monitoramento da qualidade da alimentação da população, com vistas à identificação de problemas, formulação e avaliação de políticas públicas 5 .

Grande parte dos inquéritos dietéticos realizados hoje mensura informações sobre consumo alimentar pelo emprego de instrumentos de coleta de dados abrangentes, que demandam entrevistadores experientes e grande quantidade de tempo, e que possuem maior custo, como no caso dos recordatórios alimentares de 24 horas 6 . Entretanto, é fundamental que os países, principalmente de baixa e média renda, implementem sistemas de vigilância capazes de realizar diagnóstico adequado da situação alimentar e nutricional da população a partir de instrumentos mais baratos, rápidos e contínuos 7 .

No Brasil, desde 1990, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) viabiliza a coleta de dados sobre o estado nutricional e o consumo alimentar da população brasileira a partir da Atenção Primária à Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde (SUS) 10 . As questões sobre consumo alimentar foram atualizadas em 2015 para que estivessem alinhadas com as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira, que estimula principalmente a adesão de um padrão alimentar que tem como base uma diversidade de alimentos in natura e minimamente processados e a restrição de alimentos ultraprocessados 11 . O formulário do Sisvan permite que, a partir de uma avaliação rápida de marcadores do consumo de alimentos selecionados, seja possível que qualquer profissional de saúde da APS possa realizar continuamente a avaliação do consumo alimentar, consiga captar as práticas saudáveis e não saudáveis e tenha subsídios para realizar orientações em todos as fases do curso da vida 12 . O formulário para pessoas com dois anos ou mais possui nove questões do tipo sim/não em relação ao dia anterior: duas sobre modos de comer (hábito de realizar refeições em frente às telas e refeições realizadas ao longo do dia), três sobre marcadores de alimentação saudável (consumo de feijão, frutas frescas e verduras e/ou legumes) e quatro sobre marcadores de alimentação não saudável (consumo de hambúrguer e/ou embutidos, bebidas adoçadas, macarrão instantâneo, salgadinho de pacote e/ou biscoitos salgados e biscoito recheado e/ou guloseimas) 13 .

Apesar da atualização e de estar implementado no sistema nacional de vigilância e nos sistemas de informação da APS, há escassez de evidências de avaliação destes marcadores como uma ferramenta capaz de captar a saudabilidade da alimentação. Desta forma, o objetivo deste estudo é investigar, no contexto brasileiro, o desempenho dos marcadores do consumo alimentar do Sisvan na avaliação da qualidade global da alimentação de adolescentes e adultos brasileiros.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado com a reprodução de respostas aos marcadores do consumo alimentar do Sisvan em dados de recordatórios de 24 horas de uma amostra representativa da população brasileira, cujos detalhes estão descritos a seguir.

Fonte de Dados e Amostragem

Os dados analisados compõem o módulo de consumo alimentar pessoal da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), entre julho de 2017 e julho de 2018. Um processo de amostragem complexa em dois estágios foi realizado, com agrupamento de setores censitários com estratificação geográfica e socioeconômica, e posterior sorteio deles no primeiro estágio, além de sorteio de domicílios pertencentes aos setores selecionados no segundo estágio 14 .

Coleta de Dados

As informações referentes ao consumo alimentar individual foram coletadas em uma subamostra de 20.112 domicílios e reportadas por moradores com 10 anos de idade ou mais. Aos 46.164 indivíduos selecionados para o módulo de consumo, foram aplicados recordatórios de 24 horas em dois dias não consecutivos. Agentes de pesquisa coletaram, em entrevista composta por diversos estágios, informações sobre todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior, quantidades em medidas caseiras, tipo, métodos de preparação, horário, ocasião de consumo (café da manhã, almoço, jantar, lanche) e local. Para alguns alimentos pré-selecionados (como café, chá, sucos e pães), solicitaram-se informações sobre adição de outros itens, como açúcar, adoçante, azeite e manteiga/margarina. Quantidades consideradas improváveis ou não informadas foram imputadas pelo IBGE com base em matriz de similaridades, formadas por variáveis consideradas correlacionadas com a variável quantidade consumida 14 .

A quantidade de cada alimento ou bebida registrada nos recordatórios foi transformada em gramas ou mililitros e convertidas em energia (quilocalorias, kcal) e nutrientes (g, mg ou µg), com base na Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TBCA) da Universidade de São Paulo (USP), Food Research Center (FoRC), Versão 7.0. São Paulo, 2019. a Para este estudo foram utilizados os dados do primeiro dia do inquérito alimentar.

Os dados referentes a data de nascimento, sexo e renda familiar per capita do entrevistado foram obtidos utilizando-se questionários padronizados.

Escores de Marcadores de Alimentação Saudável e Não Saudável do Sisvan

A partir dos dados do recordatório de 24 horas, foram criadas 7 variáveis correspondentes ao relato (sim/não) do consumo dos alimentos que fazem parte dos marcadores do Sisvan 12 . São elas:

  1. Marcadores de alimentação saudável:
    1. feijão;
    2. frutas frescas (excluindo-se suco de frutas);
    3. verduras e/ou legumes (excluindo-se batata, mandioca, aipim, macaxeira, cará e inhame).
  2. Marcadores de alimentação não saudável:
    1. hambúrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguiça, salsicha e similares);
    2. bebidas adoçadas (refrigerante, suco de caixinha, suco em pó e similares);
    3. macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados;
    4. biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina e similares).

Em seguida, foi calculado, para cada indivíduo, um escore de marcadores de alimentação saudável, a partir do somatório do número de grupos de alimentos saudáveis consumidos, variando de 0 a 3, e um escore de marcadores de alimentação não saudável, a partir do somatório do número de grupos de alimentos não saudáveis consumidos, variando de 0 a 4.

Para a criação dos escores do Sisvan, foram considerados os diferentes alimentos consumidos isoladamente ou presentes em preparações culinárias, excluindo-se verduras e legumes potencialmente usados como temperos nessas preparações (como alho, coentro, cebolinha, salsinha), ou aqueles com participação secundária em lanches do tipo fast food (como o tomate da pizza).

Indicadores de Qualidade da Alimentação

Participação de alimentos ultraprocessados

A definição de alimentos ultraprocessados foi baseada no sistema de classificação Nova e inclui formulações industriais tipicamente desenvolvidas a partir de partes de alimentos ou de substâncias sintetizadas em laboratório, feitas de inúmeros ingredientes, como açúcares e xaropes, amidos refinados, óleos e gorduras, isolados proteicos, além de restos de animais de criação intensiva. Alimentos in natura ou minimamente processados representam porções reduzidas ou nulas na lista de ingredientes dos alimentos ultraprocessados. Com o objetivo de serem atrativos, utilizam-se combinações de flavorizantes, corantes, emulsificantes, espessantes e outros aditivos que modificam as características sensoriais. Nesse grupo estão pães ultraprocessados, bolachas e salgadinhos, embutidos, guloseimas (sorvetes, chocolates, balas), refrigerantes, refeições prontas para o consumo ou congeladas, lanches do tipo fast food , bebidas lácteas e sucos artificiais 15 . Foi calculado o percentual do total de calorias proveniente de alimentos ultraprocessados (% do total de energia).

Diversidade da dieta

A diversidade da dieta foi avaliada por meio do indicador Diversidade Alimentar Mínima, proposto pela Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) 16 . O indicador para cada participante foi calculado a partir do somatório dos grupos de alimentos consumidos (em qualquer quantidade): 1) cereais, raízes e tubérculos; 2) leguminosas; 3) nozes e sementes; 4) lácteos; 5) carnes, aves e peixes; 6) ovos; 7) vegetais folhosos verde-escuros; 8) outras frutas e vegetais ricos em vitamina A; 9) outros vegetais; (10) outras frutas. Este varia, portanto, de 0 a 10.

Tal como instruído pela própria FAO, não foram computados nos grupos de alimentos itens ultraprocessados tais como bolachas, bebidas lácteas e embutidos.

Ingestão de nutrientes

Os seguintes nutrientes, relacionados ao risco de obesidade e diversas doenças crônicas não transmissíveis 17 , foram incluídos nas análises: gordura saturada, gordura trans, açúcar de adição, sódio, potássio e fibra.

Os indicadores relativos à ingestão de fibras, sódio e potássio foram expressos por 1.000 kcal, enquanto os demais nutrientes foram expressos em porcentagem da ingestão total de energia. Além disso, usando os pontos de corte da Organização Mundial da Saúde 17 , foi avaliada, para cada indivíduo, a ingestão inadequada de açúcares de adição (≥ 10% do total de energia), gorduras saturadas (≥ 10% do total de energia), gorduras trans (≥ 1% do total de energia), fibra (< 10 g/1000 kcal), sódio (≥ 1 g/1000 kcal) e potássio (< 1755 mg/1000 kcal). Adicionalmente, foi criado um indicador que expressa o número de inadequações no consumo de nutrientes, feito a partir da simples soma, para cada participante, do número de nutrientes com consumo fora dos limites recomendados (variando, portanto, de zero a seis).

Análise de Dados

Inicialmente, descrevemos para o conjunto da população o percentual de indivíduos que relataram o consumo de cada um dos marcadores de alimentação saudável e não saudável do Sisvan no inquérito de 24 horas. A seguir, as distribuições dos escores obtidos a partir dos marcadores de alimentação saudável e não saudável foram apresentadas na forma gráfica.

As médias dos indicadores de qualidade da alimentação foram então descritas, separadamente, segundo as quatro categorias do escore de marcadores de alimentação saudável (0, 1, 2 e 3) e do escore de marcadores de alimentação não saudável (0, 1, 2 e 3+). Análises de regressão linear foram empregadas para identificação da direção e do significado estatístico da associação entre os escores (exposições) e os indicadores de qualidade da alimentação (desfechos).

Por fim, foi realizada uma análise conjunta a partir da combinação dos escores de marcadores de alimentação saudável e não saudável. Para isso, foi criada uma variável conjunta com 16 categorias, representando todas as combinações possíveis de pontuação das quatro categorias dos dois escores (0, 1, 2 e 3 para o escore de marcadores de alimentação saudável, e 0, 1, 2 e 3+ para o escore de marcadores de alimentação não saudável). Foram descritas as médias do número de inadequações no consumo de nutrientes (que representa a soma do número de nutrientes com consumo fora dos limites recomendados para cada participante, variando de 0 a 6) de acordo com as categorias de respostas combinadas aos marcadores de alimentação saudável e não saudável. Modelos de regressão linear foram usados para estimar a associação entre as categorias combinadas dos escores de marcadores de alimentação saudável e não saudável e o número de inadequações no consumo de nutrientes, usando a categoria com o escore mais alto de marcadores de alimentação saudável (3+) e mais baixa de marcadores de alimentação não saudável (0) (melhor desempenho nos dois escores) como categoria de referência.

Análises de sensibilidade foram realizadas repetindo-se todos os modelos de regressão com escores feitos com a exclusão, um por vez, de cada um dos marcadores do Sisvan. Os modelos de regressão foram repetidos considerando o ajuste para características sociodemográficas (idade, sexo e renda familiar per capita ).

Os cálculos levaram em conta o delineamento amostral complexo da pesquisa e seus fatores de expansão, que possibilitam a extrapolação dos resultados para toda a população brasileira. As análises foram realizadas no programa Stata, versão 14 (College Station, TX: StataCorp LP).

Este estudo está em conformidade com as normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, pois utiliza dados de fonte secundária, disponibilizados pelo IBGE, com garantia de anonimato dos participantes.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o percentual de indivíduos que relataram, no inquérito de 24 horas, o consumo de cada marcador do consumo alimentar do Sisvan. Mais de 50% dos participantes referiram o consumo de feijão (67,6%) e verduras e/ou legumes (50,1%). Cerca de 1/3 referiu o consumo de biscoito recheado, doces ou guloseimas (32,98%) e frutas (28,9%) e pouco mais de 1/5 o consumo de bebidas adoçadas (23,6%), macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados (21,4%) e hambúrguer e/ou embutidos (20,8%).

Tabela 1. Percentual de indivíduos que relatam o consumo, no inquérito de 24 horas, de alimentos considerados marcadores de alimentação saudável e não saudável do Sisvan. População brasileira ≥ 10 anos de idade. 2017–2018 (n = 46.164).

Variável % Média (IC95%)
Marcadores de alimentação saudável
Feijão 67,59 (66,36–68,80)
Frutas 28,87 (28,03–29,73)
Verduras e/ou legumes 50,06 (49,01–51,10)
Marcadores de alimentação não saudável
Hambúrguer e/ou embutidos 20,76 (19,97–21,58)
Bebidas adoçadas 23,58 (22,74–24,45)
Macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados 21,37 (20,63–22,13)
Biscoito recheado, doces ou guloseimas 32,98 (32,12–33,86)

Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A Figura descreve a distribuição (em %) da população segundo os escores de marcadores de alimentação saudável e não saudável do Sisvan. O escore de marcadores de alimentação saudável variou entre 0 e 3, sendo os mais frequentes os escores 1 e 2 (39,2% e 35,1%, respectivamente). Os escores nulo e máximo foram observados, respectivamente, para 13,3% e 12,4% da população. O escore de marcadores de alimentação não saudável, por sua vez, variou entre 0 e 4, com evidente assimetria à direita e concentração de valores 0 e 1 (34,7% e 38,9%, respectivamente). Pouco mais de 1/5 da população (29,1%) alcançou escore 2 e somente 6,2% escores de 3 ou 4.

Figura. Distribuição (%) da população segundo os escores de marcadores de alimentação saudável e não saudável c do Sisvan. População brasileira ≥ 10 anos de idade, 2017–2018 (n = 46.164).

Figura

a Marcadores de alimentação saudável: feijão, frutas, verduras e/ou legumes.

b Marcadores de alimentação não saudável: hambúrguer e/ou embutidos, bebidas adoçadas e biscoito recheado, doces ou guloseimas.

c Os dois escores de cada participante foram calculados a partir da somatória do número dos alimentos saudáveis (variado de 0 a 3) e não saudáveis (variando de 0 a 4) consumidos.

As Tabelas 2 e 3 apresentam, sucessivamente, a associação entre os escores de marcadores de alimentação saudável e não saudável do Sisvan e indicadores de qualidade da alimentação. Observa-se que o escore de marcadores de alimentação saudável aumenta de forma significativa com a ampliação da diversidade e dos teores de potássio e fibra da dieta, enquanto tendência oposta é observada para as densidades de açúcar de adição, sódio, gordura saturada e trans (p < 0,001). De forma análoga, observa-se que o escore de marcadores de alimentação não saudável aumenta de forma significativa com a ampliação da participação de alimentos ultraprocessados e dos teores de açúcar de adição, gordura saturada e trans da dieta, enquanto tendência inversa é observada para potássio e fibra (p < 0,001). Não houve associação entre o escore de marcadores de alimentação não saudável e o teor de sódio da dieta.

Tabela 2. Médias de indicadores de qualidade da alimentação segundo categorias do escore de marcadores de alimentação saudável a,b do Sisvan. População brasileira ≥ 10 anos de idade. 2017–2018 (n = 46.164).

Indicador Escore de alimentação saudável Coeficiente IC95%

0 1 2 3
Diversidade da dieta 2,64 3,66 4,65 5,64 0,99 0,97 a 1,02 d
Açúcar de adição (% da de energia) 11,79 9,89 8,98 8,61 -1,01 -1,16 a 0,83 d
Sódio (g/1.000 kcal) 1,51 1,49 1,43 1,31 -0,06 -0,07 a 0,05 d
Gordura saturada (% da energia) 9,81 9,25 9,27 8,98 -0,2 -0,27 a 0,13 d
Gordura trans (% da energia) 0,79 0,7 0,64 0,59 -0,06 -0,07 a 0,05 d
Potássio (mg/1.000 kcal) 992,5 1.236,40 1.398,65 1.581,71 188,34 181,26 a 195,42 d
Fibra (g/1.000 kcal) 6,99 13,18 14,71 15,98 2,65 2,54 a 2,77 d

Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Nota: Escore alimentos saudáveis, média (IC95%) 1,46 (1,44–1,48).

a Marcadores de alimentação saudável: feijão, frutas e verduras e/ou legumes.

b O escore de cada participante foi calculado a partir da somatória do número de marcadores de alimentos saudáveis consumidos, variando de 0 a 3.

c Calculada a partir do Minimum Dietary Diversity 16 .

d p < 0,001.

Tabela 3. Médias de indicadores de qualidade da alimentação segundo categorias do escore de marcadores de alimentação não saudável a,b do Sisvan. População brasileira ≥ 10 anos de idade, 2017–2018 (n = 46.164).

Indicador Escore de alimentação não saudável Coeficiente IC95%

0 1 2 3+
Alimentos ultraprocessados (% da energia) 9,66 20,02 30,06 40,24 10,2 9,74 a 10,65 d
Açúcar de adição (% da energia) 5,82 9,79 13,79 16,79 3,82 3,69 a 3,93 d
Sódio (g/1.000 kcal) 1,45 1,44 1,45 1,49 0 0,00 a 0,01
Gordura saturada (% da energia) 8,91 9,38 9,62 9,86 0,33 0,27 a 0,40 d
Gordura trans (% da energia) 0,54 0,7 0,8 0,89 0,12 0,11 a 0,13 d
Potássio (mg/1.000 kcal) 1.397,11 1.312,85 1.193,51 1.081,44 -103,25 -110,65 a -95,84 d
Fibra (g/1.000 kcal) 14,69 13,21 11,7 10,33 -1,47 -1,60 a -1,33 d

Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Nota: Escore alimentos não saudáveis, média (IC95%) 0,98 (0,96–1,00).

a Marcadores de alimentação não saudável: hambúrguer e/ou embutidos, bebidas adoçadas e biscoito recheado, doces ou guloseimas.

b O escore de cada participante foi calculado a partir da somatória do número de marcadores de alimentos não saudáveis consumidos, variando de 0 a 4.

c Identificado segundo a classificação Nova 15 .

d p < 0,001.

Por fim, a Tabela 4 mostra a média do número de inadequações no consumo de nutrientes de acordo com as 16 categorias de respostas combinadas aos marcadores de alimentação saudável e não saudável do Sisvan. Observa-se que o maior número médio de inadequações de nutrientes (5,08; EP: 0,10) encontra-se no grupo de indivíduos com pior desempenho nos dois escores (0 no escore de alimentos saudáveis e 3+ no escore de alimentos não saudáveis), enquanto o menor número médio de inadequações de nutrientes (2,55; EP: 0,05) encontra-se no grupo de indivíduos com melhor desempenho nos dois escores (3 no escore de alimentos saudáveis e 0 no escore de alimentos não saudáveis). Análises de regressão linear mostraram que o número médio de inadequações de nutrientes observado nos indivíduos de melhor desempenho nos dois escores (3 no escore de alimentos saudáveis e 0 no escore de alimentos não saudáveis) foi significativamente inferior às médias observadas em todas as outras categorias de respostas combinadas (p < 0,001).

Tabela 4. Média do número de inadequações no consumo de nutrientes a de acordo com as categorias de exposições combinadas aos marcadores de alimentação saudável b e não saudável c do Sisvan. População brasileira ≥ 10 anos de idade, 2017–2018 (n = 46.164).

Variável Escore de marcadores de alimentação não saudável

0 1 2 3+
Escore de marcadores de alimentação saudável Média (EP) Média (EP) Média (EP) Média (EP)
0 3,93 (0,07) 4,36 (0,04) 4,74 (0,05) 5,08 (0,10)
1 3,32 (0,03) 3,80 (0,03) 4,17 (0,03) 4,72 (0,06)
2 3,11 (0,03) 3,56 (0,03) 4,02 (0,04) 4,41 (0,08)
3 2,55 (0,05) 3,12 (0,04) 3,55 (0,06) 3,95 (0,14)

Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional; EP: erro-padrão.

Nota: O número médio de inadequações de nutrientes observado nos indivíduos de melhor desempenho nos dois escores (3 no escore de alimentos saudáveis e 0 no escore de alimentos não saudáveis) foi significativamente inferior às médias observadas em todas as outras categorias de respostas (p < 0,001).

a Açúcar de adição ≥ 10% do total de energia, sódio ≥ 1 g/1.000 kcal, gordura saturada ≥ 10% do total de energia, gordura trans ≥ 1% do total de energia, potássio < 1.755 mg/1.000 kcal e fibra < 12.5 g/1.000 kcal.

b Marcadores de alimentação saudável: feijão, frutas, verduras e/ou legumes.

c Marcadores de alimentação não saudável: hambúrguer e/ou embutidos, bebidas adoçadas e biscoito recheado, doces ou guloseimas.

Os resultados não foram substancialmente modificados nas análises de sensibilidade, com exceção da associação entre o escore de marcadores de alimentação saudável e o teor médio de gordura saturada da dieta, cuja magnitude ficou menor com a exclusão do feijão (dados não apresentados). O ajuste para variáveis sociodemográficas não modificou os resultados de forma relevante (dados não apresentados).

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstram que os marcadores do consumo alimentar do Sisvan estão associados a diferentes indicadores globais de qualidade da dieta, reconhecidos internacionalmente: a participação de alimentos ultraprocessados, a diversidade da dieta e o teor de diversos nutrientes associados a doenças crônicas não transmissíveis. Esses marcadores, que fazem parte de um formulário aplicado de forma rápida e prática no SUS, possuem, portanto, bom potencial para refletirem a qualidade global da alimentação.

Hambúrguer, embutidos, bebidas adoçadas, macarrão instantâneo, salgadinho de pacote, biscoitos e guloseimas, avaliados pelo Sisvan, estão entre os alimentos ultraprocessados mais consumidos pela população brasileira em 2017 e 2018 18 . A participação desse grupo de alimentos na dieta é hoje considerada um dos principais indicadores de má qualidade da alimentação, estando associada a diversas doenças crônicas não transmissíveis 19 , maiores pegadas ambientais 23 e prejuízos à biodiversidade 24 .

Por outro lado, o feijão é o terceiro alimento in natura ou minimamente processado mais consumido pela população brasileira em 2017 e 2018 18 , base de uma das mais tradicionais preparações culinárias brasileiras e marcador do consumo de uma refeição completa, saudável e sustentável 11 . Frutas, verduras e legumes, por sua vez, que estão entre os grupos de alimentos com maior densidade de vitaminas e minerais, são marcadores de uma dieta variada e estão consistentemente associados à proteção para doenças cardiovasculares 25 . Evidências do desempenho dos marcadores do Sisvan para monitorar a qualidade da alimentação tornam-se ainda mais importantes considerando que os padrões alimentares da população brasileira vêm se modificando nas últimas décadas pela crescente substituição das preparações culinárias baseadas em alimentos in natura , ou minimamente processados, por alimentos ultraprocessados 26 .

Apesar disso, é presumível que o uso dos dados de consumo alimentar do Sisvan ainda seja pouco capilarizado nos municípios brasileiros. Considerando os formulários atualmente empregados na APS, um estudo descreveu que 62,2% dos municípios brasileiros realizaram pelo menos um registro de marcadores do consumo alimentar em 2019. No mesmo ano, contudo, a cobertura populacional da avaliação dos marcadores do consumo alimentar equivaleu a apenas 0,92% do total da população brasileira. A tendência temporal do componente de consumo alimentar do Sisvan no período entre 2015 e 2019 foi significativamente crescente, com taxa de incremento de 45,3% ao ano, o que expressa substancial espaço para expansão do sistema 27 .

Os documentos oficiais do Ministério da Saúde que orientam o uso dos marcadores do consumo alimentar do Sisvan destacam a possibilidade da sua utilização não só para produção de dados para o sistema de vigilância, mas para a produção do cuidado no nível individual, acompanhamento e elaboração de ações de promoção à saúde 12 . Nesse sentido, os marcadores do consumo alimentar do Sisvan foram recentemente incorporados aos Protocolos de Uso do Guia Alimentar para a População na orientação alimentar individual na APS 28 . Os protocolos são documentos oficiais do Ministério da Saúde que utilizam os marcadores como o instrumento de diagnóstico das práticas alimentares da pessoa atendida para guiar as orientações alimentares de profissionais de saúde da APS. Essa escolha teve como fundamento a indução do uso dos marcadores nas práticas de orientação alimentar, para além da produção de dados para a vigilância 28 .

Logo, os resultados deste estudo podem corroborar para o fortalecimento do seu uso ao apresentar evidências científicas para os profissionais de saúde e gestores sobre a consistência da informação gerada pelos itens que compõem o formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan, com potenciais benefícios à necessária evolução da cobertura populacional. Além disso, essa nova evidência pode ser referência em ações de qualificação profissional, que são de responsabilidade do SUS, organizadas sob o guarda-chuva da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, e realizadas com base em conhecimentos atualizados e com potencial de impactar as práticas profissionais e a orientação do processo de trabalho 35 .

Este estudo apresenta limitações oriundas de vieses potenciais inerentes à relativa imprecisão de inquéritos alimentares e ao fato de que nosso método não testou a aplicação dos marcadores via formulário do Sisvan no serviço de saúde. Apesar de não termos conhecimento de estudos que tenham comparado os indicadores obtidos do questionário do Sisvan com métodos de coleta de dados de consumo alimentar mais abrangentes, outros trabalhos já mostraram uma boa concordância entre relatos de screeners do consumo alimentar e estimativas de recordatórios de 24 horas 36 , 37 . Além disso, análises recentes, também com objetivo de fornecerem evidências da validação dos marcadores do consumo alimentar do Sisvan, indicaram que o formulário apresenta estrutura interna bidimensional para indivíduos a partir de dois anos de idade, contrapondo os quatro itens que congregam alimentos ultraprocessados (dimensão 1) àqueles que incluem frutas, hortaliças e feijão (dimensão 2), e possui características de mensuração consistentes entre macrorregiões, faixas etárias e ao longo dos anos 38 .

Por outro lado, o caráter rigorosamente probabilístico da amostra estudada, e a representatividade nacional, assegurada com o estudo de mais de 40 mil pessoas residentes nas áreas urbanas e rurais das várias regiões do País, a coleta de dados de consumo alimentar feita com diversas estratégias de controle de qualidade e por meio de software validado, além da disposição de base de dados com mais de 2000 itens alimentares, são grandes fortalezas do estudo. Além disso, a consistência dos achados pode ser observada com a avaliação dos marcadores do Sisvan em comparação com diferentes indicadores amplamente reconhecidos de qualidade da dieta.

Em conclusão, este estudo demonstrou que os marcadores do consumo alimentar do Sisvan possuem bom desempenho para refletirem a qualidade global da alimentação de adolescentes e adultos brasileiros. Considerando que esses marcadores estão incorporados ao SUS e são aplicados de forma rápida e prática pelos profissionais da APS, reafirma-se seu papel central na estratégia de vigilância alimentar e nutricional do País.

Footnotes

a

Acesso disponível em: http://www.fcf.usp.br/tbca

Financiamento: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS - Carta-acordo SCON2019-00489).


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