儿童颜面管理的现状与展望

Abstract

儿童颜面管理是指通过合理的医疗干预，实现颜面健康发育的一系列诊疗行为过程，首诊医生局限于本专业的分析与治疗是造成患者治疗效果不佳的主要原因。儿童颜面发育异常诊疗多学科合作的重要性日益凸显，需要从整体医学角度全面分析、寻找患者的致病因素并制定综合性治疗方案，恢复正常的上气道结构及鼻呼吸, 进而重塑健康的颅颌面组织结构，且医疗干预的结果监测应伴随儿童生长发育全过程。本文就颜面发育异常儿童的治疗现状进行综述并提出儿童颜面管理的个体化多学科联合有序诊疗理念。

儿童颜面管理(pediatric total facial management)是指在儿童生长发育的不同时期，通过合理的医疗干预，恢复正常鼻呼吸及上气道结构，抑制异常遗传因素，充分调动生长潜能，建立良好的牙颌关系，实现儿童颜面健康发育。我国儿童颌面部异常发育发病率高，并呈增长趋势^[1]。上气道阻塞导致病理性口呼吸是儿童颜面管理的关键因素，长期口呼吸造成“腺样体面容”、“牙颌畸形”以及为增加上气道空气流量形成的脊柱前倾，对儿童躯体发育及心理健康均产生严重影响^[2]。成年后其面容即使通过整形、正畸-正颌联合治疗得以修复，但耗时长、创伤大、医疗费用高，同时与之相关的全身心发育影响难以修复，造成巨大社会经济负担。如何消除口呼吸、恢复持久正常鼻呼吸、使儿童颜面健康发育长期受益，必须引起耳鼻喉科医生的关注。

目前国内颜面发育异常儿童通常根据不同的主诉首诊于不同的科室，各专科医生限于本专业的分析与治疗理念，很难从整体医学角度全面分析、寻找患者的致病因素并制定多个学科综合性治疗方案。各专科治疗方案局限，忽略致病的多因素及患儿个体差异，这是临床上很多患儿单纯进行口腔正畸治疗后远期效果不稳定、上气道手术后原有症状残留等治疗效果不佳的主要原因^[3]。

大量临床观察证明，习惯性张口呼吸儿童常伴有上颌牙弓狭窄、腭盖高拱、下颌后缩/下颌前伸，Ⅱ类或者Ⅲ类错倾向^[4]以及脊柱前倾等全身发育异常^[2]。因为颜面异常发育这一过程是缓慢出现的，患儿家长人口学特征及社会经济不同均影响颜面发育异常儿童首诊时间^[3]，开展科普宣传，有利于尽早发现儿童颜面发育异常(早发现)，临床医生建立颜面发育整体管理的多学科合作理念及时发现并诊断问题(早诊断)，在早诊断基础上开展多学科合作治疗(早治疗)至关重要。颜面发育异常儿童的个体化多学科合作治疗应该是有序的：恢复正常的上气道结构及鼻呼吸，进而重塑健康的颅颌面组织结构。

恢复正常的上气道结构及鼻呼吸是儿童颜面发育异常得到有效治疗的前提和保障，治疗需去除病因。腺样体及扁桃体肥大是乳牙期儿童病理性口呼吸的主要原因，其手术治愈率可达80%以上^[5-6]。次要致病因素是变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，儿童AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，因儿童的年龄特性，环境控制和健康教育需重点关注，治疗方法包括对因治疗(简称免疫治疗)和对症治疗(药物治疗)，通过规范化的综合防治，患儿的鼻炎症状可得到长期控制，生活质量可得到显著改善^[7-9]。替牙期及恒牙期儿童的病理性口呼吸病因更为多样性，除上述因素外还应考虑上前牙过凸或牙槽骨过突、不良口呼吸习惯、上腭功能异常及异常舌位(婴儿式吞咽、吐舌、静息低舌位)等多因素所致。扁桃体腺样体肥大影响颌面部发育，引起腺样体面容或造成牙列不齐，对于年龄3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿，需尽早干预^[10]。近年来，得益于等离子技术在耳鼻咽喉科应用的日臻完善，微创、精准、近乎无血的等离子腺样体切除术及扁桃体切除手术被越来越多的医生及患儿家属接受。有别于传统的扁桃体全切除术，等离子扁桃体囊内切除术可降低术后出血风险和减轻术后疼痛程度^[11]，因单纯性扁桃体肥大阻碍上气道而实施的扁桃体部分切除术占比逐渐呈增加趋势^[12]。以矫治错畸形为目的恒牙期儿童，在排除遗传等干扰因素基础上、应着重考虑患儿是否有上气道阻塞造成的口呼吸。对于有外科手术禁忌、排除腺样体及扁桃体肥大的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)伴有颜面发育异常患儿，在完善上气道综合评估后可选择无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗，NPPV治疗后呼吸暂停-低通气指数改善良好的OSA患儿依从性更高^[13]。因儿童颜面发育涉及遗传因素及环境因素，临床医师在重视环境因素的同时，不应忽视其个体遗传因素的影响^[3]。

重塑健康的颅颌面组织结构。上气道阻塞病因去除后，多数患儿的口呼吸习惯常常无法自行破除，尤其是口呼吸持续时间较长，以及对颅颌面发育造成严重影响的儿童，即使上气道恢复通畅，依然习惯性张口呼吸^[14]。因此，针对上气道周围软硬组织均出现异常的上气道狭窄患儿，治疗策略上不仅需去除占据上气道的软组织阻塞因素，还应纠正形态位置异常的硬组织^[15]，口腔正畸医师需要全面评估患者具体的错类型和特征，遵循以破除不良口腔习惯，扩大上气道容积，以及纠正错位的牙齿和骨骼畸形为目标的原则，进行合适的正畸干预。口呼吸持续时间越短，错畸形程度越轻，矫治相对较容易。对于轻度的错畸形患儿，首先要教育其养成闭唇习惯，配合口面肌功能治疗(orofacial myofunctional therapy，OMT)。OMT可以帮助形成正确的鼻腔呼吸模式和闭口休息姿势^[16]，必要时可辅助前庭盾和封口贴，加强闭唇和舌位置训练，消除错畸形对生长发育的影响。针对错畸形程度较重的患儿，存在上牙弓狭窄、腭盖高拱等上颌横向发育不足问题，可采用上颌快速扩弓治疗。大量研究表明上颌扩弓治疗可以有效促进气道开放，可使鼻腔容积、鼻咽、腭咽容积明显增大同时为下颌向前生长提供良好的条件^[17]。存在前牙深覆盖水平生长型的骨性Ⅱ类下颌后缩错患儿在替牙期多采用功能矫治器前导下颌，改善上、下颌骨的矢状向位置关系。伴有上颌前突的垂直生长型骨性Ⅱ类下颌后缩患儿，通常在使用功能矫治器的同时配合使用矫形力矫治器(如头帽口外弓)，刺激下颌骨向前生长的同时，抑制上颌骨垂直向发育，以抵消功能矫治器对垂直向的不良作用^[18]。对于上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类前牙反患儿，通常选择上颌前方牵引矫治器促进上颌向前向下生长，同时还可获得软腭组织和舌体的前移^[19]。针对恒牙期上前牙/牙槽骨前突的患儿，通常选择减数治疗，应采取一定的支抗设计控制上牙槽及下颌骨垂直向生长，最好能引导下颌骨的前上旋转。若错过最佳治疗时机，严重的颅颌面畸形只有等到生长发育完成后通过正畸-正颌联合治疗来改善。值得注意的是，长期口呼吸的骨性Ⅱ类患儿，下颌后下旋转，部分患儿可能会出现髁突后间隙减小，关节盘前移位，对颞下颌关节的健康有明显影响，需要密切关注，早期诊断并进行合适的早期干预，恢复健康的盘-髁-窝关系，避免牙颌面畸形程度的加重^[20]。

综上所述，目前儿童颜面管理治疗存在的问题主要是单专科临床医生开展独立工作，诚然，儿童颜面异常发育的多因素致病及临床表现差异性是广泛存在的，因此开展儿童颜面发育个体化医疗显得尤为重要。儿童颜面管理的原则应为“多科联合，三早+全程”，具体体现在多学科合作下儿童颜面异常发育的早发现、早诊断，尽早制定并开始个体化有序治疗方案，且医疗干预的结果监测应伴随儿童生长发育全过程，从而实现患儿长期受益。同时颜面管理未来发展方向不应仅着眼于已经出现颜面发育异常儿童的医疗干预(治已病)，其高致病风险因素的医疗干预同样不容忽视(治未病)，开展儿童颜面管理工作有助于降低我国儿童颜面异常的发病率，促进儿童身心同步健康成长。

Biography

张庆丰，主任医师，教授，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家。现任深圳大学总医院耳鼻咽喉头颈外科主任、学科带头人，深圳大学临床特聘专家，深圳大学等离子医学研究中心主任。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》常务编委。兼任中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会常务委员、咽喉组副组长，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员(第九届)、深圳市医师协会等离子医疗专业委员会主任委员、深圳市医师协会儿童颜面管理专业委员会主任委员。致力于等离子技术的临床、基础研究20余年，开创耳鼻咽喉科学精准、微创领域的新概念，主编《耳鼻咽喉等离子手术学》填补国际等离子手术技术的空白。2021年牵头成立了国内第一家儿童颜面发育管理的多学科诊疗专业委员会——深圳市医师协会儿童颜面管理专业委员会，任主任委员，并提出儿童颜面管理应遵循“多科联合，三早+全程”的治疗原则

Funding Statement

深圳市“医疗卫生三名工程”项目资助(No：SZSM202003003)；深圳市科技计划资助(No：JCYJ20200109114244249；JSGG20220606140202005)