仿真内镜在腺样体肥大诊断和形态分型中的应用

Abstract

目的

探讨仿真内镜在腺样体肥大诊断和腺样体形态分型中的应用价值。

方法

收集深圳大学总医院耳鼻咽喉头颈外科2022年7月—2022年12月收治的97例腺样体肥大患儿的临床资料，利用锥形束计算机断层扫描对鼻咽部进行仿真内镜重建，比较仿真内镜下腺样体大小测量结果与鼻咽CT正中矢状位结果和鼻咽内镜检查结果的一致性；仿真内镜下根据腺样体大小及其与咽鼓管圆枕之间的关系对腺样体形态进行分型。

结果

仿真内镜与鼻咽CT两种方法测量腺样体大小的t检验结果为1.699、P=0.093，组内相关系数(ICC)分析结果为0.921、P＜0.01，仿真内镜与鼻咽CT两种方法所测腺样体占比具有高度一致性；仿真内镜与鼻咽内镜两种方法测量腺样体大小的t检验结果为1.453、P=0.15，ICC=0.900、P＜0.01，仿真内镜与鼻咽内镜两种方法所测腺样体占比具有高度一致性。97例患儿中，腺样体形态分型结果为整体肥大型48例，中央隆起型47例，平坦增厚型2例。

结论

利用仿真内镜进行腺样体肥大诊断具有较高的准确性，既避免了传统鼻咽内镜检查的侵入性操作，又可以多角度观察腺样体情况及其与咽鼓管圆枕的关系，仿真内镜下的腺样体形态分型对于围术期准备有指导意义。

腺样体又称咽扁桃体，是鼻咽顶后壁的正常淋巴组织，出生后开始发育，6~7岁发育至最大，10岁以后逐渐萎缩，成年后基本消失。如果腺样体病理性增生而引起相应的症状，则称为腺样体肥大。

肥大的腺样体堵塞鼻咽腔，导致鼻腔通气功能下降、口呼吸，进而引起颌面发育异常等一系列不良后果，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因。对于腺样体肥大诊断和治疗是儿童颜面管理的重要组成部分。腺样体肥大常用的诊断方法包括鼻咽内镜、鼻咽侧位X线片、鼻咽CT等。本研究收集我院2022年7月-2022年12月收治的腺样体肥大患儿的临床资料，使用Kavo OnDemand3D对鼻咽三维CT影像学资料进行仿真内镜重建，并与鼻咽CT正中矢状位结果和鼻内镜检查结果进行对比，探讨仿真内镜在腺样体肥大诊断和形态分型中的临床应用价值。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

回顾性分析2022年7月-2022年12月我院收治的97例腺样体肥大患儿的临床资料。纳入标准：①具有完整鼻咽内镜和鼻咽三维CT检查资料；②鼻咽内镜和鼻咽三维CT检查时间间隔不超过1个月。

1.2. 方法

对同一患儿进行鼻咽三维CT和鼻咽内镜检查，分别测量仿真内镜后鼻孔图像、鼻咽CT正中矢状位图像、鼻咽内镜后鼻孔图像中腺样体占据鼻咽部的比例。比较仿真内镜和鼻咽CT、仿真内镜和鼻咽内镜测量腺样体大小是否有显著差异性。测量由两位独立研究者分别测量取平均值，如对测量结果产生异议则由第3位独立研究者进行评估。

1.2.1. 鼻咽内镜检查

检查前嘱患儿清理鼻腔分泌物。患儿端坐位或仰卧位，0°鼻内镜紧贴鼻底沿总鼻道由前鼻孔向鼻咽部进镜，内镜视野覆盖后鼻孔上、下缘，患儿鼻腔吸气时采集图像。对冼志雄等^[1]内镜腺样体测量方法进行改进，自后鼻孔最高点、腺样体下缘最低点、后鼻孔底部依次作水平线a、b、c，a与b之间的距离为A'，a与c之间的距离为N'。使用Image J软件以像素点为单位测量A'和N'，以A'/ N'作为腺样体占后鼻孔的比例(图 1a)。

图 1.

腺样体占比测量方法

a：鼻咽内镜后鼻孔及腺样体图像及测量方法；b：鼻咽CT正中矢状位图像及测量方法；c：仿真内镜后鼻孔及腺样体图像及测量方法。

1.2.2. 鼻咽三维CT检查

患儿端坐位、下颌略抬高，使用DEXIS i-CAT FLX CBCT系统扫描鼻咽部获取三维CT图像。选取正中矢状位图像进行后鼻孔和腺样体数据测量。沿枕骨斜坡颅外面做切线a'，腺样体最凸点与a'的垂直距离为腺样体的厚度A，经过腺样体最凸点作a'的垂线，垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点与a'的垂直距离为鼻咽腔宽度N，以A/N为腺样体占鼻咽腔的比例(图 1b)。

1.2.3. 仿真内镜重建和图像采集

使用Kavo OnDemand3D软件，Dynamic LightBox模块下“内窥镜”模式进行仿真内镜重建。仿真内镜方向垂直于冠状面，由前向后获取后鼻孔图像(图 2a)。使用Kavo OnDemand3D软件自带测量功能，按照鼻咽内镜腺样体测量方法测量A'/ N'作为腺样体占后鼻孔的比例(图 1c)。仿真内镜方向平行于鼻咽腔走行，由后下向前上获取后鼻孔图像，观察腺样体整体形态及其与周围结构的关系(图 2b)。

图 2.

仿真内镜下后鼻孔图像

a：仿真内镜方向垂直于冠状面，由前向后获取后鼻孔图像；b：仿真内镜方向平行于鼻咽腔走行，由后下向前上获取后鼻孔图像。

1.3. 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，使用配对样本t检验评价仿真内镜A'/N'和鼻咽CT A/N、仿真内镜A'/N'和鼻咽内镜A'/N'的差异；使用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)评价仿真内镜A'/N'和鼻咽CT A/N、仿真内镜A'/N'和鼻咽内镜A'/N'的一致性；P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

97例患儿中男55例，女42例；年龄2~14岁，平均7.13岁。仿真内镜A'/N'平均值为0.694 2±0.120 6，鼻咽CT A/N平均值为0.686 4±0.109 9，鼻咽内镜A'/N'平均值为0.686 6±0.109 5。

2.1. 仿真内镜和鼻咽CT的一致性

配对样本t检验结果显示仿真内镜A'/N'与鼻咽CT A/N两种测量方法的t=1.699、P=0.093，提示两种方法所测腺样体占比差异无统计学意义，见表 1。ICC分析显示仿真内镜A'/N'与鼻咽CT A/N两种测量方法的ICC=0.921、P＜0.01，提示两种方法所测腺样体占比具有高度一致性，见表 2。

表 1.

仿真内镜A'/N'和鼻咽CT A/N，仿真内镜A'/N'和鼻咽内镜A'/N'的配对t检验

	配对差值				t	df	Sig(双侧)
	X±S	标准误差平均值	差值95%CI
			下限	上限
仿真内镜A'/N'-鼻咽CT A/N	0.0079±0.0455	0.0046	-0.0013	0.0170	1.699	96	0.093
仿真内镜A'/N'-鼻咽内镜A'/N'	0.0076±0.0512	0.0052	-0.0028	0.0179	1.453	96	0.150

表 2.

组内相关系数分析

		同类相关性b	95%CI			使用真值0的F检验
			下限	上限		值	自由度1	自由度2	显著性
人员效应和测量效应均随机的双向随机效应模型。a：无论是否存在交互效应，估算量均相同；b：使用绝对协议定义的A类同类相关系数。
仿真内镜与鼻咽CT	单个测量	0.921a	0.884	0.946		24.714	96	96	0
	平均测量	0.959	0.938	0.972		24.714	96	96	0
仿真内镜与鼻咽内镜	单个测量	0.900a	0.854	0.932		19.209	96	96	0
	平均测量	0.947	0.921	0.965		19.209	96	96	0

2.2. 仿真内镜和鼻咽内镜检查的一致性

配对样本t检验结果显示仿真内镜A'/N'和鼻咽内镜A'/N'两种测量方法的t=1.453、P=0.15，提示两种方法所测腺样体所占比例差异无统计学意义，见表 1。ICC分析显示仿真内镜A'/N'和鼻咽内镜A'/N'两种测量方法的ICC=0.900、P＜0.01，提示两种方法所测腺样体占比具有高度一致性，见表 2。

2.3. 腺样体形态分型

仿真内镜方向平行于鼻咽腔走行，由后下向前视野下，根据腺样体大小及其与咽鼓管关系将腺样体形态分为3种类型(图 3)：整体肥大型，腺样体占据大部分鼻咽腔，厚度超过咽鼓管圆枕水平，并挤压双侧咽鼓管圆枕；中央隆起型，腺样体占据部分鼻咽腔，增生部位局限于鼻咽顶后壁中间，未挤压双侧咽鼓管圆枕；平坦增厚型，腺样体占据部分鼻咽腔，厚度未超过咽鼓管圆枕水平，双侧达到或超过咽鼓管圆枕内缘。97例患儿中，整体肥大型48例，中央隆起型47例，平坦增厚型2例。对所有患儿的鼓室图检查结果进行统计，整体肥大型患儿中A型曲线39例(81.25%)、C型曲线9例(18.75%)，中央隆起型患儿中A型曲线46例(97.83%)、C型曲线1例(2.17%)，平坦增厚型均A型曲线2例(100%)。

图 3.

仿真内镜下腺样体形态

a：整体肥大型，腺样体占据大部分鼻咽腔，厚度超过咽鼓管圆枕水平，并挤压双侧咽鼓管圆枕；b：中央隆起型，腺样体占据部分鼻咽腔，增生部位局限于鼻咽顶后壁中间，未挤压双侧咽鼓管圆枕；c：平坦增厚型，腺样体占据部分鼻咽腔，厚度未超过咽鼓管圆枕水平，双侧达到或超过咽鼓管圆枕内缘。

3. 讨论

腺样体肥大引起鼻腔通气功能下降、口呼吸是影响儿童颜面正常发育的主要原因，因此在儿童颜面管理中腺样体肥大的诊断和治疗尤为重要^[2]。影像学检查和鼻咽内镜检查是目前最常用的腺样体检查方法。

Fujioka等^[3]于1979年首先提出了使用鼻咽侧位X线片腺样体(A)-鼻咽(N)占比来评估儿童腺样体大小，并一直沿用至今。Elwany^[4]测量100例接受腺样体手术患儿的A/N平均值为0.71，100例正常儿童的A/N平均值为0.58，并界定A/N≥0.73为腺样体病理性肥大。邹明舜^[5]通过测量106例患儿的A/N数据得出腺样体大小的标准为：≤0.60为正常，0.61~0.70为中度肥大，0.71以上为病理性肥大，此标准被广泛认可和使用。鼻咽侧位X线片为重叠影像，结构显示欠清，常导致选取测量标定点的偏差，影响测量结果的准确性。鼻咽CT图像结构清晰、能够区分不同密度的组织，降低了确定测量标定点时的偏差，其测量方法通常选取正中矢状位图像，参照鼻咽侧位片测量方法进行A/N测量。但上述测量方法中，鼻咽腔宽度(N)为硬腭后端至翼板与斜坡颅外面交点间的距离，腺样体厚度(A)为腺样体最凸点至枕骨斜坡颅外面切线的距离，二者并不在同一水平面，不能客观反映腺样体所占鼻咽腔的比例^[6]。因此本研究中采用目前常用的腺样体最凸处鼻咽腔的宽度为N，即经过腺样体最凸点作枕骨斜坡颅外面切线的垂线，此垂线与硬腭或软腭的交点至枕骨斜坡颅外面切线的距离(图 1b)^[6-7]。

Wang等^[8]依据鼻咽内镜下腺样体与犁骨之间的关系将腺样体大小分为3度。Cassano等^[9]将内镜下腺样体的大小按照堵塞后鼻孔的比例分为4度，腺样体占据后鼻孔＜25%(Ⅰ度)，25%≤腺样体占后鼻孔比例＜50%(Ⅱ度)，50%≤腺样体后鼻孔比例＜75%(Ⅲ度)，腺样体占后鼻孔比例>75%(Ⅳ度)。Varghese等^[10]在4度分法(A)的基础上，增加腺样体与犁骨的关系(C)和咽鼓管管口堵塞程度(E)两个参数，建立了ACE分级法，并指出A与C指标和阻塞性睡眠呼吸暂停相关，E指标和分泌性中耳炎相关。影像学检查和鼻咽内镜检查各有优缺点。影像学检查为非侵入性检查，患儿更易配合，但不能直观腺样体的形态及与周围结构的关系。鼻咽内镜可以动态观察腺样体大小，但视野局限于单侧后鼻孔，不能观察腺样体的整体情况，而且为侵入性操作，患儿的配合度会直接影响检查结果的准确性。

基于鼻咽三维CT的仿真内镜兼有影像学检查和鼻咽内镜检查的优势，又弥补了二者的缺点。王敏等^[11]和刘伟等^[12]先后验证了鼻咽CT仿真内镜在腺样体分度上与传统鼻咽内镜具有一致性，但未对腺样体-鼻咽腔占比进行比较。本研究对同一患儿进行鼻咽CT、仿真内镜、鼻咽内镜3种检查方法下的腺样体-鼻咽腔占比进行测量，并分别比较仿真内镜和鼻咽CT、仿真内镜和鼻咽内镜的测量结果，结果显示仿真内镜与目前常用的检查方法测量结果具有高度的一致性。此外，仿真内镜不仅可以达到传统鼻咽内镜由总鼻道观察腺样体的效果，而且还可以得到传统鼻咽内镜无法获取的鼻咽腔内由后下向前上的整体视野，并观察腺样体的形态和毗邻关系。虽然与传统CT相比，锥形束CT的放射量显著降低，但对于儿童仍存在风险，因此对不能配合传统内镜检查的患儿，采用仿真内镜为一种有效的检查方法。本研究利用仿真内镜在鼻咽腔内由后下向前上观察腺样体的整体形态并进行分型，结果显示因腺样体肥大就诊的患儿中以整体肥大型、中央隆起型为主，平坦增厚型较少。形态分型对于围术期准备有指导意义，整体肥大型和平坦增厚型腺样体与两侧咽鼓管圆枕关系紧密，可能引起咽鼓管咽口受压、堵塞，进而伴发分泌性中耳炎，应注意检查患儿耳部情况，如行手术治疗要注意保护双侧咽鼓管圆枕，避免损伤。利用仿真内镜进行腺样体肥大诊断具有较高的准确性，既避免了传统鼻咽内镜检查的侵入性操作，又可以多角度观察腺样体及其与咽鼓管圆枕的关系。

Funding Statement

深圳市“医疗卫生三名工程”项目资助(No：SZSM202003003)；深圳市科技计划资助(No：JCYJ20200109114244249；JCYJ20210324094802007；JSGG20220606140202005)