克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗Cho ⅡC型锁骨远端骨折

Abstract

目的

探讨克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗Cho ⅡC型锁骨远端骨折的疗效。

方法

回顾性分析2019年6月—2021年6月使用克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗的17例Cho ⅡC型锁骨远端骨折患者临床资料。男11例，女6例；年龄19～72岁，平均38.7岁。致伤原因：摔伤12例，交通事故伤5例。均为新鲜闭合骨折；受伤至手术时间1～5 d，平均2.6 d。创伤严重程度评分（ISS）为6～27分，平均10.2分。记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合情况和术后并发症发生情况。末次随访时，采用上肢功能障碍评定表（DASH）评分以及肩关节Constant评分评价肩关节功能。

结果

手术均顺利完成，手术时间20～50 min，平均31.6 min；术中出血量30～100 mL，平均50.6 mL；住院时间4～9 d，平均5.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～16个月，平均13个月。锁骨骨折均愈合，愈合时间8～15周，平均11周；无内固定物失效导致的骨折移位、骨折不愈合等并发症发生。随访期间3例患者发生克氏针尾端刺激皮肤情况。17例患者均在骨折愈合后取出克氏针。末次随访时，肩关节Constant评分为90～100分，平均98.2分；DASH评分为0～10分，平均1.5分。

结论

克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗ChoⅡC型锁骨远端骨折术后并发症少且轻微，去除内固定物方便；克氏针不经肩峰固定锁骨远端骨折端，对肩关节功能影响小，可获得较好临床疗效。

据统计，锁骨远端骨折占锁骨骨折的10%～30%^[1]，其中10%～52%为伴喙锁韧带断裂的不稳定骨折^[2]。1968年，Neer提出锁骨远端骨折分型标准，将其分为Ⅰ~Ⅲ型^[3]；之后，Craig在其基础上补充了儿童骨膜鞘骨折（Ⅳ型）和粉碎性骨折（V型）^[4]。但临床会遇到喙锁韧带外侧的锁骨远端骨折，而此类骨折未纳入上述常用分型系统。为此， Cho等^[5]于2018年提出一种新的锁骨远端骨折分型标准，结合骨折位置、骨折稳定性以及骨折移位方向进行分型，以指导临床医生选择合适的治疗方案和内植物。其中，Cho ⅡC型骨折即锁骨骨折发生在喙锁韧带外侧，锥状韧带与斜方韧带均撕裂。由于合并韧带撕裂，该型骨折保守治疗后骨折愈合率较低，建议行喙锁韧带重建和经肩峰克氏针固定，以利于骨折复位和愈合以及肩关节功能快速恢复^[6]。其中，喙锁韧带重建有利于维持喙锁间距和锁骨远端骨折复位^[7]。

目前喙锁韧带重建方法较多，如采用袢钢板、缝合锚钉、钛缆或自体/同种异体肌腱重建等^[8]。对于ChoⅡC型锁骨远端骨折，由于外侧骨折块较小，无法使用锁骨远端锁定板和锁骨钩板，所以临床常选择经肩峰克氏针内固定，但固定后骨折处稳定性较差，且克氏针贯穿固定了肩锁关节，会影响术后肩关节活动，而且克氏针退针较为常见^[6]。研究报道缝合锚钉可通过重建喙锁韧带增强锁骨远端骨折断端和肩锁关节稳定性^[9]。为此，我们选择克氏针不经肩峰内固定联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗Cho ⅡC型锁骨远端骨折，获得满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① ChoⅡC型锁骨远端骨折；② 伤后2周内新鲜骨折；③ 采用克氏针联合缝合锚钉内固定；④ 随访资料完整。

排除标准：① 有严重基础疾病无法耐受手术者；② 病理性骨折、开放性骨折、多发伤、合并肩锁关节脱位者；③ 存在锁骨骨折史和肩部手术史者；④ 脑梗死或脑出血等引起的上肢瘫痪者。

2019年6月—2021年6月，共17例患者符合选择标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男11例，女6例；年龄19～72岁，平均38.7岁。致伤原因：摔伤12例，交通事故伤5例。左侧10例，右侧7例。均为新鲜闭合骨折，未合并血管、神经损伤；受伤至手术时间1～5 d，平均2.6 d。创伤严重程度评分（ISS）为6～27分，平均10.2分。合并肩关节局部擦伤9例、头颅外伤2例、肋骨骨折6例。

1.3. 手术方法

颈丛阻滞麻醉下，患者取仰卧位，抬高患侧肩部。于锁骨远端上方作长约8 cm与锁骨平行的切口，逐层分离显露锁骨远端骨折端及喙突，注意保护骨折远端骨膜，勿损伤肩锁关节。将直径3.5 mm不显影缝合锚钉（施乐辉公司，美国）植于喙突基底部。距锁骨远端约3.5 cm处作为进针点，使用2.0 mm克氏针钻孔，制备锥状韧带骨道；距锁骨远端约2.0 cm处为进针点，同法制备斜方韧带骨道。将1根锚钉缝线穿过斜方韧带骨道，缝线另一端置于锁骨前方；另1根锚钉缝线穿过锥状韧带骨道，另一端置于锁骨后方。牵引2根锚钉缝线下压、前拉锁骨近端将骨折复位；取2枚1.5 mm克氏针于锁骨肩峰端根据断端情况平行或交叉固定骨折端，克氏针尖端需穿过锁骨近端皮质。C臂X线机透视检查骨折复位良好后，锁骨斜方韧带骨道处缝线在锁骨前方打结重建斜方韧带，锥状韧带骨道处缝线在锁骨后方打结重建锥状韧带。术中透视见骨折复位满意后，将克氏针尾端剪断弯曲处理，置于锁骨远端表面。创面冲洗后，仔细止血，逐层缝合。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后患侧上肢吊带悬吊固定4周；术后第1天患者即可进行肩关节被动活动训练，1周后开始肩关节主动功能训练，并逐渐增加活动度，但肩关节外展勿超过90°；待影像学检查和体格检查提示骨折达临床愈合后开始正常活动。康复锻炼过程中，如发生克氏针尾端刺激皮肤影响功能锻炼，可于术后6个月确定骨折临床愈合后，于局部麻醉下取出克氏针；如无克氏针固定相关并发症发生，则在术后12个月后取出克氏针。术后1周及1、2、3、6、12、16个月定期随访。

记录本组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合以及并发症发生情况。末次随访时，采用肩关节Constant评分^[10]和上肢功能障碍评定表（DASH）评分^[11]评价肩关节功能。

2. 结果

本组手术均顺利完成，手术时间20～50 min，平均31.6 min；术中出血量30～100 mL，平均50.6 mL；住院时间4～9 d，平均5.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～16个月，平均13个月。锁骨骨折均愈合，愈合时间8～15周，平均11周；无内固定物失效导致的骨折移位、骨折不愈合等并发症发生。随访期间3例患者发生克氏针尾端刺激皮肤情况，于术后6个月确定骨折临床愈合后取出克氏针；其余患者术后12个月后取出克氏针。末次随访时，肩关节Constant评分为90～100分，平均98.2分；DASH评分为0～10分，平均1.5分。见图1。

图 1.

A 31-year-old male patient with Cho type ⅡC distal clavicle fracture of the left shoulder caused by falling

患者，男，31岁，摔伤致左肩部Cho ⅡC型锁骨远端骨折

a. 术前X线片； b、c. 术前CT三维重建； d. 术中缝合锚钉重建喙锁韧带及克氏针固定；e. 术后即刻X线片；f. 术后3个月切口外观； g. 术后3个月患肩功能；h. 术后3个月X线片；i. 术后12个月克氏针去除后X线片

a. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; d. Coracoclavicular ligament reconstruction and Kirschner wire fixation during operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of incision at 3 months after operation; g. The function of the affected shoulder at 3 months after operation; h. X-ray film at 3 months after operation; i. X-ray film of the affected shoulder after removal of Kirschner wires at 12 months after operation

3. 讨论

锁骨远端构成了肩锁关节的锁骨端，对于维持肩关节上方悬吊带复合体的稳定至关重要，是上肢和躯干之间的支撑桥梁。肩锁关节属微动关节，在周围肌肉的牵拉下，与胸锁关节协同，从而完成复杂的肩部运动^[12]。锁骨远端骨折有其独特的生物力学特点，骨折后常合并喙锁韧带及周围附着肌肉损伤，骨折端局部受力处于失衡状态。骨折复位可使骨折端力学状态恢复正常，但合并喙锁韧带断裂时，骨折断端容易发生移位，因此在给予锁骨远端骨折端足够稳定的同时，也应积极修复断裂韧带，这是锁骨远端骨折后应用内植物的最终目的。目前用于锁骨远端骨折的内植物较多，只有兼顾稳定性及功能康复才能获得良好的治疗效果^[13]。

术前X线片检查可以判断骨折类型，并为手术方案提供依据，但X线平面成像并不能反映骨折的冠状面移位情况。肩锁关节CT三维重建影像可对骨折形态进行多平面分析，由此对韧带损伤情况做出间接判断，因此术前有必要行CT检查。

3.1. 喙锁韧带重建术

锁骨远端骨折断端不稳定是由喙锁韧带断裂引起，喙锁韧带重建及加强更符合局部生物力学特点，是恢复骨折稳定的关键^[14]。喙锁韧带重建术可选用缝线、锚钉、带袢纽扣钢板（Endobutton）、钛缆、自体肌腱、同种异体肌腱、人工肌腱等。Sarda ^[15]使用2根不可吸收高强线绕过喙突基底部，其中1根缝线穿过锁骨预打孔固定，另1根缝线环绕锁骨干作为加强，但是因为缝线技术在力学性能上的不足，未被广泛采用。近年也有一些应用钛缆治疗锁骨远端骨折的报道，但钛缆生物力学强度略低于正常喙锁韧带，且容易失效^[16]。经过编织后的自体肌腱是理想的喙锁韧带重建材料，但操作较为复杂且取腱会造成额外损伤。同种异体肌腱虽避免了额外损伤，但价格较高，疗效还有待长期临床观察，因此临床未广泛应用。Endobutton技术符合局部力学性能、稳定性好、二次手术率低 ^[17]，但是Dan等^[18]指出袢钢板仅能部分替代喙锁韧带垂直稳定功能，无法提供水平稳定，而且存在固定失效导致复位丢失的可能。Fan等^[19]将锚钉放置于喙突，于锁骨相应部位打孔以及环绕锁骨重建喙锁韧带，术后随访显示锁骨喙突间隙恢复正常。

本研究使用不显影缝线锚钉植入喙突，其中2根缝线分别于锁骨上方距离锁骨远端约2.0 cm、3.5 cm钻孔处穿出，在锁骨前方和后方打结，重建了锥状韧带和斜方韧带，同时维持了锁骨骨折近端垂直和水平稳定性。锚钉固定在生物力学性能及术后患者舒适度方面均能获得满意效果，于锁骨下方开窗植入更容易掌握，不需要二次手术取出，且不显影的锚钉使患者更易于接受，后期取出克氏针后患者体内无显影内植物。

3.2. 不经肩峰克氏针内固定术

锁骨远端骨折单纯喙锁韧带重建治疗由于是间接稳定，不能完全满足恢复锁骨远端骨折断端稳定性的要求，因此喙锁韧带重建术常联用锁骨远端钢板、锁骨钩板等内固定方式，以达到加强锁骨远端骨折断端稳定性的目的^[20]。对于ChoⅡC型锁骨远端骨折，因锁骨肩峰端骨折块较小，无法使用锁骨远端钢板固定，使用锁骨钩板也无法达到稳定骨折端的目的，因此Cho等^[5]推荐经肩峰克氏针固定锁骨远端骨折。但克氏针需贯穿肩锁关节，肩锁关节微动及骨折断端不稳易造成克氏针松动，继而导致固定失效，骨折移位^[21]。因此术后常需患肢制动，影响肩关节功能早期康复。

本研究使用克氏针不跨肩锁关节固定，仅需显露但不破坏肩锁关节。术中发现ChoⅡC型锁骨远端骨折肩锁韧带及肩锁关节囊常完整，且锁骨肩峰端骨折块因靠近关节处骨质较好，加之锁骨远端关节囊及关节软骨的韧性对克氏针把持力也较好，不易发生内固定物失效情况。根据锁骨远端骨折线形态，斜形骨折可于锁骨远端一侧使用2枚平行克氏针垂直骨折线固定，横断骨折则可于锁骨远端前后两侧使用2枚克氏针交叉固定，克氏针尖端穿透锁骨近端皮质也进一步加强了骨折断端的稳定性且减少退针风险。

3.3. 克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗的优势

克氏针联合缝合锚钉喙锁韧带重建术，既考虑了锁骨远端骨折的生物力学重建（即喙锁韧带重建），也兼顾了骨折端稳定及肩锁关节微动，满足了锁骨远端骨折治疗稳定及弹性的双重要求。锚钉重建喙锁韧带减少了骨折端移位倾向、克氏针固定给予骨折端足够稳定性，允许术后肩关节早期康复锻炼。本研究基于锚钉弹性固定原理，于骨折区域加用1.5 mm克氏针，在保证整体弹性固定的同时增加垂直及水平方向的固定强度，术后无需过度限制肩关节活动。随访X线片检查未见骨折移位，末次随访时患者肩关节功能恢复良好。

3.4. 克氏针内固定相关并发症

克氏针比其他内固定方法能更好地固定锁骨远端小骨折块，也可以说是唯一可选择的能够固定ChoⅡC型锁骨远端骨折的内植物。虽然，通过将克氏针尖端钻透锁骨近端皮质以及选择使用带螺纹克氏针能降低退针风险，但是仍不可避免克氏针退针、尾端刺激皮肤等并发症的发生^[22]。本组术后也有3例患者发生克氏针尾端刺激皮肤的情况，随访过程中未出现其他手术相关并发症。

综上述，克氏针联合缝合锚钉重建喙锁韧带治疗ChoⅡC型锁骨远端骨折能实现骨折愈合和肩关节功能恢复，术后并发症发生率低。但本研究样本量较小，且未设置对照，今后将扩大样本量进行前瞻性随机对照研究来进一步验证该结论。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准（郑骨医LLWYH-2021016）

作者贡献声明　赵士君：数据收集、分析和文章撰写；王爱国：研究设计、指导及修改文章；李翔、张威、赵家邦：整理文献和数据；曾昭峰：负责患者随访