急性髓系白血病（AML）是一种常见的血液系统恶性疾病，而RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性AML是最常见的亚型之一[1]–[2]，它具有独特的形态学和免疫表型，属于核心结合因子阳性白血病的一种[3]。虽然美国国家综合癌症网络指南将此类AML归为低危组[4]，仅用化疗，尤其是大剂量阿糖胞苷为基础的巩固治疗方案，长期存活率可达60％，但疾病复发仍然是治疗失败的最重要的原因，发生率高达30％～40％[5]–[7]。在本研究中，我们旨在通过分析我中心RUNX1-RUNX1T1阳性AML患者的临床特征、实验室结果及预后，评价基于二代测序技术检测下的RUNX-RUNX1阳性AML预后的影响因素，以期更好地协助诊治，指导临床决策。
病例与方法
1. 病例：回顾性分析2016年1月至2020年12月就诊于我中心的113例初治 RUNX1-RUNX1T1阳性AML患者。患者年龄均大于14岁。患者初治骨髓标本均进行细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（二代测序）等检测，诊断符合文献[4]标准。
2. 治疗：诱导化疗采用DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、DCAG（地西他滨+阿克拉霉素+阿糖胞苷+G-CSF）或MAE（米托蒽醌+阿糖胞苷+依托泊苷）方案。完全缓解后采用中大剂量阿糖胞苷为主的巩固化疗，不适合的患者接受HAA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+阿柔比星）、AA方案或其他治疗。并给予腰椎穿刺+三联鞘内注射（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）预防中枢神经系统白血病，符合条件的患者行造血干细胞移植（HSCT）。
3. 疗效判定：参照文献[8]疗效分为形态学完全缓解（CR）、形态学完全缓解伴血细胞计数未完全恢复（CRi）、部分缓解（PR）、治疗失败及复发。总生存（OS）时间定义为自确诊日至患者死亡或随访截止日期。无复发生存（RFS）时间定义为CR至白血病复发或 CR期内死亡的时间。早期死亡定义为生存期≤4周。
4. 随访：随访方式包括电话、门诊记录、医院病例登记系统等。自患者确诊之日起进行随访，随访截至2022年1月。
5. 统计学处理：本研究采用SPSS 25软件进行数据统计分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验（正态分布且整体方差齐）或非参数检验（非正态分布或整体方差齐）。计数资料组间比较采用卡方检验。多因素分析用Logisitic回归。生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log秩和检验。单因素分析中P<0.10的因素纳入Cox 回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 一般临床特征：本组113例AML患者中男55例，女58例，中位年龄46（14～73）岁，初诊中位WBC为7.4（1.0～93.0）×109/L，骨髓中位原始细胞比例为57.0％（8.0％～98.5％）。101例（89.38％）患者成功获得染色体核型分析结果，其中71例有附加染色体异常，主要为性染色体缺失（53.5％，54/101）。
2. 二代测序结果：113例患者中111例行二代测序基因突变筛查，99例（89.2％）检出至少1个基因突变，共检出55种突变，其中KIT突变44例（39.6％）（KIT D816 21例，18.9％），NRAS突变22例（19.8％），FLT3突变17例（15.3％）（TKD 12例，ITD 5例），JAK2突变10例（9.0％），KRAS突变10例（9.0％），ASXL1突变9例（8.1％），CSF3R突变9例（8.1％），RAD21突变8例（7.2％），KDM6A突变8例（7.2％），EZH2突变8例（7.2％），ASXL2突变7例（6.3％）。
按功能分类，酪氨酸激酶信号通路相关基因突变最常见（65.8％，73/111），其次为表观遗传学调控（25.2％，28/111）与DNA甲基化相关突变（16.2％，18/111），其他分类基因突变发生率低于10％，包括黏连蛋白复合物相关（9.0％，10/111）、肿瘤抑制基因相关（9.0％，10/111）、转录调控相关（7.2％，8/111）、剪接体相关基因突变（1.8％，2/111）。
111例患者中12例（10.8％）无合并突变，合并1个和2个突变的患者最多，均为33例（29.7％），合并3个和4个突变者均为11例（9.9％），合并5、6、7、8个突变者分别为6例（5.4％）、3例（2.7％）、1例（0.9％）、1例（0.9％）。合并超过2个突变的患者占59.5％。这些检测到的基因突变中，最常见的两个突变的组合为KIT/NRAS（8.1％，9/111）。
3. 生存分析：排除未接受治疗或失访、未规律治疗患者，55例患者在达到CR或CRi之后接受了2～9个疗程巩固治疗，9例患者行HSCT，共64例纳入生存分析。病例中位随访时间25（6～72）个月，中位OS时间52个月，中位RFS时间43个月，存活38例（59.4％），死亡21例（32.8％），复发15例（23.4％），10例复发后死亡，2年OS率为79.6％，RFS率为70.6％。
对可能影响患者预后的一般临床特征，如患者性别、年龄、初诊时WBC、骨髓及外周血原始细胞、流式细胞术微小残留病（MRD）、RUNX1-RUNX1T1融合基因定量、染色体核型、第1疗程疗效进行单因素分析，结果显示初诊时WBC>25×109/L患者共10例，OS期明显短于WBC≤25×109/L患者（P＝0.034），RFS期差异无统计学意义（P＝0.234）。而其他的一般临床特征对患者预后无显著影响（P值均>0.05）。
对发生频率较高的基因突变进行单因素分析，结果显示基因突变中，合并KIT突变的患者共19例，中位RFS期明显短于KIT突变阴性患者（P＝0.022），中位OS期差异无统计学意义（P＝0.140），而KIT D816突变的患者共9例，其中位OS及RFS期明显缩短（P＝0.007，P＝0.003）。合并FLT3突变的患者共11例，同样OS及RFS较差（P＝0.002，P＝0.002），而合并FLT3-ITD突变患者太少无法分析。合并NRAS基因突变对预后无明显影响。
MRD分为流式细胞术及RUNX1-RUNX1T1融合基因定量检测两种，流式细胞术MRD阴性定义为下降至<0.01％，融合基因MRD阴性定义为RUNX1-RUNX1T1下降>3个log值。本研究中，2个疗程后流式细胞术MRD转阴的患者共50例，该组患者中位OS期及RFS期明显长于未转阴患者（P＝0.007，P＝0.047），而RUNX1-RUNX1T1 融合基因4个疗程后转阴的患者共39例，与未转阴患者比较，RFS（P＝0.080）及OS（P＝0.230）差异均无统计学意义，但融合基因阳性患者有预后不良趋势。
将单因素分析中P<0.10的因素代入多因素分析，因融合基因定量与流式细胞术均可检测MRD，本研究中选择流式细胞术MRD阳性代入。初诊WBC>25×109/L、KIT D816突变、2个疗程后流式细胞术MRD阳性为影响OS的独立危险因素，KIT D816突变、FLT3突变、2个疗程后流式细胞术MRD阳性为影响RFS的独立危险因素（表1）。
表1. RUNX1-RUNX1T1阳性急性髓系白血病患者总生存和无复发生存的多因素分析.
| 影响因素 | 总生存存 |
无复发生存 |
||
| HR(95%CI) | P值 | HR(95%CI) | P值 | |
| 初诊WBC>25×109/L | 0.326（0.118~0.897） | 0.030 | ||
| KIT D816阳性 | 0.216（0.073~0.645） | 0.006 | 0.309（0.120~0.795） | 0.015 |
| NRAS阳性 | 0.673（0.245~1.847） | 0.442 | ||
| FLT3阳性 | 0.483（0.174~1.342） | 0.163 | 0.363（0.152~0.864） | 0.022 |
| 2个疗程后流式细胞术MRD阳性 | 0.215（0.072~0.638） | 0.006 | 0.385（0.153~0.970） | 0.043 |
注 MRD：微小残留病
讨论
合并RUNX1-RUNX1T1融合基因的白血病通常属于低危组，但多个相关研究表明其复发率很高。因而，深入研究此类患者预后再分层对优化临床患者管理、改善患者疗效具有重要意义。
RUNX1-RUNX1T1融合基因不能单独诱发白血病，而是与继发性突变协同诱发，在白血病的发生发展过程中呈现“双打击模型”[9]–[11]。本研究显示高达89.2％的患者在诊断时出现1～8个基因突变，其中最常见的突变是KIT突变，发生率为39.6％，与中外文献报道大致相同[7],[12]–[13]，多项研究表明伴随KIT基因突变的RUNX1- RUNX1T1融合基因阳性AML患者OS及RFS均较差[5],[12]–[15]，本研究也得出了相同的结果，而且KIT基因突变中D816突变对预后影响较大。这可能与 D816突变具有更强的促进细胞增殖和抗凋亡作用有关[16]。
FLT3基因突变分为近膜区的内部串联重复序列（ITD）和酪氨酸激酶结构域活化环内的点突变（TKD），在成人AML及RUNX1- RUNX1T1融合基因阳性AML患者中发生率大致相等，均为20％左右[14],[17]–[18]，本研究中其发生率为15.3％，与国内外研究一致。而FLT3-TKD突变发生率比FLT3-ITD高，与已知结果不同[17]，这可能与地域或样本量较少有关。FLT3基因突变通常与较差预后相关[19]，而导致这样结果的主要为FLT3-ITD突变[7],[14]，本研究中进入预后分析的FLT3阳性患者OS及RFS较差，其中FLT3-ITD阳性患者OS期与RFS期明显缩短。
初诊时WBC也是影响预后的又一因素，多项研究表明WBC越高，预后越差[5],[14]。本研究中患者初治时高白细胞的患者OS较差。
有研究显示RUNX1-RUNX1T1表达水平是RUNX1- RUNX1T1融合基因阳性AML的独立预后因素[20]。英国MRC AML-15临床试验结果提示1疗程化疗后RUNX1-RUNX1T1转录本下降大于3个log值提示预后良好[21]。而国内AML05多中心临床试验结果显示，中大剂量阿糖胞苷巩固治疗2个疗程后，如果RUNX1-RUNX1T1转录本下降超过3个log值且持续半年以上定义为低危组，否则为高危组[22]。本研究中4个疗程化疗后转录本下降超过3个log值的患者OS及RFS无统计学意义，但生存曲线可见MRD阳性患者有预后不良趋势，这可能与移植延长了患者生存、样本量不足以及随访时间较短有关。另有研究认为使用多参数流式细胞术检测的MRD的存在与较差的OS和RFS显著相关[19],[23]，本研究中，2个疗程化疗后流式细胞术MRD阳性是影响OS及RFS的独立预后不良因素，因此流式细胞术MRD监测是早期识别预后不良患者的重要因素，为指导治疗决策提供帮助。我们的研究结果表明，在临床实践中，两种MRD分析在优化风险分层方面具有互补作用。
综上所述，KIT-D816、FLT3、WBC、2个疗程后流式细胞术MRD均为RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性AML患者预后的影响因素。
Funding Statement
基金项目：吉林省科技发展计划项目（YDZJ202201ZYTS606）；国家自然科学基金区域联合基金（U21A20395）
Footnotes
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 王亚丽：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析；高素君、苏龙：对文章的知识性内容作批评性审阅、行政、技术或材料支持、指导、支持性贡献；刘亚娟：采集数据、支持性贡献；张云蔚、杜雅哲：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献
References
- 1.Wang B, Wen L, Wang Z, et al. Differential Implications of CSF3R Mutations in t(8;21) and CEBPA Double Mutated Acute Myeloid Leukemia[J] Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2022;22(6):393–404. doi: 10.1016/j.clml.2021.11.013. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Sinha C, Cunningham LC, Liu PP. Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: New Prognostic Categories and Therapeutic Opportunities[J] Semin Hematol. 2015;52(3):215–222. doi: 10.1053/j.seminhematol.2015.04.002. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Mori A, Onozawa M, Hidaka D, et al. Non-age-related neoplastic loss of sex chromosome correlated with prolonged survival in real-world CBF-AML patients[J] Int J Hematol. 2022;115(2):188–197. doi: 10.1007/s12185-021-03238-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Pollyea DA, Bixby D, Perl A, et al. NCCN Guidelines Insights: Acute Myeloid Leukemia, Version 2.2021[J] J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(1):16–27. doi: 10.6004/jnccn.2021.0002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Ustun C, Morgan E, Moodie EE, et al. Core-binding factor acute myeloid leukemia with t (8; 21): Risk factors and a novel scoring system (I-CBFiit)[J] Cancer Med. 2018;7(9):4447–4455. doi: 10.1002/cam4.1733. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Byrd JC, Mrózek K, Dodge RK, et al. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461)[J] Blood. 2002;100(13):4325–4336. doi: 10.1182/blood-2002-03-0772. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Duployez N, Marceau-Renaut A, Boissel N, et al. Comprehensive mutational profiling of core binding factor acute myeloid leukemia[J] Blood. 2016;127(20):2451–2459. doi: 10.1182/blood-2015-12-688705. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia[J] J Clin Oncol. 2003;21(24):4642–4649. doi: 10.1200/JCO.2003.04.036. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Wang YY, Zhou GB, Yin T, et al. AML1-ETO and C-KIT mutation/overexpression in t(8;21) leukemia: implication in stepwise leukemogenesis and response to Gleevec[J] Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(4):1104–1109. doi: 10.1073/pnas.0408831102. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Yuan Y, Zhou L, Miyamoto T, et al. AML1-ETO expression is directly involved in the development of acute myeloid leukemia in the presence of additional mutations[J] Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98(18):10398–10403. doi: 10.1073/pnas.171321298. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.de Guzman CG, Warren AJ, Zhang Z, et al. Hematopoietic Stem Cell Expansion and Distinct Myeloid Developmental Abnormalities in a Murine Model of the AML1-ETO Translocation[J] Mol Cell Biol. 2002;22(15):5506–5517. doi: 10.1128/MCB.22.15.5506-5517.2002. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.宫 本法, 谭 业辉, 廖 爱军, et al. KIT D816突变对伴t(8;21)复发急性髓系白血病预后的影响[J] 中华血液学杂志. 2018;39(6):460–464. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2018.06.004. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Ishikawa Y, Kawashima N, Atsuta Y, et al. Prospective evaluation of prognostic impact of KIT mutations on acute myeloid leukemia with RUNX1-RUNX1T1 and CBFB-MYH11[J] Blood. 2020;4(1):66–75. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000709. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.于 景秋, 薛 胜利, 李 正, et al. 二代测序检测克隆性基因突变对RUNX1-RUNX1T1阳性急性髓系白血病的预后价值[J] 中华血液学杂志. 2020;41(3):210–215. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.03.005. [DOI] [Google Scholar]
- 15.Yang M, Zhao B, Wang J, et al. A Predictor Combining Clinical and Genetic Factors for AML1-ETO Leukemia Patients[J] Front Oncol. 2022;11:783114. doi: 10.3389/fonc.2021.783114. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Omori I, Yamaguchi H, Miyake K, et al. D816V mutation in the KIT gene activation loop has greater cell-proliferative and anti-apoptotic ability than N822K mutation in core-binding factor acute myeloid leukemia[J] Exp Hematol. 2017;52:56–64.e4. doi: 10.1016/j.exphem.2017.05.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Christen F, Hoyer K, Yoshida K, et al. Genomic landscape and clonal evolution of acute myeloid leukemia with t(8;21): an international study on 331 patients[J] Blood. 2019;133(10):1140–1151. doi: 10.1182/blood-2018-05-852822. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Assaf N, El-Cheikh J, Bazarbachi A, et al. Molecular profiling of adult acute myeloid and lymphoid leukemia in a major referral center in Lebanon: a 10-year experience report and review of the literature[J] Mol Biol Rep. 2019;46(2):2003–2011. doi: 10.1007/s11033-019-04649-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Shaikh AF, Kakirde C, Dhamne C, et al. Machine learning derived genomics driven prognostication for acute myeloid leukemia with RUNX1-RUNX1T1[J] Leuk Lymphoma. 2020;61(13):3154–3160. doi: 10.1080/10428194.2020.1798951. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.Tobal K, Newton J, Macheta M, et al. Molecular quantitation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with t(8;21) can identify patients in durable remission and predict clinical relapse[J] Blood. 2000;95(3):815–819. [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Yin JA, O'Brien MA, Hills RK, et al. Minimal residual disease monitoring by quantitative RT-PCR in core binding factor AML allows risk stratification and predicts relapse: results of the United Kingdom MRC AML-15 trial[J] Blood. 2012;120(14):2826–2835. doi: 10.1182/blood-2012-06-435669. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 22.Zhu H H, Zhang X H, Qin Y Z, et al. MRD-directed risk stratification treatment may improve outcomes of t(8;21) AML in the first complete remission: results from the AML05 multicenter trial[J] Blood. 2013;121(20):4056–4062. doi: 10.1182/blood-2012-11-468348. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 23.Shang L, Cai X, Sun W, et al. Time point-dependent concordance and prognostic significance of flow cytometry and real time quantitative PCR for measurable/minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia with t(8;21)(q22;q22.1)[J] Cytometry B Clin Cytom. 2022;102(1):34–43. doi: 10.1002/cyto.b.22028. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]