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. 2023 Nov-Dec;61(6):788–795. [Article in Spanish] doi: 10.5281/zenodo.10064325

Funcionalidad/trabajo isocinético de cuádriceps de pacientes con gonartrosis manejados con proloterapia

Functionality/isokinetic work of quadriceps in patients with gonarthrosis managed with prolotherapy

Daniel Martínez-Barro 1, Joel Dair Rivera-Bello 2, Jannet Mercedes Cruz-López 3, Hermelinda Hernández-Amaro 4, David Rojano-Mejía 5,
PMCID: PMC10715815  PMID: 37995333

Resumen

Introducción:

la proloterapia puede ser buena opción en el tratamiento complementario de pacientes con osteoartrosis de rodilla (OA), específicamente para el incremento de la funcionalidad.

Objetivo:

determinar la efectividad de la proloterapia en OA grado II-III en la funcionalidad y en el trabajo muscular de flexores y extensores de rodilla.

Material y métodos:

se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado a doble ciego. Incluyó a pacientes con el diagnostico de OA grados II-III. Al grupo experimental se les infiltraron 6 mL de solución glucosada al 25% y lidocaína al 0.05% en ambas rodillas; al grupo control con solución salina al 0.45% y lidocaína al 0.05%. Todos los pacientes recibieron un programa integral de rehabilitación. Se midió el trabajo isocinético de los músculos flexores y extensores de rodilla, dolor y funcionalidad, previa infiltración y a los tres meses de seguimiento. Para comparar la diferencia de medias, se aplicó la prueba de t de Student, considerando p < 0.05 como significativo. El proyecto se aprobó en el comité local de ética e investigación.

Resultados:

se reclutaron 37 pacientes, 17 en el grupo de proloterapia. No hubo diferencias intergrupo en la funcionalidad, trabajo isocinético de flexores/extensores de rodilla y dolor iniciales, ni durante el seguimiento hasta las 12 semanas.

Conclusiones:

en el presente estudio identificó que tanto la proloterapia como la infiltración con solución salina incrementaron la funcionalidad, fuerza y disminuyeron el dolor; sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.

Palabras clave: Proloterapia, Osteoartritis de la Rodilla, Músculo Cuádriceps, Funcionalidad

Introducción

La osteoartrosis de rodilla es una patología articular que se caracteriza por la pérdida y degeneración del tejido cartilaginoso. Es la patología articular más común en adultos1,2 y representa el 4.48% del gasto anual en los servicios de salud.3 La osteoartrosis de rodilla limita las actividades de la vida diaria, lo que ocasiona una disminución den la calidad de vida.4

Actualmente se ha comprobado que el ejercicio y la reducción de peso son intervenciones efectivas para mejorar la sintomatología en pacientes con gonartrosis de rodilla,5 sin embargo, la dificultad para llevar a cabo estos cambios de conducta han favorecido el desarrollo de tratamientos complementarios, como la aplicación intraarticular de corticoesteroides y aplicaciones intraarticulares con ácido hialurónico.6 Asimismo, han surgido tratamientos emergentes como la aplicación intraarticular de ozono,7 la infiltración de plasma rico en plaquetas y la proloterapia, la cual es una de las intervenciones que ha demostrado resultados clínicos prometedores;8,9 además, se ha reportado que disminuye los biomarcadores específicos de descomposición del cartílago en OA,10 lo cual pudiera favorecer la disminución del proceso degenerativo del cartílago.

La proloterapia es una terapia basada en la aplicación de inyecciones para tratar el dolor musculoesquelético crónico mediante el uso de alguna solución con propiedades irritantes en el sistema ligamento-hueso o tendón-hueso o en el espacio intraarticular, la cual se realiza repetidamente a intervalos establecidos con el objetivo de favorecer la regeneración de los tejidos dañados.8

En la mayoría de los ensayos se ha medido el efecto de la proloterapia a través de pruebas subjetivas, cuestionarios de funcionalidad y dolor;8,11 sin embargo, debido a esta subjetividad, es necesario realizar pruebas clínicas con mayor objetividad, como la valoración de trabajo muscular mediante equipos de isocinética, que den soporte al uso de este método terapéutico.

Por esa razón es que el siguiente trabajo tuvo como objetivo determinar la efectividad de la proloterapia en la funcionalidad y trabajo de músculos flexores y extensores de la rodilla en pacientes con gonartrosis de rodilla grado II y III de la clasificación de Kellgren y Lawrence.

Material y Métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, de octubre de 2019 a febrero de 2021, en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte. Se incluyeron hombres y mujeres con edades de 40 a 76 años con el diagnostico de artrosis de rodilla degenerativa grado II y III de la clasificación de Kellgren y Lawrence, con sintomatología clínica de al menos tres meses. Se excluyeron los pacientes con artrosis de rodilla secundaria, pacientes con artritis reumatoide, antecedente de artroplastia de rodilla, procedimientos artroscópicos en el último año, amputaciones de miembro inferior, uso de alguna terapia de infiltración intraarticular en el último año, psoriasis, antecedente de artritis séptica, artritis por depósito de cristales, obesidad con un índice de masa corporal mayor a 40, lesiones meniscales o ligamentarias, coagulopatías y pacientes con inmunodepresión. Se eliminaron los sujetos que descontinuaran el seguimiento médico y desearan retirarse del estudio. El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de dos proporciones, con un alfa de 95%, poder estadístico de 80%, precisión de 3 puntos, basados en la escala de WOMAC, varianza de 12 puntos, dando un total de 16 pacientes por cada grupo. Se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. La asignación al tratamiento se realizó mediante aleatorización simple, nutrdividiendo a los pacientes en dos grupos: proloterapia y grupo control.

Procedimiento.

Se identificó a los pacientes en el área de la consulta externa, si cumplían con los criterios de inclusión se les invitaba a participar en el estudio, en caso de aceptar se solicitó su consentimiento informado por escrito. Otro investigador mediante muestro aleatorio simple se encargó de asignar a los pacientes a los grupos de proloterapia o grupo control según la aleatorización. Posteriormente, un investigador recabó datos somatométricos, demográficos y realizó la evaluación basal y posteriormente al tercer mes; otro investigador de manera independiente realizaba la infiltración basal, al mes y al segundo mes.

Variables de respuesta.

La funcionalidad se valoró con la escala de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) y el dolor a través de la Escala Visual Análoga del dolor (EVA), ambas variables se midieron al inicio del estudio y, posteriormente, a las 12 semanas.

La escala de WOMAC es un cuestionario autoaplicable por el paciente, compuesto de 24 ítems, que valoran dolor, rigidez y capacidad funcional, cada una de las preguntas se puntúa de 0 a 4, el puntaje total es la suma de todos los ítems, a mayor puntuación mayor dolor, rigidez y disminución de la funcionalidad.12

El dolor se midió a través de la EVA, la cual consiste en trazar una línea horizontal y dos líneas verticales en los extremos de esta, en dicha línea el paciente indica la intensidad del dolor en relación con los extremos de la línea, donde el extremo izquierdo es nada de dolor y el extremo derecho el más fuerte que ha presentado en la vida.14 Se utilizó una escala milimétrica de 0 a 100.

Para la medición del trabajo de flexo-extensores de rodilla se utilizó el trabajo ajustado del peso corporal de músculos flexores y extensores de la rodilla por medio del equipo Human® NormTM, Testing and Rehabilitation System, modelo 502140.

Antes de iniciar la valoración se realizaron movilizaciones de miembros pélvicos como calentamiento por 10 minutos, posteriormente se colocó al paciente en posición sentado con fijaciones en tronco, muslo y tercio distal de pierna, y se ajustó el eje de la articulación de la rodilla con el eje del dinamómetro, una vez colocado el paciente se realizaron valoraciones bilaterales iniciando por el lado menos doloroso, realizando tres repeticiones de prueba para familiarizar a los pacientes con el equipo y, posteriormente, se realizó la medición del trabajo isocinético a 60°/s en la modalidad concéntrica-concéntrica, se realizaron cinco repeticiones en flexión y extensión y se tomó la medición más alta.

Intervención.

El personal de enfermería realizaba las diluciones y la preparación del medicamento de acuerdo con la pertenencia del paciente al grupo experimental o control, manteniendo así el ciego para el investigador principal y para el paciente. Posteriormente, previa asepsia y antisepsia, se realizó la infiltración intraarticular de ambas rodillas en el abordaje supero lateral. A los pacientes del primer grupo se les infiltraron 6 ml (3ml de solución glucosada al 25% y 3 ml de lidocaína al 0.5%), al segundo grupo se les infiltraron 6 ml (3 de solución salina 0.45% y 3 ml de lidocaína al 0.5%), la infiltración se realizó al ingreso al estudio y, posteriormente, al mes y a los dos meses. Posterior a la infiltración se indicó reposo relativo por tres días, se sugirió no consumir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, solo en caso de dolor moderado se indicó tramadol con paracetamol 37.5/325 mg solo o en combinación con medios físicos en caso de dolor.

A todos los pacientes se les dio información sobre la patología, se enviaron al servicio de Nutrición en sus unidades de medicina familiar, se les otorgó enseñanza de higiene articular y se realizó la enseñanza de fisioterapia por tres días, en tres ocasiones, después de cada infiltración, con indicación de programa de ejercicios en casa.

Seguimiento.

A los pacientes se les citó a las 4, 8 y 12 semanas para valorar la funcionalidad, dolor y para la aplicación de la infiltración correspondiente. La infiltración la realizó un investigador independiente que estaba cegado al grupo de tratamiento, como se comentó previamente en el procedimiento.

Efectos adversos.

Durante las citas de seguimiento se realizó un interrogatorio dirigido a identificar algún evento adverso derivado de la infiltración: dolor, edema por más de seis horas que dificultara la deambulación, aumento de la temperatura en rodilla y eritema.

Análisis estadístico.

Estadístico descriptivo: las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas, las variables cuantitativas se resumieron como medidas de tendencia central y de dispersión acorde a su distribución posterior a realizar la prueba de Shapiro-Wilks. Para comparar las diferencias entre las características basales entre ambos grupos se utilizó Chi cuadrada de Pearson para las variables cualitativas. Estadística inferencial: para comparar la puntuación de la Escala de WOMAC, EVA y trabajo isocinético ajustado al peso corporal, así como para las características basales y al tercer mes entre ambos grupos, se utilizó la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, dependiendo su distribución. Para comparar los datos iniciales y al tercer mes dentro de los mismos grupos se utilizó la prueba t de Student para datos relacionados o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, dependiendo de su distribución. Se consideró como significativo una p < 0.05. El análisis estadístico se realizó con el software IBM SPSS 25.0 (IBM, Nueva York, EUA).

Consideraciones éticas.

El presente estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación local, con el número de registro R-2019-3401-063, los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Resultados

Se reclutaron 56 pacientes, de los cuales 26 se asignaron al grupo experimental y 30 al grupo control, en el grupo experimental hubo 9 pérdidas y en el grupo control 10 pérdidas, al final se analizaron 37 pacientes, en el grupo experimental concluyeron 17 pacientes y 20 en el grupo control (figura 1).

Figura 1. Reclutamiento, asignación y seguimiento de los pacientes.

Figura 1

En ambos grupos predominó el sexo femenino, la edad promedio se encontró en la séptima década de la vida, con un índice de masa corporal predominante en obesidad grado I, el dolor más frecuentemente reportado fue el moderado en ambos grupos, el grado de gonartrosis predominante en ambos grupos fue el grado III de artrosis. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variables demográficas del grupo de proloterapia y el grupo control, ni en el dolor ni la funcionalidad inicial de estos mismos grupos (cuadro I).

Cuadro I. Características demográficas y escala de WOMAC.

Cuadro I

WOMAC: Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index; IMC: índice de masa corporal; EVA: escala visual análoga del dolor

*Distribución normal posterior a prueba de Shapiro-Wilks. Para comparar entre ambos grupos la edad, peso, y la EVA se utilizó la prueba U de Mann-Whitney; al comparar el IMC se utilizó la prueba t de Student para grupos no relacionados; para comparar el sexo y el grado de artrosis entre los grupos se utilizó la prueba de Chi cuadrada.

Con relación al dolor y los parámetros isocinéticos, no se encontraron diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos; el peso de los pacientes se mantuvo estable durante el seguimiento. Se observaron cambios significativos en la reducción del dolor a través de la EVA y disminución del puntaje de la escala de WOMAC en su apartado de dolor y funcionalidad. Entre cada grupo se observó el incremento del trabajo ajustado al peso corporal de los músculos flexores y extensores de rodillas dentro de ambos grupos (excepto extensores bilaterales, en grupo de proloterapia) (cuadro II).

Cuadro II. Resultados de dolor, funcionalidad y trabajo isocinético de flexo-extensores de músculos de rodilla.

Cuadro II

*Distribución normal.

WOMAC: Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index; TPCE: trabajo ajustado al peso corporal de músculos extensores; TPCF: trabajo ajustado por peso corporal para músculos flexores.

Para comparar entre ambos grupos el peso corporal, la EVA, WOMAC A, B, C y total, así como el TPCF derecho se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney; para el TPCE derecho e izquierdo y el TPCF izquierdo se utilizó la prueba de t de Student de grupos no relacionados. Para comparar los datos dentro de los mismos grupos, se utilizó la prueba t de Student para datos relacionados para el TPCE derecho e izquierdo; para el resto de variables se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon

Efectos adversos.

Un paciente del grupo experimental reportó inflamación de una rodilla a los 12 días de la aplicación de la tercera infiltración, se manejó con crioterapia y analgésicos no esteroideos.

Discusión

En nuestro estudio identificamos que en ambos grupos de tratamiento hubo mejoría en la disminución del dolor e incremento de los parámetros isocinéticos con diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre grupos.

La edad en nuestro grupo de estudio fue similar a lo reportado en otros estudios, se ha descrito que las personas después de los 60 años presentan una elevada proporción de gonartrosis, específicamente el 10 % de los hombres y el 13% de las mujeres.13 Lo anterior es importante ya que, debido al incremento de la población adulta mayor en el mundo, la gonartrosis es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, por lo que se deben buscar estrategias terapéuticas más efectivas para prevenir y limitar la discapacidad.14

La edad, junto al índice de masa corporal por arriba de lo normal, ha demostrado ser uno de los principales factores asociados al desarrollo de la osteoartrosis de rodilla.15 En nuestra población, el índice de masa corporal en ambos grupos fue de 30.05 Kg/m2, lo cual se considera como obesidad, de acuerdo con los criterios de la OMS.16 A ambos grupos de tratamiento se les envío a valoración por nutrición; sin embargo, los pacientes no disminuyeron su IMC, lo cual pudiera haberles ayudado a disminuir aún más la sintomatología, ya que se ha demostrado que la pérdida de peso junto con el ejercicio son de las intervenciones más efectivas,17,18 por lo que se debe hacer más énfasis en la necesidad de que el paciente mejore sus hábitos alimentarios, a fin de disminuir el riesgo de presentar gonartrosis u otras enfermedades.

Proloterapia.

Diversos estudios han demostrado que la proloterapia es eficaz para disminuir el dolor a los tres meses después de la primera infiltración,19,20 y en seguimiento hasta las 52 semanas.21 Se ha reportado una disminución del dolor desde 24 a 53 puntos en la escala de EVA, lo cual se encuentra en el rango de los puntos disminuidos reportados en nuestro estudio, esta variabilidad en la disminución del dolor pudiera ser por la técnica de aplicación de la proloterapia, ya que en este estudio se aplicó de manera intraarticular, mientras que otros estudios aplican infiltraciones con solución glucosada en los puntos dolorosos alrededor de la articulación, lo cual pudiera contribuir a disminuir el dolor, y también debido a la frecuencia de aplicación de la proloterapia, la cual va desde 1 a 3 aplicaciones, siendo esta última la frecuencia de aplicación más utilizada. Sin embargo, esta disminución del dolor no fue mayor a la reducción del dolor en el grupo control, la cual recibió las infiltraciones con solución salina, lo anterior se puede explicar debido, probablemente, a la dilución de los factores inflamatorios en el espacio intraarticular lo que condiciona una menor percepción del dolor y la rigidez. Un metaanálisis identificó que las infiltraciones con solución salina a los seis meses disminuyen el dolor, en promedio, 14 puntos en la escala de EVA y 11.2 puntos en la escala de WOMAC, lo cual se considera una diferencia clínicamente significativa,11 aunque también, probablemente, se deben descartar los efectos biológicos modificadores de la enfermedad por la solución salina.22

En relación con la funcionalidad en nuestro estudio encontramos que en el grupo experimental la disminución en el puntaje en la escala de WOMAC fue de 19 puntos, en comparación con los 15 puntos en el grupo control, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. La mejoría funcional reportada en la escala WOMAC en el grupo con proloterapia fue similar a lo reportado en otros estudios21,23 y menor a lo reportado en otros.19,24 Lo anterior debido, probablemente, a la mayor limitación funcional con la que ingresaban al estudio los participantes, lo que permitía observar una mayor magnitud del efecto de la proloterapia. La diferencia encontrada en ambos grupos en la diminución del puntaje es un puntaje mayor a la diferencia de la funcionalidad mínima clínicamente significativa para la escala de WOMAC,25 lo cual es comparable con otras técnicas como la infiltración intraarticular de ozono,19 el plasma rico en plaquetas,26,27 el ácido hialurónico9 y superior a la fisioterapia y el ejercicio.24

Así también, una revisión sistemática ha demostrado que la proloterapia tiene efectos positivos en la disminución del dolor y en la mejoría de la funcionalidad, sin embargo, menciona que hay que considerar que, hasta el momento, los estudios son de baja calidad metodológica, por lo que se deben realizar más estudios con una calidad mayor.8

Fuerza muscular.

Hasta donde tenemos conocimiento por el momento no se han realizado pruebas de dinamometría isocinética para valorar el efecto de la proloterapia en pacientes con artrosis primaria de rodilla posterior a la ampliación de proloterapia, en nuestro estudio se identificó un incremento del trabajo muscular de los flexores y extensores de la rodilla de los pacientes pertenecientes a ambos grupos. Algunos estudios han reportado el efecto de la proloterapia en pruebas funcionales y objetivas, como el de Rabago et al. en 2019,28 en el que se observó un incremento en la velocidad de la marcha en pacientes con artrosis de rodilla posterior a la aplicación de proloterapia; así como en el estudio de Sit et al. en el que se aplicaron pruebas objetivas.21 Sin embargo, al igual que en nuestro estudio, ellos tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El incremento del trabajo isocinético se debió a la realización de ejercicios de fortalecimiento muscular para flexores y extensores de rodilla, lo que explica el incremento de la fuerza de ambos grupos, el cambio más importante en las dinamometrías de los pacientes, lo cual también puede disminuir la percepción del dolor y mejorar la funcionalidad.29

Limitaciones.

A pesar de que se encontró una disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad en ambos grupos, el tamaño de la muestra no permitió encontrar una diferencia intergrupo, lo cual es, al igual que en la mayoría de los estudios publicados previamente, una de las principales limitaciones para la validez externa del estudio. Así también, considerando que la infiltración con solución salina por sí misma tiene un efecto en el dolor y la funcionalidad, se debería considerar para futuros estudios un grupo control en el que se aplique la fisioterapia y las medidas generales (educación de pacientes, modificar factores de riesgo y ejercicio). De igual manera, la pérdida en el seguimiento se puede considerar una de las limitaciones de este estudio.

Fortalezas.

Hasta nuestro conocimiento, son limitados los estudios que utilizan medidas objetivas para valorar los resultados de las intervenciones con proloterapia, como el de Sit et al.,21 en el que utilizaron tres medidas objetivas para valorar la funcionalidad: la prueba de rendimiento de pararse y sentarse de una silla en 30 segundos, la prueba de caminata rápida de 40 metros y la prueba de Time Up and Go.21

La osteoartrosis de rodilla predomina en el sexo femenino, considerándolo un factor de riesgo. Esto se corroboró en nuestro estudio y se reportaron resultados similares por Eslamian et al.12 y Rabago en 2019.16 Con respecto a los estudios realizados por Rabago,11,15 en nuestro estudio se presentó un porcentaje de mujeres ligeramente mayor, lo cual, probablemente, sea secundario a efectos del reducido número de participantes en nuestro estudio.

Implicaciones en la práctica clínica.

El uso de la proloterapia, al igual que la solución salina con lidocaina en pacientes con gonartrosis grado II y III, puede ser una estrategia terapeútica complementaria en el programa de rehabilitación para disminuir el dolor e incrementar la fuerza a corto plazo, acompañada de la disminución de, al menos, el 5% del peso corporal, así como del fortalecimiento de cuádriceps y la educación del paciente, por lo que se sugiere realizar programas integrales que incorporen estas recomendaciones y realizar estudios clínicos de mayor seguimiento para determinar la efectividad de la proloterapia a largo plazo.

Conclusiones

En el presente estudio identificó que tanto la proloterapia como la infiltración con solución salina incrementaron la funcionalidad y la fuerza, y disminuyeron el dolor; sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.

Notas

*

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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