Abstract
目的
探讨经腋无充气腔镜辅助与颈部传统开放甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的临床应用效果比较。
方法
回顾性分析2020年12月至2022年12月山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科收治的采用单侧经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术(腔镜组)与单侧传统开放甲状腺手术(开放组)共342例PTC患者的资料，其中男73例，女269例；年龄16~72岁。腔镜组108例，开放组234例。
结果
腔镜组在年龄(37.1±9.4)岁、BMI指数(23.4±3.4) kg/m2小于开放组年龄(43.5±11.2)岁、BMI指数(25.7±3.8) kg/m2，差异有统计学意义(t分别为5.53、5.67，均P < 0.01)，2组患者住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术时长对数曲线呈现平滑下降趋势，腔镜组总体手术时长相对一致；腔镜组患者的术中出血量(13.3±3.2) mL与开放组(14.7±6.3) mL比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是手术时长(130.1±37.9) min多于开放组(57.4±13.7) min，差异有统计学意义(t=19.40，P < 0.01)；2组在术后3 d内出现暂时性喉返神经损伤等并发症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腔镜组患者对手术切口美观满意度评分及切口隐藏效果评分均高于开放组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论
经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术相较于传统开放甲状腺手术在术后切口隐蔽性与美观度上更具优势，虽然前者手术时间更长，引流量更多，但其仍是安全可行且术后临床效果较好的手术方式。
Keywords: 甲状腺切除术, 外科手术，微创性, 腋窝入路, 甲状腺肿瘤
Abstract
Objective
To compare the clinical effect of transaxillary non-inflatable endoscopic surgery and traditional open thyroid surgery in the treatment of PTC.
Methods
A retrospective analysis was performed on 342 patients with PTC treated in the Otorhinolaryngology Department of Qilu Hospital of Shandong University from December 2020 to December 2022. There were 73 males and 269 females, aged 16-72 years, who underwent unilateral non-inflatable transaxillary endoscopic thyroid surgery(endoscopic group) and unilateral traditional open thyroid surgery(open group). There were 108 patients in the endoscopic group and 234 in the open group.
Results
The endoscopic group was lower in age(37.1±9.4 vs 43.5±11.2) years and BMI(23.4±3.4 vs 25.7±3.8)kg/m2 than that in the open group, and the difference was statistically significant(t was 5.53, 5.67 respectively, P < 0.01). There was no significant difference in hospitalization days between the two groups(P>0.05). The logarithmic curve of the operation time showed a smooth downward trend, and the overall operation time of the endoscopic group was relatively consistent. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the endoscopic group(13.3±3.2) mL and the open group(14.7±6.3) mL(P>0.05), but the operation time(130.1±37.9) min was longer than that in the open group(57.4±13.7) min, and the difference was statistically significant(t=19.40, P < 0.01). There was no significant difference in complications such as temporary recurrent laryngeal nerve injury within 3 days after operation between the two groups(P>0.05). The aesthetic satisfaction score of the surgical incision and the incision concealment effect score in the endoscopic group were higher than those in the open group, and the difference was statistically significant(P < 0.05).
Conclusion
Compared with traditional open thyroidectomy, transaxillary non-inflatable endoscopic thyroidectomy has more advantages in the concealment and aesthetics of postoperative incision. Although the former has longer operation time and more drainage, it is still a safe and feasible surgical method with good postoperative clinical effect.
Keywords: thyroidectomy; surgery, minimally invasive; axillary approach; thyroid neoplasms
近年来，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的发病率在多个国家和地区呈现快速上升的态势，且发病年龄趋于年轻化[1-2]。PTC的主要治疗手段为手术治疗，包括开放手术和腔镜手术。传统开放手术仍然是目前主要的手术方式，但切口隐蔽性较差，容易在明显部位留下手术瘢痕。随着患者美容需求的提高，腔镜技术与设备的提升，腔镜甲状腺手术的应用日益广泛[3]。在具备开放手术基础、拥有丰富临床经验和操作技巧、严格遵循适应证的前提下，腔镜辅助下PTC手术的肿瘤根治效果及安全性并不亚于传统开放手术[4-5]。其中经腋无充气腔镜甲状腺手术自2004年问世以来，经过不断改良与发展，是目前在国际上运用腔镜和达芬奇机器人手术系统进行甲状腺手术病例数最多的手术入路方式，目前该术式在国内也正在快速普及中[6-9]。本研究对经腋无充气腔镜辅助与传统开放甲状腺手术治疗PTC病例进行回顾性对照研究，探讨2种术式在临床应用效果上的差异。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料及纳排标准
回顾性分析2020年12月至2022年12月我院耳鼻咽喉科单侧PTC行手术治疗的患者资料共342例，其中采用经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术(腔镜组)患者108例，单侧传统颈部开放手术(开放组)患者234例。其中男73例，女269例；年龄16~72岁。分组依照患者自身意愿，即充分告知腔镜甲状腺手术及传统开放手术相关临床特点及风险利弊，患者根据自身需求及意愿进行自主选择，做到患者及其家属知情同意。本研究符合国家相关法律法规，符合医学伦理原则。
纳入标准：所有手术均由我院头颈外科专家组同一高年资主刀医师完成；手术方式均为甲状腺单侧叶及峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫术；经过术前完善相关辅助检查确定病灶位于甲状腺单侧叶，最大径不超过2 cm；合并的甲状腺功能亢进患者，且甲状腺肿大不超过Ⅱ度；病灶不存在腺外侵犯；cN0或cN1且转移淋巴结无相互融合、固定[9]。排除标准：病灶位于甲状腺峡部或双侧叶；既往有颈部、胸部、乳房及腋区的畸形、手术史、治疗史或热消融治疗史；明显腺外侵犯，如侵犯喉返神经、喉、气管、食管等；伴严重并存病而无法耐受全麻或常规手术体位者。
1.2. 手术方式
1.2.1. 腔镜组
取患者患侧腋纹切口约5 cm，在直视下沿胸大肌浅层表面用电刀分离皮瓣，用专用拉钩牵拉皮瓣，在患侧腋前线与乳房交叉点处置入穿刺器建立初步术腔并置入30°镜头。腔镜下利用超声刀分离皮瓣越过锁骨上水平注意显露颈外静脉及锁骨上神经，于颈阔肌深面分离至甲状软骨下缘水平。在锁骨上水平寻找锁骨上小窝，分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头，用单向拉钩牵引胸骨头，解剖肩胛舌骨肌和颈内静脉，从胸骨甲状肌侧方边缘切开甲状腺包膜后充分显露甲状腺，采用单向拉钩悬拉皮瓣、胸锁乳突肌胸骨头和颈前带状肌，建立腔镜术腔。使用超声刀分离甲状腺该侧叶外侧，显露喉上神经及上极血管，并离断甲状腺上动、静脉，原位保留甲状腺上甲状旁腺，识别下位甲状旁腺，贴近甲状腺真被膜离断甲状腺最下静脉及下动、静脉分支，寻找并识别喉返神经。牵腺叶向中线分离并保护喉返神经和上位甲状旁腺，断Berry韧带，最后超声刀离断峡部与对侧腺叶，切除该侧腺体及峡部。继续探查中央区淋巴结，并给予清扫。病理组织送检术中快速病理。冲洗术腔检查喉返神经及甲状旁腺位置形态、有无活动性渗血，严密止血，术区放置负压引流管，颈部肌肉组织自然复位，缝合腋窝切口关闭术腔[10]。
1.2.2. 开放组
平颈部皮纹行甲状腺表面切口，依次切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，向上游离颈阔肌皮瓣至甲状软骨上缘水平，护皮固定。沿颈前白线向两侧分离胸骨舌骨肌，可切断部分胸骨甲状肌，暴露甲状腺侧叶，行相应甲状腺单侧叶及同侧中央区淋巴结手术后，冲洗术腔后充分止血，放置引流，关闭术腔。
1.3. 研究方法
本研究在整体分析腔镜组和开放组患者基本资料信息的基础上，对2组样本术中、术后在院期间及术后3个月患者情况进行比较，2组临床指标包括：手术时长、术后出血量、清扫淋巴结数(枚)、术后引流量、术后并发症及术后恢复主观性评价等。其中，喉返神经损伤患者术后均行电子喉镜检查，暂时性喉返神经麻痹被定义为在术后6个月内声带功能恢复正常，声音嘶哑症状消失；疼痛评分使用数字评定量表(NRS)[11]；术后3个月随访评价吞咽功能、术区感觉及运动情况、切口美观满意度及切口隐藏效果，术区美观满意度主观评分分为：1(非常不满意)、2(不满意)、3(一般)、4(满意)和5(非常满意)五个级别，切口隐藏效果分为：1(差)、2(一般)、3(好)三个级别。
1.4. 统计学方法
应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料以X±S表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(IQR)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以构成比或%表示，组间采用χ2检验或精确概率法检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
腔镜组患者年龄、体质指数(BMI)小于开放组，差异有统计学意义(P < 0.01)，腔镜组患者中女性比例大于开放组，差异有统计学意义(P < 0.01)；住院天数、病灶位置、病灶数目、病灶最大径、原发肿瘤T分期、术前PTH水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。
表 1.
腔镜组与开放组患者资料基本情况比较
| 项目 | 腔镜组(n=108) | 开放组(n=234) | t/χ2/Z | P |
| 年龄/岁 | 37.1±9.4 | 43.5±11.2 | 5.53 | < 0.01 |
| 性别/例(%) | 26.27 | < 0.01 | ||
| 男 | 5(4.6) | 68(29.1) | ||
| 女 | 103(95.4) | 166(70.9) | ||
| BMI/kg/m2 | 23.4±3.4 | 25.7±3.8 | 5.67 | < 0.01 |
| 住院天数/d | 6.2±1.2 | 6.1±1.2 | 0.08 | 0.93 |
| 病灶位置/例(%) | 0.09 | 0.77 | ||
| 左 | 48(44.4) | 100(42.7) | ||
| 右 | 60(55.6) | 134(57.3) | ||
| 病灶数目/例(%) | 0.99 | 0.68 | ||
| 1个 | 95(88.0) | 200(85.5) | ||
| 2个 | 13(12.0) | 31(13.2) | ||
| ≥3个 | 0 | 3(1.3) | ||
| 肿瘤最大径/mm | 6(4) | 6(4) | 1.75 | 0.08 |
| 原发肿瘤是否侵及被膜/例(%) | 2.29 | 0.13 | ||
| 是(n=207) | 59(54.6) | 148(63.2) | ||
| 否(n=135) | 49(45.4) | 86(36.8) | ||
| 原发肿瘤T分期/例(%) | — | 0.29 | ||
| T1a | 97(89.8) | 197(84.2) | ||
| T1b | 11(10.2) | 30(12.8) | ||
| T2 | 0 | 6(2.6) | ||
| T3 | 0 | 1(0.4) | ||
| N分期/例(%) | 1.36 | 0.24 | ||
| N0 | 84(77.8) | 168(71.8) | ||
| N1a | 24(22.2) | 66(28.2) | ||
| 术前PTH水平/pg/mL | 42.5±13.9 | 40.9±14.1 | 0.97 | 0.33 |
为直观展现本研究时间区间内腔镜组总体手术用时的前后差异，根据每例手术时长和时间顺序上的手术例序绘制对数拟合曲线(图 1)，计算腔镜组患者资料对数曲线：y(手术时长)=141.30-3.99 ln[x(手术例序)]。图中显示研究时间区间内，腔镜组总体手术时长相对一致，随着手术例数增加，手术用时对数曲线呈现平滑下降趋势。
图 1.
经腋无充气腔镜辅助单侧甲状腺手术例序时间对数拟合曲线
研究时间段内总体平均时长相对一致，手术时长随手术例数的增加，略呈缓慢下降趋势。
比较2组患者手术相关指标发现，腔镜组患者的术中出血量与开放组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但是手术时长多于开放组，差异有统计学意义(P < 0.01)；清扫出淋巴结数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腔镜组患者术后24 h引流量、总引流量及放置引流天数大于开放组(P < 0.05)，2组手术当天术区疼痛评分及出院时疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
表 2.
腔镜组与开放组患者资料中手术相关项目比较
| 项目 | 腔镜组(n=108) | 开放组(n=234) | t/Z | P |
| 疼痛评分使用疼痛评分数字评定量表(NRS)。 | ||||
| 手术时长/ min | 130.1±37.9 | 57.4±13.7 | 19.40 | < 0.01 |
| 术中出血量/mL | 13.3±3.2 | 14.7±6.3 | 4.92 | 0.73 |
| 清扫出淋巴结数/枚 | 3.4±2.3 | 3.8±2.8 | 4.60 | 0.61 |
| 转移淋巴结数/枚 | 0.4±1.3 | 0.6±1.1 | 1.07 | 0.32 |
| 术后24 h引流量/mL | 44.5±20.6 | 25.1±11.9 | 11.40 | < 0.01 |
| 总引流量/mL | 65.2±25.2 | 33.8±13.8 | 14.70 | < 0.01 |
| 引流天数/d | 2(0) | 2(0) | 2.33 | 0.02 |
| 手术当天疼痛评分/分 | 2(0) | 2(0) | 1.94 | 0.06 |
| 出院时疼痛评分/分 | 2(1) | 2(1) | 0.62 | 0.54 |
2组患者在术后3 d内出现暂时性喉返神经损伤、出血、感染、四肢麻木及乳糜漏等并发症方面及术后PTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月随访结果显示，2组患者在发音、吞咽、颈部感觉及运动功能方面差异无统计学意义(P>0.05)，腔镜组出现腋区不适感的患者多余开放组(χ2=14.65，P < 0.01)，腔镜组患者对手术切口美观满意度评分及切口隐藏效果评分均明显高于开放组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
表 3.
腔镜组与开放组患者术后并发症及主观评分比较
| 项目 | 腔镜组(n=108) | 开放组(n=234) | χ2/Z/t | P |
| 暂时性喉返神经损伤/例(%) | 2(1.9) | 3(1.3) | 0.01 | 0.99 |
| 术后出血/例(%) | 0 | 5(2.1) | 1.09 | 0.29 |
| 术后感染/例(%) | 0 | 0 | - | - |
| 术后3 d | ||||
| 四肢麻木/例(%) | 4(3.7) | 9(3.8) | 0.01 | 0.99 |
| 颈前皮肤麻木/例(%) | 7(6.5) | 11(4.7) | 0.47 | 0.49 |
| 乳糜漏/例(%) | 0 | 1(0.4) | - | 0.99 |
| PTH水平/pg/mL | 36.1±11.3 | 33.7±13.4 | 1.13 | 0.18 |
| 术后3个月 | ||||
| 发音异常/例(%) | - | - | ||
| 吞咽不适感/例(%) | 2(1.9) | 6(2.6) | 0.01 | 0.98 |
| 颈前区不适/例(%) | 5(4.6) | 12(5.1) | 0.04 | 0.84 |
| 腋区不适/例(%) | 8(7.4) | 0 | 14.65 | < 0.01 |
| 颈部运动异常/例(%) | 0 | 1(0.4) | - | 0.99 |
| 切口美观满意度/分 | 5(0) | 5(1.0) | 2.56 | 0.01 |
| 切口隐藏效果评分/分 | 3(0) | 2(1.0) | 10.99 | < 0.01 |
3. 讨论
经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术最早在2004年由韩国Chung团队开展并报道，该术式自报道以来经过国内外众多专家学者和临床医生的不断改良和完善，如今在全球的应用日益广泛。由于甲状腺在颈前正中独特的解剖位置，相对于其他病变范围，该术式在应用于甲状腺单侧叶病变的治疗中，产生了更好的临床效果[9]。本研究针对我中心近2年来独立开展的甲状腺单侧叶手术(包括经腋无充气腔镜手术及传统开放手术)患者资料进行分析，旨在分析经腋无充气腔镜甲状腺手术相关临床应用效果及其相较于传统开放单侧叶甲状腺手术的优势。
对纳入本次研究的研究对象的基本临床信息分析显示，腔镜组患者的平均年龄明显较低，女性患者占比及患者BMI与开放组比较，差异有统计学意义，由于年轻女性群体对于术后美观性方面需求更高，使得该类人群在住院治疗过程中更倾向于选择切口暴露机会少的手术方式，相较于甲状腺病变的根治效果，部分女性患者甚至更担心是否会遗留永久性瘢痕，有研究认为，瘢痕与心理问题可能是甲状腺癌术后生活质量的重要决定因素[12-13]。同时肥胖因素导致颈部脂肪堆积，术中解剖结构难以辨别而造成的相应手术难度提升及风险增大也会影响部分高BMI指数人群对于手术方式的选择[9]。
本研究中，与行传统开放甲状腺手术患者比较，腔镜组患者住院天数以及病灶位置、数目、最大径、T分期、中央区淋巴结转移阳性率等病理方面差异无统计学意义，就病灶本身的根治效果而言，接近传统开放手术。而腔镜手术需要进行颈部大面积皮瓣分离以建立术腔，因此会造成更大手术创伤，所以无充气经腋窝入路腔镜甲状腺癌手术较传统开放甲状腺手术耗时更长，引流量更多。术中建腔路线严格贴着胸大肌等表面在筋膜间隙内走行，大大避免了大血管的损伤，及时控制出血，使得腔镜手术在增加创面的情况下，仍然与传统手术造成的术中出血量无明显差异，且关闭术腔时，颈部肌肉组织的自然复位贴合无需缝合，也为后期取得良好恢复效果，避免出现异常感觉、运动等并发症奠定了基础。在腔镜的放大视野下，术者可顺利分离找到喉返神经及甲状旁腺[14-15]，保护好神经及甲状旁腺后，进行甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫术，放大作用有助于术者对喉返神经等位置的直观性判断，对重要结构的辨认及保护效果明显。该术式无需颈前颈阔肌皮瓣的分离也无需打开两侧带状肌之间的颈白线，因此在气管前区域产生瘢痕挛缩的程度小于颈前入路甲状腺手术，使得术后颈前不适感及吞咽异常发生较少[16-17]。经腋窝入路腔镜甲状腺手术切口设置在腋窝处皮肤褶皱处，术后只要患者手臂自然下垂，即可以实现对腋窝瘢痕的完全覆盖[18]，所形成的瘢痕隐蔽性强，可以取得良好的美容效果，达到较高的术后生活质量，这符合大部分年轻女性患者的需求。
研究中根据每例患者手术时长和时间顺序上的手术例序绘制对数拟合曲线显示，近2年间我院开展的腔甲手术平均手术耗时大体上已经变化不大，手术熟练程度仍在不断小幅提升。正因该手术方式需要建腔等操作步骤以及狭小的操作空间，开展该手术需要经过一定时间的实践练习阶段，能克服技术难点，取得应有的安全性及临床疗效[19]。根据《无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识》(2022版)说明，单侧腋窝入路行对侧甲状腺手术具有一定的技术难度，经验丰富的外科医生对选择后的患者实施经单侧腋窝入路全甲状腺切除术和双侧中央区清扫是可行的[7, 9]。我院专家组团队经过几年时间对该术式不断地实践体会与改良，已经形成较稳定的手术流程体系，未来将进一步开展腔镜下甲状腺双侧叶手术。
本研究为单中心回顾性研究，样本量相对不足；并未进行与其他入路方式的腔镜下甲状腺手术的对比；随访时间短，对患者术后恢复情况涵盖不够全面；随访患者通过主观性评分进行手术疗效及恢复效果的评价，可能存在偏倚。
综上，对于部分符合要求的甲状腺单侧叶病变的病例，尤其是年轻病例，经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术相较于传统开放甲状腺手术在术后切口隐蔽性与美观度上更具优势，虽然前者手术时间更长，引流量更多，但其仍是安全可行且术后临床效果好的手术方式。本研究随访时间较短，患者主观评分可靠性不充分，一定程度上对经腋无充气腔镜辅助甲状腺手术的临床疗效评价存在偏差，后续我们将纳入更多的病例进行多中心研究并继续随访以验证本研究结果。
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目(No：82071918)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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