Abstract
目的
探讨辅助生殖技术与双胎出生体重不一致（birth weight discordance in twins, BWDT）之间的关联。
方法
回顾性纳入2011年1月—2020年12月在广州医科大学附属第三医院出生且有完整的基本出生资料的双胎儿，采用多因素logistic回归分析探讨辅助生殖技术对BWDT发生的影响。
结果
共纳入3 974对双胎儿，其中自然受孕组1 431对，辅助生殖组2 543对。辅助生殖组新生儿出生体重大于自然受孕组（P<0.001）；辅助生殖组BWDT发生率低于自然受孕组（16.17% vs 21.09%，P<0.001）。多因素logistic回归分析（校正了母亲年龄、孕次、孕前体重指数、妊娠糖尿病、甲状腺功能减退、胎龄及绒毛膜性质等混杂因素）显示，在辅助生殖组和自然受孕组之间，双胎出生体重不一致的发生风险差异无统计学意义（P>0.05）。
结论
辅助生殖技术与BWDT的发生风险无明显关联。
Keywords: 出生体重不一致, 辅助生殖, 双胎, 新生儿
Abstract
Objective
To explore the association between assisted reproductive technology (ART) and birth weight discordance in twins (BWDT).
Methods
A retrospective analysis was conducted on twin infants born between January 2011 and December 2020 at the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, with complete basic birth data. The impact of ART on the occurrence of BWDT was identified by the multivariate logistic regression analysis.
Results
A total of 3 974 pairs of twins were included, with 1 431 conceived naturally and 2 543 through ART. Neonates in the ART group had higher birth weights than those in the naturally conceived group (P<0.001). The incidence of BWDT was lower in the ART group compared to the naturally conceived group (16.17% vs 21.09%, P<0.001). The multivariate logistic regression analysis, adjusting for confounding factors such as maternal age, parity, pre-pregnancy body mass index, gestational diabetes, hypothyroidism, gestational age, and chorionic properties, showed no significant difference in the risk of BWDT between the ART and naturally conceived groups (P>0.05).
Conclusions
ART is not associated with the risk of BWDT.
Keywords: Birth weight discordance, Assisted reproductive technology, Twins, Neonate
近年来双胎出生率呈现全球性上升趋势，与辅助生殖技术的普及密切相关。双胎出生体重不一致（birth weight discordance in twins, BWDT）是双胎妊娠特有的并发症［1］，常导致双胎围生期不良结局［2］，因而受到广泛关注。我院曾对BWDT界值的划分进行研究，发现以体重差异>20%为诊断标准，BWDT发生率为15.5%［3］，与Miler等［4］报道的16%相近。这种状态会对活产双胎儿出生结局造成不良影响，且随着不一致程度增加呈线性相关趋势［3］，国内外对于BWDT程度界限的划分不一［5-6］。以往有研究提示辅助生殖技术可对双胎出生体重产生影响，但不同研究结果不一［7-8］。本研究拟通过分析较大时间跨度及较大样本量双胎资料，探讨辅助生殖技术与BWDT之间的关联性，分析辅助生殖技术是否对BWDT产生影响，为双胎儿发育的规范化管理提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
本研究以2011年1月—2020年12月在广州医科大学附属第三医院出生且有完整的基本出生资料记录的双胎儿为研究对象进行回顾性分析。共纳入双胎新生儿7 948例（3 974对），其中自然受孕2 862例（1 431对），辅助生殖5 086例（2 543对）。
本研究经广州医科大学附属第三医院伦理委员会审查通过（批号：医伦审2020第097号）。所有研究对象家属均签署知情同意书。
1.2. 研究方法
1.2.1. 相关定义
（1）辅助生殖组母亲采用体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）技术受孕。（2）妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、甲状腺疾病、绒毛膜羊膜炎、贫血的诊断标准参照人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》［9］。（3）胎龄分类：胎龄<28周者为超早产儿，28~31+6周者为极早产儿，32~33+6周为早期早产儿，34~36+6周为晚期早产儿［10］。（4）出生体重<2 500 g者为低出生体重儿。（5）小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）的判定参考广东省双胎新生儿胎龄别出生体重百分位数曲线研究结果［11］。（6）双胎中出生体重较大者称为“重婴”，出生体重较轻者称为“轻婴”。出生体重差异=（重婴出生体重-轻婴出生体重）/重婴出生体重×100%。（7）绒毛膜性质是指双胎绒毛膜和羊膜的组成形式，可分为双绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜双羊膜囊以及单绒毛膜单羊膜囊。
1.2.2. 分组
根据受孕方式分为自然受孕组和辅助生殖组；按双胎出生体重情况分为重婴组和轻婴组。
1.2.3. 资料收集
从广州医科大学附属第三医院电子病历系统收集母婴临床资料。（1）母亲基本情况：年龄、孕次、产次、孕前体重指数（body mass index, BMI）、孕期增重水平、受教育程度、妊娠期合并症、受孕方式、双胎卵型、双胎绒毛膜性质、分娩方式等。（2）与双胎儿出生结局相关的影响因素：早产发生率、胎龄、Apgar评分、双胎儿出生结局（活产、死产、死胎、减胎）、入住新生儿科率（将高危儿［12-15］作为收住新生儿科标准）。（3）双胎体重相关因素：出生体重、是否为SGA、是否存在出生体重差异。本研究将双胎出生体重差异>20%定义为BWDT［3］。
1.3. 统计学分析
使用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料采用均值±标准差（ ）表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用频数及百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用非条件logistic回归模型分析辅助生殖技术与BWDT的关联。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 不同受孕方式母亲基本情况比较
自然受孕组和辅助生殖组母亲孕前增重、受教育程度、糖尿病合并妊娠比例、妊娠高血压综合征类型、绒毛膜羊膜炎比例、贫血比例、双胎卵型、分娩方式等指标的比较差异无统计学意义（P>0.05）。辅助生殖组孕母≥35岁比例高于自然受孕组（P<0.001）。辅助生殖组母亲初孕率和初产率高于自然受孕组（P<0.001）。两组孕前体重指数分布差异有统计学意义（P<0.001）。辅助生殖组母亲合并妊娠糖尿病比例较高（P<0.001），且合并甲状腺功能减退比例较高（P<0.05）。辅助生殖组双绒毛膜双羊膜囊比例高于自然受孕组（P<0.001），而单绒毛膜单羊膜囊和单绒毛膜双羊膜囊比例低于自然受孕组（P<0.001）。见表1。
表1.
不同受孕方式两组母亲基本情况的比较
| 指标 |
自然受孕组 (n=1 431) |
辅助生殖组 (n=2 543) |
t/ 值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄 [n(%)] | ||||
| <35岁 | 1 203(84.13) | 1 862(73.39) | 59.959 | <0.001 |
| ≥35岁 | 227(15.87) | 675(26.61) | ||
| 初孕 [n(%)] | 1 005(70.23) | 1 933(76.01) | 15.884 | <0.001 |
| 初产 [n(%)] | 849(59.33) | 2 038(80.14) | 199.610 | <0.001 |
| 孕前体重指数 [n(%)] | ||||
| <18.5 kg/m2 | 212(18.56) | 285(12.82) | 19.769 | <0.001 |
| 18.5~23.9 kg/m2 | 705(61.73) | 1 407(63.29) | 0.785 | 0.376 |
| 24.0~27.9 kg/m2 | 155(13.57) | 432(19.43) | 17.993 | <0.001 |
| ≥28 kg/m2 | 70(6.13) | 99(4.45) | 4.444 | 0.035 |
| 孕期增重 ( , kg) | 16.3±9.0 | 16.2±8.6 | 0.404 | 0.686 |
| 受教育程度 [n(%)] | ||||
| 本科/专科及以上 | 757(55.54) | 1 337(54.82) | 0.184 | 0.668 |
| 高中/中专及以下 | 606(44.46) | 1 102(45.18) | ||
| 妊娠糖尿病 [n(%)] | 250(18.29) | 572(23.27) | 12.927 | <0.001 |
| 糖尿病合并妊娠 [n(%)] | 16(1.19) | 43(1.77) | 1.913 | 0.167 |
| 妊娠高血压综合征类型 [n(%)] | ||||
| 妊娠高血压 | 44(22.56) | 69(20.47) | 0.322 | 0.570 |
| 轻度子痫前期 | 65(33.33) | 128(37.98) | 1.155 | 0.283 |
| 重度子痫前期 | 77(39.49) | 112(33.23) | 2.108 | 0.146 |
| 子痫 | 1(0.51) | 3(0.89) | 0.250 | 0.617 |
| 慢性高血压并发子痫前期 | 5(2.56) | 16(4.75) | 1.553 | 0.213 |
| 慢性高血压 | 3(1.54) | 9(2.67) | 0.760 | 0.383 |
| 绒毛膜羊膜炎 [n(%)] | 36(2.65) | 66(2.72) | 0.015 | 0.902 |
| 甲状腺功能异常 [n(%)] | ||||
| 亚临床甲状腺功能减退 | 9(14.75) | 22(16.30) | 0.075 | 0.784 |
| 甲状腺功能减退 | 13(21.31) | 61(45.19) | 10.190 | 0.001 |
| 甲状腺功能亢进 | 39(63.93) | 52(38.52) | 10.912 | 0.001 |
| 贫血 [n(%)] | 324(23.88) | 600(24.62) | 0.262 | 0.609 |
| 双胎卵型 [n(%)] | ||||
| 异卵 | 1 361(95.11) | 2 393(94.10) | 1.775 | 0.183 |
| 单卵 | 70(4.89) | 150(5.90) | ||
| 绒毛膜性质 [n(%)] | ||||
| 单绒毛膜单羊膜囊 | 25(2.05) | 6(0.25) | 30.741 | <0.001 |
| 单绒毛膜双羊膜囊 | 514(42.09) | 123(5.13) | 761.608 | <0.001 |
| 双绒毛膜双羊膜囊 | 682(55.86) | 2 267(94.62) | 806.996 | <0.001 |
| 分娩方式 [n(%)] | ||||
| 顺产 | 235(16.54) | 367(14.47) | 3.031 | 0.082 |
| 剖宫产 | 1 186(83.46) | 2 170(85.53) | ||
注：部分指标数据有缺失。
2.2. 不同受孕方式对双胎出生结局的影响
辅助生殖组早产发生率低于自然受孕组（P<0.001）；极早产儿及早期早产儿在自然受孕组多见，晚期早产儿及足月儿在辅助生殖组多见（P<0.001）。辅助生殖组重轻婴1 min、5 min Apgar评分≤7分发生率均较自然受孕组低（P<0.001）。辅助生殖组重轻婴出生时存活率比自然受孕组高（均P<0.05）。自然受孕组生后双胎均入住新生儿科比例较高（P<0.001），辅助生殖组双胎均未入住新生儿科比例较高（P<0.001）。见表2。
表2.
不同受孕方式两组双胎结局的比较 ［n（%）］
| 指标 | 自然受孕组(n=1 431) | 辅助生殖组(n=2 543) | 值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 早产 | 1 075(75.12) | 1 775(69.80) | 12.791 | <0.001 |
| 胎龄分类 | ||||
| 超早产儿 | 39(2.73) | 79(3.10) | 35.269 | <0.001 |
| 极早产儿 | 179(12.51) | 216(8.49) | ||
| 早期早产儿 | 322(22.50) | 460(18.09) | ||
| 晚期早产儿 | 535(37.39) | 1 020(40.11) | ||
| 足月儿 | 356(24.88) | 768(30.20) | ||
| Apgar评分 | ||||
| 重婴1 min≤7分 | 115(8.08) | 152(5.99) | 6.304 | 0.012 |
| 重婴5 min≤7分 | 43(3.02) | 35(1.38) | 12.709 | <0.001 |
| 轻婴1 min≤7分 | 142(10.00) | 171(6.75) | 13.228 | <0.001 |
| 轻婴5 min≤7分 | 70(4.93) | 59(2.33) | 19.515 | <0.001 |
| 婴儿结局 | ||||
| 重婴 | ||||
| 活产 | 1 412(98.74) | 2 529(99.45) | 6.171 | 0.046 |
| 死产 | 4(0.28) | 5(0.20) | ||
| 死胎 | 14(0.98) | 9(0.35) | ||
| 轻婴 | ||||
| 活产 | 1 380(96.57) | 2 500(98.31) | 12.987 | 0.004 |
| 死产 | 9(0.63) | 9(0.35) | ||
| 死胎 | 33(2.31) | 31(1.22) | ||
| 减胎 | 7(0.49) | 3(0.12) | ||
| 入住新生儿科 | ||||
| 轻重婴均未入住 | 569(42.81) | 1 232(50.43) | 20.009 | <0.001 |
| 仅重婴入住 | 29(2.18) | 68(2.78) | 1.242 | 0.265 |
| 仅轻婴入住 | 76(5.72) | 145(5.94) | 0.073 | 0.787 |
| 轻重婴均入住 | 655(49.29) | 998(40.85) | 24.869 | <0.001 |
注：部分指标数据有缺失。
2.3. 不同受孕方式对双胎出生体重的影响
辅助生殖组重婴及轻婴出生体重均较自然受孕组大（P<0.001）；辅助生殖组新生儿低出生体重发生率低于自然受孕组（P<0.001）；辅助生殖组双胎均未发生SGA比例及仅重婴发生SGA比例较自然受孕组高（P<0.001）；辅助生殖组双胎儿间出生体重差异较自然受孕组小（P<0.05）；辅助生殖组BWDT发生率低于自然受孕组（P<0.001）。见表3。
表3.
不同受孕方式两组双胎出生体重的比较
| 指标 |
自然受孕组 (n=1 431) |
辅助生殖组 (n=2 543) |
t/ /Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 出生体重 ( , g) | ||||
| 重婴 | 2 263±571 | 2 399±540 | -7.464 | <0.001 |
| 轻婴 | 1 962±567 | 2 110±520 | -8.113 | <0.001 |
| 低出生体重 [n(%)] | ||||
| 重婴 | 898(62.84) | 1 252(49.23) | 68.232 | <0.001 |
| 轻婴 | 1 189(83.21) | 1 983(78.01) | 15.364 | <0.001 |
| SGA [n(%)] | ||||
| 均无 | 1 096(76.59) | 2 206(86.75) | 78.453 | <0.001 |
| 仅重婴 | 2(0.14) | 11(0.43) | ||
| 仅轻婴 | 290(20.27) | 303(11.92) | ||
| 均有 | 43(3.00) | 23(0.90) | ||
| 双胎出生体重差异[M(P 25, P 75), %] | 9.95(4.35, 18.11) | 9.42(4.55, 16.27) | -1.979 | 0.048 |
| BWDT [n(%)] | 301(21.09) | 411(16.17) | 15.058 | <0.001 |
注：［SGA］小于胎龄儿；［BWDT］双胎出生体重不一致。部分指标数据有缺失。
2.4. 受孕方式与BWDT的相关性分析
采用非条件logistic回归分析研究受孕方式与双胎新生儿BWDT之间的关联，并校正上述7个可能影响双胎新生儿出生结局的混杂因素，即孕母年龄、孕次、孕前BMI、妊娠糖尿病、甲状腺功能减退、胎龄、绒毛膜性质，结果显示辅助生殖组发生BWDT的风险与自然受孕组相比无明显差异（P>0.05）。见表4。
表4.
BWDT发生的多因素logistic回归分析
| 变量 | B | SE | Wald | P | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 常数项 | -2.213 | 0.719 | 9.477 | 0.002 | 0.109 | |
| 受孕方式# | -0.134 | 0.115 | 1.365 | 0.243 | 0.874 | 0.698~1.095 |
| 孕母年龄 | 0.041 | 0.116 | 0.124 | 0.725 | 1.042 | 0.830~1.308 |
| 孕次 | 0.218 | 0.113 | 3.730 | 0.053 | 1.244 | 0.997~1.552 |
| 孕前BMI (kg/m2) | ||||||
| <18.5 | 1.049 | 0.789 | 参考 | |||
| 18.5~23.9 | 0.092 | 0.140 | 0.431 | 0.511 | 1.096 | 0.833~1.443 |
| 24.0~27.9 | 0.024 | 0.175 | 0.018 | 0.892 | 1.024 | 0.727~1.442 |
| ≥28 | 0.208 | 0.242 | 0.736 | 0.391 | 1.231 | 0.766~1.979 |
| 妊娠糖尿病 | -0.007 | 0.116 | 0.004 | 0.952 | 0.993 | 0.792~1.246 |
| 甲状腺功能减退 | 0.149 | 0.388 | 0.148 | 0.700 | 1.161 | 0.543~2.483 |
| 胎龄分类 | ||||||
| 超早产儿 | 49.798 | <0.001 | 参考 | |||
| 极早产儿 | 0.683 | 0.324 | 4.434 | 0.035 | 1.980 | 1.048~3.739 |
| 早期早产儿 | 0.417 | 0.312 | 1.782 | 0.182 | 1.517 | 0.823~2.798 |
| 晚期早产儿 | -0.128 | 0.307 | 0.175 | 0.676 | 0.880 | 0.482~1.605 |
| 足月儿 | -0.250 | 0.312 | 0.643 | 0.423 | 0.778 | 0.422~1.436 |
| 绒毛膜性质 | ||||||
| 单绒毛膜单羊膜囊 | 13.548 | 0.001 | 参考 | |||
| 单绒毛膜双羊膜囊 | 0.702 | 0.510 | 1.897 | 0.168 | 2.018 | 0.743~5.483 |
| 双绒毛膜双羊膜囊 | 0.231 | 0.509 | 0.206 | 0.650 | 1.260 | 0.465~3.414 |
注： #包括自然受孕（赋值1）和辅助生殖受孕（赋值2）。［BWDT］双胎出生体重不一致；［BMI］体重指数。
3. 讨论
双胎妊娠和辅助生殖受孕被认为是不良妊娠结局的高危因素［16-17］，BWDT是双胎妊娠所特有的并发症之一。目前关于辅助生殖技术后双胎生长不一致的影响因素尚未明确［18］。意大利Esposito等［19］的研究显示，无论妊娠方式如何，出生体重差异的存在可能使双胎妊娠复杂化，影响新生儿结局。本研究表明，通过辅助生殖技术出生的新生儿BWDT发生率较自然受孕者低。
国内有研究发现，IVF-ET受孕双胎组母亲年龄较大［20］。本研究中辅助生殖组孕母年龄≥35岁占比高于自然受孕组，且初孕比例和初产比例均较高，推测原因可能为辅助生殖多见于高龄不孕症的妇女，与既往一些研究的观点［21-22］相似。本研究发现，辅助生殖组母亲妊娠糖尿病比例高于自然受孕组。Wang等［23］研究亦发现，辅助生殖组母亲合并妊娠糖尿病比例显著高于自然受孕组。有研究显示，在辅助生殖技术治疗中卵巢刺激期间，激素水平的变化可能导致应用辅助生殖技术母亲妊娠糖尿病发生风险增加［24］。2021年欧洲甲状腺协会关于辅助生殖之前和期间甲状腺疾病的指南提到，在辅助生殖治疗之前进行卵巢刺激，可引起雌二醇水平升高，这可能导致甲状腺自身免疫妇女甲状腺功能减退［25］。本研究中辅助生殖组母亲妊娠合并甲状腺功能减退比例较自然受孕组高。本研究中，辅助生殖组母亲超重者占比较高，可能是此类女性相对易发生不孕症的原因之一。女性肥胖可影响促性腺激素的产生与释放，造成排卵障碍和月经周期紊乱，影响女性生育力［26-27］。国内外不少研究认为辅助生殖技术后单绒毛膜妊娠的结局不如双绒毛膜妊娠好［28-30］。本研究显示，在辅助生殖组中双绒毛膜双羊膜囊双胎占比较高，这可能是因为辅助生殖技术时大多数会选择双绒毛膜双羊膜囊双胎以增加受孕成功率。
本研究结果显示，辅助生殖组双胎儿的出生体重较自然受孕组大，辅助生殖组双胎儿早产儿以晚期早产儿为主，发生低出生体重儿及SGA的比例较低，与钱蓓倩等［8］的研究结果相似。这可能与辅助生殖组多为“珍贵儿”，妊娠期管理更规范，围生期保健更受到重视，多积极采用医源性干预措施，从而降低了早产发生率有关。有研究认为，妊娠最后3个月是胎儿体脂储存的快速增长期［22］。
本研究中辅助生殖组BWDT发生率较自然受孕组低约5%，且双胎出生体重差异也较低，这与之前的研究中自然受孕组出生体重差异较大的结果［8］相似。但2023年意大利Esposito等［19］的研究显示，接受辅助生殖技术受孕会增加双胎体重差异较大的风险。关于双胎生长不一致的发病原因尚未明确，可能与以下因素有关：（1）母体因素。既往研究显示，产妇高龄［31］、应用辅助生殖技术、单卵双胎、妊娠糖尿病、妊娠高血压及妊娠期贫血等［32-33］增加BWDT的发生风险。本研究中辅助生殖组母亲产妇高龄比例和妊娠糖尿病比例均较自然受孕组高，与Wang等［24］研究结果一致；辅助生殖组BWDT发生率比自然受孕组低，与李慧玲等［5］研究结果相反。本研究进一步采用多因素logistic回归分析，校正产妇高龄等混杂因素后发现，辅助生殖组发生BWDT的风险与自然受孕组相比无明显差异。（2）胎儿因素。发生双胎生长不一致的原因在双卵双胎和单卵双胎妊娠有所不同。双绒毛膜双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能、一胎畸形、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关，双绒毛膜双胎生长不一致通常发生在妊娠的中晚期［34］；单绒毛膜双胎发生双胎生长不一致的原因除了双胎输血综合征之外，胎盘和脐带异常也是影响因素［35］。本研究中辅助生殖组的绒毛膜类型以双绒毛膜双羊膜囊为主，并且以晚期早产儿及足月儿为主，最终结果为BWDT发生率较自然受孕组低，与目前认为的双绒毛膜双羊膜囊双胎新生儿BWDT发生率相对更低观点［36］相符。国内有研究认为，这与单绒毛膜双胎普遍存在血管分布及血流动力学失衡及胎盘份额不均有关［37］。国外研究表明，与双绒毛膜双胞胎相比，单绒毛膜双胞胎BWDT发生的绝对风险更高［38］。
综上，本研究显示，使用辅助生殖技术所出生的双胎新生儿出生体重差异较自然受孕小，入住新生儿科的比例较低，且辅助生殖技术与BWDT的发生风险无显著关联，提示使用辅助生殖技术所出生的双胎新生儿的出生情况与自然受孕双胎儿无明显差异。这表明在规范的妊娠期管理情况下，应用辅助生殖技术受孕，对双胎儿的宫内生长发育是安全的。所以，在未来的工作中，应该通过加强重点孕产妇的孕期管理，增强孕期产检及对孕妇的健康宣教，从而达到预防新生儿远期不良结局的发生。但由于本研究为回顾性研究，纳入的观察指标可能不全面，从而导致结果可能有偏倚。因此，有必要通过多中心的、前瞻性研究，对本研究相关结果进行进一步验证，从而为新生儿BWDT的科学管理提供更有力的临床证据。
（版权所有©2023中国当代儿科杂志）
基金资助
广东省医学科研基金（B2019018）；广州市卫生健康科技项目西医类一般引导项目（20231A011087、20231A011093）；儿童生长发育专科重点学科建设——高危儿生长发育促进及综合管理模式构建的研究（20230704）。
利益冲突声明
所有作者声明无利益冲突。
参 考 文 献
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