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. 2023;61(Suppl 3):S453–S459. [Article in Spanish] doi: 10.5281/zenodo.8319809

Hierro en etapa preoperatoria y la transfusión en pacientes sometidas a histerectomía

Iron in pre-operative stage and transfusion in patients undergoing hysterectomy

Esmeralda Campos-Aguirre 1,✉, Alicia Bravo-Acevedo 2, Gamaliel Benitez-Arvizu 1
PMCID: PMC10751069  PMID: 37934912

Abstract

Background:

The correction of preoperative anemia is part of the patient blood management program, in order to improve the patient's clinical results by reducing the number of transfusions in surgery. Uterine fibroids can cause anemia, so the application of iron before hysterectomy could reduce transfusion.

Objective:

To evaluate the impact of iron treatment in the preoperative stage on the need for transfusion in patients with anemia secondary to myomatosis in the trans and postoperative stage of hysterectomy.

Material and methods:

Patients with uterine myomatosis who presented with microcytic anemia in the preoperative stage were included; clinical records were reviewed, the clinical characteristics of the population were obtained; The patients were distributed into two study groups according to whether or not they had received iron treatment; the outcome variable was the transfusion of packed erythrocytes in the first 7 days after surgery

Results:

134 patients were included, with a median fibroid size of 4 cm. 21 (15.6%) patients used iron. Patients who used iron had a relative risk (RR): 0.36 (95%CI: 0.12-1.07). Delta hemoglobin < 1 g/dL, RR: 1.59 (95%CI: 0.94-2.67). Uterine fibroid size > 5cm had a RR of 1.96 (95%CI: 1.25-3.05).

Conclusions:

Treatment with iron in the pre-surgical stage showed a tendency to protect transfusions in the trans and post-surgical stage. The main factor related to transfusion was fibroid size > 5 cm.

Keywords: Myoma, Iron, Blood Transfusion

Introducción

La miomatosis uterina consiste en la presencia de tumores uterinos benignos que tienen una incidencia de 40%, la edad de presentación suele ser entre los 35 y 50 años. De acuerdo con el sitio en el que se presenta se clasifica en submucoso, intramural y subseroso, siendo el tipo submucoso el que se relaciona con mayor frecuencia con sangrado, el cual puede tener un comportamiento crónico, relacionado con los tiempos de atención.1 El 30% de las pacientes con miomatosis uterina presenta síntomas severos, como pueden ser sangrado uterino anormal, dolor y anemia, esta última generalmente relacionada a pérdidas sanguíneas.2

La anemia preoperatoria tiene una prevalencia del 30 al 60%, dependiendo del procedimiento (en cirugía ginecológica electiva es del 30%) y se ha relacionado con aumento en la mortalidad (Razón de momios [RM]: 2.90, IC: 2.30-3.68; I2 = 97%; p < 0.001). También se ha relacionado a la anemia con un incremento en la incidencia en lesión renal aguda (RM: 3.75, IC: 2.95-4.76; I2 = 60%, p < 0.001).3,4

Los hallazgos del tercer estudio nacional de examen de salud y nutrición (NHANES III) identificó tres causas principales de anemia de manera preoperatoria: anemia asociada a enfermedades crónicas (32%), asociada a pérdida sanguínea o deficiencias nutricionales (34%) y de causa inexplicable (34%). El efecto inflamatorio de la cirugía es rápido debido a la acción de citocitas proinflamatorias, IL-1, IL-6, LPS y TNF-a, que provocan la activación de macrófagos, cambios en la membrana de los eritrocitos y restricción de la salida de hierro de los macrófagos, lo cual incrementa la eritrofagocitosis, disminuye el tiempo de vida de los eritrocitos y restringe la eritropoyesis en hierro. Estos efectos permanecen de 4 a 6 semanas posteriores a la cirugía.5,6

En estudios realizados en pacientes de cirugía electiva se encontró que la anemia preoperatoria fue un significativo predictor de probabilidad de recibir transfusión sanguínea durante el periodo perioperatorio. La transfusión sanguínea por sí misma está asociada con la morbi-mortalidad posoperatoria. Con los resultados de los estudios evaluados, se realizaron las siguientes recomendaciones: 1) Determinar la hemoglobina 28 días antes de la fecha de programación de cirugía electiva. 2) Los parámetros de hemoglobina deben ser mayores a 12 g/dL para las mujeres y mayores a 13 g/dL para los hombres, de acuerdo con los criterios de la OMS. 3) Realizar estudios de laboratorio para evaluación completa de la anemia. 4) Dar tratamiento adecuado para las deficiencias nutricionales detectadas.7

El tratamiento adecuado para la corrección de la anemia preoperatoria es parte de uno de los tres pilares del programa Patient Blood Management (PBM), los otros dos pilares son: minimización del sangrado y optimización de la tolerancia fisiológica del paciente a la anemia.8 El PBM consiste en la elaboración de un plan personalizado multimodal y multidisciplinar que tiene por objetivo minimizar la transfusión y mejorar la evolución del paciente 9,10 Se han recomendado múltiples medidas que van a aplicarse de acuerdo con las características de cada paciente, y de manera secundaria se ha observado una disminución de transfusiones sanguíneas, con la consiguiente disminución de reacciones adversas relacionadas a estas, así como una disminución en los costos de hospitalización por disminución en la estancia hospitalaria y de las comorbilidades asociadas.11,12,13

En las pacientes que cursan con miomatosis uterina, la transfusión en cirugía se ha utilizado en algunos casos sin que se relacione con el tipo de abordaje sino con el tamaño y número de miomas. Las pacientes que cursan, además, con anemia tienen un aumento en las probabilidades de requerir una transfusión en cirugía.14 Las recomendaciones incluyen la identificación adecuada de la anemia y el tratamiento adecuado, reprogramando la fecha de cirugía, de ser oportuno. Dado que la anemia en las pacientes con miomatosis uterina es relacionada a pérdidas sanguíneas de manera crónica, es común que se trate de una anemia por deficiencia de hierro, por lo que el tratamiento debe enfocarse en la reposición de las reservas de hierro y consiguiente correción de las cifras de hemoglobina.15,16,17

El objetivo de este artículo es evaluar el impacto del tratamiento con hierro en la etapa preoperatoria sobre la necesidad de transfusión en pacientes con anemia secundaria a miomatosis en la etapa trans y posoperatoria de histerectomía.

Material y Métodos

Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y retrolectivo en el Hospital de Ginecoobstetricia No. 4, del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en un periodo de julio 2021 a junio 2022.

Se tomó la información de los expedientes clínicos. Se incluyeron las pacientes que fueron sometidas a histerectomía por diagnóstico de miomatosis uterina y que cursaron con anemia (hemoglobina menor a 12 g/dL y mayor a 7 g/dL) de tipo microcítica hipocrómica en la etapa preoperatoria. Se excluyeron las pacientes que cursaban con desnutrición (IMC < 18 Kg/m2) y se descartaron aquellas que no tenían los datos completos en el expediente o que tuvieron algún accidente quirúrgico.

Se dividieron en dos grupos con base en la variable de interés (tratamiento con hierro), la determinación del tratamiento fue realizada desde el primer nivel de atención y consistió en sulfato ferroso 200 mg al día por vía oral.

Se consideró la variable tratamiento con hierro como variable independiente y como variable dependiente la transfusión transoperatoria y/o postoperatoria mediata (siete días posteriores a la transfusión). Como variables confusoras se consideró el tipo de cirugía, sangrado quirúrgico, complicaciones y tamaño de mioma. En la figura 1 se muestra el diseño arquitectónico del estudio.

Figura 1. Diseño arquitectónico de la cohorte histórica de pacientes con miomatosis uterina y anemia prequirúrgica.

Figura 1

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Se realizó estadística descriptiva de las características basales entre el grupo que recibió tratamiento con hierro y el que no, reportándose como medida de tendencia central la mediana y de dispersión el rango intercuartíl. Las variables cualitativas (diagnóstico prequirúrgico, tipo de cirugia, grado de anemia) se describieron según sus medidas de frecuencia con número y porcentaje.

Para el análisis bivariado se utilizó Chi cuadrada y se calculó, como medida de relevancia clínica, riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Para el análisis multivariado se utilizó regresión logística múltiple.

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 24.0 para el análisis. (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU).

Resultados

Se revisaron los expedientes de 514 pacientes que fueron operadas de histerectomía por miomatosis uterina de julio 2021 a junio 2022, de las cuales solo 136 cursaron con anemia y 2 fueron descartadas por complicaciones inherentes a la cirugía que las llevó a transfusión masiva. Se analizaron 134 expedientes de pacientes con miomatosis uterina sometidas a histerectomía y que cursaron con anemia en la etapa preoperatoria. La mediana de edad fue de 45 años (RIC: 42.7-48.4), y 21 pacientes (15.6%) recibieron tratamiento con hierro. Las características generales de la población entre los grupos de acuerdo al tratamiento con hierro se muestran en el cuadro I. Solo se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la mediana de edad, sin embargo, la diferencia no es clínicamente relevante.

Cuadro I. Características basales de pacientes con miomatosis uterina y anemia prequirúrgica vs tratamiento con hierro.

Cuadro I

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*U de Mann-Whitney

& t de Student

+Chi cuadrada de Person

++Chi cuadrada de Fisher

RIC: Rango intercuartilar; DE: Desviación estándar.

Se realizó una comparación entre las maniobras periféricas (delta de hemoglobina, la hemoglobina prequirúrgica, el riesgo quirúrgico, sangrado, tipo de cirugía y tamaño del mioma) con la maniobra principal (tratamiento con hierro) encontrando únicamente diferencia en el sangrado y en el delta de hemoglobina, el cual se esperaba desde el principio que fuera mayor en el grupo que recibió el tratamiento con hierro.

En el cuadro II se muestran los riesgos relativos (RR) para transfusión, se encontraron como factores de riesgo a la hemoglobina prequirúrgica < 9 g/dL y el tamaño del mioma > 5 cm. El delta de hemoglobina < 1 g/dL muestra tendencia al riesgo, mientras que recibir tratamiento con hierro muestra tendencia como factor protector. Estos resultados se observan en la figura 2.

Cuadro II. Riesgo relativo para transfusión.

Cuadro II

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Figura 2. Diagrama de árbol de riesgo relativo para transfusión.

Figura 2

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Considerando que en otros estudios se ha descrito que el tamaño del mioma y el sangrado en cirugía son factores relacionados con la transfusión sanguínea en el periodo trans y posquirúrgico, se contruyó un modelo de regresión logística considerando la transfusión como desenlace. En el cuadro III se presenta un modelo propuesto para predecir la transfusión en pacientes sometidas a histerectomía, para el análisis del modelo se utilizó SPSS y se encontró que predice únicamente el 70.1% del desenlace (transfusión); esto puede relacionarse con el tamaño de muestra, ya que solo tenemos a 47 personas que presentaron el desenlace, en la figura 3 se observa la tendencia hacia la protección del uso de tratamiento con hierro y el tamaño de mioma mayor a 5 cm como factor de riesgo.

Cuadro III. Modelo de regresión logística múltiple para predecir transfusión en cirugía o poscirugía total de transfundidas: 47.

Cuadro III

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Figura 3. Gráfico de árbol: Modelo de regresión logística múltiple para predecir transfusión.

Figura 3

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Discusión

De los 134 expedientes estudiados, únicamente en el 15.6% de los casos de las pacientes que presentaron anemia se les dió tratamiento con hierro; mientras que Mansour et al., quienes realizaron una revisión de las guías de manejo de la anemia en mujeres con sangrado uterino abundante, encontraron que en cinco guías internacionales, de las 22 existentes, se recomendaba como primera línea el uso de tratamiento con hierro por vía oral, dejando el uso intravenoso (IV) para los intervalos muy cortos de detección en relación a la programación de cirugía y dejando la transfusión únicamente cuando se trataba de anemia severa con inestabilidad hemodinámica.18

En nuestro estudio el 6.4% de las pacientes que recibieron tratamiento con hierro en la etapa preoperatoria recibieron transfusión en la etapa pre y/o posoperatoria, en comparación con un 20.7% en las pacientes que no recibieron el tratamiento. La disminución de la necesidad de transfusión se ha visto en estudios como en el de Beverina et al. en el que resaltaban el impacto beneficioso de la infusión de hierro a través de la reducción del número de transfusiones en la sala quirúrgica, pareciendo consecuencia directa de la recuperación rápida de la eritropoyesis normal.19 Resultados similares encontraron tambien Ramos et al. en su estudio realizado en pacientes del departamento de emergencias con aplicación de hierro IV en pacientes con fibrosis uterina que cursaban con anemia por deficiencia del hierro.20

La media de hemoglobina en la etapa prequirúrgica que presentaron las pacientes fue de 8.7 g/dL para el grupo que recibió hierro y 9.1 g/dL para el grupo que no lo recibió; mientras que en países como Canadá la guía para el manejo de leiomiomas uterinos recomienda el manejo correcto de la anemia antes de la cirugía con supresión del sangrado menstrual y terapia con hierro, tratando de programar la misma cuando la paciente tenga una hemoglobina mínima de 12 g/dL, ya que la presencia de anemia en la etapa preoperatoria se ha relacionado con efectos adversos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.21,22

En cuanto al tamaño del mioma mayor a 5 cm se encontró como factor de riesgo para transfusión (RR: 1.96; IC95%: 1.25-3.05), lo cual coincide con lo reportado por Akbari et al., quienes en su estudio reportaron que un mayor tamaño del mioma (expresado en peso, en gramos) se relacionaba con necesidad de transfusión durante la cirugia.23

Al igual que en otros países, en el nuestro la detección de la anemia preoperatoria es muy cercana a la fecha programada, dejando poco tiempo para brindar el tratamiento adecuado y aún menos para realizar estudios complementarios para el diagnóstico, lo cual se ve reflejado en la poca cantidad de pacientes que recibieron tratamiento con hierro en nuestro estudio. A pesar de que existen guías nacionales que entraron en vigor en el 2019 y que recomiendan el uso de hierro y eritropoyetina en cierto tipo de pacientes,24 se siguen realizando las prácticas habituales. Se ha dejado de lado el manejo multidisciplinario del paciente a pesar de que a nivel internacional se han publicado las mejoras en los desenlaces de los pacientes. La aplicación de los programas de PBM han disminuido la mortalidad, las infecciones, la duración de la estancia hospitalaria así como el uso inadecuado de hemocomponentes.25

Conclusiones

El tratamiento con hierro se mostró como factor con tendencia a protección únicamente en cuanto a las transfusiones durante y posteriores a la cirugía, esto relacionado al tamaño de muestra analizado; sin embargo, considerando que se identificó que el tamaño de mioma mayor a 5 cm es un factor de riesgo, podría considerarse implementar el tratamiento con hierro principalmente a este grupo de pacientes, tal como lo indica la evidencia internacional. Esto implica una mejoría en la calidad de la atención del paciente al disminuir su estancia intrahospitalaria, aunado a un beneficio secundario a la reducción de costos expedida para los pacientes, además de disminuir los riesgos transfusionales inherentes a la misma. Por lo tanto, es imperativo el estricto apego y supervisión a las guías nacionales.

Limitaciones

En los expedientes clínicos se contaba con información limitada en cuanto a la decisión de inicio de tratamiento de hierro,el cual fue dado por los médicos en el primer nivel de atención, las hojas de referencia no contaban con información adicional de los estudios de laboratorio que se le tomaron a las pacientes, lo cual limita el poder realizar otro tipo de análisis.

Agradecimientos

Agradezco a los profesores del CAIC por su asesoramiento para la realización de este artículo: Dr. Rodolfo Rivas y Dra. Ivonne Roy.

Notas

*

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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