伴11号染色体长臂异常的儿童成熟B细胞淋巴瘤11例临床研究

Abstract

目的

探讨伴11号染色体长臂（11q）异常的儿童成熟B细胞淋巴瘤（MBCL）的临床特征及预后。

方法

回顾性分析2018年12月至2023年2月首都医科大学附属北京儿童医院收治的11例伴11q异常的MBCL患儿的临床资料。

结果

11例儿童MBCL患者中男9例，女2例，中位年龄9（2～13）岁，中位病程1.8（0.5～24）个月。临床表现为颈部淋巴结肿大4例，鼻塞、打鼾4例，腹部疼痛2例，呼吸困难1例。病理形态呈伯基特淋巴瘤样7例，滤泡性淋巴瘤样2例，高级别B细胞淋巴瘤样2例。所有患者均无中枢神经系统、骨髓累及，B超及PET/CT等影像学评估未见广泛转移，1例有巨大瘤灶。修订国际儿童非霍奇金淋巴瘤分期系统（IPNHLSS）Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。11q探针检测显示，5例11q增益，3例11q缺失，3例增益和缺失同时存在。FISH显示3例患者C-MYC基因阳性，伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤8例，伴11q异常的伯基特淋巴瘤3例。根据国家卫生健康委员会2019版儿童侵袭性成熟B细胞淋巴瘤诊疗规范，A组化疗1例、B组2例、C组8例，早期评估疗效均完全缓解；B组及C组于中期评估后降低化疗强度，2例化疗中，其余9例中位随访32（6～45）个月均无事件生存。

结论

伴11q异常的儿童MBCL发病率低，临床症状轻、进展慢，行FISH检测存在11q异常，无MYC、BCL2、BCL6重排为其重要诊断要点，降低化疗强度预后良好。

2017年版WHO淋巴组织分类将伴11号染色体长臂（11q）异常的伯基特样淋巴瘤认定为新的诊断亚型，因为与伯基特淋巴瘤（BL）有着相似的病理形态和免疫表型，其既往被认为是BL的一部分。但由于其缺乏C-MYC基因的重排，具有特征性的11q改变，且随着国内外报道的增多，11q异常还可以表现于滤泡淋巴瘤（FL）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL），因此在2022年WHO淋巴瘤组织分类中将其更名为伴11q异常的HGBCL（HGBCL-11q）。此外研究报道11q可以同时出现在C-MYC阳性的成熟B细胞淋巴瘤（MBCL）中[1]。本文对北京儿童医院诊断及治疗的11例伴11q异常的MBCL患儿进行回顾性总结，进一步探讨其临床特征、病理特征及分子遗传学特点。

病例与方法

1. 病例：本研究纳入2018年12月至2023年2月于北京儿童医院行FISH检测伴11q异常的MBCL患儿11例，所有患儿家长均签署书面知情同意书。

2. 组织病理及免疫组化检查：所有标本均行苏木精-伊红染色（HE）和免疫组织化学染色；免疫组织化学染色采用Envision两步法，并设立阴性、阳性对照。FISH检测的位点为11q22.3、11q23.3、11q24.3、11q25（探针均购于广州安必平医疗科技有限公司，探针具体信息如下：11q22.3基因探针，代码：F.01035-01，探针名称：GSP ATM/CSP11；11q23.3/11q24.3基因缺失探针，代码：F.01315-01，探针名称：GSP 11q23.3/GSP 11q24.3；11q25基因缺失探针，代码F.01386-01，探针名称GSP D11S1037/CSP11）；C-MYC、BCL2、BCL6基因检测，检查结果交由首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第三医院及北京儿童医院3家医院病理科会诊，得出诊断。病理诊断标准依据2022年WHO淋巴造血系统肿瘤修订版第5版，临床分期按照国际儿童非霍奇金淋巴瘤分期系统（IPNHLSS）根据肿瘤侵犯范围分为Ⅰ～Ⅳ期。

3. 治疗方案：化疗方案按照国家卫生健康委员会2019版儿童侵袭性成熟B细胞淋巴瘤诊疗规范，根据不同分期及危险因素分为 A组（2个疗程）、B组（6个疗程）、C组（10个疗程）3组治疗方案，予分层化疗，总疗程2～6个月。根据化疗早、中、后期评估瘤灶缩小及残留情况调整化疗方案：B组于第3轮将COPADM方案（包括长春新碱、醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、环磷酰胺、柔红霉素）中环磷酰胺用药3 d减量至2 d，C组于第二轮将CYVE方案（包括阿糖胞苷、依托泊苷）中大剂量阿糖胞苷由每天3 g/m²减量至每天2 g/m²。A组及B组不应用利妥昔单抗；C组中，免疫功能正常者应用利妥昔单抗，剂量为375 mg/m²，每周1次，总疗程4次。

4. 随访：通过门诊进行随访，全部治疗结束后两年内每3个月行一般性评估，除临床体检外还包括瘤灶相关超声、免疫功能、肝功能、乳酸脱氢酶；两年内每3个月评估1次，两年后每6个月评估1次，在一般评估基础上，行甲状腺、心脏等发育及脏器功能评估。随访时间截至2023年2月1日。

5. 统计学处理：应用SPSS 26.0软件进行统计描述，计量资料呈正态分布以x±s表示，呈偏态分布以中位数（范围）表示。

结果

1. 一般情况：符合本文纳入标准的共11例患儿，占同期北京儿童医院收治侵袭性成熟B细胞淋巴瘤的4.4％（11/248），男9例，女2例；发病年龄2～13岁。确诊前病程0.5～24个月，其中4例以鼻塞、打鼾起病，4例以发现颈部包块起病，2例以腹痛起病，1例以呼吸困难起病；受累部位局限于头颈部5例，肠道2例，多部位受累4例。其中8例为HGBCL-11q，3例为伴11q异常的伯基特淋巴瘤（BL-11q），起病至随访期间均未发现转移。临床分期Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。

2. 组织病理学表现：对11例患儿进行回顾性病理复习，其中8例为HGBCL-11q，3例为BL-11q。8例HGBCL-11q患儿中，光镜下例2、例8为FL样结构，为大的、可扩张的、高度增生的滤泡样结构，肿瘤性滤泡互相融合，可见显著星空现象，具有突出的幼稚细胞样形态（图1）；例4、例6为HGBCL样结构，肿瘤细胞中等大小，形态大小一致，细胞核圆形，核分裂象明显；其余4例为BL样结构，细胞中等偏小，细胞核呈现圆形，嗜碱性细胞质，可见明显的核分裂象、核碎片及星空现象。免疫组化均表达CD20（图2A）、CD10、BCL6（图2B）；8例免疫组化C-MYC均阴性；Ki-67阳性指数90％～95％（图2C），不表达BCL2；4例检测LMO2均为阳性；4例检测CD38均为阴性。8例患儿FISH均未检测出BCL6、BCL2的重排（表1）。FISH应用11q探针检测提示5例存在11q的增益；例1、例6、例7存在11q22.3增益，例4、例5存在11q23.3增益；例2存在11q22.3缺失（图3），例3同时存在11q22.3的增益及11q23.3、11q24.3、11q25的缺失（表1）。

图1. 伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤肿瘤组织光镜下呈滤泡淋巴瘤样结构（HE染色，×100）.

图2. 伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤免疫组化染色结果（Envision法） A CD20阳性，×100； B BCL6阳性，×200； C Ki-67阳性指数>90％，×200.

表1. 8例伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）患儿的临床特征、病理特征及分子遗传学特点.

例号	性别	年龄（岁）	临床表现	起病时间（月）	受累部位	分期	病理形态	免疫组化				FISH检测
								BCL6	C-MYC蛋白	LMO2	CD38	C-MYC基因	11q增益	11q缺失
1	男	7	颈部包块	1	颈部右侧，左肾，扁桃体右侧，胸椎	Ⅲ期	BL	+	−	+	−	−	+	−
2	女	2	腹痛、血便	2	回肠及系膜周围淋巴结，颈部双侧、腋窝、腹股沟淋巴结	Ⅲ期	FL	+	−	+	−	−	−	+
3	男	8	颈部包块	2	舌根、口咽、悬雍垂、会厌	Ⅳ期	BL	+	−	NT	NT	−	+	+
4	女	10	颈部包块	3	颈部右侧淋巴结	Ⅱ期	HGBCL	+	−	NT	NT	−	+	−
5	男	6	腹痛	0.5	回盲部肠管，腹腔右侧、腹膜后及肠系膜	Ⅲ期	BL	+	−	NT	NT	−	+	−
6	男	13	打鼾	0.5	咽扁桃体，颈部右侧及颌下淋巴结	Ⅱ期	HGBCL	+	−	+	−	−	+	−
7	男	9	鼻塞	1.5	鼻咽部	Ⅱ期	BL	+	−	+	−	−	+	−
8	男	13	颈部包块	24	淋巴结（右腮腺、颈部双侧、纵隔、双肺门、腹腔、腹膜后、腹股沟右侧）、脾脏，鼻咽	Ⅲ期	FL	+	−	NT	NT	−	−	+

注 BL：伯基特淋巴瘤；FL：滤泡淋巴瘤；NT：未检测；+：阳性；−：阴性

图3. 伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤FISH法应用11q22.3探针检测结果.

注 红色荧光标记目标11q22.3区段；绿色荧光标记内参CSP11区段；可见较多1红2绿信号类型细胞，提示11q22.3基因区段缺失

3例BL-11q的患儿，免疫组化均表达CD20、CD10、BCL6、C-MYC、CD38；不表达BCL2、LMO2；3例患儿 FISH均未检测出BCL6、BCL2的重排。FISH应用11q探针检测提示例1同时存在11q22.3的增益及11q23.3、11q24.3、11q25的缺失；例2存在11q23.3增益及11q24.3缺失；例3存在11q24.3的缺失（表2）。

表2. 3例伴11q异常的伯基特淋巴瘤（BL）患儿的临床特征、病理特征及分子遗传学特点.

例号	性别	年龄（岁）	临床表现	起病时间	受累部位	分期	病理形态	免疫组化				FISH检测
								BCL6	C-MYC	LMO2	CD38	C-MYC基因	11q增益	11q缺失
1	男	12	打鼾	2个月	双侧扁桃体	Ⅱ期	BL	+	+	−	+	+	+	+
2	男	9	鼻塞、打鼾	3个月	鼻咽	Ⅲ期	BL	+	+	−	+	+	+	+
3	男	11	呼吸困难	1周	鼻咽、腮腺、颈部淋巴结、睾丸、脑膜	Ⅳ期	BL	+	+	−	+	+	−	+

注 +：阳性；−：阴性

3. 治疗及预后：11例化疗分组中A组1例，B组2例，C组 8例，化疗前免疫功能均正常，C组均应用利妥昔单抗，中期评估均完全缓解，故B组及C组予以减轻化疗强度；目前2例正化疗中，其余9例化疗后随访肿瘤均完全缓解，中位随访32（6～45）个月，均无事件生存。

讨论

HGBCL-11q是2022年WHO淋巴组织分类提出的一个新的淋巴瘤亚型，临床罕见，目前对于儿童HGBCL-11q归纳总结性研究较少，本文总结既往国内外儿童伴11q异常的HGBCL检索到文献共8篇[1]–[8]（54例），其中男性38例（70％），起病年龄为11.5（2～17）岁；可获得瘤灶受累部位的临床资料的有52例，以结内为主（38例，73％），结外病变以咽淋巴环为主（29例），34例报告了临床分期，以Ⅰ～Ⅲ期为主（31例，94％）。既往研究报道认为与BL相比，HGBCL-11q病史短、临床分期早、侵袭性弱、更容易累及到淋巴结[7],[9]。本研究中HGBCL-11q共8例，其中男性病例较多（6/8），与既往报道相符，中位年龄为8.5（2～13）岁，较既往报道年龄更小，受累部位头颈部及腹部淋巴结3例（3/8），结外5例（腹部1例，咽淋巴环1例，多部位受累3例），与既往报道不相符。研究病例病程短，临床分期以Ⅱ～Ⅲ期为主（7/8），与既往报道相符。同时研究报道11q可出现在移植后和免疫功能低下的BL中[10]，本文BL-11q 3例，均为男性，均以鼻咽部肿物起病，1例伴有结外受累（睾丸、腮腺等），尿酸、乳酸脱氢酶等肿瘤溶解指标正常，与传统的BL相比，范围局限，侵袭性弱，发生肿瘤溶解的概率小。

病理和免疫组化方面，HGBCL-11q通常与BL相似，但病理形态上HGBCL-11q巨噬细胞和凋亡小体的数量减少[7],[11]，并且可呈现出HGBCL、FL的病理形态[5],[7]。免疫组化与BL的不同点是：MYC蛋白的表达水平较BL低（<50％）或不表达[4],[9]，LMO2、CD16、CD56高表达（>50％），缺乏CD38、CD45的表达[4],[11]，国内外学者认为免疫组化的表达水平可作为BL-11q的重要诊断要点。本研究报告的8例HGBCL-11q中，4例为BL样的形态，另外4例中2例病理形态为FL样，2例病理形态分类为HGBCL，体现了细胞学的多形性。免疫组化方面，除了表达BL的表型外，均不表达MYC蛋白，与既往报道相符，因本文为回顾性研究，有些病例未进行LMO2、CD56、CD38、CD45的检测；4例检测LMO2的患儿中均为阳性，4例检测CD38的患儿中均为阴性，支持既往报道。本文中3例BL-11q均符合BL的形态，无巨噬细胞和凋亡小体的减少，免疫组化MYC蛋白的高表达（>70％），CD38、CD45高表达（>50％），未检测出LMO2、CD16、CD56的表达[4]。结果支持LMO2、CD16、CD56的高表达，CD38、CD45的表达减少作为HGBCL-11q的重要诊断要点的观点。

分子遗传学方面，HGBCL-11q行FISH检测中无MYC、BCL2、BCL6基因的断裂，同时存在11q的异常，其异常可表现为增益、缺失或者增益及缺失同时存在。11q23的增益在侵袭性B细胞淋巴瘤中多见，但11q24的缺失并不多见，可作为HGBCL-11q和其他类型的鉴别[4]。除了特征性的11q异常，HGBCL-11q在染色体及基因变异方面，HGBCL-11q更接近于HGBCL或DLBCL[6]–[8]。相关研究认为染色体畸变的不同导致了其调控基因的不同，导致肿瘤特征与BL不同，如11q23.2-q23.3区域的增益，可引起PAFAH1B2的过表达；11q24的缺失可以通过调控FLI1、ETS1、NFRKB，导致肿瘤的发生[6]。另有对HGBCL-11q的研究表明，microRNA hsa-mir-34b通路的下调可能是替代MYC易位的致病机制[12]。因此认为HGBCL-11q在分子水平上是一个不同于BL的淋巴瘤类型[8]，进而导致临床进展及预后的不同。

诊断方面，HGBCL-11q的诊断可分为两部分：①病理形态及免疫组化符合HGBCL-11q的特征；②当形态和病理表型呈现BL样时，首先行免疫组化检测C-MYC蛋白的阳性率，如果大于80％阳性，倾向诊断BL，如果C-MYC阳性率<80％，可行FISH检测MYC、BCL2、BCL6的重排，如果只有MYC重排阳性，则可诊断BL，如果三者均阴性则应进行11q染色体的检测，呈现特异的11q区域异常，则诊断具HGBCL-11q[9]。此外在MYC阳性的BL及MYC阳性的HGBCL中也可出现11q的异常[13]–[14]，因此缺乏MYC重排为HGBCL-11q诊断的重要标准[2]。本研究中，3例患儿免疫组化提示C-MYC蛋白呈强阳性，且FISH可检测出C-MYC、11q重排，故诊断为伴有BL-11q，8例C-MYC蛋白阴性，且FISH检测出11q阳性，MYC、BCL2、BCL6的重排阴性，故诊断HGBCL-11q明确。

治疗及预后方面，国内外学者报道的可获得临床资料的43例患者中，均予以化疗，化疗方案为HyperCAVD方案、R-CHOP方案、NHL-BFM5等，其中15例联合利妥昔单抗治疗，均完全缓解，随访时间（49±12）个月，均无事件发生，学者认为在未来的治疗过程中可以酌情降低化疗强度[5]。本文中的11例11q阳性的MBCL患儿，予以国家卫生健康委员会2019版儿童侵袭性成熟B细胞淋巴瘤方案联合或不联合利妥昔单抗化疗，中期评估后均完全缓解，因考虑此病侵袭性弱，B组方案于第3轮COPADM方案将环磷酰胺减量至2 d，C组于第二轮CYVE方案中大剂量阿糖胞苷由3 g/m²减量至2 g/m²，均取得良好的预后，其中2例BL-11q正处于化疗中，化疗过程中未出现肿瘤溶解，本文中患儿较其他侵袭性MBCL化疗过程中发生事件少，预后好，提示11q异常的MBCL有更好的预后，可降低化疗强度。

本文将MBCL-11q分为HGBCL-11q和BL-11q进行讨论，HGBCL-11q多发生于儿童及青少年，起病病灶局限，病情进展慢，侵袭性弱，病理形态可呈现BL样、FL样、HGBCL样，在免疫组化方面，除了B细胞表型外，LMO2、CD16、CD56的高表达，CD38、CD45的表达减少可作为其重要诊断要点。分子生物学的诊断要点为HGBCL-11q不存在MYC、BCL2、BCL6的重排，降低化疗强度可取得良好的预后。同时本文中3例BL-11q较其他侵袭性淋巴瘤病灶局限、侵袭性弱，减低化疗强度后疗效好。以上均提示未来对MBCL-11q的治疗可尝试降低化疗强度。