Resumen
Introducción:
en el Servicio de Urgencias, se implementó el índice de choque para determinar el pronóstico de forma rápida en diversas patologías, como en el infarto agudo al miocardio. El índice de choque es el resultado de dividir la frecuencia cardiaca entre la presión arterial.
Objetivo:
determinar la relación entre el índice de choque sistólico y el índice de choque diastólico como factores pronósticos de mortalidad en el infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST previo al ingreso al Área de Hemodinamia.
Material y métodos:
estudio transversal analítico prolectivo en pacientes que ingresaron al Área de Hemodinamia para cateterismo cardiaco en un plazo de cinco meses en el 2022. Tuvo como variables independientes el índice de choque sistólico y el índice de choque diastólico y como variable dependiente la mortalidad. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 25, y como prueba estadística la prueba chi cuadrada de Pearson, con una p < 0.05 como estadísticamente significativa.
Resultados:
se analizaron 162 pacientes que tuvieron un índice de choque diastólico > 1.2143, con una sensibilidad de 62.5% y una especificidad de 77.4%, con una p < 0.05. Y presentaron un índice de choque sistólico > 0.8908, con una sensibilidad de 45.8% y una especificidad de 91.2%, con una p < 0.05.
Conclusiones:
se determinó que ambos índices de choque tienen relación como factores pronósticos de mortalidad en el infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST antes de su ingreso al Área de Hemodinamia.
Palabras clave: Infarto del Miocardio con Elevación del ST, Cateterismo Cardíaco, Mortalidad, Estudios Transversales, Cardiología
Abstract
Background:
In the emergency room, the shock index was applied to determine the prognosis in various pathologies, such as acute infarction. The shock index is the result of dividing heart rate by the systolic blood pressure.
Objective:
To determine the relationship between the systolic shock index and the diastolic shock index as prognostic factors for mortality in acute myocardial infarction with ST segment elevation prior to admission to the Hemodynamics Room.
Material and methods:
A prolective analytical cross-sectional study was carried out in patients who were admitted to the Hemodynamics Room for cardiac catheterization within a period of 5 months in 2022. The systolic shock index and diastolic shock index were included as independent variables and mortality was the dependent variable. SPSS, version 25, was used and Pearson’s chisquare test was used as statistical test, with a p value < 0.05 being significant.
Results:
162 patients were analyzed and showed a diastolic shock index > 1.2143 with a sensitivity of 62.5% and a specificity of 77.4% with a p < 0.05. Their systolic shock index was > 0.8908 with a sensitivity of 45.8% and specificity of 91.2%, with a p < 0.05.
Conclusions:
It was determined that both shock indices are related as mortality prognostic factors in acute myocardial infarction with ST elevation prior to admission to the Hemodynamic Room.
Keywords: ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiac Catheterization, Mortality, Cross-Sectional Studies, Cardiology
Introducción
El infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es parte del síndrome coronario agudo que tiene un gran impacto en la Salud pública.1 Por tal motivo, se han instaurado estrategias como el Código Infarto2 y escalas de riesgo (TIMI y GRACE),3 las cuales incluyen antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, edad avanzada, etcétera.4 Cada una de estas escalas de riesgo se correlaciona de forma positiva con el índice de choque sistólico (ICS).5
El ICS estima el pronóstico y nos ofrece un panorama del estado hemodinámico del paciente.6 Se obtiene al dividir la frecuencia cardiaca (FC) entre la presión arterial sistólica (PAS) y se emplea en diversas patologías, como sepsis, transfusion masiva7 e IAMCEST.8
Por la gran aceptación del ICS se desarrollaron variantes como el índice de choque diastólico (ICD), que es la relación entre la FC y la presión arterial diastólica (PAD), y se utiliza solamente en sepsis y estado de choque.9
Cada uno de los componentes del índice de choque se han estudiado por separado; en el proyecto EURHOBOP se concluyó que contar con una FC mayor que 80 latidos por minuto confería una mayor mortalidad en comparación con una FC entre 70-79 latidos por minuto.10 Por otra parte, la presión arterial sistémica se estudió en el 2015 y se determinó que había una relación inversa con las cifras de la presión arterial sistémica y la mortalidad en pacientes con infarto agudo al miocardio.11 Por tal motivo, la American Heart Association (AHA) re-fiere que al presentarse un aumento de la PAS de 20 mmHg y PAD de 10 mmHg se tendrá una mayor mortalidad en todo evento cardiovascular.12
Material y Métodos
Se realizó un estudio transversal analítico prolectivo con pacientes que ingresaron al Área de Hemodinamia para cateterismo cardiaco en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío en el 2022 en un plazo de cinco meses con diagnóstico de IAMCEST.
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes con diagnóstico de IAMCEST establecido según la cuarta definición del infarto, 2) sexo indistinto, 3) que fueran mayores de 18 años. Los criterios de no inclusión: 1) pacientes embarazadas, 2) pacientes que no tenían signos vitales registrados, 3) defunción al ingreso de la unidad.
El tamaño de la muestra fue no probabílistico, sin fórmula estadística. Se incluyó todo paciente que cumpliera con los criterios de selección en el transcurso de cinco meses, una vez aceptado por el Comité de Ética de la Unidad Médica.
La investigación cumple con la Declaración de Helsinki y el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Es de riesgo mínimo y se empleó la firma del consentimiento informado antes de iniciar el proceso de evaluación. Se obtuvo la aprobación por el Comité de Ética con número de registro institucional F-2022-1001-079.
Se determinó el pronóstico posterior al cateterismo cardiaco como factor de exposición y se evaluó el desenlace con todo paciente que cumplió los criterios de selección y tuvo seguimiento posterior al cateterismo cardiaco durante su hospitalización.
Se fijó como hipótesis de trabajo que existe relación entre el índice de choque sistólico y el índice de choque diastólico como factores pronósticos de mortalidad en el síndrome coronario agudo tipo IAMCEST. Además, se hizo la comparación del área bajo la curva ROC en ambos índices de choque con la prueba chi cuadrada de Pearson y se consideró significativa una p < 0.05; se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 25.
Resultados
Se evaluaron 162 pacientes que ingresaron al Área de Urgencias con el diagnóstico de IAMCEST, con una media de edad de 63.05 ± 12.22 (desviación estándar [DE]) años, y predominó el género masculino 119 (73.50%). Asimismo, se observó mayor porcentaje en la hipertentension arterial sistémica como antecedente personal más relacionado y se reportó una mortalidad de 24 (14.80%) (cuadro I).
Cuadro I. Características generales de la población en estudio.
HAS: hipertensión arterial sistémica; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events
DE: desviación estándar
Se evaluó la característica de mortalidad como variable dependiente y como variables independientes: edad, sexo, TAS, TAD, FC, tipo de infarto, hipertensión arterial sistémica, clase Killip, TIMI, GRACE, número de vasos afectados en el cateterismo, complicaciones y días de estancia intrahospitalaria.
Todas las complicaciones reportadas en el paciente hospitalizado se dividieron en eléctricas (arritmias) y mecánicas (cardiopatía isquémica, angina postinfarto, aneurisma apical, choque cardiogénico, paro cardiorrespiratorio, disección coronaria, insuficiencia cardiaca, tamponade cardiaco, pericarditis, evento cerebrovascular, trombo apical en ventrículo izquierdo).
Cada variable independiente se analizó con el ICS y el ICD y las variables con mayor significación estadística fueron la hipertensión arterial sistémica, TIMI, GRACE y mortalidad, lo cual queda representado en el cuadro II.
Cuadro II. Análisis de regresión univariante para el índice de choque.
Se empleó chi cuadrada de Pearson
ICS: índice de choque sistólico; ICD: índice de choque diastólico; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events
Al contar con un ICD > 1.21 se obtuvo una mayor sensibilidad en comparación con un ICS > 0.89; sin embargo, la relación se invierte al hablar de la especificidad, todo lo anterior establecido en el cuadro III.
Cuadro III. Capacidad pronóstica del índice de choque.
IC: índice de choque; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ICS: índice de choque sistólico; ICD: índice de choque diastólico
Al emplear la prueba chi cuadrada, se determinó una asociación con la mortalidad en el IAMCEST y también con otras variables, entre ellas las complicaciones desarrolladas después del cateterismo cardiaco, el TIMI y el GRACE.
Se usaron curvas ROC tanto para el ICS como para el ICD, representadas respectivamente en las figuras 1 y 2, en las que se demuestra su impacto como factores pronósticos en el paciente que sufre un IAMCEST.
Figura 1. Curva de ROC del índice de choque sistólico.
Figura 2. Curva de ROC del índice de choque diastólico.
Discusión
A los pacientes ingresados al Área de Urgencias que tenían el diagnóstico de IAMCEST se les realizó un cateterismo cardiaco en la unidad de hemodinamia y presentaron una mortalidad del 14.80% posterior al procedimiento; contaron con un ICS > 0.89 y un ICD > 1.21 con una p de 0.010 y 0.018, respectivamente, y ambas fueron estadísticamente significativas. Todo lo anterior concuerda con lo reportado en la literatura. Fueron Bilkova et al. quienes determinaron por primera vez la relación positiva que existía entre la mortalidad y el ICS al tener un valor ≥ 0.8 con una p < 0.01;13 sin embargo, no incluyó el ICD y tuvo el ICS como única variable estudiada.
No obstante, el ICS también se ha visto relacionado con otros parámetros en pacientes que padecen IAMCEST. Por ejemplo, Hwang et al. determinaron lesión miocárdica evidenciada por imagen de resonancia magnética al contar con un ICS > 0.7,14 lo que concuerda con Shangguan et al.15 y Hemradj et al, con un área bajo la curva de 0.66 (IC 95% 0.65-0.67).16
Determinamos que al contar con un ICS > 0.89 obtuvimos una sensibilidad de 45.80%, una especificidad de 91.2%, con un área bajo la curva de 0.68, lo que concuerda de forma parcial con la literatura, ya que no se ha reportado un ICS estándar para valor pronóstico en el paciente con IAMCEST y menos en la población mexicana, pues se han determinado valores desde valor de corte del ICS, sensibilidad, especificidad y área bajo la curva, respectivamente, de: 0.67, 59%, 76%, 0.65,17 0.62, 66%, 61%, 0.60-0.75,18 0.785, 55%, 80.2%, 0.74,19 0.93, 27.8%, 95.1%, 0.82.20 Respecto al valor predictivo positivo del ICS encontramos un 32.50% y un valor predictivo negativo de 90.98%, lo que contrasta con valores reportados desde: 11%, 96%,17 42.6, 95.1%,20 respectivamente; sin embargo, no siempre lo consideran en otros estudios mencionados anteriormente.
Por otra parte, el valor del ICD > 1.21 cuenta con una sensibilidad de 62.50%, una especificidad de 77.40%, con un área bajo la curva de 0.67, valor predictivo positivo 28.84% y un valor predictivo negativo de 91.81%, lo que no se puede contrastar, ya que no se encuentran datos previamente reportados en la literatura.
El ICD tiene un mayor impacto en la sensibilidad en comparación con el ICS porque el primero considera ampliamente el tono vascular y con ello la función valvular, misma que al contar con una alteración en la PAD muy dispar que la de la PAS incide en que se evidencie un mayor daño a nivel miocárdico.21
De esta manera, es importante mencionar que se encuentra un mayor número de complicaciones al contar con una elevación del índice de choque, sin importar si se habla del ICS o del ICD, ya que ambos guardan una relación estrecha con el grado de necrosis miocárdica y el daño microvascular.22
Por otra parte, otras variables que concuerdan con la literatura son: sexo, cara anterior afectada, complicaciones (arritmias ventriculares)23 y estadio l del Killip-Kimball.24
Como debilidades de nuestro estudio están el sesgo de no considerar otros índices de choque, como el modificado, además de no incluir como variables la función renal de cada integrante,25 la cual se ha visto que tiene relación directa con la mortalidad y el índice de choque en el paciente con IAMCEST.
En relación con las fortalezas del estudio, este se considera el primer reporte que parte del ICD como predictor de mortalidad en el IAMCEST en la población mexicana.
Este estudio es aplicable y reproducible al ser producto de signos vitales que se obtienen en menos de cinco minutos, sin requerir de parámetros bioquímicos o de gabinete.
Por tal motivo, no se debe subestimar la toma correcta de los signos vitales en todo paciente ingresado al servicio de atención médica y, por ende, es necesario darse a la tarea de determinarlos correctamente para poder incidir de forma temprana en el pronóstico del paciente.
Conclusiones
El índice de choque sistólico y diastólico tienen relación como factores pronósticos de mortalidad en el infarto agudo al miocardio con elevación del ST antes del ingreso de los pacientes al Área de Hemodinamia.
Notas
los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.
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