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editorial
. 2023 Dec 14;120(11):e20230737. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20230737
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Resposta da Pressão Arterial e Ecocardiografia sob Estresse Físico: Novas Perspectivas sobre um Desafio Contemporâneo

Eduardo M Vilela 1, Ricardo Fontes-Carvalho 1,2
PMCID: PMC10763685  PMID: 38126487

O exercício impacta substancialmente o sistema cardiovascular e está associado a muitos benefícios potenciais em diferentes momentos do continuum cardiovascular. 1 , 2 Por outro lado, o exercício físico tem sido postulado há várias décadas como uma possível abordagem para avaliar a resposta cardiovascular. 3 Como tal, esta metodologia pode ser de interesse para fins de diagnóstico, ao mesmo tempo que fornece informações prognósticas. 3 Embora o amadurecimento de protocolos que abrangem a resposta eletrocardiográfica ao exercício tenha proporcionado grandes avanços, novas técnicas permitiram uma visão ampliada da complexa interação entre o exercício e o sistema cardiovascular. 3 - 5

A ecocardiografia sob estresse físico (EEF) tem evoluído progressivamente para um quadro de grande relevância, nomeadamente na avaliação da doença arterial coronariana (DAC). 4 A ecocardiografia também tem a vantagem de avaliar componentes como capacidade de exercício, função diastólica, gradientes dinâmicos e valvopatia. 4 , 6 Além disso, a pressão arterial (PA) e a monitorização eletrocardiográfica também fornecem informações essenciais. 4 Dados recentes também mostram o potencial da combinação com outras técnicas, como a ultrassonografia pulmonar, para avaliar a congestão. 7 Embora, conforme ilustrado nas diretrizes contemporâneas, a EEF tenha obtido grande interesse (sendo preferido aos testes farmacológicos em pacientes capazes de praticar exercício), ainda existem algumas ressalvas na sua aplicação ideal. 4 , 8

Incorporar a avaliação da PA durante o teste ergométrico é fundamental para fornecer uma perspectiva abrangente da resposta cardiovascular. 4 , 9 Durante o exercício, espera-se que a PA sistólica (PAS) aumente, embora aumentos acima de certos limites sejam considerados anormais [sendo definidos como uma resposta hipertensiva ao exercício (RHE)]. 4 , 10 Embora as reduções na PAS durante o exercício tenham sido descritas como potenciais precursores de risco aumentado, o impacto global de uma RHE tem sido um tema de discussão. 3 , 11 , 12 Embora os dados descrevam uma associação potencial entre uma RHE e eventos adversos, fatores como os pontos de corte utilizados, a carga de trabalho alcançada e a aptidão cardiorrespiratória devem ser considerados. 8 , 12 , 13 Além disso, embora dados anteriores sugerissem uma possível associação entre uma RHE durante a EEF e um resultado positivo na ausência de DAC significativa, alguns dados não apresentaram esta associação. 4 , 8 A este respeito, um estudo clássico não relatou diferenças em falsos positivos para indivíduos com valores normais em comparação com aqueles com elevações anormais na PAS. 8 Curiosamente, outro estudo abrangendo 21.949 pacientes (embora deva ser sublinhado que no contexto da ecocardiografia sob estresse com dobutamina) relatou que aqueles com RHE não tinham maior probabilidade de apresentar resultados falso-positivos, embora tivessem menor probabilidade de ter DAC de grau superior ou multiarterial. 14

Neste contexto, Martins-Santos et al., 13 fornecem insights derivados de um estudo interessante que visa fornecer dados sobre a relação entre uma RHE sistólico (RHES) durante a EEF e a isquemia (avaliada por alterações na contratilidade segmentar). 13 Também é fornecida uma descrição detalhada dos sintomas, alterações eletrocardiográficas e parâmetros da função diastólica. Este estudo abrangeu 14.367 indivíduos (52% do sexo feminino, com idade entre 58±11 anos) submetidos à EEF no contexto de síndromes coronarianas crônicas estabelecidas ou suspeitas, dos quais 10,4% apresentavam RHES (definido como aumento >90 mmHg, descrito como o percentil 95 na população em estudo). 13 Aqueles com RHES eram mais jovens, mais frequentemente do sexo masculino e tinham maior prevalência de hipertensão arterial basal e obesidade. Embora não tenha havido diferenças entre os grupos na história prévia de dor torácica atípica, aqueles que apresentavam RHES eram mais frequentemente assintomáticos antes do exame, enquanto aqueles que não apresentavam tinham maior probabilidade de ter tido dor torácica típica prévia. 13 Como esperado, aqueles com RHES alcançaram pico de PAS mais alto e níveis superiores de pico de duplo produto. Curiosamente, embora as alterações do segmento ST tenham sido mais frequentes neste grupo, a angina durante a EEF foi menos frequente. Além disso, as alterações isquêmicas (em relação à avaliação ecocardiográfica) foram significativamente menos frequentes neste grupo (81,9% com padrão de contratilidade segmentar normal vs 75,8% naqueles sem RHES). Na verdade, neste estudo, uma RHES foi inversamente associado ao desenvolvimento de isquemia. Notavelmente, apresentar angina durante o exame foi o mais forte preditor de isquemia. 13 Este estudo acrescenta informações relevantes à literatura sobre o tema, sendo o tamanho da amostra e a caracterização da população aspectos importantes. Entretanto, conforme reconhecido pelos autores, devem ser observadas limitações como o desenho do estudo e a exclusão de pacientes que não apresentavam aumento de PAS. Além disso, deve também ser considerada a falta de informação angiográfica ou de dados sobre eventos cardiovasculares (nomeadamente naqueles com alterações do segmento ST mas contratilidade segmentar normal).

A DAC continua a ser uma patologia desafiadora cujos princípios fundamentais estão em constante mudança à medida que novos dados, num contexto de técnicas mais avançadas e integrativas, permitem melhorias na compreensão desta entidade complexa. 3 , 4 , 15 À medida que se dá cada vez mais ênfase à relevância de uma abordagem abrangente da DAC, reavaliar o papel da resposta da PA e a sua interação com fatores auxiliares pode ser outro passo importante na jornada contínua para um cuidado individualizado e otimizado centrado no paciente.

Footnotes

Minieditorial referente ao artigo: Resposta Exagerada da Pressão Arterial Sistólica ao Exercício e Isquemia Miocárdica à Ecocardiografia sob Estresse Físico

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2023 Dec 14;120(11):e20230737. [Article in English]

Blood Pressure Response and Exercise Stress Echocardiography: New Perspectives on a Contemporary Challenge

Eduardo M Vilela 1, Ricardo Fontes-Carvalho 1,2

Exercise substantially impacts the cardiovascular system and is associated with many potential benefits across different momentums of the cardiovascular continuum. 1 , 2 On the other hand, physical exercise has for several decades been postulated as a possible approach to assess the cardiovascular response. 3 As such, this methodology could be of interest for diagnostic purposes while also providing prognostic information. 3 While the maturation of protocols encompassing the electrocardiographic response to exercise provided major breakthroughs, novel techniques have allowed an expanded view of the complex interplay between exercise and the cardiovascular system. 3 - 5

Exercise stress echocardiography (ESE) has progressively evolved into a highly relevant framework, namely when assessing coronary artery disease (CAD). 4 Echocardiography also has the advantage of assessing components such as exercise capacity, diastolic function, dynamic gradients, and valvular heart disease. 4 , 6 Furthermore, blood pressure (BP) and electrocardiographic monitoring also provide pivotal inputs 4 . Recent data also showcases the potential of combining with other techniques, such as lung ultrasound, to assess congestion. 7 While, as illustrated in contemporary guidelines, ESE has garnered great interest (being preferred to pharmacological testing in patients able to exercise), there are still some caveats in its optimal application. 4 , 8

Incorporating BP evaluation during exercise testing is paramount to providing a comprehensive cardiovascular response outlook. 4 , 9 During exercise, systolic BP (SBP) is expected to increase, although increases above certain thresholds are considered abnormal [being defined as a hypertensive response to exercise (HRE)]. 4 , 10 While decreases in SBP during exercise have been described as potential harbingers of increased risk, the overall impact of a HRE has been a topic of discussion. 3 , 11 , 12 Although data describes a potential association between a HRE and adverse events, factors such as the cut-offs used, workload achieved, and cardiorespiratory fitness should be considered. 8 , 12 , 13 Furthermore, while prior data suggested a possible association between a HRE during ESE and a positive result in the absence of significant CAD, some data did not present this association. 4 , 8 In this regard, a classical study reported no differences in false positives for subjects with normal compared to those with abnormal elevations in SBP. 8 Interestingly, another study encompassing 21949 patients (albeit it should be underscored that in the setting of dobutamine stress echocardiography) reported that those with a HRE were not more likely to have false positive results, albeit being less likely to have higher-grade or multivessel CAD. 14

In this background, Martins-Santos et al. 13 provide insights derived from an interesting study aiming to provide data on the relationship between a systolic HRE (SHRE) during ESE and ischemia (assessed by changes in segmental contractility). 13 A detailed description of symptoms, electrocardiographic changes, and diastolic function parameters is also provided. This study encompassed 14367 individuals (52% female gender, aged 58±11 years old) who underwent ESE in the setting of established or suspected chronic coronary syndromes, of whom 10.4% had a SHRE (defined as an increase >90 mmHg, described as the 95 th percentile in the population under study). 13 Those with a SHRE were younger, more often male, and had a higher prevalence of baseline arterial hypertension and obesity. While there were no differences between groups in a prior history of atypical chest pain, those who presented a SHRE were more frequently asymptomatic prior to the exam, whereas those who did not were more likely to have had prior typical chest pain. 13 As expected, those with a SHRE achieved a higher peak SBP and superior levels of peak double-product. Interestingly, although ST-segment changes were more frequent in this group, angina during ESE was less frequent. Moreover, ischemic changes (regarding echocardiographic assessment) were significantly less frequent in this group (81.9% having a normal segmental contractility pattern vs 75.8% in those without a SHRE). Indeed, in this study, a SHRE was inversely associated with developing ischemia. Notably, presenting angina during the test was the strongest predictor of ischemia. 13 This study adds relevant information to the literature on this topic, with the sample size and population characterization being important aspects. However, as acknowledged by the authors, limitations such as the study design and the exclusion of patients who did not present increases in SBP should be noted. In addition, the lack of angiographical information or data on cardiovascular events (namely in those with ST-segment changes but normal segmental contractility) should also be considered.

CAD remains a challenging pathology whose core tenets are continuously shifting as new data, on a background of more advanced and integrative techniques, allows for improvements in understanding this complex entity. 3 , 4 , 15 As an increasing emphasis is placed on the relevance of a comprehensive approach to CAD, reappraising the role of the BP response and its interplay with ancillary factors may be another important step on the continuous journey to individualized and optimized patient-centered care.

Footnotes

Short Editorial related to the article: Exaggerated Systolic Blood Pressure Increase with Exercise and Myocardial Ischemia on Exercise Stress Echocardiography


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