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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery logoLink to Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery
. 2024 Jan;38(1):35–39. [Article in Chinese] doi: 10.7507/1002-1892.202310025

单一Kocher-Langenbeck入路结合顺行经皮通道螺钉技术治疗髋臼横形伴后壁骨折

Single Kocher-Langenbeck approach combined with anterograde channel screw technique in treatment of acetabular transverse and posterior wall fractures

学鹏 徐 1, 晋珲 刘 1, 林聪 费 1, 俊武 叶 1,*
PMCID: PMC10796218  PMID: 38225838

Abstract

目的

探讨应用单一Kocher-Langenbeck入路结合顺行经皮通道螺钉技术治疗髋臼横形伴后壁骨折疗效。

方法

回顾分析2020年3月—2022年10月采用单一Kocher-Langenbeck入路联合前柱顺行经皮通道螺钉内固定治疗的17例髋臼横形伴后壁骨折患者临床资料。男11例，女6例；年龄42～64岁，平均53.6岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤5例。受伤至手术时间4～16 d，平均8.8 d。记录手术时间、术中出血量及术中透视次数；复查X线片观察骨折愈合情况，记录并发症；末次随访时，采用Matta 评分标准评价骨折复位、髋关节Harris评分及改良Merle D’Aubigné-Postel评分评估髋关节功能。

结果

手术时间150～230 min，平均185.9 min；术中出血量385～520 mL，平均446.2 mL；术中透视18～34次，平均27.5次。术后发生1例切口脂肪液化，其余患者切口均Ⅰ期愈合；3例出现肢端麻木，经对症处理后症状消失；无泌尿生殖系统及肠道等损伤发生。17例均获随访，随访时间12～28个月，平均19.9个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10.8周。无内固定物松动、断裂等并发症发生。末次随访时，根据Matta评分标准骨折获解剖复位12例、满意复位3例、复位可2例，满意率88.2%；髋关节功能Harris评分获优12例、良3例、可2例，优良率88.2%；改良Merle D’Aubigné-Postel评分获优11例、良3例、可3例，优良率82.4%。

结论

采用单一Kocher-Langenbeck入路结合前柱顺行经皮通道螺钉技术治疗髋臼横形伴后壁骨折微创、并发症较少、操作简便，疗效满意。

Keywords: 髋臼横形伴后壁骨折, Kocher-Langenbeck入路, 顺行经皮通道螺钉技术, 微创

横形伴后壁骨折是联合髋臼骨折中的第二大类型，占所有髋臼骨折的8.5%～20.0%[1-2]。该骨折类型特殊，横形骨折累及髋臼前后柱，后壁骨折破坏髋关节关节面，部分患者合并髋关节后脱位或半脱位，术后股骨头坏死发生率较高。如何实现关节面解剖复位和加压固定是减少创伤性关节炎、股骨头坏死等并发症的关键。经前后联合入路复位并坚强固定骨折可实现早期康复锻炼，但手术创伤大且并发症风险高[3]。近年研究提倡经单一Kocher-Langenbeck入路对髋臼前后柱行整体复位和固定，可实现骨折早期愈合及功能锻炼，减小创伤。

骨盆髋臼骨折微创治疗的关键在于闭合复位及经皮固定[4]。经皮通道螺钉技术微创，软组织剥离少，利于骨折愈合，临床效果显著[5]。经后入路结合经皮通道螺钉技术复位固定前后柱及后壁骨折，可实现骨折解剖复位后加压固定，达到早期功能锻炼的目的，既满足了髋臼力学固定要求，又实现了微创复位固定前柱骨折，极大程度减少并发症发生概率，同时也缩短了手术时间。现回顾分析2020年3月—2022年10月我院采用单一Kocher-Langenbeck入路结合前柱顺行经皮通道螺钉技术治疗的髋臼横形伴后壁骨折患者临床资料，为临床手术策略的制定提供依据。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 年龄>14岁；② 髋臼横形伴后壁骨折；③ 采用单一Kocher-Langenbeck入路结合前柱顺行经皮通道螺钉技术治疗；④ 受伤至手术时间<3周。排除标准：① 开放性骨折；② 陈旧性髋臼骨折；③ 患有严重心、脑、肺部基础疾病；④ 血流动力学不稳定；⑤ 患有严重精神类疾病，无法配合治疗。2020年3月—2022年10月我院共17例患者符合选择标准纳入研究。

本组男11例，女6例；年龄42～64岁，平均53.6岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤5例。合并下肢骨折3例（股骨颈骨折、胫腓骨骨折及髌骨骨折各1例），肋骨骨折2例，脊柱骨折1例（L1椎体压缩骨折），坐骨神经损伤1例，髋关节后脱位1例。受伤至手术时间4～16 d，平均8.8 d。

1.2. 手术方法

插管全身麻醉，患者取俯卧位。自髂后上棘远端5 cm经股骨大转子沿股骨轴线远端8 cm作长约20 cm弧形切口。切开臀大肌筋膜，在股骨大转子顶点沿臀大肌肌纤维方向将臀大肌钝性分为2束。在股骨近端切开髂胫束，切开股骨大转子滑囊并部分切开臀大肌止点肌腱。在股骨小转子处辨别股方肌、外旋肌群及梨状肌，辨认坐骨神经肌走行，缝线标记外旋肌群及梨状肌后，将其在距离股骨侧止点2 cm处切断并向后内侧牵开，Hohmann拉钩从臀中肌下插入髋臼顶部，以显露后柱上半部，将外旋肌群牵开并小心放置钝头弧形Hohmann拉钩保护坐骨神经。整个牵拉过程需保持屈膝伸髋位，并注意保持坐骨神经最小张力。向股骨颈内植入Schanz螺钉牵拉股骨头，清理髋关节腔及骨折断端。通过坐骨切迹向内自方形区放置点式骨盆复位钳，钳夹复位前柱骨折，C臂X线机监视下于髋臼上方5 cm处斜向内、前、远侧方向置入导针走行于髋臼前柱，并经骨盆出口位及入口位透视确认导针走行准确，根据前柱直径选择拧入3.5 mm普通螺钉或6.5 mm空心螺钉固定前柱骨折。于后柱骨折线两侧分别植入2枚3.5 mm或4.5 mm螺钉，采用Jungbluth复位钳复位后柱骨折。临时固定后于后柱内侧安置已塑形的3.5 mm钢板临时固定后柱。顶棒辅助复位后壁骨折，垂直于骨折线植入3.5 mm拉力螺钉加压固定骨块。对于后壁粉碎性骨折则可使用弹性钢板固定。沿后柱方向安置已塑形重建钢板增强固定稳定性。活动髋关节检查固定牢固、螺钉未切入关节，C臂X线机髂骨斜位透视螺钉未切入关节，闭孔斜位透视检查后壁及前柱复位质量良好。见图1。放置引流管后关闭切口。

图 1.

Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopy technique

术中C臂X线机透视技巧

a、b. 透视下确定导针进针通道；c、d. 透视骨盆出口位及入口位确定螺钉长度及位置

a, b. Determined the channel of the guide needle under fluoroscopy; c, d. Determined the length and position of the screw at outlet and entrance of the pelvis under fluoroscopy

图 1

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合并伤处理：1例坐骨神经损伤患者髋臼骨折复位后口服甲钴胺3个月；1例髋关节后脱位患者入院后急诊复位；3例下肢骨折中股骨颈骨折采用闭合复位空心螺钉内固定，胫腓骨骨折采用闭合复位髓内钉内固定，髌骨骨折采用切开复位克氏针张力带钢丝内固定；1例脊柱骨折采用后路切开复位椎弓根螺钉内固定；2例肋骨骨折采取保守治疗。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后24～48 h使用头孢呋辛预防感染，48～72 h后拆除引流管，口服吲哚美辛镇痛并抗异位骨化形成。术后第2天予以低分子肝素抗凝治疗，开始行下肢关节屈伸练习及部分肌肉收缩训练，预防下肢深静脉血栓形成。术后14 d视切口愈合情况拆线。术后8～10周患者开始拄拐部分负重行走，12周后根据骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重行走。

记录术中出血量、手术时间及术中透视次数。术后定期X线片复查骨折愈合情况，记录并发症发生情况。末次随访时，采用Matta 评分标准[6]评价骨折复位情况，髋关节Harris评分及改良Merle D’Aubigné-Postel评分[7]评估髋关节功能。

2. 结果

本组患者手术时间150～230 min，平均185.9 min；术中出血量385～520 mL，平均446.2 mL；术中透视次数18～34次，平均27.5次。术后发生1例切口脂肪液化，经换药后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合；3例术后出现肢端麻木，经积极对症处理后症状消失；无泌尿生殖系统及肠道等损伤发生。17例患者均获随访，随访时间12～28个月，平均19.9个月。术后骨折均获骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10.8周。无内固定物松动、断裂等并发症发生。合并其他部位骨折者均获骨性愈合且功能恢复，合并坐骨神经损伤者术后半年症状改善，合并髋关节后脱位者术后8个月出现股骨头坏死。末次随访时，采用Matta评分标准评价示骨折获解剖复位12例，满意复位3例，复位可2例，满意率88.2%；髋关节功能Harris评分获优12例、良3例、可2例，优良率88.2%；改良Merle D’Aubigné-Postel评分获优11例、良3例、可3例，优良率82.4 %。见图2。

图 2.

A 43-year-old female patient with acetabular transverse and posterior wall fractures at right side caused by traffic accident

患者，女，43岁，交通事故伤致右髋臼横形伴后壁骨折

a、b. 术前骨盆CT三维重建；c. 术后1 d闭孔斜位X线片示髋臼后壁及前柱复位良好，前柱通道螺钉长度及位置满意；d. 术后1 d髂骨斜位X线片示髋臼后柱复位良好；e、f. 术后1 d CT示前柱复位及植钉满意，髋臼后方骨折复位满意；g. 术后3 d可坐立；h. 术后1年骨盆X线片示骨折愈合，内固定物无松动；i. 术后1年髋关节功能位

a, b. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; c. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the posterior wall and anterior column of the acetabulum were well reducted, the length and position of the channel screw was satisfactory; d. Iliac oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the acetabular posterior column was well reducted; e, f. Postoperative CT at 1 day after operation showed that anterior column reduction and screw implantation were satisfactory, and the posterior acetabular fracture reduction was satisfactory; g. The patient could sit at 3 days after operation; h. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 year after operation showed fracture healing and internal fixator without loosening; i. Hip function at 1 year after operation

图 2

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3. 讨论

3.1. 髋臼横形伴后壁骨折手术治疗的必要性及Kocher-Langenbeck入路的优势

髋臼横形伴后壁骨折后股骨头坏死、创伤性关节炎等并发症发生率高。骨折解剖复位是获得良好功能关键，精确恢复髋臼关节面解剖结构并提供充分力学稳定性至关重要[8]。既往认为仅固定后方骨折也可提供足够强度及支撑[9]，但由于固定强度不足无法早期功能锻炼。有研究通过对骨盆标本内固定后进行力学稳定性分析，结果表明双柱内固定稳定性明显高于单柱内固定稳定性[10-11]。

Kocher-Langenbeck入路是手术治疗髋臼后方骨折最常用入路[12]。该入路向近端剥离可达坐骨大切迹上部，向远端剥离可至坐骨结节上方，并可通过手指触及方形区及内侧隆起。通过该入路可放置骨盆复位钳，前后夹持复位前柱骨折，并可经皮微创植入通道螺钉固定前柱骨折。对于合并移位型前柱骨折者，既往多采用前后联合入路行前、后柱钢板固定，此种方式创伤大且并发症发生率较高[13]。通过单一Kocher-Langenbeck入路结合前柱顺行经皮通道螺钉技术适用于髋臼后柱骨折、后壁骨折、后柱后壁骨折、横形伴后壁骨折等髋臼后方骨折的复位及固定[14]，经生物力学试验证实固定牢固。本组患者均采用Kocher-Langenbeck入路后柱钢板联合前柱顺行经皮通道螺钉技术固定骨折，创伤小，并发症发生率低，并可早期功能锻炼。

3.2. 手术操作要点及注意事项

本组患者均采用俯卧位，具有以下优势：① 俯卧位时股骨头自然压向髋臼前壁，复位后壁的匹配度高；② 有利于维持髋关节伸直和膝关节屈曲，从而减轻坐骨神经张力；③ 便于术中闭孔斜位及髂骨斜位透视[15]。Collinge等[16]报道横形骨折术中采用俯卧位的解剖复位成功率高于侧卧位。

后路手术操作要点：① 采用Kocher-Langenbeck入路，需注意保护后方坐骨神经及坐骨大切迹边缘臀上动脉；② 清理骨折断端并剥离方形区，采用骨盆复位钳钳夹复位前柱骨折，透视定位前柱导针入钉点，调整导针方向后行前柱通道螺钉固定；③ 后方骨折复位遵循“先柱后壁”的原则；④ 对于后柱严重移位者，可在股骨颈内打入Schanz螺钉牵引股骨头或在坐骨结节打入Schanz螺钉作为操纵杆辅助复位后柱骨折，并采用Jungbluth钳辅助维持复位后柱骨折，紧贴后柱内缘安置短钢板固定后柱骨折；⑤ 对于后壁骨折，则采用拉力螺钉结合保护钢板固定；⑥ 对于粉碎性后壁骨折，可加用弹性钢板固定；⑦ 如后壁骨折块存在压缩塌陷，可将股骨头作为模板复位塌陷关节面，并取股骨大转子松质骨植骨支撑，然后再行拉力螺钉固定；⑧ 注意横形骨折前后柱分离，复位成功后需要前后联合加压固定，避免对侧骨折断端移位。

虽然前柱拉力螺钉固定能获得强大生物力学稳定性，但因髋臼前柱形态复杂，通道狭小，前柱通道螺钉植钉损伤血管、神经风险大且易切入关节[17]。因此，前柱顺行经皮通道螺钉植入对术者操作及术中透视技术要求较高。行前柱顺行经皮通道螺钉植入时应注意：① 寻找标准入钉点至关重要。前柱螺钉入钉点是一个范围而非单独一个点。研究表明顺行前柱螺钉入钉点在髋臼后上缘顶点上方约2.0 cm，与髂前上棘和坐骨大切迹距离相当，男女性入钉点存在0.5 cm差异[18]。② 术中需严格骨盆出入口位及髂骨斜位和闭孔斜位透视，难以判断螺钉是否切入关节时可行螺钉轴位透视。③ 关节面下方骨质坚硬，导针贴近关节面不易穿出， 2.5 mm克氏针具有韧性，可以沿骨通道顺利拐弯置入。机器人辅助植钉技术日趋成熟，骨折复位效率和质量明显提高，不仅提高了前柱螺钉植入安全性及效果[19]，也降低了医患辐射量[20]。

3.3. 后柱固定方式的选择

髋臼后柱骨折固定方式存在争议，常用拉力螺钉结合钢板螺钉，也可单独使用逆行后柱螺钉。因骨盆髋臼属于异形骨，骨折复位后的相互嵌压结合螺钉固定可对骨折断端进行加压且抗旋转。但通过临床实践，我们认为后柱通道螺钉植钉需反复透视，且存在损伤坐骨神经及螺钉切入关节等风险，螺钉强度过高也可能导致骨折二次移位。而直视下解剖复位骨折后行钢板螺钉加压固定也能起到坚强固定作用，不仅缩短手术时间，还可降低相应神经损伤及螺钉切入关节等风险。郭东鸿等[21]对髋臼后柱骨折5种常见内固定方式行有限元分析，结果表明髋臼后柱骨折钢板螺钉固定较空心螺钉固定更牢固。对于高位后柱骨折，在对髋臼上方尤其是坐骨大切迹周围剥离时容易损伤臀上血管，导致难以控制的出血，因此操作需谨慎；本组无血管损伤并发症发生。对于高位后壁骨折，常规Kocher-Langenbeck入路无法充分显露时，往往需行股骨大转子截骨入路显露固定[22]。本组均采用钢板螺钉固定，骨折复位质量及术后髋关节功能优良。

3.4. 相关并发症分析

本组3例患者术后出现肢体麻木症状，可能与术中Homann拉钩持续牵拉刺激有关，因此术中未操作神经侧时应尽可能放松神经牵拉。另外，合并髋关节后脱位也是坐骨神经损伤危险因素，尽早复位关节脱位及术中避免反复脱位复位能降低神经损伤风险。大多数髋臼后方骨折患者的坐骨神经损伤为钝性牵拉伤，对症处理后能获得满意效果。本组患者经营养神经治疗及康复理疗后，神经麻痹症状显著改善。1例患者出现切口脂肪液化，考虑与皮下电凝使用过多有关。临床操作中应尽量减少电凝，细小静脉出血可采用纱布压迫止血，降低切口脂肪液化坏死风险。1例患者出现股骨头坏死，考虑与术前合并髋关节后脱位，周围软组织损伤严重，股骨头血供破坏较大有关。

综上述，对髋臼横形伴后壁骨折，单一Kocher-Langenbeck入路钢板螺钉结合前柱顺行经皮通道螺钉技术可良好复位及有效固定，微创且疗效优良。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准（2023391）；患者均知情同意

作者贡献声明　徐学鹏：撰写及修改文章；叶俊武：理论指导与参与文章修改；刘晋珲、费林聪：数据整理及统计分析；所有作者均参与手术设计及实施

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