Abstract
目的
探讨高频彩色多普勒超声（high-frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）术前探测深层脂肪内穿支在切取超薄股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）中的应用价值。
方法
2019年8月—2023年1月收治45例（46侧）足踝部皮肤软组织缺损患者，男29例，女16例；年龄22～62岁，平均46.7岁。身体质量指数19.6～36.2 kg/m2，平均23.62 kg/m2。致伤原因：交通事故伤15例，重物压砸伤20例，机械损伤8例，热压伤 1例，慢性感染1例。左侧20例，右侧24例，双侧1例。彻底清创后创面范围为5 cm×4 cm～17 cm×11 cm。均行游离超薄ALTF移植修复术。术前采用HFCDU探测穿支穿出深、浅筋膜的位置及深层脂肪内穿支走行方向和分支。根据术前HFCDU探测的结果，切取超薄ALTF范围为6 cm×4 cm～18 cm×12cm。供区直接拉拢缝合。
结果
术前HFCDU共定位55条穿支，其中1条未能在术中发现；术中共发现56条穿支，HFCDU漏报2条穿支。HFCDU定位穿支血管的阳性预测值为98.2%，灵敏度为96.4%。在HFCDU准确定位的54条穿支中，穿支在深层脂肪内的走行方向均在术中得到证实，即21条穿支（38.9%）向外下方走行，12条（22.2%）向内下方走行，14条（25.9%）向外上方走行，5条（9.3%）向内上方走行，2条（3.7%）近乎垂直走向体表。在HFCDU准确定位的54条穿支中，HFCDU准确识别了35条1型穿支和12条2型穿支（HFCDU将7条2型穿支误判为1型穿支），HFCDU识别1型穿支的灵敏度为100%、阳性预测值为83.3%，识别2型穿支的灵敏度为63.2%、阳性预测值为100%。患者手术均成功完成，超薄ALTF切取厚度为2～6 mm，平均3.56 mm。所有超薄ALTF均成活；1块皮瓣术后1 d发生静脉危象，急诊探查重新吻合静脉后成活；1块皮瓣术后3 d发生静脉危象，予以小切口放血后成活；3块皮瓣远端边缘表皮坏死，经换药后愈合。45例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13.6个月。3块皮瓣需行二期修薄，其余皮瓣厚薄合适，外观满意。
结论
术前利用HFCDU探测深层脂肪内穿支辅助切取超薄ALTF，能有效提高手术的成功率和安全性。
Keywords: 高频彩色多普勒超声, 穿支, 超薄皮瓣, 股前外侧皮瓣
Abstract
Objective
To investigate the clinical application of high-frequency color Doppler ultrasound (HFCDU) in detecting perforators in the deep adipose layers for harvesting super-thin anterolateral thigh flap (ALTF).
Methods
Between August 2019 and January 2023, 45 patients (46 sides) with skin and soft tissue defects in the foot and ankle were treated, including 29 males and 16 females, aged from 22 to 62 years, with an average of 46.7 years. The body mass index ranged from 19.6 to 36.2 kg/m2, with an average of 23.62 kg/m2. The causes of injury included traffic accident injury in 15 cases, heavy object crush injury in 20 cases, mechanical injury in 8 cases, heat crush injury in 1 case, and chronic infection in 1 case. There were 20 cases on the left side, 24 cases on the right side, and 1 case on both sides. After thorough debridement, the wound size ranged from 5 cm×4 cm to 17 cm×11 cm. All patients underwent free super-thin ALTF transplantation repair. HFCDU was used to detect the location of the perforators piercing the deep and superficial fascia, as well as the direction and branches of the perforators within the deep adipose layers before operation. According to the preoperative HFCDU findings, the dimensions of the super-thin ALTF ranged from 6 cm×4 cm to 18 cm×12 cm. The donor sites of the flaps were directly sutured.
Results
A total of 55 perforators were detected by HFCDU before operation, but 1 was not found during operation. During operation, a total of 56 perforators were found, and 2 perforators were not detected by HFCDU. The positive predictive value of HFCDU for identifying perforator vessels was 98.2%, and the sensitivity was 96.4%. Among the 54 perforators accurately located by HFCDU, the orientation of the perforators in the deep adipose layers was confirmed during operation. There were 21 perforators (38.9%) traveled laterally and inferiorly, 12 (22.2%) traveled medially and inferiorly, 14 (25.9%) traveled laterally and superiorly, 5 (9.3%) traveled medially and superiorly, and 2 (3.7%) ran almost vertically to the body surface. Among the 54 perforators accurately located by HFCDU, 35 were identified as type 1 perforators and 12 as type 2 perforators (HFCDU misidentified 7 type 2 perforators as type 1 perforators). The sensitivity of HFCDU in identifying type 1 perforators was 100%, with a positive predictive value of 83.3%. For type 2 perforators, the sensitivity was 63.2%, and the positive predictive value was 100%. The surgeries were successfully completed. The super-thin ALTF had a thickness ranging from 2 to 6 mm, with an average of 3.56 mm. All super-thin ALTF survived, however, 1 flap experienced a venous crisis at 1 day after operation, but it survived after emergency exploration and re-anastomosis of the veins; 1 flap developed venous crisis at 3 days after operation but survived after bleeding with several small incisions; 3 flaps had necrosis at the distal edge of the epidermis, which healed after undergoing dressing changes. All 45 patients were followed up 6-18 months (mean, 13.6 months). Three flaps required secondary defatting procedures, while the rest had the appropriate thickness, and the overall appearance was satisfactory.
Conclusion
Preoperative application of HFCDU to detect the perforator in the deep adipose layers can improve the success and safety of the procedure by facilitating the harvest of super-thin ALTF.
Keywords: High-frequency color Doppler ultrasound, perforator, super-thin flap, anterolateral thigh flap
股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）最早由我国徐传达等报道，后被广泛应用于软组织缺损修复、肿瘤切除术后重建等方面，被誉为“万能皮瓣”[1-2]。但传统方式切取的ALTF修复手足部等浅表创面时常过于臃肿，影响受区外观及功能[3]。目前临床上有几种一期修薄方案，其中在浅筋膜平面逆行切取超薄皮瓣的术式具有耗时短、皮瓣修薄均匀、术中直接显露浅筋膜平面内穿支等优点[4-6]。但是浅筋膜平面并非一个生理解剖层面，沿此平面分离深层脂肪和浅层脂肪时极易损伤穿支血管；另外，穿支血管在深层脂肪内的走行具有非常大的不确定性[7-8]，导致手术风险较高。
高频彩色多普勒超声（high-frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）具有无创、准确、直观等优点，既往主要用于预测穿支穿出深筋膜的位置，用于预测穿支在深层脂肪内的走行和分布较少。本研究在术前采用HFCDU探测穿支穿出深、浅筋膜的位置及深层脂肪内穿支的走行方向和分支，通过和术中结果比较发现，HFCDU能够较好指导超薄ALTF穿支定位和皮瓣设计。现回顾分析2019年8月—2023年1月应用该技术行超薄ALTF修复的足踝部皮肤软组织缺损患者临床资料。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者纳入标准：① 拟行超薄ALTF移植术，年龄18～65岁；② 对皮瓣移植术后外观要求较高；③ 创面最长距离≤20 cm；④ 无糖尿病、心血管相关疾病等慢性基础病。排除随访资料不完整或随访时间不足6个月者。2019年8月—2023年1月共45例（46侧）患者符合选择标准纳入研究。
本组男29例，女16例；年龄22～62岁，平均46.7岁。身体质量指数（body mass index，BMI）19.6～36.2 kg/m2，平均23.62 kg/m2。致伤原因：交通事故伤15例，重物压砸伤20例，机械损伤8例，热压伤 1例，慢性感染1例。左侧20例，右侧24例，双侧1例。彻底清创后创面范围为5 cm×4 cm～17 cm×11 cm。
1.2. 治疗方法
1.2.1. HFCDU探测并标记穿支血管
选用LOGIQE20 HFCDU诊断仪，手持探头选用L8-18i，频率设置为18 MHz，探测深度调整为30 mm以内，彩色增益调至最合适，彩色标尺调整至5 cm/s，矫正角度<60°。在手术医师协助下，由同一位高年资超声科医师进行操作，并统一上述各参数，保证受试者在同一条件下探测。
患者取仰卧位，双足与水平面垂直并轻微内旋；确定双侧髂前上棘和髌骨外侧缘连线的中点，在该点的内、外侧各5 cm和远、近端各10 cm范围内，使用探头规律、逐步地沿深筋膜寻找穿支。探测穿支过程中需要将焦点设置在感兴趣区域。发现穿支时，确定穿支穿出深筋膜的位置，并测量该点的穿支直径，选择直径>0.5 mm的穿支作为目标穿支。确定目标穿支后，沿动脉血流信号向浅层探寻直至浅筋膜层。将穿支穿出深浅筋膜的位置、其在深层脂肪内的走行方向和分支等解剖特征标记于体表。根据目标穿支在深层脂肪内的分支数量，将穿支分为两种类型：1型穿支穿出深筋膜后在深层脂肪内不发出分支；2型穿支穿出深筋膜后在深层脂肪内发出2～3个分支。见图1。探测所需时间约25 min。
图 1.
Two types of perforators detected by HFCDU before operation
术前HFCDU探测的两种类型穿支
1.2.2. 手术方法
超薄ALTF的切取及血管吻合手术均由同一位高年资显微外科医师主刀。根据受区创面大小和形状，预估所需血管蒂长度，以术前HFCDU定位的穿支为参考点，于股前外侧供区设计合适大小和形状的皮瓣。术中先切开皮瓣内侧缘，皮肤拉钩提起皮瓣，寻找浅层小脂肪颗粒和深层大脂肪颗粒之间的白色膜状结构（即浅筋膜）。使用钨针电极沿此平面向HFCDU标记区域掀起皮瓣，边缘部位可迅速分离，术前标记区域需仔细探查分离。对于1型穿支可以按四面解剖方法，将穿支由浅入深分离出来；对于2型穿支可选择1～2条较粗大的分支进行分离。穿支显露后予以保护，穿支分支整体结构显露完毕后，打开深层脂肪并向深处分离，直至深筋膜平面。最后，于穿支旁纵向切开深筋膜，继续沿血管蒂向源血管方向分离，直至获得满意的血管蒂长度和直径；术中注意保护股外侧皮神经。皮瓣切取后测量并记录其厚度，选择合适的受区血管进行吻合。供区直接拉拢缝合。本组皮瓣切取范围为6 cm×4 cm～18 cm×12 cm。
1.3. 术后处理及疗效评价指标
术后1周内常规予以卧床、抬高患肢、扩容、抗血管痉挛以及镇痛等治疗，并注意保暖；术后第2天皮下注射低分子量肝素，预防下肢深静脉血栓形成。超薄皮瓣颜色较传统皮瓣有所不同，术后早期呈深红色，术后1周内需密切观察皮瓣血运；1周后使用弹力绷带逐步加压以促进皮瓣消肿和塑形。出院后定期复查，并指导功能锻炼。
将术前HFCDU探测结果与术中观察结果作比较，分析HFCDU定位穿支的阳性预测值和灵敏度；在HFCDU定位准确的穿支中，分析HFCDU探测深层脂肪内各种走行方向穿支的灵敏度和特异度，以及各种走行方向所占比例；分析HFCDU识别深层脂肪内不同类型穿支的灵敏度和阳性预测值。另外，记录超薄ALTF的厚度，随访术后皮瓣生存情况和手术效果。
2. 结果
45例患者中术前HFCDU共定位55条穿支，其中1条未能在术中发现；术中共发现56条穿支，HFCDU漏报2条穿支；即HFCDU准确定位了54条穿支。HFCDU定位穿支血管的阳性预测值为98.2%，灵敏度为96.4%。在HFCDU准确定位的54条穿支中，穿支在深层脂肪内的走行方向均在术中得到证实，即21条穿支（38.9%）向外下方走行，12条（22.2%）向内下方走行，14条（25.9%）向外上方走行，5条（9.3%）向内上方走行，2条（3.7%）近乎垂直走向体表。在HFCDU准确定位的54条穿支中，HFCDU准确识别了35条1型穿支和12条2型穿支；HFCDU将7条2型穿支误判为1型穿支。HFCDU识别1型穿支的灵敏度为100%，阳性预测值为83.3%；识别2型穿支的灵敏度为63.2%，阳性预测值为100%。
患者手术均成功完成，超薄ALTF切取厚度为2～6 mm，平均3.56 mm。所有超薄ALTF均成活；1块皮瓣术后1 d发生静脉危象，急诊探查重新吻合静脉后成活；1块皮瓣术后3 d发生静脉危象，予以小切口放血后成活；3块皮瓣远端边缘表皮坏死，经换药后愈合。45例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13.6个月。3块皮瓣需行二期修薄，其余皮瓣厚薄合适、外观满意。
3. 典型病例
例1 患者，男，46岁；BMI 20.9 kg/m2。因“右足重物压伤致畸形、出血、疼痛1 h入院”。入院后急诊予以清创，行跖跗关节内固定术；术后1周行第2次清创术，术中测量足背皮肤软组织缺损面积为19 cm×4 cm，创面内胫前肌腱和楔骨外露。入院第10天行右侧游离超薄ALTF移植修复足背创面。术前供区HFCDU探测并标记2条穿支。设计大小约20 cm×4 cm超薄ALTF，在皮瓣内侧设计线处切开并掀起皮瓣，于浅筋膜平面向穿支标记区域分离，发现2条穿支标记区域各有1条穿支，定位误差<1 cm，穿支直径均约为0.5 mm。沿各穿支向深处分离直至所需长度和直径。其中1条穿支血管蒂长度约8 cm，来源于股动脉；另1条穿支血管蒂长度约10 cm，来源于旋股外侧动脉降支主干。确定皮瓣血运良好后切取皮瓣，测量皮瓣厚度约为4 mm。血管蒂动脉均与足背动脉端侧吻合，静脉和足背动脉伴行静脉端端吻合。术后12个月随访右足皮瓣外观良好。见图2。
图 2.
Typical case 1
典型病例1
a、b. 术前HFCDU探测到的2条穿支穿出深、浅筋膜的位置、深层脂肪内走行情况；c. 超薄ALTF设计；d. 游离超薄ALTF；e. 术中证实术前穿支标记区域各有1条穿支；f、g. 超薄ALTF转移至创面并缝合后即刻；h. 术后12个月右足皮瓣外观良好
a, b. Before operation, the 2 perforators were located using HFCDU and the penetrating point of the perforator in the deep and superficial fascia, as well as the perforator course and branching in the deep adipose layers, were identified; c. Super-thin ALTF design; d. Super-thin ALTF being harvested; e. The 1 perforator in each of the preoperative perforator marking areas was confirmed during operation; f, g. Wound immediately after super-thin ALTF repair; h. The appearance of the right foot flap was satisfactory at 12 months after operation
例2 患者，男，30岁；BMI 26.4 kg/m2。因“交通事故伤致右足踇趾畸形伴出血疼痛1 h”入院。入院后急诊予以清创术及封闭式负压引流术。1周后再次扩创，右足踇趾残端修整，同时行右侧超薄ALTF移植修复右足踇创面，创面大小约5 cm×4 cm。术前HFCDU探测到1条穿支。术中根据穿支定位，设计6 cm×4 cm游离超薄ALTF，于皮瓣内侧及近端切开，于浅筋膜平面向标记区域分离，暴露目标穿支的3条分支。沿穿支分支继续向深部分离，获取的血管蒂长约 12 cm，发现其来源于旋股外侧动脉降支，确认皮瓣血供良好后切取皮瓣，测量皮瓣厚度约4 mm。皮瓣血管蒂动脉与第1趾背动脉端侧吻合，静脉与第1跖背动脉伴行静脉端端吻合。术后12个月随访右足踇皮瓣厚薄合适，外观良好。见图3。
图 3.
Typical case 2
典型病例2
a～c. 术前HFCDU探测到的1条穿支在深浅筋膜内的位置、深层脂肪内穿支的走行和分支情况；d. 超薄ALTF设计；e. 术中探及浅筋膜平面内3条分支；f. 超薄ALTF断蒂后；g. 超薄ALTF修复创面术后即刻；h. 术后12个月右足踇皮瓣厚薄合适，外观良好
a-c. Before operation, the 1 perforator was located using HFCDU to determine the point at which the perforator penetrated the deep and superficial fascia, as well as the course and branching of the perforator in the deep adipose layers; d. Super-thin ALTF design; e. Three perforating branches in the plane of the superficial fascia were found during operation; f. After cutting off the pedicle of the super-thin ALTF; g. Wound appearance at immediate after repaired with super-thin ALTF; h. The thickness of the flap was appropriate, and its appearance was satisfactory at 12 months after operation
4. 讨论
ALTF目前已广泛用于全身各处软组织缺损修复[1-2]，但是传统ALTF修复浅表创面术后皮瓣常臃肿，常需要二期修薄[3]；但二期修薄手术不仅会增加患者痛苦，还可能影响部分或全部皮瓣的成活。有研究者报道了ALTF一期修薄技术，根据超薄ALTF切取方式不同，可分为皮瓣外周修薄、微解剖方式切取以及在浅筋膜平面逆行切取3种[4-6]。皮瓣外周修薄是指在传统方式切取皮瓣后，裸眼下剔除周边深层脂肪，保留穿支周围半径2.5～3.0 cm范围内深浅层脂肪组织，有一定盲目性。微解剖方式切取是在传统方式暴露深筋膜平面穿支干部后，在显微镜下向远端顺行分离穿支及其分支，耗时较长。在浅筋膜平面逆行切取是先在术中直接显露浅筋膜平面的穿支，然后沿着穿支向近端逆行分离位于深层脂肪内的部分，暴露出深筋膜平面穿支干部后按照传统ALTF切取方式进行。该术式避免了外周修薄的盲目性，也解决了微解剖方式耗时长的问题[6]。但是浅筋膜平面并非一个生理解剖层面，和深筋膜下平面不同，其跨越着许多微小血管，在浅筋膜平面分离深层和浅层脂肪时，由于微小血管出血会使视野模糊，存在损伤穿支血管的可能；且穿支在深层脂肪内的分布和走行存在个体差异[7-8]，识别深层脂肪内穿支有一定困难。因此该术式关键在于明确浅筋膜平面内穿支位置和深层脂肪内穿支走行和分布特点。
目前，穿支定位常用技术有手持多普勒、彩色多普勒超声（color doppler ultrasound，CDU）、CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。手持多普勒是术前穿支定位中最常用的技术[9]，但是难以用于探测深层脂肪内穿支走行和分布情况。CTA是另一种常用于探测皮瓣穿支的技术，可以连续动态完整地显示穿支血管、肌肉、皮肤之间的关系[10]；但其难以在皮肤上直接显示穿支穿出深筋膜后的投影位置和走行情况。MRA具有无辐射、软组织对比度高等优点，但对小血管的显影效果较差[11]。CDU已被广泛应用于穿支的术前定位[12-13]，具有准确、直观、可以测量穿支血流数据等优点。一项比较不同穿支定位技术的系统综述显示，CDU具有最高的综合灵敏度和综合阳性预测值[14]。但以往研究主要是用其定位穿支穿出深筋膜的位置[15-16]，较少用于研究穿支穿出深筋膜后的走行和分布特点。Tashiro等[17]认为HFCDU不但可以用于探测直径0.5 mm以下的穿支，而且可以显示穿支分支类型。既往研究认为在切取传统ALTF时应选择直径>0.5 mm血管作为皮瓣的目标穿支[18]。为保证皮瓣血供，本研究选择在深筋膜平面直径>0.5 mm的血管作为目标穿支。结果显示HFCDU定位深层脂肪内穿支的灵敏度和阳性预测值均较高，但未达到100%。林伟栋等[19]使用CDU结合红外热成像技术探测ALTF穿支，发现结合红外热成像技术可以减少穿支遗漏，提高穿支定位灵敏度。
本组HFCDU定位准确的穿支中，穿支血管的走行方向观测结果表明，在穿出深筋膜后只有少数穿支垂直走向体表，大多数穿支会在深层脂肪内走行一段距离，走行方向具有随机性；这与Suh等[20]的研究结果相似。因此在进行超薄皮瓣设计时，建议将“以深层脂肪内穿支的整体为中心”代替“以穿支穿出深筋膜平面的位置为中心”；同时建议根据穿支的走行方向进行偏心设计，以保证皮瓣的最大灌注。HFCDU探测穿支在深层脂肪内分支的结果显示，对1型穿支的灵敏度达100%，对2型穿支的灵敏度仅有63.2%，并且HFCDU将7条2型穿支误判为1型穿支，分析主要原因是穿支分支探测遗漏。虽然术前HFCDU探测中遗漏部分穿支分支，但是在多数情况下术中能发现被遗漏的分支；对于部分中小型皮瓣来说保留1条穿支分支也能够保证皮瓣成活。
根据我们的经验，HFCDU对于直径0.4 mm及以上的穿支分支灵敏度较高，对0.4 mm以下的穿支分支灵敏度较低，因此无法全面了解穿支的所有分支和解剖信息。但术前使用HFCDU的目的是帮助术中快速了解穿支在深层脂肪内的位置和主要分支，对于术中发现的其他细小穿支和分支可以选择结扎以使手术简化。
尽管HFCDU在探测深层脂肪内穿支时有着较高准确度，但仍存在一些不足。① HFCDU定位穿支的灵敏度并未达到100%，结合红外热成像技术有助于提高灵敏度。② HFCDU对细小穿支分支的灵敏度较低，使用超高频CDU可以提高灵敏度；细小的穿支分支可能被探头压扁，同一位置扫描多个方向或使用3D探头可以减少这种情况发生。③ HFCDU花费时间较长，对超声操作医师的要求较高，并且需要手术医师协同。
综上述，术前利用HFCDU探测深层脂肪内穿支，可以显示穿支穿出深、浅筋膜的位置及深层脂肪内穿支走行和分支，帮助术者了解穿支在深层脂肪内的位置和分布特点，提高切取超薄ALTF手术的安全性和成功率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经苏州大学附属无锡九院医学伦理委员会批准（KT2021024）；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 刘前圆、周建东：研究设计、手术实施、论文撰写；王文成、陈学明、许亚军、黄海：术后患者随访和数据收集整理、技术支持；糜菁熠：对文章的知识性内容作批评性审阅、经费支持
Funding Statement
无锡市卫生健康委员会科研项目（M202156）
Scientific Research of Wuxi Health Commission (M202156)
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