约60％的急性髓系白血病（AML）存在克隆性染色体结构、数量异常，并发生与细胞分化、增殖有关的基因突变或表达异常。t（6;9）（p23;q34）是AML中不常见的一类染色体异常，在成人AML中占比为1％～5％，在儿童AML中占比为1％～2％，也有慢性髓性白血病及骨髓增生异常综合征（MDS）的个案报道[1]–[2]。DEK-NUP214融合基因由6号染色体上的DEK基因与9号染色体上的NUP214基因产生基因重排形成。DEK-NUP214融合基因阳性AML患者复发率高、预后差，因此世界卫生组织（WHO）分型将其定义为一种独特的临床类型。以往研究结果表明尽早实施异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）能够克服DEK-NUP214对AML患者的不良影响[3]–[4]。本研究中，我们对近年来在我院接受allo-HSCT治疗的16例DEK-NUP214融合基因阳性AML患者进行回顾性分析。
病例与方法
一、病例
本研究纳入2017年7月至2022年10月苏州大学附属第一医院和苏州弘慈血液病医院接受allo-HSCT的16例DEK-NUP214融合基因阳性AML患者。中位发病年龄为38（23～58）岁，女7例、男9例，全部病例均符合WHO（2016）的AML诊断标准。
二、融合基因及基因突变检测
取骨髓标本3 ml，分离单个核细胞。按照TRIzol方法提取总RNA，反转录获得cDNA，多重巢式PCR技术进行急性白血病有关的29类融合基因（包括DEK-NUP 214）检测。抽提基因组DNA，建立包含DNMT3A、CEBPA、KIT、FLT3、NRAS等51个白血病关联的高频基因IonAmpliSeq文库，采用ABI Ion Torrent S5测序仪进行检验。
三、染色体核型分析
骨髓细胞历经24～48 h培养、制片、R显带，分析中期细胞20个，遵从《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）（2016）》进行核型分析。
四、诱导及巩固治疗方案
诱导化疗方案选择IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、地西他滨+HAAG（高三尖杉酯碱+阿克拉霉素+阿糖胞苷+G-CSF）或HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）联合Bcl-2抑制剂（维奈克拉），部分病例存在FLT3基因突变，加用索拉非尼或富马酸吉瑞替尼靶向治疗。巩固方案包括原诱导方案或中剂量阿糖胞苷方案（2 g/m2，每12 h 1次×3 d）等。血象恢复后行骨髓穿刺评估疾病缓解情况，如获得完全缓解（CR）则给予巩固治疗，未获得CR的患者再行诱导化疗。
五、移植方案
全部病例均采用改良BUCY预处理方案。采用钙调磷酸酶抑制剂+短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD）。无关供者全相合、单倍体移植患者在此基础上联合霉酚酸酯（MMF）、兔抗人胸腺细胞球蛋白（rATG）。其他移植有关并发症的预防及治疗参见文献[5]。
六、随访
随访截至2023年1月15日，中位随访时间为22.8（3.2～66.9）个月，无失访病例。采用查阅门诊/住院病历和电话联系获得患者移植后生存资料。总生存（OS）时间设定为造血干细胞回输到随访截止或死亡的时间，无病生存（DFS）时间定义为移植后获得CR至疾病复发、随访截止或死亡的时间。
七、统计学处理
使用SPSS16.0软件进行统计学分析，使用Kaplan-Meier生存曲线分析DFS和OS。
结果
一、一般情况
16例DEK-NUP214融合基因阳性AML患者发病时血常规（中位数）：WBC 12.5（0.8～99.0）×109/L，5例患者WBC >20×109/L，PLT 66（30～157）×109/L，多为轻、中度贫血，中位骨髓原始细胞比例为0.568（0.225～0.830）。按照FAB分型，急性单核细胞白血病（M5）1例，急性粒-单核细胞白血病（M4）2例，急性粒细胞白血病部分分化型（M2）13例。染色体核型R显带分析，正常核型4例，异常核型12例，其中10例检出t（6;9）（p23;q34）。16例患者多重巢式PCR检测DEK-NUP214融合基因均为阳性。全部患者均行二代测序检测51种白血病高频基因突变，突变比例最高的基因是FLT3（68.8％，11例），其中FLT3-ITD 10例，FLT3-TKD 1例；5例未检出FLT3基因突变，其中4例均检出N-RAS基因突变。详见表1。
表1. 16例DEK-NUP214融合基因阳性急性髓系白血病（AML）患者一般资料及诊断时疾病状态.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | FAB分型 | 骨髓原始细胞（%） | 染色体核型 | 融合基因检测 |
| 1 | 女 | 24 | M2 | 33 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 2 | 男 | 47 | M4 | 29.5 | 46,XY[12] | DEK-NUP214阳性 |
| 3 | 男 | 58 | M2 | 79 | 46,XY[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 4 | 女 | 36 | M2 | 23 | 46,XX,del(9)(q12q34)[10] | DEK-NUP214、NRAS、KRAS阳性 |
| 5 | 男 | 30 | M2 | 57.5 | 46,XY[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 6 | 女 | 48 | M5 | 77.5 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[18] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 7 | 女 | 50 | M2 | 22.5 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[6] | DEK-NUP214、FLT3-TKD、TP53阳性 |
| 8 | 男 | 46 | M2 | 56 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[16] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 9 | 男 | 30 | M2 | 75 | 45,XY,t(6;9)(p23;q34),-17,der(18)t(17;18)(q11.2;q23)[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 10 | 男 | 26 | M2 | 78 | 48,XY,+8,+13,15p-[10] | DEK-NUP214、IDH2、NRAS阳性 |
| 11 | 男 | 23 | M4 | 36 | 46,XY[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 12 | 女 | 41 | M2 | 63.5 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[16] | DEK-NUP214、FLT3-ITD、IDH2阳性 |
| 13 | 女 | 25 | M2 | 83 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[15] | DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性 |
| 14 | 男 | 41 | M2 | 75 | 45X,-Y,t(5;12)(q31;p13),t(6;9)(p23;q34)[20] | DEK-NUP214、IDH1、NRAS阳性 |
| 15 | 女 | 30 | M2 | 24.5 | 46,XX,t(6:9)(p23:q34)[20] | DEK-NUP214、FLT3-ITD、TET2阳性 |
| 16 | 男 | 42 | M2 | 35 | 46,XY,t(6;9)(p23;q34)[8]/47,idem,+13[4] | DEK-NUP214、WT1、NRAS阳性 |
注 M5：急性单核细胞白血病；M4：急性粒-单核细胞白血病；M2：急性粒细胞白血病部分分化型
二、移植前结果
16例DEK-NUP214融合基因阳性的AML患者中，1个疗程获CR 7例，≥2个疗程获CR 8例，总缓解率为93.7％（15/16），获得CR的15例患者接受1～4个疗程巩固化疗后均行allo-HSCT（单倍体移植5例，全相合同胞供者移植8例，全相合无关供者移植3例），诊断至移植的中位时间为5（3～7）个月。
三、移植特征
移植前疾病状态：CR 15例（7例患者DEK-NUP214融合基因未转阴），NR 1例。全部患者均获得造血重建，中位粒细胞植活时间为11（10～15）d，中位血小板植活时间为13（10～22）d。发生巨细胞病毒血症3例（1例出现巨细胞病毒肺炎），EB病毒血症3例（无淋巴细胞增殖性疾病发生），经积极治疗后病毒均转阴。移植后6例（37.5％）患者发生急性GVHD，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度分别为1例（16.7％）、2例（33.3％）、1例（16.7％）、2例（33.3％）。移植100 d后9例（56.2％）发生慢性GVHD，其中局限型 6例、广泛型 3例。8例经积极治疗后症状好转，病情稳定，1例广泛型慢性GVHD患者发生细菌、真菌、病毒混合肺部感染并死于呼吸衰竭。详见表2。
表2. 16例DEK-NUP214融合基因阳性急性髓系白血病（AML）患者移植特征及随访结果.
| 例号 | 供者类型 | 移植前疾病状态 | 移植前DEK-NUP214 | 干细胞来源 | GVHD预防 | CMV感染 | EBV感染 | aGVHD | cGVHD | 复发 | 转归 | DFS(月) | OS(月) |
| 1 | 单倍体 | CR | 阴性 | 骨髓+外周血+脐血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阴性 | 皮肤（Ⅳ度） | 局限型 | 否 | 存活 | 66.9 | 66.9 |
| 2 | 全相合同胞 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 局限型 | 否 | 存活 | 63 | 63 |
| 3 | 单倍体 | CR | 阳性 | 骨髓+外周血+脐血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阳性 | 无 | 局限型 | 否 | 存活 | 59.3 | 59.3 |
| 4 | 全相合同胞 | CR | 阳性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 皮肤、肠道（Ⅱ度） | 广泛型 | 否 | 存活 | 39.1 | 39.1 |
| 5 | 全相合同胞 | CR | 阳性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 无 | 否 | 存活 | 35.5 | 35.5 |
| 6 | 全相合同胞 | CR | 阳性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 无 | 否 | 存活 | 24.7 | 24.7 |
| 7 | 单倍体 | CR | 阴性 | 外周血+脐血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阳性 | 无 | 无 | 否 | 存活 | 20.8 | 20.8 |
| 8 | 全相合同胞 | NR | 阳性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 无 | 是 | 死亡 | 6.3 | 13.1 |
| 9 | 全相合同胞 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX | 阳性 | 阴性 | 皮肤、肠道（Ⅲ度） | 广泛型 | 否 | 存活 | 17.0 | 17.0 |
| 10 | 全相合无关 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阳性 | 阳性 | 肠道（Ⅱ度） | 无 | 否 | 存活 | 42.3 | 42.3 |
| 11 | 单倍体 | CR | 阴性 | 骨髓+外周血+脐血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阳性 | 阴性 | 皮肤、肠道（Ⅳ度） | 广泛型 | 否 | 死亡 | 5.9 | 5.9 |
| 12 | 单倍体 | CR | 阳性 | 骨髓+外周血+脐血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阴性 | 无 | 无 | 是 | 死亡 | 14.4 | 17.7 |
| 13 | 全相合同胞 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 局限型 | 否 | 存活 | 36.6 | 36.7 |
| 14 | 全相合无关 | CR | 阳性 | 外周血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阴性 | 无 | 无 | 是 | 存活 | 3.5 | 3.7 |
| 15 | 全相合无关 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX+MMF+rATG | 阴性 | 阴性 | 皮肤（Ⅰ度） | 局限型 | 否 | 存活 | 3.2 | 3.2 |
| 16 | 全相合同胞 | CR | 阴性 | 外周血 | CsA+MTX | 阴性 | 阴性 | 无 | 局限型 | 否 | 存活 | 4.6 | 4.6 |
注 CR：完全缓解；NR：未缓解；MTX：甲氨蝶呤；CsA：环孢素A；rATG：兔抗人胸腺细胞球蛋白；CMV：巨细胞病毒；EBV：EB病毒；aGVHD：急性移植物抗宿主病；cGVHD：慢性移植物抗宿主病；DFS：无病生存；OS：总生存
四、生存分析
3例（18.8％）患者移植后出现疾病复发，其中微小残留病复发1例（移植后105 d）、血液学复发2例（移植后321 d、479 d）。2例血液学复发患者分别在形态学复发前48 d、132 d出现DEK-NUP214融合基因转阳。1例患者通过减停免疫抑制剂、阿扎胞苷治疗，但DEK-NUP214融合基因表达进行性升高，后出现形态学复发，再诱导化疗失败，死于本病。另外1例发现DEK-NUP214融合基因转阳后未予特殊干预，1月余后复查骨髓示血液学复发，放弃治疗后死亡。1例微小残留病复发患者通过减停免疫抑制剂，IDH1抑制剂（艾伏尼布）联合阿扎胞苷治疗中，目前骨髓暂未复查，密切随访中。3例患者死亡，2例死因为疾病复发，1例广泛型慢性GVHD发生重症肺部细菌、真菌、病毒混合感染，后死于呼吸衰竭，死亡时间分别为移植后5.9、13.1、17.7个月。中位随访时间为22.8（3.2～66.9）个月，预期3年OS率为（76.2±6.6）％，3年DFS率为（76.9±6.8）％。
讨论
t（6;9）（p23;q34）是血液系统肿瘤中少见的随机染色体异常，由Rowley和Poter在1976年在1例AML患者中发现[6]，后来1992年发现该染色体异位形成DEK-NUP214（DEK-CAN）融合蛋白。FAB分型中，DEK-NUP214融合蛋白与AML-M2和M4高度相关，我们这组病例中M2 13例（81.2％），M4 2例（12.5％），与既往文献报道一致。本组病例染色体R显带核型分析发现，正常核型4例，异常核型12例，其中10例患者检出t（6;9）（p23;q34）。染色体核型分析尽管能发现具体的易位染色体，但存在细胞增殖不良导致分析失败的可能，且不能检出隐匿性易位，但逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）法可检出DEK-NUP214融合基因。我们这组病例使用RT-PCR法均检出DEK-NUP214融合基因。因此，在临床工作中，联合应用这两种检测方法可以最大程度防止漏诊。
多项研究发现，DEK-NUP214融合基因阳性AML患者FLT3基因突变检出率高达70％以上，尤其是FLT3-ITD基因突变的检出率较其他AML患者高3倍[7]–[8]。本组病例中11例（66.7％）患者检出FLT3基因突变，其中10例为FLT3-ITD突变，与既往文献报道相似。我们还发现，5例未检出FLT3基因突变的患者中，4例检出N-RAS基因突变，可能提示N-RAS基因与FLT3基因的互排性，但需要更多的病例来验证。大量临床研究发现伴FLT3-ITD突变的AML患者预后差，FLT3抑制剂联合标准方案化疗可提高患者的缓解率[9]–[10]，为后续allo-HSCT提供机会，且多项研究证实移植后FLT3抑制剂维持治疗可明显减少复发及死亡风险[11]。本研究中存在FLT3基因突变的部分病例加用FLT3抑制剂（索拉非尼或富马酸吉瑞替尼）靶向治疗，总缓解率达93.7％，治疗效果满意。
研究DEK-NUP214蛋白功能时发现，该融合蛋白只是对个别造血干细胞存在诱发白血病作用，还具有维持白血病细胞干性的功能[12]。DEK-NUP214阳性AML患者化疗效果差、复发率高可能与此有关。Sandahi等[13]研究发现，DEK-NU214阳性儿童AML患者第一次CR（CR1）时进行allo-HSCT 5年无事件生存率、OS率均为68％，而单纯化疗组为18％、54％。Garçon等[14]对5例DEK-NUP214阳性AML患者行allo-HSCT，4例中位随访时间达到18.5个月，均无病生存，预后良好。国内高梦鸽等[15]对15例DEK-NUP214阳性AML的患者进行回顾性分析，allo-HSCT OS率、DFS率分别为60.5％、61.5％，与该中心标准危险分层AML患者的总体OS率大致相当。本研究大部分DEK-NUP214融合基因阳性AML患者在CR1状态下行allo-HSCT，移植后3年OS率为（76.2±6.6）％，3年DFS率为（76.9±6.8）％，取得了不错的效果。分析其原因，我们这组病例较早减停免疫抑制剂，后期56.2％的病例出现慢性GVHD，带来持续的移植物抗白血病反应。对于未发生持续慢性GVHD患者采用去甲基化药物（地西他滨或阿扎胞苷）或者FLT3抑制剂维持治疗，对控制复发及延长生存起一定作用。3例死亡患者中2例死于本病复发，是影响总体预后的主要因素。我们发现2例血液学复发患者分别在形态学复发前48、132 d出现DEK-NUP214融合基因转阳，常规治疗未能控制病情，这提示我们需要进一步探索治疗方法。
总之，DEK-NUP214阳性AML是一类少见的白血病类型，尽早进行allo-HSCT可能有助于改善预后。本研究病例数较少，以上结论尚需开展多中心研究加以验证。
Funding Statement
基金项目：国家重点研发计划（2019YFC0840604）、江苏省重点研发计划（BE2019798）、江苏省科教强卫工程-临床医学中心（YXZXA2016002）
Footnotes
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 夏晶：病例资料收集，数据分析，文章撰写；陈峰：设计研究、实施，数据分析，文章审阅；其他作者：参与研究
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