二线减张和三线减张鼻中隔矫正术的比较

Abstract

Objective

To compare the operation time, subjective and objective outcomes of septoplasty with three high-tension line resection and two high-tension line resection.

Methods

A prospective randomized controlled study was conducted to identify patients with septal deviation and symptomatic nasal obstruction. The patients were classified into a three high-tension line resection and senior physician group (Group A), a two high-tension line resection and senior physician group (Group B), a three high-tension line resection and junior physician group (Group C), a two high-tension line resection and junior physician group (Group D). In addition, according to whether there were the anterior deviation, some of patients were also divided into a three high-tension line resection and anterior deviation group (Group E) and a two high-tension line resection and anterior deviation group (Group F). The operation time was recorded. The patients completed the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) Scale (subjective symptom), nasal endoscopy (bodily sign) and rhinomanometry (objective examination) before and 6 months after septoplasty. The operation time and the efficacy were compared between three high-tension line resection operation and two high-tension line resection operation.

Results

There was no significant difference in the operation time between the Group A and the Group B (t=0.724, P=0.799), but the operation time in the Group D was significant shorter than that in the Group C (t=4.200, P=0.017). There were no significant difference in the NOSE scale between the Group A and the Group B, the Group C and the Group D, the Group E and the Group F (t=0.481, -0.147, 1.369, all P>0.05）. There was no significant difference in the nasal endoscopy scale between the Group A and Group B, the Group C and Group D, the Group E and the Group F (t=0.806, -0.111, -0.536, all P>0.05）. There was no significant difference in rhinomanometry between the Group A and the Group B, the Group C and the Group D, the Group E and the Group F (t=0.472, 1.180, -0.225，all P>0.05)．

Conclusion

The effect of septoplasty with two high-tension line resection is as good as septoplasty with three high-tension line resection. The septoplasty with two high-tension line resection is more suitable to junior physician because it is easier and the operation time is shorter.

鼻中隔矫正术是鼻科最常见的手术之一^[1]。早期通过鼻中隔黏膜下切除、矫正偏曲的鼻中隔，造成大面积软骨和骨质被切除，鼻中隔主要支架缺失，使鼻中隔黏膜过于松弛而摆动，并导致鼻的缓慢变形和鼻中隔穿孔等^[2]。此后，学者们^[3-4]一直致力于尽可能多地保留鼻中隔的支撑框架和硬度。由于软骨和骨的发育不均衡，在方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间形成第一条张力线，在鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处形成第二条张力线，在方形软骨与犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴交界处形成第三条张力线^[3]。切除三条张力线区域的少许软骨及骨质，即可解除导致鼻中隔偏曲的应力。据此理论提出的三线减张法已在临床得到了广泛使用。在使用过程中，部分学者^{[1, 5]}发现不切除第一张力线仍能达到鼻中隔矫正的目的，因此提出了不切除第一张力线的二线减张鼻中隔矫正术。本研究旨在通过观察术前和术后的主观症状、客观体征及辅助检查的变化，通过前瞻性随机双盲对照研究比较两种术式的效果。

1. 资料与方法

1.1. 患者资料

选择2017年5月到2018年12月在厦门大学附属第一医院(以下简称我院)耳鼻咽喉头颈外科就诊的拟行鼻中隔矫正术的患者。患者的纳入标准如下：单纯以鼻塞为主诉，正规药物治疗3个月无缓解，鼻内镜及鼻窦CT检查证实存在明显的鼻中隔偏曲。排除标准如下：合并变应性鼻炎或血管运动性鼻炎，合并慢性鼻窦炎和鼻息肉、心肺功能不良、焦虑、认知和理解能力差。按就诊顺序编号，1号归入三线减张鼻中隔矫正术高年资医生组(A组)，2号归入二线减张鼻中隔矫正术高年资医生组(B组)，3号归入三线减张鼻中隔矫正术低年资医生组(C组)，4号归入二线减张鼻中隔矫正术低年资医生组(D组)，以此类推，A组、B组、D组为33例，C组为32例。其中，根据前端是否偏曲，又设有三线减张鼻中隔矫正术前端偏曲组(E组，17例，其中A组10例、C组7例)，二线减张鼻中隔矫正术前端偏曲组(F组，22例，其中B组12例、D组10例)。所有病例随访6个月，其中C组失访1人。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2. 手术方法

1.2.1. 三线减张鼻中隔矫正术

于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“L”形切口，切开黏软骨膜和软骨，保留对侧黏软骨膜完整。分离软骨两侧的黏软骨膜，向上至鼻顶，向后至筛骨及犁骨，向下至鼻底，断开第二、第三张力线，去除第一、第二、第三张力区部分软骨或骨质，形成顶端连接，两面分离前、后、下三边游离的中隔方形软骨。把方形软骨复位于正中，缝合切口^[4]。

1.2.2. 二线减张鼻中隔矫正术

切口同三线减张法，切开黏软骨膜，保留中隔软骨，不切开第一张力线处的方形软骨，不分离方形软骨对侧的黏软骨膜。分离同侧黏软骨膜，向上至鼻顶，向后至筛骨及犁骨，向下至鼻底，断开第二、第三张力线，分离对侧黏骨膜，去除第二、第三张力区的部分软骨或骨质，鼻中隔前端偏曲者注意将第三张力线延伸至切口水平。使方形软骨复位至正中，缝合切口^[5]。

所有手术在全麻下进行，由同一位鼻科高年资医生或同一位低年资医生完成，合并下鼻甲肥大的患者同期行下鼻甲骨折外移，术腔填塞纳西绵压迫止血。术后第3天开始鼻腔冲洗、术后第10天行第1次鼻内镜术后复查。

1.3. 观察指标

所有患者完成术前及术后6个月的鼻阻塞症状评估(Nasal Obstruction Symptom Evaluation，NOSE)量表、鼻内镜检查及鼻阻力检查。计算术后较术前下降的数值，以评估患者术后较术前改善情况。每种评估由同一位医生完成，该医生对患者进行何种手术不知情。

观察指标如下：1)记录手术时间，从放置棉片开始计时到填塞完成结束计时。2)主观症状评分采用NOSE评分，该评分包含5个条目，采用5分制的李克特量表法。原始分值乘以5后得到总分(0~100)；分值越高，症状越重^[6-8]。3)鼻内镜检查所见鼻中隔偏曲程度评分^[9]见表1。每侧分值为高位和中低位分值相加，总分值为两侧分值相加。最高8分，最低0分。4)鼻阻力采用前鼻主动测压法(NR6型鼻阻力仪购自英国通用公司)，在安静的室内进行，室温为20~25 ℃，相对湿度为70%。记录150 Pa鼻压差吸气时的总鼻阻力，单位为kPa·s/L，每次均测3遍，取其中较稳定的一次进行记录。

表1.

鼻内镜检查所见鼻中隔偏曲程度评分表

Table 1 Septum deviation scale in nasal endoscopy

鼻中隔偏曲部位	分值	检查所见
高位	0	鼻中隔正、直，中鼻道、嗅裂可见，宽度适中，两侧基本对称
	1	嗅裂无法窥见，中鼻甲可见
	2	中鼻甲无法窥见
中低位	0	鼻中隔正、直，两侧基本对称，与下鼻甲间的距离大于2 mm
	1	鼻中隔与下鼻甲间的距离小于2 mm
	2	鼻中隔与下鼻甲相贴

1.4. 统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件包进行数据分析，统计方法采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 手术并发症

所有患者随访期间未发生鼻梁塌陷、鼻尖塌陷、鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿。其中3例手术当日发生鼻出血，均为切口侧，予增加填塞压迫后出血停止。

2.2. 手术时间

A组的手术时间为(24.52±3.97) min，B组的手术时间为(23.76±4.39) min，C组的手术时间为(50.67±9.70) min，D组的手术时间为(42.06±6.34) min。A组和B组完成手术所需的时间差异无统计学意义(t=0.724，P>0.05)。D组较C组完成手术所需时间明显缩短，差异有统计学意义(t=4.200，P<0.05)。

2.3. 主观鼻塞症状评分

不论医生的年资与鼻中隔偏曲是否位于前端，在术后主观症状改善方面，A组与B组、C组与D组、E组与F组差异均没有统计学意义(均P>0.05)，二线减张法可以达到三线减张法相同的改善主观症状效果(表2)。

表2.

主观症状NOSE术前、术后及术后较术前改善的分数( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 2 NOSE score of preoperation and postoperation and the difference between preoperation and postoperation ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	NOSE术前分数	NOSE术后分数	NOSE改善分数	t	P
A组	33	61.10±11.20	7.27±3.28	53.85±8.83	0.481	0.786
B组	33	59.74±12.37	6.98±4.02	52.76±9.32
C组	32	58.71±9.75	7.83±3.19	50.88±9.21	-0.147	0.103
D组	33	59.41±13.61	8.12±2.83	51.18±7.18
E组	27	61.58±13.01	6.82±2.56	54.76±7.49	1.369	0.447
F组	22	58.86±14.34	7.77±3.33	51.09±8.89

2.4. 鼻内镜检查体征评分

不论医生的年资与鼻中隔偏曲是否位于前端，在术后体征改善方面，A组与B组、C组与D组、E组与F组差异都没有统计学意义(均P>0.05)，二线减张法可以达到三线减张法相同的改善体征的效果(表3)。

表3.

鼻内镜检查所见鼻中隔偏曲程度术前、术后及术后较术前改善的分数( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 3 Score of septum deviation of preoperation and postoperation and their difference between preoperation and postoperation under nasal endoscopy ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	鼻内镜检查术前分数	鼻内镜检查术后分数	鼻内镜检查改善分数	t	P
A组	33	4.66±1.22	0.96±0.35	3.70±1.03	0.806	0.595
B组	33	4.37±0.98	0.89±0.26	3.48±1.08
C组	32	4.35±0.86	1.02±0.11	3.33±1.03	-0.111	0.479
D组	33	4.24±1.02	0.88±0.24	3.36±1.15
E组	27	4.33±0.94	0.74±0.31	3.59±1.06	-0.536	0.796
F组	22	4.84±0.96	0.78±0.29	3.77±1.07

2.5. 客观鼻阻力

不论医生的年资与鼻中隔偏曲是否位于前端，在术后鼻阻力改善方面，A组与B组、C组与D组、E组与F组差异都没有统计学意义(均P>0.05)，二线减张法可以达到三线减张法相同的改善鼻阻力的效果(表4)。

表4.

鼻阻力术前、术后及术后较术前改善值( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 4 Rhinomanometry of preoperation and postoperation and their difference between preoperation and postoperation ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	鼻阻力术前值/(kPa·s·L-1)	鼻阻力术后值/(kPa·s·L-1)	鼻阻力改善值/(kPa·s·L-1)	t	P
A组	33	0.38±0.11	0.14±0.04	0.24±0.08	0.472	0.357
B组	33	0.42±0.09	0.19±0.04	0.23±0.06
C组	32	0.39±0.12	0.16±0.03	0.23±0.05	1.180	0.126
D组	33	0.3±0.07	0.09±0.02	0.21±0.06
E组	27	0.36±0.08	0.12±0.05	0.24±0.05	-0.225	0.679
F组	22	0.37±0.09	0.13±0.03	0.24±0.05

3. 讨论

此前涉及鼻塞症状主观评估的研究多以视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)作为评估手段。本研究采用NOSE量表，这是2004年Stewart等^[7]制订的仅针对鼻塞症状的疾病特异性生活质量自测量表，2014年由董栋^[8]等制成中文版，并证实NOSE量表作为多维度的评估工具，较单一维度的VAS能更有效地反映出鼻塞症状对鼻中隔偏曲患者的影响。体征评估采用冯立人等^[9]制定的鼻内镜检查所见鼻中隔偏曲程度评分表，该表能全面地反映鼻中隔高位及中低位的偏曲情况，并将结果量化，评分标准符合临床观察。

鼻中隔偏曲可以引起鼻塞、头痛和鼻出血等症状，其中以鼻塞最为常见^[10]。作者通过患者鼻塞的缓解情况来反映鼻中隔矫正的效果，并将所有引起头痛和鼻出血的鼻中隔偏曲患者排除在外。同期行鼻窦炎手术或合并变应性鼻炎等会对术后鼻腔通气的恢复产生影响，因此将合并这些疾病的患者排除在外。

三线减张和二线减张鼻中隔矫正术术后，无论患者的主观症状还是客观体征及辅助检查指标，差异均没有统计学意义。二线减张法对鼻中隔前端偏曲能否达到良好的手术效果，一直有较大争议。作者在术中注意将第三张力线切口一直延伸到第一切口水平，使第三张力线的张力完全释放，同样可以松解第一张力线的张力。术后各项指标差异仍然无统计学意义。由此可见，无论偏曲是否位于前端，二线减张和三线减张鼻中隔矫正术的手术效果相当。

此前研究^{[1, 5]}普遍认为二线减张鼻中隔矫正术较三线减张鼻中隔矫正术操作更简单，手术时间更短。因为不需要切开第一张力线，不需要分离对侧黏膜。作者在临床工作中发现，切开第一张力线、分离对侧黏软骨膜对于高年资医生来说仅需2~3 min，且二线减张仍需要通过第二、第三张力线分离对侧的黏骨膜。在切开第二、第三张力线时，因为黏软骨膜与软骨尚未分离，容易损伤对侧黏膜引起出血，增加手术时间。因此，对高年资医生来讲，二线减张较三线减张对减少手术时间并没有明显的优势。但对低年资医生来说，结果并不相同。因为低年资医生切开软骨的动作并不娴熟，软骨切入的深度较难掌握，黏膜切口已经位于第一张力线，如果在切开软骨的过程中损伤对侧黏膜，很容易在前端造成鼻中隔穿孔，而前端的鼻中隔穿孔可以引起明显的临床症状(比如哨鸣音)。所以低年资医生在这一步骤会格外小心，耗费更多的时间。而在第三张力线处切开软骨，即使损伤对侧黏膜，只要同侧黏膜保存完好，很难对穿形成穿孔。并且即使后方形成穿孔，也不一定像前方穿孔那样产生临床症状。A组和B组都是高年资医师，两组用不同术式完成手术所需时间没有明显差异。而C组和D组都是低年资医师，两组完成手术所需时间差异有统计学意义，恰恰印证了作者的观点。因此二线减张更适合低年资医生，更易上手，更容易克服学习曲线，并能节约手术时间。

理论上可认为二线减张能更好地保持鼻尖和鼻背的结构，因其更多地保留了鼻中隔前端的框架和硬度，而三线减张也很少发生鼻尖及鼻背部塌陷，这可能是由于本研究的的样本量不够大，故没有明确地证明这一点。但作者仍然认为在可以达到相同效果的基础上，更多地保留鼻腔原来的结构是应该的。

二线减张鼻中隔矫正术可以达到三线减张鼻中隔矫正术相同的效果。鼻中隔前端偏曲的患者，术中应注意将第三张力线延伸至第一切口水平，使两种术式达到相同的效果。二线减张鼻中隔矫正术更适合低年资医生，因其更易上手，并能节约手术时间。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。