血红蛋白下降值对晚发型败血症早产儿继发坏死性小肠结肠炎的预测价值

Abstract

目的

探讨血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降值对晚发型败血症（late-onset sepsis, LOS）早产儿继发坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）的预测价值。

方法

收集93例LOS早产儿临床资料进行回顾性分析，其中继发NEC者16例，未继发NEC者77例。根据LOS发生前最近的一次Hb水平与LOS发病初期Hb水平的下降值，分为Hb未降低组（n=15）、Hb轻度下降组（Hb下降<15 g/L，n=35）、Hb重度下降组（Hb下降≥15 g/L，n=43）。采用多因素logistic回归分析探讨LOS继发NEC的预测因素，通过受试者操作特征曲线评估Hb下降值对LOS继发NEC的预测价值。

结果

Hb重度下降组、Hb轻度下降组和Hb未降低组NEC发生率分别为26%、14%和0%（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示Hb下降值较大是LOS早产儿继发NEC的独立预测因素（OR=1.141，95%CI：1.061~1.277，P<0.001）。受试者操作特征曲线分析显示，Hb下降（临界值为20 g/L）预测LOS早产儿发生NEC的曲线下面积为0.803，灵敏度和特异度分别为0.69和0.78。

结论

Hb下降值可作为预测LOS早产儿继发NEC的指标。

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）是新生儿期最常见的胃肠道危急重症，该病多见于早产儿、低出生体重儿，具有起病急、进展快等特点，是导致新生儿死亡的主要原因之一，病死率高达20%~30%，即使存活患儿也常遗留短期或长期并发症，如肠狭窄、短肠综合征、神经系统后遗症等^［1-2］，严重影响患儿生活质量。NEC的病因及发病机制尚未完全明确，诸多因素与NEC的发生密切相关，感染在其中扮演重要角色^［3-4］。研究报道34%~57%的败血症患儿可继发NEC^［5］。因此，探讨败血症患儿继发NEC的预测指标将有助于采取针对性防控措施，降低NEC发病率，提高早产儿生存质量。

研究发现约60%的败血症患儿会发生贫血^［6］。国外多项研究已证实贫血是NEC发生的危险因素^［7-8］。但这些研究针对的是普通新生儿，而并非败血症早产儿，且得出的为定性结论，缺乏定量指标。目前，尚不清楚败血症发病前后血红蛋白（hemoglobin, Hb）的下降值是否会影响败血症早产儿NEC的发生，国内外尚无相关研究。本研究探讨早产儿晚发型败血症（late-onset sepsis, LOS）发病前后Hb下降值与继发NEC的关系，并计算Hb下降值判断早产儿LOS发生NEC的临界值、灵敏度及特异度，期望为LOS早产儿继发NEC寻找到易得廉价、科学可靠的生物学标志物。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性分析2014年12月—2022年12月陆军军医大学第一附属医院新生儿重症监护室收治的93例LOS早产儿的临床资料，其中男46例，女47例；继发NEC者16例，未继发NEC者77例；存活83例，死亡10例。

1.2. 诊断标准

新生儿败血症诊断标准参照《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）》^［9］。NEC的诊断参考第5版《实用新生儿学》^［10］。根据病情严重程度，同时参照新生儿休克评分，分为重症LOS（临床病情较重，合并休克，且休克评分>6分）和轻症LOS（临床病情较轻微，未合并休克或有休克，但休克评分≤6分）^［10］。

1.3. 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）胎龄<37周的早产儿；（2）符合新生儿LOS的诊断标准^［9］。

排除标准：（1）患有早发型败血症者（日龄≤3 d）；（2）患有胎粪吸入综合征者；（3）患有遗传代谢性疾病、先天性畸形或血液系统疾病者；（4）在血常规标本采集间隔时间内，发生颅内出血、消化道出血、肺出血等出血性疾病引起Hb下降者；（5）在血常规标本采集间隔时间内，医源性采血引起Hb下降者；（6）败血症发生72 h内出现NEC相关症状者；（7）LOS发生前输注红细胞者。

1.4. 分组

根据LOS发生前最近的一次Hb水平与LOS发病初期Hb水平的下降值，分为Hb未降低组（n=15）、Hb轻度下降组（Hb下降<15 g/L，n=35）、Hb重度下降组（Hb下降≥15 g/L，n=43）。根据LOS后有无继发NEC，分为NEC组（n=16）和无NEC组（n=77）。

1.5. 资料收集

收集患儿临床资料，包括患儿胎龄、出生体重、性别、发病日龄、围产期情况、合并症及LOS发生后且NEC发生前输注红细胞和呼吸机使用情况等；记录距离LOS发生前最近一次的血常规结果；收集患儿出现发热、精神反应差等感染症状后24 h内所采集的血常规和血培养结果。将距离LOS发生前最近一次血常规无异常，且患儿无感染临床症状定义为LOS发生前；患儿出现发热、精神反应差等LOS临床表现，但无NEC表现时定义为LOS发生初期。计算Hb下降值：LOS发生前最近一次Hb水平与LOS发生初期Hb水平之差。并计算两次血常规检测的间隔时间：LOS发生前最近一次与LOS发生初期血常规检测的间隔时间。

1.6. 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，两个独立样本组间比较采用成组t检验，多组间比较使用单因素方差分析。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P ₂₅ ，P ₇₅）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H检验。计数资料用频数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归分析评估LOS早产儿发生NEC的预测因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC曲线），并计算曲线下面积，确定临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 不同Hb下降组患儿临床资料的比较

Hb未降低组、Hb轻度下降组、Hb重度下降组3组间NEC发生率、病死率及LOS后呼吸机使用率等的比较差异有统计学意义（P<0.05），其中Hb重度下降组NEC发生率、病死率及LOS后呼吸机使用率均最高。3组间性别、胎龄、出生体重、LOS发病日龄、围产期情况、合并症、LOS前Hb水平、血常规检测间隔时间等指标的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1.

不同Hb下降组LOS患儿临床资料的比较

组别	例数	男婴 [n(%)]	胎龄 ( $\overline{x}\pm s$ , 周)	出生体重 [M(P 25, P 75), g]	LOS发病日龄 [M(P 25, P 75), d]	窒息 [n(%)]
Hb未降低组	15	8(53)	31.7±1.0	1 807.3(1 370.0, 2 410.0)	20.0(11.0, 28.0)	2(13)
Hb轻度下降组	35	21(60)	32.1±2.2	1 592.0(1 210.0, 1 960.0)	20.0(10.0, 26.0)	2(6)
Hb重度下降组	43	17(40)	32.5±1.8	1 617.7(1 275.0, 1 850.0)	17.1(11.0, 22.0)	2(5)
${\chi }^2$ /F/H值		3.340	2.022	1.695	0.657	1.204
P值		0.188	0.143	0.429	0.720	0.548

组别	例数	剖宫产 [n(%)]	多胎 [n(%)]	母乳喂养 [n(%)]	PROM>18 h [n(%)]	母妊娠糖尿病 [n(%)]	母妊娠高血压 [n(%)]
Hb未降低组	15	11(73)	3(20)	11(73)	2(13)	4(27)	2(13)
Hb轻度下降组	35	26(74)	8(23)	25(71)	4(11)	7(20)	5(14)
Hb重度下降组	43	30(70)	11(26)	25(58)	6(14)	11(26)	5(12)
${\chi }^2$ /F/H值		0.210	0.214	1.985	0.114	0.429	0.124
P值		0.900	0.898	0.371	0.945	0.807	0.940

组别	例数	PICC置管 [n(%)]	PDA [n(%)]	血常规检测间隔时间 [M(P 25, P 75), d]	LOS前Hb [M(P 25, P 75), g/L]
Hb未降低组	15	10(67)	15(100)	3.3(3.0, 4.0)	132.9(113.0, 162.0)
Hb轻度下降组	35	24(69)	34(97)	3.4(3.0, 4.0)	131.5(120.0, 141.0)
Hb重度下降组	43	33(77)	42(98)	3.5(3.0, 4.0)	137.1(120.0, 148.0)
${\chi }^2$ /F/H值		0.902	0.734	2.539	1.045
P值		0.637	0.693	0.281	0.593

组别	例数	LOS初期Hb [M(P 25, P 75), g/L]	NEC [n(%)]	病死率 [n(%)]	LOS后呼吸机使用 [n(%)]
Hb未降低组	15	138.7(117.0, 172.0)	0(0)	0(0)	2(13)
Hb轻度下降组	35	122.8(110.0, 133.0)	5(14)	2(6)	7(20)
Hb重度下降组	43	113.6(98.0, 122.0)	11(26)	8(19)	21(49)
${\chi }^2$ /F/H值		12.028	7.784	6.834	10.561
P值		0.002	0.020	0.033	0.005

注：［Hb］血红蛋白；［LOS］晚发型败血症；［PROM］胎膜早破；［PICC］经外周静脉穿刺中心静脉导管；［PDA］动脉导管未闭；［NEC］坏死性小肠结肠炎。

2.2. NEC组和无NEC组临床资料的比较

NEC组和无NEC组患儿性别、出生体重、胎龄、发病日龄、围产期情况、合并症及LOS前Hb水平、血常规检测间隔时间等基本资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。但NEC组Hb下降值及LOS后红细胞输注率和呼吸机使用率明显高于无NEC组，差异有统计学意义（P<0.05），两组其他血常规指标及血培养阳性率的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2.

NEC组和无NEC组基本资料的比较

组别	例数	男婴 [n(%)]	胎龄 ( $\overline{x}\pm s$ , 周)	出生体重 [M(P 25, P 75), g]	LOS发生日龄 [M(P 25, P 75), d]	母乳喂养 [n(%)]
无NEC组	77	36(47)	32.3±1.8	1 666.4(1 317.5, 1 955.0)	18.6(11.0, 25.0)	49(64)
NEC组	16	10(63)	31.5±1.9	1 504.7(1 075.0, 1 677.5)	18.9(10.3, 25.3)	12(75)
${\chi }^2$ /t/Z值		1.314	-1.615	-1.130	-0.403	0.758
P值		0.252	0.110	0.258	0.687	0.384

组别	例数	剖宫产 [n(%)]	PROM>18 h [n(%)]	母妊娠高血压 [n(%)]	母妊娠糖尿病 [n(%)]	PICC置管 [n(%)]	窒息 [n(%)]
无NEC组	77	55(71)	11(14)	9(12)	18(23)	54(70)	4(5)
NEC组	16	12(75)	1(6)	3(19)	4(25)	13(81)	2(13)
${\chi }^2$ /t/Z值		-	-	-	-	-	-
P值		1.000	0.684	0.427	1.000	0.543	0.274

组别	例数	多胎 [n(%)]	PDA [n(%)]	重症LOS [n(%)]	血常规检测间隔时间 [M(P 25, P 75), d]	LOS前Hb [M(P 25, P 75), g/L]
无NEC组	77	17(22)	75(97)	31(40)	3.5(3.0, 4.0)	133.6(114.5, 149.0)
NEC组	16	5(31)	16(100)	9(56)	3.4(3.0, 4.0)	137.6(128.0, 148.8)
${\chi }^2$ /t/Z值		-	-	1.382	-0.319	-1.054
P值		0.519	1.000	0.240	0.750	0.292

注：［Hb］血红蛋白；［LOS］晚发型败血症；［NEC］坏死性小肠结肠炎；［PROM］胎膜早破；［PICC］经外周静脉穿刺中心静脉导管；［PDA］动脉导管未闭。

表3.

NEC组和无NEC组实验室检查及治疗情况的比较

组别	例数	白细胞数 [M(P 25, P 75), ×109/L]	血小板计数 [M(P 25, P 75), ×109/L]	Hb [M(P 25, P 75), g/L]	Hb下降值# [M(P 25, P 75), g/L]	血培养 阳性 [n(%)]	LOS后 红细胞输注 [n(%)]	LOS后 呼吸机使用 [n(%)]
无NEC组	77	10.2(4.7, 12.7)	193.2(104.5, 266.0)	123.0(105.0, 137.5)	10.7(1.5, 19.0)	31(40)	27(35)	21(27)
NEC组	16	11.3(4.0, 16.8)	219.5(102.3, 356.8)	112.2(102.3, 119.0)	24.8(14.0, 34.3)	4(25)	10(63)	9(56)
${\chi }^2$ /Z值		-0.392	-0.489	-1.268	-3.805	1.314	4.162	5.090
P值		0.695	0.625	0.205	<0.001	0.252	0.041	0.024

注：［Hb］血红蛋白；［LOS］晚发型败血症；［NEC］坏死性小肠结肠炎。#示LOS发生前Hb浓度-LOS初期Hb浓度。

2.3. LOS继发NEC的logistic回归分析

以是否发生NEC为因变量，将上述具有统计学意义的指标，包括Hb下降值、LOS后红细胞输注和LOS后呼吸机使用作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示Hb下降值较大是早产儿LOS发生NEC的独立危险因素（OR=1.141，95%CI：1.061~1.277，P<0.001）。

2.4. Hb下降值判断LOS继发NEC的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示：Hb下降值判断LOS继发NEC的曲线下面积为0.803（95%CI：0.684~0.922，P<0.001）；Hb下降值判断LOS早产儿发生NEC的临界值为20 g/L，其对应的灵敏度为0.69，特异度为0.78（图1）。

图1. Hb下降值预测LOS早产儿发生NEC的ROC曲线.

3. 讨论

由于新生儿免疫系统发育不成熟，败血症常从亚临床症状迅速发展到严重的全身感染症状，引起全身系统器官受累损伤，导致多种并发症，显著增加了患儿的病死率，而这些并发症中以NEC最为常见。研究表明败血症是NEC发生的危险因素，该病可导致NEC的发病风险显著增加^［5］。因此评估早产儿败血症继发并发症的危险因素，并加以干预，是有效改善预后，降低病死率的关键。

感染发生时，常可观察到Hb水平降低，甚至出现真性或假性贫血，可能的病理生理学解释包括全身炎症反应导致红细胞生成减少、红细胞寿命缩短和破坏增加、血管内皮糖萼损伤脱落导致血液淤积、静脉输液使血液稀释等。目前，国内外尚无关于Hb下降值判断败血症病情严重程度及继发NEC的研究。本研究显示，不同Hb下降组间NEC发生率和病死率的比较差异均有统计学意义，其中Hb重度下降组NEC发生率和病死率均最高；同时，Hb重度下降组贫血程度也最重。国外多项临床研究已证实贫血是NEC发生的危险因素^［7-8］；此外，国内研究亦发现败血症合并贫血患儿并发NEC的发生率与贫血严重程度密切相关，中度及以上程度贫血的败血症患儿NEC发生率较无贫血或轻度贫血者升高^［11］；Singh等^［12］也发现，随着贫血的加重，NEC发病率随之增加。

本研究进一步将LOS后继发NEC与无NEC的患儿进行比较，发现两组LOS发病前和发病初期Hb无差异，但NEC组Hb下降值显著高于无NEC组，且多因素logistic回归分析发现Hb下降值较大是早产儿LOS继发NEC的独立危险因素。进一步行ROC曲线分析显示，LOS发病前后Hb下降值达20 g/L是预测早产儿LOS继发NEC的最佳临界值，曲线下面积为0.803。LOS发病前后Hb明显降低导致NEC发生的可能原因如下：一方面，LOS发生后细菌及其毒素可直接损伤肠黏膜，或通过活化肿瘤坏死因子、血小板活化因子等促炎细胞因子，造成体内炎症失衡，引起肠道损伤，而此时Hb水平的明显降低可导致血液的携氧能力下降至低于组织生长需求水平，使得乳酸等大量厌氧代谢产物生成增加。另一方面，LOS发生后Hb水平明显降低可能会损害肠道氧气的输送，导致肠黏膜缺血缺氧性损伤；同时，贫血时肠壁缺血缺氧引起肠道炎症反应的发生，激活血小板活化因子和氧自由基等炎性细胞因子，而表皮生长因子产生减少，进一步加重肠道黏膜损伤，引发NEC^［12-13］。

另外，本研究发现NEC组患儿在LOS发生后、NEC发生前红细胞的输注率较无NEC组高，而研究表明输注红细胞可导致NEC的发生^［14-15］，并增加NEC患儿手术概率，降低生存率^［16］。国外一项关于儿童败血症后输血的研究表明，在败血症相关性贫血发生后，自由输血与限制性输血相比，自由输血组急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤发生率较高，病死率增加，提示自由输血可能导致更差的结局^［17］。另有研究指出，红细胞的输注可能增加危重患者的病死率^［18-19］。而需要特别指出的是，与败血症相关的贫血并非全都是真性贫血，有时可能是由液体负荷相关的血液稀释引起^［20］。因此，在败血症发生后，即使Hb降低，也需严格把握输血适应证，谨慎输注红细胞。

综上所述，本研究显示，LOS发病前后Hb下降值可作为早产儿LOS继发NEC的指标，该指标的测定便利、经济、创伤小，临床意义显著，可在临床推广应用。然而本研究为回顾性研究，不可控因素较多，且样本量相对较小，后续可进行大样本前瞻性研究对该结论进行验证或完善。

基金资助

国家自然科学基金项目（82301956、82170565）。

利益冲突声明

所有作者均声明无利益冲突。

作者贡献

蔡娜负责数据分析、论文撰写；沈蕾蕾负责数据收集、整理和分析；陈盛负责文章的构思、设计与修改。