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. 2024 Mar 4;58:09. doi: 10.11606/s1518-8787.2024058005484
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Impact of a research-action on vaccination indicators in the state of Minas Gerais, Brazil

Janaina Fonseca Almeida Souza I,II, Thales Philipe Rodrigues da Silva I,III, Thais Moreira Oliveira IV, Aline Mendes Vimieiro II, Antônia Maria da Silva Teixeira V, Adriana Coelho Soares II, Elice Eliane Nobre Ribeiro II, Giselle Lima de Freitas VI, Eduarda Dantas Gaspar VI, Fernanda Penido Matozinhos VI
PMCID: PMC10926982  PMID: 38477780

ABSTRACT

OBJECTIVE

Analyze the impact of the state research-action project on immunization indicators (vaccination coverage – VC, homogeneity of vaccination coverage – HVC, dropout rate – DR, and risk rating) before and after the intervention in municipalities and priority Regional Health Administrations/Regional Health Superintendencies (RHA/RHS).

METHODS

The state research-action project was a before-after community clinical trial conducted in 212 municipalities belonging to eight RHA/RHS in the state of Minas Gerais, Brazil. The study sample comprised RHA/RHS with a decreasing trend for routine vaccination coverage in children under one year from 2015 to 2020. This study used secondary VC and DR data from 10 immunobiologicals recommended for children younger than two years from January to December 2021 (pre-intervention period, prior to the state research-action project) and from January to December 2022 (post-intervention period). The categorical variables were presented in proportions, and initially, a comparison was made between those of DR, HVC, and the risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases, according to the two periods (2021 and 2022), using the McNemar test.

RESULTS

All immunization indicators increased after conducting the research-action project. In 2021, 80.66% of the state’s municipalities had a risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases as “high and very high.” In 2022, the value reduced to 68.40%.

CONCLUSIONS

Risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases is an important mechanism to assist managers in defining priorities. The state research-action project used a method that enabled the construction and execution of unique action plans for each municipality, directing the improvement of immunization indicators in the state.

Keywords: Vaccination Coverage, Risk Management, Child, Health Impact Assessment

INTRODUCTION

The Programa Nacional de Imunização (PNI – Brazilian National Immunization Program), created in 1973, is coordinated by the Ministry of Health, with co-participation from state and municipal health departments1,2. It is one of the most recognized and complete immunization programs in the world1,2, primarily due to the collective and individual strategies used, which guarantee high vaccination coverage over the years for the majority of immunobiologicals offered free of charge to the population3,4.

Over the years, the PNI has significantly reduced morbidity and mortality from vaccine-preventable diseases in the Brazilian population, constituting an efficient public health policy2. In this sense, vaccination actions are considered one of the most successful, cost-effective health interventions5,6 in all life cycles (children, adults, pregnant women, and older people) and specific populations (such as Indigenous peoples)1,3.

However, a sharp reduction in vaccination coverage rates has been observed in Brazilian territory since 20167, exacerbated by the COVID-19 pandemic11,12. This scenario highlights a serious problem for collective immunity and puts the population at risk of transmitting vaccine-preventable diseases13.

In Minas Gerais—the fourth state with the largest territorial area and the second in number of inhabitants, located in the Southeast region of the country14— the drop in vaccination coverage and the increase in the number of municipalities at high risk for the transmission of vaccine-preventable diseases followed a similar trend compared to the other Brazilian states10 from 2015 to 2020. Considering the 28 Regional Health Administrations/Regional Health Superintendencies (RHA/RHS) in the state of Minas Gerais as the unit of analysis, the lowest proportion of RHA/RHS that achieved the recommended vaccination coverage targets for the immunobiologicals studied in 2020 was identified11.

The drop in vaccination coverage is multifactorial1. In addition to situational diagnosis, overcoming the challenges of low coverage requires integrating the different areas of the health sector, the social sectors, and education, identifying pockets of susceptible individuals, and developing strategies to maintain high vaccination coverage1,9.

From this perspective, and considering the vulnerable situation of children, in 2021, the Vaccination Studies and Research Center of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais (NUPESV-EEUFMG) coordinated with the Secretary of State for Health of Minas Gerais (SES-MG) in a research-action project entitled “Estratégias para o Aumento de Coberturas Vacinais nas Crianças Menores de Dois Anos no Estado de Minas Gerais, Brasil: uma Pesquisa-Ação,” aiming to improve vaccination coverage of children through workshops and construction of action plans unique to the reality of each municipality in the state.

The research-action (RA) refers to a methodology applied in various scientific subjects, also covering the health area, due to its ability to deeply understand an object of study and, at the same time, improve the practice associated with it15. The technique of carrying out workshops was chosen to understand the weaknesses and potential of each municipality concerning the immunization of children under two years of age and to promote a space for the exchange of ideas and the collective construction of knowledge. In this methodology, research participants are known to have the opportunity to influence and modify reality15. Workshops offer the chance for negotiation, argumentative debate, and dialogue between participants, thus becoming a powerful tool to engage and transform reality as they facilitate the integration of theoretical and methodological issues and ethical and political implications16.

The objective of this study is to analyze the impact of the state action research project on vaccination coverage (VC), especially on the homogeneity of vaccine coverage indicator (HVC), dropout rate (DR), and risk rating for transmission of vaccine-preventable diseases in the municipalities of Minas Gerais, Brazil, comparing the years 2022 and 2021.

METHODS

The study sample comprised the RHS/RHA with a decreasing trend for routine vaccination coverage in children under one year of age from 2015 to 202010, namely, RHS Alfenas: 24 municipalities, RHS Barbacena: 31 municipalities, RHS Coronel Fabriciano: 35 municipalities, RHS Governador Valadares: 51 municipalities, RHA Ituiutaba: nine municipalities, RHA Leopoldina: 15 municipalities, RHS Passos: 27 municipalities, and RHA São João Del Rey: 20 municipalities, totaling 212 municipalities, i.e., 24.85% of the state’s total. The RHS/RHA that made up the sample of this study were selected based on the previous study conducted by Souza et al.10 (2022), which identified a decreasing trend for immunobiologicals recommended for children under two years of age in at least five of these regional administrations.

The workshops lasted 12 hours, they were held in different contexts and were led by professionals from SES-MG and NUPESV-EEUFMG, requiring detailed prior organization. Cooperation between both parties was fundamental, from creating the research project to the ongoing collaboration. Workshops were held with primary healthcare professionals (especially nurses), nursing technicians, and assistants who work directly with vaccination in municipalities, managers, coordinators of epidemiological surveillance, and primary healthcare and health secretaries, in addition to other external partners (representatives of universities, Municipal Health Councils, Council of Municipal Health Secretaries) to operationalize the project. The workshops had the following steps: 1. Dialogued presentation: analysis of vaccination coverage in children under two years of age in municipalities and in RHA/RHS, conversation and brainstorming with triggering questions for problematization; 2. Start of group activities and construction of Municipal Action Plans; 3. Presentation, through a rapporteur from each group, of the discussions held to begin the construction of the action plans.

After the workshops, each participating municipality had 15 days to send its action plan to the respective RHA/RHS after agreement with managers, technical team, and care team and approval by the Municipal Health Council. Consideration was given to the following strategic axes to prepare the plans: people management, social communication, strategic partnerships, infrastructure and logistics, management coordination, and monitoring and evaluation. The workshops took place between March and June 2022, with 515 participants, including health managers, health surveillance coordinators, and external partners. Each municipality had, on average, four representatives in the workshops, led by a coordinating team.

This study used secondary VC and DR data from ten immunobiologicals recommended for children under two years of age in 2021 (pre-intervention period, prior to the state research-action project) and 2022 (post-intervention period).

The immunobiologicals recommended for children under 2 years of age, in both years (2021 and 2022), were: oral vaccine against rotavirus (2nd dose of rotavirus vaccine in the Unified Health System (SUS) plus the 2nd dose of rota-pentavalent in the private network), meningococcal C disease vaccine (2nd dose of meningococcal C and 2nd dose of meningococcal ACWY), pneumococcal disease vaccine (2nd dose of pneumococcal 10V and 2nd dose of pneumococcal 13V), pentavalent vaccine (3rd dose of pentavalent vaccine plus 3rd dose of hexavalent vaccine in the private network), polio vaccine (3rd dose of VIP, VOP, pentavalent in the private network and hexavalent also in the private network), yellow fever vaccine (single dose, initial dose, and 1st dose), 1st dose of the triple viral vaccine (1st dose of the triple viral, 1st dose of the quadruple viral, and 1st dose of the tetra viral), 2nd dose of the triple viral vaccine (2nd dose of the triple viral, 2nd dose of the quadruple viral, 2nd dose, and single dose of tetra viral), hepatitis A vaccine (1st dose considered), and chickenpox vaccine (1st dose of chickenpox and 1st dose of tetra viral).

All information was extracted from the Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI – National Immunization Program Information System), available at <sipni.datasus.gov.br>. The BCG and Hepatitis B vaccines were not evaluated, as these are primarily administered in maternity wards, which could cause a bias in the analyses.

For the 2021 analyses, the VC was calculated using as the denominator the population of the Live Birth Information System (SINASC) under one year old in 2019. For 2022, the SINASC for 2020 was used, always considering the most updated information. The doses (immunizing dose or the dose that completes the vaccination schedule) applied by age group and immunobiological, according to the National Vaccination Calendar of the Ministry of Health, were used in the numerator.

VC rates were categorized according to the targets established by the PNI (greater than or equal to 90% for the oral human rotavirus vaccine and greater than or equal to 95% for other immunobiologicals) as “very low” (< 50%), “low” (≥ 50% and less than the target), and “adequate” (≥ the target)13.

The homogeneity of vaccination coverage (HVC) between the vaccines analyzed was also verified, following the definition adopted by a previous study by Braz et al.13, agreed by the Unified Health System (SUS), through the Organizational Contract for Public Health Action (COAP): “adequate” when HVC levels were ≥ 75% to ≤ 100% for the ten vaccines with adequate coverage (≥ the target), “low” when they were ≥ 50% to < 75%, and “very low” when the percentage was < 50% for the ten vaccines analyzed.

The DR was also calculated for multidose vaccines, namely, vaccine against meningococcal disease C (for 2022), pentavalent vaccine (for 2021 and 2022), pneumococcal disease vaccine (for 2021 and 2022), polio vaccine (for 2021 and 2022), and oral human rotavirus vaccine (for 2021 and 2022), classified as “low” DR (< 5%), “medium” DR (≥ 5% to < 10%), and “high” DR (≥ 10%)13. The difference between the number of first and last doses of the vaccination schedule was considered to calculate the DR, divided by the number of first doses applied, multiplying the result by 10013.

The municipalities were categorized based on their population sizes, as previously defined in the study by Braz et al.13 This classification considers three groups: small municipalities, which have a population equal to or less than 20 thousand inhabitants; medium-sized municipalities, with populations ranging between 20,001 and 100 thousand inhabitants, and large municipalities, with a population equal to or greater than 100,001 inhabitants.

Finally, the municipalities participating in the research were classified according to the risk of transmission of vaccine-preventable diseases into five strata, according to Braz et al.13, for the two years of analysis:

  • •“Very low”: municipalities with HVC = 100%;

  • •“Low”: municipalities with HVC from ≥ 75% to < 100%, with adequate VC for polio and triple viral (international commitment to eliminate diseases) vaccines, and also the pentavalent vaccine, considered a “standard marker” of quality vaccination service (schedule of three injectable doses);

  • •“Medium”: municipalities with HVC ≥ 75% and < 100% and VC below the target for one or more of the polio, triple viral, or pentavalent vaccines;

  • •“High”: municipalities with HVC < 75%, regardless of vaccination coverage;

  • •“Very high”: municipalities with HVC < 75%, high DR (≥ 10%) for any of the vaccines evaluated and with large population size, and municipalities without vaccination records for any vaccine, regardless of population size.

Due to the small number of municipalities classified as “medium” and “very high” risk for the transmission of vaccine-preventable diseases, these categories were grouped into “low and medium” and “high and very high” risk of transmission of vaccine-preventable diseases.

The categorical variables were presented in proportions, and initially, the values of DR, HVC, and risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases were compared, according to the two periods (2021 and 2022), using the McNemar test. Data regarding vaccination coverage were expressed in medians and interquartile ranges (IQR) since these data have a non-parametric distribution. The differences between the median vaccination coverage before and after the intervention were initially evaluated using the Mann-Whitney U Test, considering the IQR and a significance level of 5% for all immunobiologicals analyzed.

A significance level of 5% was adopted, and the statistical package Statistical Software for Professional (Stata), version 16.0, was used for data analysis.

Choropleth maps were also constructed to verify the spatial distribution of the risk rating of transmission of vaccine-preventable diseases for the 212 municipalities and eight priority RHA/RHS in the state of Minas Gerais. The QGIS program, version 2.18.14, was used for this analytical procedure.

Ethical Aspects

The research was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais under protocol CAAE 58407122.4.0000.5149.

RESULTS

Concerning vaccination coverage, the highest percentage increase was observed in the chickenpox vaccine (16.81%; 82.92% in 2021 to 96.93% in 2022), followed by the triple viral D2 vaccine (14.57%; 70.99% in 2021 to 81.33% in 2022). The smallest increase in percentage terms was observed in vaccines against yellow fever (an increase of 1.18%; 84.55% in 2021 to 85.55% in 2022) and rotavirus (an increase of 5.71%; 86.03% in 2021 to 90.94% in 2022). Only the yellow fever vaccine demonstrated no statistical significance when comparing the two years (p = 0.264) (Table 1).

Table 1. Vaccination coverage in children under two years of age before and after the intervention of the research-action project in priority municipalities, Minas Gerais, 2021–2022.

Immunobiological Year p-value Increase (%)
2021 2022
Median (IQR) Median (IQR)
Rotavirus 86.03 (70.00–100.00) 90.94 (79.42–100.00) < 0.001 5.71
Meningococcus C 86.07 (70.20–100.00) 93.12 (79.29–100.00) < 0.001 8.19
Pneumococcal 84.84 (71.10–100.00) 94.42 (82.58–100.00) < 0.001 11.29
Penta (DTP/Hib/HB) 84.72 (70.25–100.00) 91.45 (78.69–100.00) < 0.001 7.94
Polio 84.70 (69.93–100.00) 92.34 (79.29–100.00) < 0.001 9.02
Triple viral D1 88.74 (75.07–100.00) 94.92 (83.33–100.00) < 0.001 6.96
Yellow fever 84.55 (65.50–98.26) 85.55 (72.33–98.97) 0.264 1.18
Triple viral D2 70.99 (47.07–89.76) 81.33 (66.17–100.00) < 0.001 14.57
Hepatitis A 84.19 (68.18–100.00) 93.02 (81.59–100.00) < 0.001 10.49
Chickenpox 82.98 (66.79–99.52) 96.93 (81.98–100.00) < 0.001 16.81
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IQR: interquartile ranges.

All immunization indicators increased after carrying out the action research project in the 212 municipalities and eight RHA/RHS participants. Regarding the “adequate” HVC rating (≥ 75% to ≤ 100%), there was an increase from 19.34% (2021)U to 37.60% (2022), with statistical significance (p = 0.022). Regarding “high” DR, only the oral human rotavirus vaccine showed a statistically significant reduction (p < 0.001) in this rating (16.04% in 2021 to 6.60% in 2022). According to the risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases, in 2021, 80.66% of the 212 municipalities were classified as “high and very high” risk. In 2022, after the intervention in the municipalities, there was a reduction in this rate to 68.40%, also statistically significant (p = 0.039) (Table 2, Figure 1A and 1B)

Table 2. Dropout rate, homogeneity of vaccination coverage, and risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases before and after the intervention of the research-action project in priority municipalities, Minas Gerais, 2021–2022.

Variable Year p-value
2021 2022
n (%) n (%)
HVC (%) 0.022
Adequate (≥ 75% to ≤ 100%) 41 (19.34) 67 (31.60)  
Low (≥ 50% to < 75%) 36 (16.98) 34 (16.04)  
Very low (≥ 0% to < 50%) 135 (63.68) 111 (52.36)  
DR (%)
Rotavirus oral vaccine < 0.001
Low (< 5%) 142 (66.98) 175 (82.55)  
Medium (≥ 5% to ≤ 10%) 36 (16.98) 23 (10.85)  
High (> 10%) 34 (16.04) 14 (6.60)  
Pneumococcal disease vaccine 0.135
Low (< 5%) 144 (67.92) 158 (74.53)  
Medium (≥ 5% to ≤ 10%) 33 (15.57) 30 (14.15)  
High (> 10%) 35 (16.51) 24 (11.32)  
Pentavalent and hexavalent vaccine 0.502
Low (< 5%) 136 (64.15) 129 (60.85)  
Medium (≥ 5% to ≤ 10%) 29 (13.68) 39 (18.40)  
High (> 10%) 47 (22.17) 44 (20.75)  
Polio vaccine 0.921
Low (< 5%) 128 (60.38) 129 (60.85)  
Medium (≥ 5% to ≤10%) 32 (15.09) 37 (17.45)  
High (> 10%) 52 (24.53) 46 (21.70)  
Risk rating 0.039
Very low   31 (14.62)  
Low and medium   36 (16.98)  
High and very high   145 (68.40)  
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n = number of municipalities; DR: dropout rate; HVC: homogeneity of vaccination coverage.

Figure 1. Spatial distribution of municipalities participating in the research-action project according to risk rating for transmission of vaccine-preventable diseases. Minas Gerais, Brazil.

Figure 1

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Note: (A) year 2021, before the intervention; (B) year 2022, after the intervention.

In 2021, 94.6% of children were in municipalities classified as “high or very high” risk for transmitting vaccine-preventable diseases. However, in 2022, there was a reduction (from 94.6% to 87.07%) in this proportion, showing the intervention’s modest effectiveness in question (Table 3).

Table 3. Proportion of children living in priority RHA/RHS according to risk rating for transmission of vaccine-preventable diseases in the state of Minas Gerais, Brazil, 2021 and 2022.

RHA/RHS Total number of children Very low Low and medium High and very high
n % n % n %
2021
Alfenas 4,971 477 9.6 160 3.2 4,334 87.2
Barbacena 6,042 110 1.8 137 2.3 5,795 95.9
Coronel Fabriciano 10,333 - - 273 2.6 10,060 97.4
Governador Valadares 8,571 136 1.6 642 7.5 7,793 90.9
Ituiutaba 2,038 - - - - 2,038 100
Leopoldina 2,525 61 2.4 38 1.5 2,426 96.1
Passos 5,445 107 2 234 4.3 5,104 93.7
São João Del Rei 2,703 287 10.6 89 3.3 2,327 86.1
Total 2021 42,628 1,178 2.76 1,573 3.69 39,877 93.55
2022
Alfenas 4,996 479 9.59 281 5.62 4,236 84.79
Barbacena 5,805 175 3.01 919 15.83 4,711 81.15
Coronel Fabriciano 9,764 134 1.37 625 6.4 9,005 92.23
Governador Valadares 8,267 479 5.79 364 4.4 7,424 89.8
Ituiutaba 1,898 11 0.58 33 1.74 1,854 97.68
Leopoldina 2,378 75 3.15 151 6.35 2,152 90.5
Passos 5,366 700 13.05 273 5.09 4,393 81.87
São João Del Rei 2,787 227 8.14 409 14.68 2,151 77.18
Total 2022 41,261 2,280 7.4 3,055 7.4 35,926 87.07
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RHA: Regional Health Administrations; RHS: Regional Health Superintendencies; SINASC: Live Birth Information System.

Note: population source: SINASC 2019 (for data for 2021) and SINASC 2020 (for data for 2022).

DISCUSSION

The state research-action project was a before-after community clinical trial conducted in 212 municipalities belonging to eight RHA/RHS in Minas Gerais, Brazil.

According to Pinto et al.17, evaluating the impact of social strategies requires including analysis, monitoring, and management of their consequences, whether intended or not, positive or negative. These social interventions can be public policies, plans, projects, or businesses and include any change processes brought about by them.

Through a joint analysis of VC, HVC, and DR indicators in children under two years of age, this study showed that the state research-action project may have contributed to the reduction and change in the scenario of risk rating of transmission of vaccine-preventable diseases in Minas Gerais, Brazil.

Given the numerous challenges in controlling vaccine-preventable diseases, it is possible to reaffirm the need for actions that promote or rescue vaccination, to value the assertions proposed by the PNI, with a guarantee of maintaining high and homogeneous vaccination coverage throughout the national territory1,4.

The World Health Organization (WHO) guides the consolidation of immunization programs to legitimize innovative measures to strengthen collective immunity against vaccine-preventable diseases6. Successful immunization programs are essential strategies, resulting in the reduction, control, and eradication of vaccine-preventable diseases, directly leading to the reduction of child mortality5,6. However, since 2016, there has been a drop in vaccination coverage in Minas Gerais and other Brazilian states1,4,7. According to the data identified in this study, in 2021 and 2022, there was an increase in vaccination coverage in RHA/RHS in Minas Gerais after the implementation of the state project entitled “Estratégias para o Aumento de Coberturas Vacinais nas Crianças Menores de 2 anos no Estado de Minas Gerais, Brasil: uma Pesquisa-Ação” (Strategies for Increasing Vaccination Coverage in Children Under Two Years of Age in the State of Minas Gerais, Brazil: a Research-Action).

Among the ten vaccines included in the analyses, nine showed a statistically significant increase in vaccination coverage after workshops were held in the RHA/RHS host municipalities. Therefore, the notable importance of actions to eradicate, eliminate, or control vaccine-preventable diseases stands out, focusing on training and updating health professionals who work in vaccination rooms1 and reorganizing work process indicators, considering the municipal specificities.

One can highlight, for example, the importance of intensifying training, given the epidemiological relevance and records of vaccine failures for attenuated viral vaccines18. A systematic review in Hong Kong indicates that healthcare professionals’ guidance facilitates vaccine acceptance. Therefore, it is essential to have qualified professionals who know how to advise and direct vaccines and answer the community’s questions19.

Furthermore, regarding the results of this research, concerning the homogeneity rate (HVC), there was an increase in the “adequate” category (≥ 75% to < 100%) and a reduction in the “low” (≥ 50% to < 75% ) and “very low” (≥ 0% to < 50%) categories, after carrying out the state research-action procedures. Reducing morbidity and mortality from vaccine-preventable diseases will only be possible if coverage indicators are kept high and necessarily homogeneous20.

Regarding the DR of the human rotavirus oral vaccine, it was evident that, with the project workshops, there was a decrease in the “medium” and “high” rating and a statistically significant increase in the “low” classification. High DRs are a reality in Minas Gerais and some regions of Brazi21, a state with a sizeable territorial extension and very heterogeneous socioeconomic conditions in the municipalities. Several challenges to reducing DR in Brazilian municipalities1,20, and socioeconomic and environmental factors hinder the population’s equal access to vaccination rooms, contributing to high DR in the vaccination schedule6,21. Concerning the other vaccines that showed no change in DR, the justification may have been the concern of parents or guardians with the pain and suffering of children—inherent to administering vaccines with needles24—different from immunization against human rotavirus, which is administered orally.

Coordination between states and municipalities, together with the Ministry of Health, is a priority given the urgent need to maintain the quality and efficiency of the PNI, especially given the drop in vaccination coverage in children under two years of age1. Concerning the risk classification for the transmission of vaccine-preventable diseases according to RHA/RHS, there was an increase in the percentage of children living in territories classified as “very low,” “low,” and “medium” after carrying out the actions of this state project. The high and very high rating in Minas Gerais in the study by Silva et al.25, i.e., in the 853 municipalities, was at 80.9% in 2021, similar to data found in this study before the implementation of the research-action project.

Furthermore, the risk rating for the transmission of vaccine-preventable diseases is an important mechanism to assist managers in defining places that most urgently need interventions to optimize and improve vaccination coverage13.

Finally, this study presents some limitations inherent to studies with secondary databases. The available data is made available via SIPNI, and the researchers had no control over the quality of filling out the forms in this system. Furthermore, there is a possibility of underestimation of the data found due to errors in the system records. However, it is noteworthy that the system has solid foundations, capable of supporting health strategies and policies based on monitoring vaccination coverage in Brazil.

The study also presents some limitations inherent to the research-action approach. This project had a situational and specific objective, adapted to the reality and local circumstances of the RHA/RHS of Minas Gerais. Furthermore, the researchers did not exercise absolute control over all variables since these developed in a real context, with professionals equipped with autonomy and playing roles linked to care practices. Also noteworthy is the possibility of under-registration in the private network for the release of administered vaccine doses, which may affect the accuracy of the data analyzed.

As this study is uncontrolled, factors other than the intervention may have changed the outcomes. Another limitation is that the increase in vaccination coverage observed in 2022 may be related to the previous reduction in coverage due to the pandemic, followed by the search to update children’s vaccination records after the pandemic or trans-pandemic period.

Finally, as potentialities of this work, one can mention the engagement of interested parties—the active and collaborative involvement of healthcare managers, professionals in the field, and communities—which possibly contributed to the success of the research-action. Also noteworthy is the adequate infrastructure of most RHA/RHS, with well-equipped vaccination stations and trained professionals, which can facilitate the application of vaccines and improve vaccination coverage rates.

The socioeconomic and epidemiological variables of the regions in which the RHA/RHS are located can also be discussed, as it is believed that levels of education, income, and access to health services can affect adherence to vaccines. Furthermore, if there are outbreaks or cases of disease, the project’s actions may have a more significant impact on the prevention and control of these diseases in a RHA/RHS compared with other regions.

CONCLUSION

Carrying out action research can value the active and collaborative participation of everyone involved in developing plans to bring together researchers, healthcare professionals, local communities, and all parties interested in expanding vaccination coverage. Such collaboration between different actors can, therefore, increase the acceptance and commitment of communities concerning strategies to encourage immunization, aiming to reduce the risk of occurrence and reintroduction of vaccine-preventable diseases in contexts stressed by social inequalities, such as the children’s audience.

It is essential to encourage projects such as the one presented in this article, which support the development of strategies applicable to the unique reality of each municipality and the precise location of specific groups without adequate vaccination protection.

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Impacto de uma pesquisa-ação nos indicadores vacinais em Minas Gerais

Janaina Fonseca Almeida Souza I,II, Thales Philipe Rodrigues da Silva I,III, Thais Moreira Oliveira IV, Aline Mendes Vimieiro II, Antônia Maria da Silva Teixeira V, Adriana Coelho Soares II, Elice Eliane Nobre Ribeiro II, Giselle Lima de Freitas VI, Eduarda Dantas Gaspar VI, Fernanda Penido Matozinhos VI

RESUMO

OBJETIVO

Analisar o impacto do projeto estadual de pesquisa-ação nos indicadores de imunização (coberturas vacinais – CV, homogeneidade de cobertura vacinal – HCV, taxa de abandono – TA e classificação de risco) antes e após a intervenção em municípios e Gerências Regionais de Saúde/Superintendências Regionais de Saúde (GRS/SRS) prioritários.

MÉTODOS

O projeto estadual de pesquisa-ação foi um ensaio clínico comunitário, do tipo antes-depois, realizado em 212 municípios pertencentes a oito GRS/SRS do estado de Minas Gerais, Brasil. Compuseram a amostra do estudo as SRS/GRS com tendência decrescente para a cobertura vacinal de rotina em crianças menores de 1 ano, no período de 2015 a 2020. Neste estudo, foram utilizados dados secundários de CV e TA de 10 imunobiológicos recomendados para crianças menores de 2 anos, no período de janeiro a dezembro de 2021 (período pré-intervenção, anterior ao projeto estadual de pesquisa-ação) e de janeiro a dezembro de 2022 (período pós-intervenção). As variáveis categóricas foram apresentadas em proporções e, inicialmente, realizou-se a comparação entre as de TA, HCV e a classificação de risco para a transmissão de doenças imunopreveníveis, segundo os dois períodos (2021 e 2022), utilizando-se o teste McNemar.

RESULTADOS

Observou-se um aumento de todos os indicadores de imunização após a realização do projeto de pesquisa-ação. No ano de 2021, 80,66% dos municípios do estado tiveram a classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis como “alto e muito alto risco”. Em 2022, o valor foi reduzido para 68,40%.

CONCLUSÕES

A classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis é um mecanismo importante para auxiliar os gestores na definição de prioridades. O projeto estadual de pesquisa-ação empregou um método que possibilitou a construção e a execução de planos de ação singulares a cada município, direcionando a melhoria dos indicadores de imunização no estado.

Keywords: Cobertura Vacinal, Gestão de Riscos, Criança, Avaliação do Impacto na Saúde

INTRODUÇÃO

O Programa Nacional de Imunização (PNI) brasileiro, criado no ano de 1973, é coordenado pelo Ministério da Saúde, com coparticipação das secretarias estaduais e municipais de saúde1,2. É um dos programas de imunização mais reconhecidos e completos do mundo1,2, especialmente em virtude das estratégias coletivas e individuais utilizadas, que garantem o alcance de elevadas coberturas vacinais ao longo dos anos para a maioria dos imunobiológicos ofertados de maneira gratuita para a população3,4.

Ao longo dos anos, o PNI impactou significativamente na redução da morbimortalidade de doenças imunopreveníveis na população brasileira, por constituir-se numa política de saúde pública eficiente2. Nesse sentido, as ações de vacinação são consideradas como das mais bem-sucedidas intervenções custo-efetivas em saúde5,6, em todos os ciclos de vida (crianças, adultos, gestantes e idosos) e populações específicas (como povos indígenas)1,3.

Entretanto, observa-se no território brasileiro uma redução acentuada nas taxas de cobertura vacinal a partir do ano de 20167, potencializada pela pandemia de covid-1911,12. Este cenário evidencia um grave problema para a imunidade coletiva e coloca a população em risco de transmissão de doenças imunopreveníveis13.

Em Minas Gerais – o quarto estado com a maior área territorial e o segundo em quantidade de habitantes, localizado na Região Sudeste do país14–, a queda da cobertura vacinal e aumento da quantidade de municípios em alto risco para transmissão de doenças imunopreveníveis seguiu tendência similar à dos demais estados do Brasil10, no período de 2015 a 2020. Considerando como unidade de análise as 28 Gerências Regionais de Saúde/Superintendências Regionais de Saúde (GRS/SRS) do estado de Minas Gerais, identificou-se a menor proporção de GRS/SRS que alcançaram as metas preconizadas de cobertura vacinal para os imunobiológicos estudados, no ano de 202011.

A queda da cobertura vacinal é multifatorial1. Para superar os desafios das baixas coberturas, para além do diagnóstico situacional, é necessária a integração das diversas áreas do setor saúde, dos setores sociais e da educação, bem como a identificação de bolsões de indivíduos susceptíveis e o desenvolvimento de estratégias para garantir a manutenção de elevadas coberturas vacinais1,9.

Nessa perspectiva, e considerando a situação de vulnerabilidade das crianças, em 2021, o Núcleo de Estudos e Pesquisa em Vacinação, da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (NUPESV-EEUFMG), articulou-se à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais (SES-MG) em um projeto pesquisa-ação intitulado: “Estratégias para o Aumento de Coberturas Vacinais nas Crianças Menores de Dois Anos no Estado de Minas Gerais, Brasil: uma Pesquisa-Ação”, visando melhorar a cobertura vacinal de crianças por meio da realização de oficinas e construção de planos de ação singulares à realidade de cada município do estado.

A pesquisa-ação (PA) refere-se a uma metodologia aplicada em várias disciplinas científicas, que abrange também a área da saúde, devido a sua capacidade de compreender profundamente um objeto de estudo e, ao mesmo tempo, aprimorar a prática associada a ele15. Com o intuito de compreender as fragilidades e potencialidades de cada município em relação à imunização de crianças com menos de 2 anos, bem como de promover um espaço para a troca de ideias e a construção coletiva de conhecimento, optou-se pela técnica da realização de oficinas. Sabe-se que, nessa metodologia, os participantes da pesquisa têm oportunidade de influenciar e modificar a realidade15. As oficinas oferecem a chance de negociação, debate argumentativo e diálogo entre os participantes, tornando-se, assim, uma ferramenta poderosa para envolver e transformar a realidade, uma vez que facilitam a integração de questões teóricas e metodológicas, bem como das implicações éticas e políticas16.

O objetivo deste estudo foi analisar o impacto do projeto estadual de pesquisa-ação nas coberturas vacinais (CV), especialmente no indicador de homogeneidade de cobertura vacinal (HCV), na taxa de abandono (TA) e na classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis nos municípios de Minas Gerais, Brasil, comparando os anos de 2022 e 2021.

MÉTODOS

Compuseram a amostra do estudo as SRS/GRS com tendência decrescente para a cobertura vacinal de rotina em crianças menores de 1 ano no período de 2015 a 202010, a saber: SRS Alfenas: 24 municípios; SRS Barbacena: 31 municípios; SRS Coronel Fabriciano: 35 municípios; SRS Governador Valadares: 51 municípios; GRS Ituiutaba: nove municípios; GRS Leopoldina: 15 municípios; SRS Passos: 27 municípios; e GRS São João Del Rey: 20 municípios; totalizando 212 municípios, ou seja, 24,85% do total do estado. As SRS/GRS que compuseram a amostra deste estudo foram selecionadas baseando-se no estudo prévio realizado por Souza et al.10 (2022), que identificou tendência decrescente para os imunobiológicos preconizados para menores de 2 anos em pelo menos cinco destas gerências regionais.

As oficinas tiveram duração de 12 horas, foram realizadas em diferentes contextos e conduzidas por profissionais da SES-MG e NUPESV-EEUFMG, exigindo uma organização prévia detalhada. A cooperação entre ambas as partes foi fundamental desde a criação do projeto de pesquisa até a colaboração contínua. Para operacionalização do projeto, foram realizadas oficinas com profissionais da atenção primária à saúde (especialmente enfermeiros), técnicos e auxiliares de enfermagem que trabalham diretamente com a vacinação nos municípios, gestores, coordenadores da vigilância epidemiológica e atenção primária à saúde e secretários de saúde, além de outros parceiros externos (representantes de universidades, Conselhos Municipais de Saúde, Conselho de Secretários Municipais de Saúde). As oficinas foram operacionalizadas com as seguintes etapas: 1. Exposição dialogada: análise de coberturas vacinais em crianças menores de 2 anos nos municípios e nas GRS/SRS, roda de conversa e brainstorming com perguntas disparadoras para problematização; 2. Início das atividades de grupo e construção dos Planos de Ação Municipais; 3. Apresentação, por meio de um relator de cada grupo, das discussões que foram realizadas para início da construção dos planos de ação.

Após a realização das oficinas, cada município participante tinha 15 dias para enviar seu plano de ação para a respectiva GRS/SRS, após pactuação com gestores, equipe técnica e equipe assistencial e aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde. Para elaboração dos planos, foram considerados os seguintes eixos estratégicos: gestão de pessoas, comunicação social, parcerias estratégicas, infraestrutura e logística, articulação gestora e monitoramento e avaliação. As oficinas ocorreram entre março e junho de 2022, com 515 participantes, incluindo gestores de saúde, coordenadores de vigilância em saúde e parceiros externos. Cada município teve, em média, quatro representantes nas oficinas, que foram conduzidas por uma equipe coordenadora.

Neste estudo, foram utilizados dados secundários de CV e TA de dez imunobiológicos recomendados para crianças menores de 2 anos, em 2021 (período pré-intervenção, anterior ao projeto estadual de pesquisa-ação) e em 2022 (período pós-intervenção).

Os imunobiológicos recomendados para crianças menores de 2 anos, em ambos os anos (2021 e 2022), foram: vacina oral contra o rotavírus (2ª dose da vacina rotavírus no Sistema Único de Saúde (SUS) mais a 2ª dose da rota-pentavalente na rede privada), vacina contra doença meningocócica C (2ª dose meningocócica C e a 2ª dose meningocócica ACWY), vacina contra doença pneumocócica (2ª dose da pneumocócica 10V e 2ª dose da pneumocócica 13V), vacina pentavalente (3ª dose da vacina pentavalente mais a 3ª dose da vacina hexavalente na rede privada), vacina contra a poliomielite (3ª dose da VIP, VOP, pentavalente da rede privada e a hexavalente também na rede privada), vacina contra febre amarela (dose única, dose inicial e a 1ª dose), 1ª dose da vacina tríplice viral (1ª dose da tríplice viral, 1ª dose de quádrupla viral e 1º dose da tetra viral), 2ª dose da vacina tríplice viral (2ª dose da tríplice viral, 2ª dose da quádrupla viral, 2ª dose e dose única da tetra viral), vacina contra hepatite A (considerou-se a 1ª dose) e vacina contra varicela (1ª dose varicela e a 1 ª dose tetra viral).

Todas as informações foram extraídas do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), disponível em: <sipni.datasus.gov.br>. Não foram avaliadas as vacinas BCG e Hepatite B, pois estas são administradas, em sua maioria, nas maternidades, o que poderia causar um viés nas análises.

Para as análises de 2021, a CV foi calculada utilizando como denominador a população do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) menores de um ano de 2019. Para 2022, foi utilizado o SINASC referente ao ano de 2020, sempre considerando a informação mais atualizada. No numerador, utilizou-se as doses (dose imunizante ou a que completa o esquema vacinal) aplicadas por faixa-etária, e imunobiológico, conforme Calendário Nacional de Vacinação do Ministério da Saúde.

As taxas das CV foram categorizadas segundo as metas estabelecidas pelo PNI (maior ou igual a 90% para a vacina oral de rotavírus humano e maior ou igual a 95% para os demais imunobiológicos) em: “muito baixa” (< 50%), “baixa” (≥ 50 % e menor que a meta) e “adequada” (≥ que a meta)13.

Verificou-se, também, a avaliação da homogeneidade de cobertura vacinal (HCV) entre as vacinas analisadas, seguindo-se a definição adotada por estudo prévio de Braz et al.13, pactuado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP): “adequada” quando apresentaram HCV de ≥ 75% a ≤ 100% para as dez vacinas com cobertura adequada (≥ que a meta), “baixa” quando apresentaram de ≥ 50% a < 75 e “muito baixa” quando a porcentagem foi < 50% para as dez vacinas analisadas.

Calculou-se, também, a TA para as vacinas multidose, sendo: vacina contra a doença meningocócica C (para o ano de 2022), vacina pentavalente (para os anos de 2021 e 2022), vacina contra a doença pneumocócica (para os anos de 2021 e 2022), vacina contra a poliomielite (para os anos de 2021 e 2022) e vacina oral de rotavírus humano (para os anos de 2021 e 2022), sendo classificada em: “baixa” TA (< 5%), “média” TA (≥ 5% a < 10%) e “alta” TA (≥ 10%)13. Para o cálculo da TA, considerou-se a diferença entre o número de primeiras e de últimas doses do esquema vacinal aplicado, dividido pelo número das primeiras doses aplicadas, multiplicando-se o resultado por 10013.

Os municípios foram categorizados com base em seus tamanhos populacionais, conforme definido previamente no estudo de Braz et al.13 Essa classificação considera três grupos: municípios de pequeno porte, que têm uma população igual ou inferior a 20 mil habitantes; municípios de médio porte, com população variando entre 20.001 e 100 mil habitantes; e municípios de grande porte, com população igual ou superior a 100.001 habitantes.

Por fim, os municípios participantes da pesquisa foram classificados de acordo com o risco de transmissão de doenças imunopreveníveis em cinco estratos, segundo Braz et al.13, para os dois anos de análise:

  • •“Muito baixo”: municípios com HCV = 100%;

  • •“Baixo”: municípios com HCV de ≥ 75% a < 100%, com CV adequada para as vacinas poliomielite, tríplice viral (compromisso internacional de eliminação de doenças) e, ainda, a vacina pentavalente, considerada como “marcador padrão” de qualidade de serviço de vacinação (esquema de três doses injetáveis);

  • •“Médio”: município com HCV ≥ 75% e < 100% e CV abaixo da meta para uma ou mais das vacinas poliomielite, tríplice viral ou pentavalente;

  • •“Alto”: municípios com HCV < 75%, independente da cobertura vacinal;

  • •“Muito alto”: município com HCV < 75%, alta TA (≥ 10%) para qualquer uma das vacinas avaliadas e com grande porte populacional, bem como os municípios sem registro de vacinação para qualquer vacina, independentemente do porte populacional.

Devido ao número pequeno de municípios classificados como “médio” e “muito alto risco” para transmissão de doenças imunopreveníveis, essas categorias foram agrupadas em “baixo e médio risco” e “alto e muito alto risco” de transmissão de doenças imunopreveníveis.

As variáveis categóricas foram apresentadas em proporções e, inicialmente, realizou-se a comparação dos valores da TA, HCV e classificação de risco para a transmissão de doenças imunopreveníveis, segundo os dois períodos (2021 e 2022), utilizando-se o teste McNemar. Os dados referentes às coberturas vacinais foram expressos em medianas e intervalos interquartis (IIQ), uma vez que esses dados têm uma distribuição não paramétrica. Inicialmente, as diferenças entre a mediana da cobertura vacinal antes e após a intervenção foram avaliadas por meio do Teste de U de Mann-Whitney, considerando-se o IIQ e um nível de significância de 5% para todos os imunobiológicos analisados.

Adotou-se o nível de significância de 5% e, para a análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico Statistical Software for Professional (Stata), versão 16.0.

Também foram construídos mapas coropléticos para verificar a distribuição espacial da classificação do risco de transmissão de doenças imunopreveníveis para os 212 municípios e oito GRS/SRS prioritárias do estado de Minas Gerais. Para este procedimento analítico, utilizou-se o programa QGIS, versão 2.18.14.

Aspectos Éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o protocolo CAAE 58407122.4.0000.5149.

RESULTADOS

Em relação às coberturas vacinais, observou-se maior percentual de aumento na vacina varicela (16,81%; 82,92% em 2021 para 96,93% em 2022), seguida da vacina tríplice viral D2 (14,57%; 70,99% em 2021 para 81,33% em 2022). O menor aumento em termos percentuais foi observado nas vacinas contra a febre amarela (aumento de 1,18%; 84,55% em 2021 para 85,55% em 2022) e rotavírus (aumento de 5,71%; 86,03% em 2021 para 90,94% em 2022). Apenas a vacina contra a febre amarela não demonstrou significância estatística ao comparar os dois anos (p = 0,264) (Tabela 1).

Tabela 1. Cobertura vacinal em crianças menores de 2 anos de idade antes e após a intervenção do projeto pesquisa-ação em municípios prioritários, Minas Gerais, 2021–2022.

Imunobiológico Ano p-valor Aumento(%)
2021 2022
Mediana (IIQ) Mediana (IIQ)
Rotavírus 86,03 (70,00–100,00) 90,94 (79,42–100,00) < 0,001 5,71
Meningococo C 86,07 (70,20–100,00) 93,12 (79,29–100,00) < 0,001 8,19
Pneumocócica 84,84 (71,10–100,00) 94,42 (82,58–100,00) < 0,001 11,29
Penta (DTP/Hib/HB) 84,72 (70,25–100,00) 91,45 (78,69–100,00) < 0,001 7,94
Poliomielite 84,70 (69,93–100,00) 92,34 (79,29–100,00) < 0,001 9,02
Tríplice viral D1 88,74 (75,07–100,00) 94,92 (83,33–100,00) < 0,001 6,96
Febre amarela 84,55 (65,50–98,26) 85,55 (72,33–98,97) 0,264 1,18
Tríplice viral D2 70,99 (47,07–89,76) 81,33 (66,17–100,00) < 0,001 14,57
Hepatite A 84,19 (68,18–100,00) 93,02 (81,59–100,00) < 0,001 10,49
Varicela 82,98 (66,79–99,52) 96,93 (81,98–100,00) < 0,001 16,81
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IIQ: intervalos interquartis.

Observou-se um aumento de todos os indicadores de imunização após a realização do projeto de pesquisa-ação nos 212 municípios e oito GRS/SRS participantes. Em relação à classificação de “adequada” HCV (≥ 75% a ≤ 100%), houve um aumento de 19,34% (2021), para 37,60% (2022), com significância estatística (p = 0,022). No que tange à “alta” TA, somente a vacina oral de rotavírus humano apresentou redução estatisticamente significativa (p < 0,001) nessa classificação (16,04% em 2021, para 6,60% em 2022). Segundo a classificação de risco para a transmissão de doenças imunopreveníveis, no ano de 2021, 80,66% dos 212 municípios foram classificados como “alto e muito alto risco”. Em 2022, após a intervenção nos municípios, observou-se redução dessa taxa para 68,40%, também estatisticamente significativa (p = 0,039) (Tabela 2, Figura A e Figura B)

Tabela 2. Taxa de abandono, homogeneidade de cobertura vacinal e classificação de risco para a transmissão de doenças imunopreveníveis antes e após a intervenção do projeto pesquisa-ação em municípios prioritários, Minas Gerais, 2021–2022.

Variável Ano p-valor
2021 2022
n (%) n (%)
HCV (%)     0,022
Adequada (≥ 75% a ≤ 100%) 41 (19,34) 67 (31,60)  
Baixa (≥ 50% a < 75%) 36 (16,98) 34 (16,04)  
Muito baixa (≥ 0% a < 50%) 135 (63,68) 111 (52,36)  
TA (%)      
Vacina oral contra rotavírus     < 0,001
Baixa (< 5%) 142 (66,98) 175 (82,55)  
Média (≥ 5% a ≤ 10%) 36 (16,98) 23 (10,85)  
Alta (> 10%) 34 (16,04) 14 (6,60)  
Vacina contra doença pneumocócica     0,135
Baixa (< 5%) 144 (67,92) 158 (74,53)  
Média (≥ 5% a ≤ 10%) 33 (15,57) 30 (14,15)  
Alta (> 10%) 35 (16,51) 24 (11,32)  
Vacina pentavalente e hexavalente     0,502
Baixa (< 5%) 136 (64,15) 129 (60,85)  
Média (≥ 5% a ≤ 10%) 29 (13,68) 39 (18,40)  
Alta (> 10%) 47 (22,17) 44 (20,75)  
Vacina contra a poliomielite     0,921
Baixa (< 5%) 128 (60,38) 129 (60,85)  
Média (≥ 5% a ≤10%) 32 (15,09) 37 (17,45)  
Alta (> 10%) 52 (24,53) 46 (21,70)  
Classificação de risco     0,039
Muito baixo   31 (14,62)  
Baixo e médio   36 (16,98)  
Alto e muito alto   145 (68,40)  
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n = número de municípios; TA: taxa de abandono; HCV: homogeneidade de cobertura vacinal.

Figura. Distribuição espacial dos municípios participantes do projeto pesquisa-ação segundo classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis. Minas Gerais, Brasil.

Figura

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Nota: (A) ano de 2021, antes da intervenção; (B) ano de 2022, depois da intervenção.

No ano de 2021, 94,6% das crianças encontravam-se em municípios classificados como de “alto ou muito alto risco” para transmissão de doenças imunopreveníveis. Porém, em 2022, observou-se redução (de 94,6%, em 2021, para 87,07%, em 2022) nessa proporção, evidenciando uma efetividade modesta da intervenção em questão (Tabela 3).

Tabela 3. Proporção de crianças residentes em GRS/SRS prioritárias segundo classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis no estado de Minas Gerais, Brasil, 2021 e 2022.

GRS/SRS Número total de crianças Muito baixo Baixo e médio Alto e muito alto
n % n % n %
2021
Alfenas 4.971 477 9,6 160 3,2 4.334 87,2
Barbacena 6.042 110 1,8 137 2,3 5.795 95,9
Coronel Fabriciano 10.333 - - 273 2,6 10.060 97,4
Governador Valadares 8.571 136 1,6 642 7,5 7.793 90,9
Ituiutaba 2.038 - - - - 2.038 100
Leopoldina 2.525 61 2,4 38 1,5 2.426 96,1
Passos 5.445 107 2 234 4,3 5.104 93,7
São João Del Rei 2.703 287 10,6 89 3,3 2.327 86,1
Total 2021 42.628 1.178 2,76 1.573 3,69 39.877 93,55
2022
Alfenas 4.996 479 9,59 281 5,62 4.236 84,79
Barbacena 5.805 175 3,01 919 15,83 4.711 81,15
Coronel Fabriciano 9.764 134 1,37 625 6,4 9.005 92,23
Governador Valadares 8.267 479 5,79 364 4,4 7.424 89,8
Ituiutaba 1.898 11 0,58 33 1,74 1.854 97,68
Leopoldina 2.378 75 3,15 151 6,35 2.152 90,5
Passos 5.366 700 13,05 273 5,09 4.393 81,87
São João Del Rei 2.787 227 8,14 409 14,68 2.151 77,18
Total 2022 41.261 2.280 7,4 3.055 7,4 35.926 87,07
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GRS: Gerências Regionais de Saúde; SRS: Superintendências Regionais de Saúde; SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos.

Nota: fonte da população: SINASC 2019 (para dados do ano de 2021) e SINASC 2020 (para dados do ano de 2022).

DISCUSSÃO

O projeto estadual de pesquisa-ação foi um ensaio clínico comunitário, do tipo antes-depois, realizado em 212 municípios pertencentes a oito GRS/SRS de Minas Gerais, Brasil.

Segundo Pinto et al.17, ao avaliar o impacto de estratégias sociais é necessário incluir os processos de análise, monitoramento e gestão de suas consequências, pretendidas ou não, positivas ou negativas. Estas intervenções sociais podem ser políticas públicas, planos, projetos ou negócios e incluem quaisquer processos de mudança provocados por elas.

Este estudo evidenciou, por meio de uma análise conjunta dos indicadores de CV, HCV e TA em crianças menores de 2 anos, que o projeto estadual de pesquisa-ação pode ter contribuído para a redução e mudança do cenário da classificação de risco de transmissão de doenças imunopreveníveis em Minas Gerais, Brasil.

Diante dos inúmeros desafios para o controle das doenças imunopreveníveis, é possível reafirmar a necessidade de ações que promovam ou resgatem a vacinação, de forma a valorizar as assertivas propostas pelo PNI, com garantia da manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais em todo o território nacional1,4.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta a consolidação dos programas de imunização, de forma a legitimar medidas inovadoras para fortalecer a imunidade coletiva contra doenças imunopreveníveis6. Programas de imunização bem-sucedidos configuram-se como estratégias importantes, resultando na redução, controle e erradicação de doenças imunopreveníveis, o que culmina diretamente na redução da mortalidade infantil5,6. Entretanto, em Minas Gerais – bem como em outros estados brasileiros –, desde 2016, é experenciada uma queda das coberturas vacinais1,4,7. De acordo com os dados identificados neste estudo, observou-se que, nos anos de 2021 e 2022 houve aumento da cobertura vacinal nas GRS/SRS em Minas Gerais, após a realização do projeto estadual intitulado “Estratégias para o Aumento de Coberturas Vacinais nas Crianças Menores de 2 anos no Estado de Minas Gerais, Brasil: uma Pesquisa-Ação”.

Entre as dez vacinas incluídas nas análises, nove apresentaram aumento estatisticamente significativo da cobertura vacinal após a realização de oficinas nos municípios sede das GRS/SRS. Destaca-se, portanto, a notória importância das ações para erradicar, eliminar ou controlar doenças imunopreveníveis, com foco na capacitação e atualização dos profissionais de saúde que atuam nas salas de vacinação1, além da reorganização dos indicadores de processo de trabalho, considerando as especificidades municipais.

Pode-se ressaltar, por exemplo, a importância da intensificação de capacitações, dada a relevância epidemiológica e registros de falhas vacinais para vacinas virais atenuadas18. Revisão sistemática realizada em Hong Kong indica que a orientação do profissional de saúde é um facilitador de aceitação da vacina, dessa forma, é importante ter profissionais qualificados que saibam aconselhar e direcionar as vacinas, bem como sanar os questionamentos da comunidade19.

Ainda em relação aos resultados desta pesquisa, no que tange à taxa de homogeneidade (HCV), houve aumento da categoria “adequada” (≥ 75% a < 100%) e redução das categorias “baixa” (≥ 50% a < 75%) e “muito baixa” (≥ 0% a < 50%), após a realização das ações da pesquisa-ação estadual. A redução da morbidade e da mortalidade por doenças imunopreveníveis somente será possível se os indicadores de cobertura forem mantidos elevados e necessariamente homogêneos20.

Quanto à TA da vacina oral de rotavírus humano, evidenciou-se que, com a realização das oficinas do projeto, houve diminuição da classificação “média” e “alta” e incremento estatisticamente significativo da classificação “baixa”. As altas TA são realidade em Minas Gerais – bem como em algumas regiões do Brasil21–, estado com uma extensão territorial alta e condições socioeconômicas dos municípios bastante heterogêneas. Diversos são os desafios para reduzir a TA nos municípios brasileiros1,20, e fatores socioeconômicos e ambientais prejudicam o acesso de forma igualitária da população às salas de vacinas, o que pode contribuir para altas TA do esquema vacinal6,21. Em relação às demais vacinas que não apresentaram mudança na TA, a justificativa pode ter sido a preocupação dos pais ou responsáveis com a dor e o sofrimento das crianças inerente ao processo de administração de vacinas com agulhas24–, diferente da imunização contra o rotavírus humano, que é administrada por via oral.

A articulação entre os estados e municípios, em conjunto com o Ministério da Saúde, é uma prioridade diante da urgente necessidade de manutenção da qualidade e eficiência do PNI, especialmente perante a queda das coberturas vacinais em crianças menores de 2 anos1. Em relação à classificação de risco para a transmissão de doenças imunopreveníveis segundo GRS/SRS, houve aumento do percentual de crianças vivendo nos territórios classificados em “muito baixo”, “baixo” e “médio” após a realização das ações deste projeto estadual. A classificação de risco alto e muito alto em Minas Gerais no estudo de Silva et al.25, ou seja, nos 853 municípios, encontrava-se em 80,9% no ano de 2021, dado semelhante encontrado neste estudo, antes da implementação do projeto pesquisa-ação.

Ademais, a classificação de risco para transmissão de doenças imunopreveníveis é um mecanismo importante para auxiliar os gestores na definição de locais que necessitam com mais urgência de intervenções para otimização e melhoria das coberturas vacinais13.

Por fim, este estudo apresenta algumas limitações inerentes aos estudos com bases de dados secundárias. Os dados disponíveis são disponibilizados via SIPNI, e os pesquisadores não tiveram controle sobre a qualidade do preenchimento dos formulários deste sistema. Ademais, há possibilidade de subestimação dos dados encontrados, devido a falhas dos registros no sistema. Contudo, destaca-se que o sistema possui bases sólidas, sendo capaz de subsidiar estratégias e políticas de saúde a partir do monitoramento das coberturas vacinais no Brasil.

O estudo apresenta, também, algumas limitações inerentes à abordagem de pesquisa-ação. Este projeto teve um objetivo situacional e específico, adaptado à realidade e às circunstâncias locais das GRS/SRS de Minas Gerais. Ademais, os pesquisadores não exerceram controle absoluto sobre todas as variáveis, uma vez que estas se desenvolveram em um contexto real, com profissionais munidos de autonomia e desempenhando papéis atrelados às práticas assistenciais. Destaca-se, também, a possibilidade de sub-registro na rede privada de lançamento das doses de vacinas aplicadas, o que pode afetar a precisão dos dados analisados.

Trata-se de um estudo não controlado e, portanto, outros fatores além da intervenção podem ter mudado os desfechos. Outra limitação é a possibilidade de que o aumento na cobertura vacinal observado em 2022 possa estar relacionado à redução prévia da cobertura devido à pandemia, seguida pela busca de atualização das carteiras de vacinação das crianças após o período pandêmico ou transpandêmico.

Pode-se citar, por fim, como potencialidades deste trabalho, o engajamento das partes interessadas – o envolvimento ativo e colaborativo de gestores de saúde, profissionais da área e das comunidades –, que possivelmente contribuiu para o sucesso da pesquisa-ação. Destaca-se, também, a infraestrutura adequada da maioria das GRS/SRS, com postos de vacinação bem equipados e profissionais capacitados, o que pode facilitar a aplicação das vacinas e melhorar os índices de cobertura vacinal.

As variáveis de cunho socioeconômico e epidemiológicos no qual as GRS/SRS se localizam também pode ser discutida, pois acredita-se que níveis de educação, renda e acesso aos serviços de saúde podem afetar a adesão às vacinas. Além disso, caso haja surtos ou casos de doenças, as ações do projeto podem ter um impacto mais significativo na prevenção e controle dessas enfermidades em uma GRS/SRS quando comparada a outras regiões.

CONCLUSÃO

A realização da pesquisa-ação pode valorizar a participação ativa e colaborativa de todos os envolvidos no processo de desenvolvimento de planos para aproximar pesquisadores, profissionais de saúde, comunidades locais e todas as partes interessadas em contribuir para a ampliação da cobertura vacinal. Tal colaboração entre diferentes atores pode, portanto, aumentar a aceitação e o comprometimento das comunidades em relação às estratégias de incentivo à imunização, visando a redução do risco de ocorrência e de reintrodução de doenças imunopreveníveis, em contextos tensionados pelas desigualdades sociais, como o do público infantil.

É imprescindível estimular projetos como o apresentado neste artigo, que subsidiem a elaboração de estratégias aplicáveis à realidade singular de cada município e a localização precisa de grupos específicos, que se encontram sem a proteção vacinal adequada.

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