宫内宫颈复合妊娠1例

Abstract

Heterotopic pregnancies are rare and difficult to be diagnosed early. A patient with combined intrauterine pregnancy and cervical pregnancy was admitted in Qingdao Municipal Hospital in 2019. The patient complained of abnormal vaginal bleeding after menopause and was misdiagnosed as simple intrauterine pregnancy. She underwent artificial abortion and suffered intraoperative hemorrhage. To stop bleeding, she received the treatment of uterine artery embolization immediately. Afterwards, cervical residual pregnancy tissues started necrosis, blood β-human chorionic gonadotropin level and the cervix appearance gradually returned to normal. This report suggests that cervical heterotopic pregnancy inclines to be mis diagnosed. Correct diagnosis should be made as soon as possible. Selective uterine artery embolization is an effective measure to prevent and treat massive bleeding.

复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是一种特殊类型的罕见异位妊娠^[1]，是指宫内妊娠的同时存在异位妊娠的一种病理状态。其病情复杂、隐匿，易被误诊为单纯宫内孕而漏诊宫外妊娠，二次住院及大出血的风险高于单部位异位妊娠。临床上宫内妊娠合并宫颈妊娠易被误诊为先兆流产、宫颈息肉、宫颈部肿瘤等而导致误治，后果严重。青岛市市立医院(以下简称我院)收治1例自然受孕后宫内宫颈HP患者，现报告如下。

1. 临床资料

患者，女，34岁，于2019年6月6日因“停经59 d，阴道不规则流血15 d”收入我院。末次月经2019年4月8日，入院前15 d无明显诱因出现阴道流血，为月经量的3倍，未见肉样组织排出，无腹痛，持续约半小时后阴道流血逐渐减少。入院前12 d于外院就诊，妇科检查见宫颈外口一2.0 cm×2.5 cm质脆组织，有触血，血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)96 158 mU/mL，超声示宫内早孕。给予保胎治疗，患者仍间断性少量阴道流血。入院前6 d再次出现阴道大量流血，于外院就诊，妇科超声提示宫内早孕，孕7⁺周。后阴道流血逐渐减少。入院前2 d再次出现阴道大量出血，量约1 000 mL，于当地医院住院治疗，给予阴道填塞压迫止血、输注红细胞3 U、抗感染治疗，其后转诊我院进一步治疗。既往史：15年前行左眼血管瘤手术；怀孕5次，早产1次，流产3次，存活1个，顺产。

入院体格检查：血压105/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏70 min^-1。宫颈膨大增粗，直径约 4 cm，表面呈菜花样，有溃疡样坏死，见粗大异型血管，有多处活动性渗血，触血明显，宫体如孕2个月大。入院诊断：1)宫颈赘生物，宫颈癌？2)先兆流产(孕8⁺³周)？3)左眼血管瘤术后。患者近3年未行妇科检查。血红蛋白100 g/L，β-hCG 196 203 mU/mL，孕酮14.21 ng/mL，鳞状细胞癌抗原0.9 ng/mL。超声检查提示宫内早孕，约7周，孕囊张力低，宫腔积液，宫颈管异常回声(图1)。宫颈液基细胞学检查为无明确意义的非典型细胞，人乳头瘤病毒分型检测结果阴性。患者行阴道镜检查及宫颈表面坏死组织活检，病理检查结果：部分区域退变坏死，部分区域间质蜕膜样变(图2)。6月10日复查超声：宫腔内可见大小约4.3 cm×1.4 cm×2.0 cm无回声区，张力低，内见分隔，其中一侧内见低回声，大小约1.6 cm×0.8 cm，未见明显心管搏动及血流信号；考虑早孕稽留流产(图3)。

图1.

2019年6月6日超声检查提示宫内早孕，宫腔积液(A)，宫颈管异常回声(B)

Figure 1 Ultrasound shows early intrauterine pregnancy, uterine effusion (A) and abnormal echo of cervical canal (B) on June 6, 2019

图2.

阴道镜下宫颈外观改变

Figure 2 Appearance of the cervix under the colposcopy

A, B, C, and D are the appearances of the cervix under colposcopy on June 6, June 21, July 5, and July 10, 2019, respectively.

图3.

2019年6月10日超声示稽留流产

Figure 3 Ultrasound shows missed abortion on June 10, 2019

患者于2019年6月11日在静脉麻醉下行电吸人流术。当吸管下移至宫颈管处吸出部分组织后出现阴道大出血，宫颈注射缩宫素、宫颈口填塞纱布后止血效果不佳，遂急诊行双侧子宫动脉造影+栓塞术。栓塞前造影见双侧子宫动脉增粗、迂曲，血管分支增多，宫颈及周围可见弥漫性杂乱出血；栓塞后造影显示双侧子宫动脉供血消失，阴道流血明显减少。术后给予预防感染、纠正贫血治疗。6月12日复查血红蛋白67.00 g/L，β-hCG 28 543 mU/mL。术后病理见部分退变的蜕膜组织及绒毛。复查超声示宫腔内未见妊娠组织残留，宫颈管内仍见低回声占位(大小约3.0 cm×2.0 cm)。遂于超声引导下夹取宫颈管后壁组织，取出少量紫红色坏死样组织送病检，其后宫颈口再次出现活动性阴道流血，予以填塞纱布后逐渐减少。6月13日于宫颈口外侧菜花样坏死组织处夹取宫颈组织送病检。两次宫颈组织病理结果均见退变的绒毛组织。根据病理结果，诊断为宫内妊娠合并宫颈妊娠。6月18日盆腔MRI示子宫峡部腔内及宫颈管内团状异常信号(大小约3.4 cm×2.6 cm×3.2 cm)，以出血信号为主，周围结合带及宫颈基质带结构乱(图4)。其后动态监测血β-hCG水平(图5)，并动态观察宫颈外观(图2)，均逐步恢复正常。患者于7月10日出院，8月16日月经来潮，经期及经量均正常。

图4.

2019年6月18日盆腔MRI示宫颈残留组织(箭头所示)

Figure 4 Pelvic magnetic resonance imaging on June 18, 2019 showing cervical residual tissue (arrow)

A: Coronal plane; B: Transverse plane; C: Sagittal plane.

图5.

血β-人绒毛膜促性腺激素水平变化

Figure 5 Changes of blood β-human chorionic gonadotropin level

2. 讨 论

宫颈妊娠指受精卵在宫颈管内着床并发育，在所有异位妊娠中其发生率不足1%。宫内妊娠合并宫颈妊娠是指有2个及以上的胚胎同时种植在宫腔及宫颈管内口水平以下，并在该处继续生长发育，是一种罕见类型的HP，其发生率在自然妊娠状态下约 1/30 000^[2]。近年来，由于宫腔操作的增加、人类辅助生殖技术的应用，宫颈妊娠及HP的发生率均有明显增加。其发生率虽低，但当自然流产或误诊行人工流产术时，因宫颈收缩力差，血窦开放后难以闭合，易发生难以控制的大出血甚至需行子宫切除术而使患者丧失生育能力。

宫颈妊娠或宫内妊娠合并宫颈妊娠的患者主要症状为妊娠早期反复出现无痛性阴道流血或血性分泌物，易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。妇科检查见宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，有时宫颈口可见组织样物阻塞。HP的诊断依据主要是病史、体格检查、血β-hCG及B超检查。由于合并宫内妊娠，血β-hCG可能正常甚至较正常水平更高；又由于B超诊断缺乏灵敏度，且HP在临床上较罕见，当超声探及宫内典型孕囊从而诊断宫内早孕后很少考虑同时存在异位妊娠的可能性；还由于异位妊娠胚胎所处的环境不如宫内优越，胚胎发育常晚于宫内妊娠或发育不良，当宫颈无典型妊娠囊时，均特别容易造成宫颈HP的误诊和漏诊。MRI可清晰分辨异位妊娠包块、卵巢黄体破裂出血、流产组织、附件区肿瘤，甚至是卵巢囊肿，对于B超难以辨别的HP有很好的诊断效果。但MRI价格昂贵，临床上不常规使用。若临床医师疏于妇科检查，则可能根据患者阴道流血主诉及宫内妊娠超声报告诊断为先兆流产，进行盲目保胎治疗而延误诊治。

本例患者在外院被诊断为先兆流产、妊娠合并宫颈息肉给予保胎治疗，我院入院诊断考虑妊娠合并宫颈癌，初次宫颈表面组织活检后结合病理考虑妊娠合并子宫颈蜕膜反应。清宫后先后活检宫颈管后壁及宫颈表面组织，最终病理确诊为宫内合并宫颈HP。结合本病例，笔者将宫内合并宫颈妊娠常见的误诊情况分析如下：1)接诊医生未行妇科检查，或检查后将膨大增粗的宫颈误认为是正常妊娠反应，而误诊为先兆流产。2)宫颈息肉呈粉红色、舌状、质软而脆，可有蒂，蒂宽窄不一，根部可附着在宫颈外口或者宫颈管内，可单发，也可多发。妊娠后宫颈息肉充血、触血明显，较大的宽蒂息肉，尤其合并感染时更增加鉴别诊断的难度，引起误诊。3)妊娠合并宫颈癌可有阴道不规则出血、接触性出血等，妇科检查可见宫颈管膨大、充血，表面组织质脆易触血，而妊娠宫颈亦可膨大呈桶状、充血、质脆，肉眼甚至阴道镜有时均难以鉴别。4)早孕期，特别是孕8~10周β-hCG水平达到高峰，使子宫蜕膜高度增生、水肿并脱垂至宫颈口外，出现少量阴道出血。B超显示宫内正常孕囊，宫颈有着色赘生物，表面光滑，质脆。赘生物可随着妊娠进展、β-hCG水平下降逐渐萎缩甚至消失而误诊。5)子宫颈蜕膜反应是妊娠期子宫颈的一种特殊表现，其临床症状、肉眼所见和病理改变与宫颈妊娠极为相似，极易造成误诊^[3]。少数宫颈妊娠患者宫颈外观呈肿块样，肉眼及阴道镜检查难以与宫颈癌相鉴别，且细胞学诊断易出现不典型细胞甚至宫颈鳞状上皮内病变，如本病例，最终确诊取决于病理学依据。

本病例拟诊宫内妊娠稽留流产合并宫颈蜕膜反应后，行无痛清宫术，术中吸出部分宫颈管内组织后出现阴道大出血，急诊行双侧子宫动脉栓塞术止血成功。术中栓塞前造影见双侧子宫动脉增粗、迂曲，宫颈及周围可见弥漫性杂乱出血；栓塞后造影显示双侧子宫动脉供血消失。造影排除了子宫动静脉瘘，但仍疑诊宫颈癌。清宫术后复查超声示宫腔内未见妊娠组织残留，在超声引导下夹取宫颈后壁组织，其后在宫颈表面菜花样组织处夹取宫颈组织，均呈紫红色坏死样组织，病理检查均见退变的绒毛组织，最终确诊为宫内合并宫颈妊娠。其后行盆腔MRI检查，宫颈管内见混合性包块，与宫颈管肌壁间界限不清，符合宫颈妊娠MRI表现。回顾分析栓塞前双侧子宫动脉造影亦符合宫颈妊娠表现。以上提示在清宫术前诊断不明确时，应完善盆腔MRI以明确诊断。

宫颈妊娠的临床治疗既往多采取全子宫切除术，严重影响患者的生存质量。近年来，随着宫颈妊娠诊疗技术的不断提高，生育力保护意识的不断提升，治疗手段也得到不断改进。目前，保守治疗已经取代了既往的全子宫切除术，主要包括：1)超声指导下行宫外妊娠孕囊穿刺抽吸和注射药物治疗。局部用药主要为KCl，可用于宫内活胎合并宫颈妊娠、出血少或无活动性流血并要求保留宫内妊娠的患者，但有治疗失败、宫内妊娠流产、大出血的风险。2)全身药物治疗。主要药物为氨甲喋呤(MTX)，偶尔用药为5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮等，可用于出血少或无活动性流血并要求保留生育功能的患者。缺点为治疗周期长，患者阴道可长期不规则流血，且有大出血的风险。3)介入治疗。选择性子宫动脉栓塞术是预防和治疗致命性出血、避免全子宫切除的有效手段^[4-5]，可用于清宫术前减少出血、联合栓塞剂注入杀胚药物或清宫术中大出血的患者。经股动脉穿刺行子宫动脉造影，可以观察到扩张增粗或活动性出血的异型血管。定位后注入可吸收栓塞剂，一方面阻断了宫颈血供，可预防和治疗不可控制的出血；另一方面阻断了孕囊的血供，可使孕囊发生缺血坏死，妊娠组织失去活性后逐渐自行脱落。由于子宫可通过周边动脉的吻合支得到代偿供血，且子宫动脉在栓塞后2~3周可再通，故不会引起正常子宫组织的坏死，从而保留了生育功能。本例使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，取得了紧急止血的良好效果，且清宫术后宫颈残留妊娠组织缺血坏死后逐渐失去活性，血β-hCG水平逐渐恢复正常。随着β-hCG值的下降，宫颈基质蜕膜反应逐渐消失，表面坏死组织逐渐修复至正常。4)宫腔镜下宫颈妊娠病灶切除术^[6]、宫颈管搔刮及刮宫术等用于行预防性子宫动脉栓塞术或评估妊娠组织活性低、出血风险小的患者，但仍有大出血的风险，止血方法有Cook球囊^[7]压迫、Foley氏尿管球囊压迫、纱布填塞、宫颈环扎缝合术及子宫动脉栓塞术等。

综上，宫内妊娠合并宫颈妊娠发生率极低，容易被漏诊和误诊。临床、超声及病理科医生均应提高警惕，及早明确诊断，以便针对患者制订个体化的治疗方案。选择性子宫动脉栓塞术是预防和治疗致命性出血、避免全子宫切除的有效手段。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202102212.pdf