乳腺癌患者决策辅助的研究进展

Abstract

Decision-making aid for cancer patients is of great significance in the diagnosis and treatment for diseases. Breast cancer is one of the most common malignant tumors in women all over the world, and breast cancer patients have become the main target population for decision-aided research. Application of decision-making assistance for patients in Western countries has developed to a certain extent, while relevant research in China is still at the early stage. There are kinds of intervention forms for patients’ decision aids, including traditional brochures and videos, decision aids systems, decision coaching, multidisciplinary breast cancer teams, etc. The tools for decision-making quality evaluation include the patients’ awareness for decision-making, participation, decision-making conflict, decision-making satisfaction, decision-making regret, which can provide important guidance for the application of decision-making aid treatment in breast cancer patients in the future.

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一，世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC) 统计，2018年乳腺癌在所有癌症中的发病比例为46.3%^[1]。在中国，乳腺癌是女性第6位恶性肿瘤死亡原因，每年女性乳腺癌的发病人数约16.9万，死于乳腺癌的人数约4.5万^[2]。而乳腺癌的治疗有手术、化学药物治疗(以下简称化疗)、放射治疗(以下简称放疗)、内分泌治疗等多种方式，其方案选择具有极大的不确定性，且严重影响乳腺癌患者的生活质量，因此乳腺癌患者是目前决策辅助研究的主要目标人群^[3]。医务人员与患者共同参与决策的形式能有效帮助乳腺癌患者树立良好的自我形象^[4]，减少决策遗憾，进而提高患者的生活质量^[5]。目前，国外对于患者决策辅助的研究已较为系统，但国内主要聚焦于癌症患者决策参与的现况调查，且缺乏专门针对乳腺癌患者的决策辅助研究。笔者对乳腺癌患者的决策辅助进行综述，以期为乳腺癌患者决策辅助的应用提供指导。

1. 决策辅助的概述

自20世纪80年代，各国研究者一直探索癌症患者的决策模式，传统的“家长式”决策模式逐渐受到质疑，Charlest等^[6]最早提出医患共享决策(shared decision making，SDM)的理念，主张允许医患双方共同参与决策的全过程，医务人员需充分告知患者医疗方案，患者可以表达自己的偏好，做到信息共享并达成共识，由此得到了西方发达国家的广泛重视和应用。而决策辅助(decision-making aids)作为促进共享决策的重要工具也日益受到关注，但尚无统一的定义^[7-8]。Elwyn等^[9]认为决策辅助是一种提供参与决策的结构化指导的手段，侧重于医生方面，着重了解医生对于患者的理解力以及价值倾向的反应。目前普遍认同的是国际患者决策辅助标准(International Patient Decision Aid Standards，IPDAS)协作组织^[10]给出的定义，认为决策辅助是一种基于循证的明确决策的手段，通过帮助患者详细了解不同治疗决策方案的益处和可能的风险，平衡患者的综合需求，鼓励患者以自己的偏好和价值观作出最适合的医疗决策，从而带来良好的医疗结局，提高患者决策满意度，减少医患矛盾^[11]。

按照决策辅助是否符合IPDAS标准，决策辅助可以分为两类：一类是标准决策辅助，严格符合IPDAS的要求，常见形式有治疗选择表和决策辅助系统网站等；另一类是简易决策辅助，没有IPDAS要求严格，常见形式有宣传手册、视频、核查清单等。总之，标准决策辅助比简易决策辅助更详尽地提供不同的治疗选择和相应结果的信息，能更好地帮助患者参与制订个性化的治疗方案。

2. 决策辅助的研究现状

在西方国家，随着医患共享决策的发展，决策辅助应运而生。美国、英国、加拿大等国家在决策辅助的应用方面进行了大量研究^[12-14]，决策辅助主要用于癌症相关治疗方案的选择、疾病的筛查、诊断试验与否的决策以及不良生活方式的改变等，受到了医务人员和患者的认可。决策辅助能有效促进早期乳腺癌患者参与决策，改变患者对疾病治疗的期望与价值倾向^[15]。但总体来看，在临床实践中患者决策辅助的应用比例还不高。Brace等^[16]的调查显示：超过30%的医生并不知晓决策辅助，仅24%的医生在临床实践中应用决策辅助，而在基层医疗服务中，决策辅助的应用更是少见。Saltbæk等^[17]的研究发现：当患者和医生之间存在治疗分歧时，较少使用决策辅助形式，66%的患者和86%的医生建议自己作为最终决策者。

在传统文化的影响下，中国乳腺癌患者通常会考虑到家庭的利益和价值，更倾向于家庭决策，主要依靠自身或家庭成员的价值观和喜好，较少考虑医学判断，这在一定程度上阻碍了决策辅助的应用^[18]。当前，中国关于乳腺癌决策辅助的研究多集中在参与治疗决策的影响因素方面^[19-21]，少数几项关于患者决策辅助方案的开发研究^[22-23]大多处于理论借鉴和初步探索阶段。Lam等^[24]的研究显示：90%的女性乳腺癌患者希望参与到自己的手术决策过程中；三分之二的患者表示愿意共享决策而不是单独决策；同时面临较大治疗决策困难的患者表现出持续的心理困扰、自我形象受损和性困扰。研究^[25]表明：患者决策辅助方案能提高乳腺癌患者术前决策准备度，降低决策困境和决策后悔。

综上，国外关于患者参与决策、决策辅助的应用得到一定的发展，而国内关于患者决策辅助的研究尚处于起步阶段，且患者参与医疗决策的临床现状仍不理想，针对乳腺癌患者的治疗决策研究更是少见。普遍来说，国外癌症患者参与治疗决策的实际程度较高，对决策方案的满意度也较高。国外决策辅助的成功经验值得借鉴，但国内研究者也需要考虑国情，充分评估患者参与决策的需求，认真考虑不同辅助工具的适用情况。

3. 决策辅助的实施方法

3.1. 传统宣传手册和视频

随着人们受教育水平的提高，学习能力普遍增强，宣传手册和视频成为临床科室进行决策辅助的常用工具。通过向患者发放或者播出疾病基本信息、治疗方案和护理措施的相关内容，让乳腺癌患者自行学习，继而进行治疗决策。此种方法凭借其以图表或图片为主、内容简单明了等特点深受乳腺癌患者的欢迎。目前，常见的传统宣传手册和视频只是普通的健康教育材料，仅介绍了疾病的一些基本信息和治疗、护理措施，对不同治疗方案的利益与潜在的风险并未进行比较，缺少对预后结果的定量分析和个性化的治疗方案的指导^[26]。

3.2. 决策辅助系统

患者决策辅助系统(decision aids system，DAs)是一种基于循证医学手段以帮助患者参与临床决策过程的工具，可以借助宣传手册、网站、视频等多种载体来实施。Lam等^[27]将乳腺癌患者的DAs手册与常规手册分别应用于干预组和对照组，结果发现相较于常规手册，DAs手册能有效降低乳腺癌患者的决策冲突、决策遗憾及抑郁水平，且不加重焦虑症状，能使早期乳腺癌患者获益。作为决策辅助的先行者，加拿大癌症协会最先推出了在线的DAs平台(http://decisionaid.ohri.ca)^[28]。该平台为患者提供价值观及偏好阐明训练，帮助患者详细了解不同治疗方案的益处和可能的风险，平衡患者的综合需求，帮助患者和医生在充分考虑各方面的因素后作出有针对性的、个性化的决策。截至2021年1月，该网站共列出710余种疾病的决策辅助清单，需求者可以点击相应疾病的链接进入，依据自身情况，按照指令选择决策辅助。格利伯格乳腺癌研究基金会(The Greenbeg Breast Cancer Research Foundation)和阿斯利康(AstraZeneca)亦创立了辅助在线网站(www.adjuvantonline.com)^[29]，目的是帮助早期乳腺癌患者和医生评估并确定术后复发及死亡的风险，以及获取不同治疗方案可能带来的益处的量化指标。由于患者临床资料的复杂性和专业性，该网站主要使用者是有一定肿瘤诊治经验的医生。另外，美国贝勒医学院(Baylor College of Medicine)^[30]以视频的形式将各个故事推送至官网，从而为早期乳腺癌患者提供治疗方案相关信息，让患者感同身受，有效促进患者参与决策。

3.3. 决策导师团队

决策导师团队(decision coaching)是基于渥太华支持框架构建而成，该框架包括3个方面：患者决策需求的评估、决策支持的实施、决策过程及结果的评价。决策导师团队主要由专科医生、患者和决策导师组成。决策导师是经过培训后能为患者提供准确、积极决策支持的中立的指导人员^[31]，可以是医生、护士、心理学家或者其他社会工作者。团队运行可以通过面对面辅导，也可以借助电话、网络实施。其辅导内容包括评估患者决策冲突的影响因素；提供循证医学信息的结局及每种结局的概率，帮助患者澄清不同治疗方案潜在的利益与危害；根据需求有针对性地提供决策支持，引导患者共享个人价值观偏好。Belkora等^[32]在对549例乳腺癌患者实施决策导师辅导干预后，乳腺癌患者的疾病相关知识显著提高，决策冲突由干预前的2.61%下降至2.09%。总之，决策导师辅导可以提高乳腺癌患者对疾病的认识，减少其决策冲突，增加其参与决策的积极性，也提高患者对决策的满意度。

3.4. 多学科乳腺癌团队

有研究者^[33]指出乳腺中心应该与乳腺癌诊疗相关的多学科专家共同组成团队。多学科乳腺癌团队(multidisciplinary breast cancer team，MBCT)的核心成员包含病理科医生、影像科医生、乳腺外科医生、乳腺内科医生和乳腺专科护士，各成员各司其职^[34]。首先，影像科医生以原发灶影像为参考，病理科医生以手术前、中、后的组织标本为参考，双方共同确定乳腺癌的类型、分期、淋巴管浸润、原发病灶大小、局部淋巴结受累等情况，在MBCT会议上向其他成员汇报诊断报告；乳腺外科医生综合其他成员的建议，辅助患者进行手术方案的决策；乳腺内科医生分析患者年龄、肿瘤大小和雌激素受体状态等因素，辅助患者进行内分泌治疗、化疗等方案的决策；而乳腺专科护士主要负责评估患者身体、心理、社会等多方面的需求，为患者提供个性化的信息及健康教育指导，同时担负联络团队其他成员的职责。

3.5. 其他

英国健康基金的研究团队进行的“共同作出好的决策”项目研制出的治疗选择表^[35]，在循证医学的基础上将不同治疗方案列于纸上，就患者询问的高频问题，提供一个简单快速的方法以支持患者参与决策，该表被用于乳腺癌、前列腺癌等治疗决策辅助。同时近年来澳大利亚的ASK(Ask-Share-Know)模式^[36]、健康照护组织^[37]等形式被证实能有效促进乳腺癌患者参与决策。

综上，乳腺癌决策辅助的实施方法多种多样，不同形式的决策辅助适用不同的患者群体，各有利弊。传统的宣传手册、视频直观明了，操作方便，可行性较强，尤其适用于低文化水平人群或者老年人，但缺乏不同治疗方案的益处和风险的定量分析。DAs应用广泛，可借助多种载体实现，信息丰富多样，能提供价值观及偏好阐明训练，量化不同治疗方案的益处和风险，提供个性化的指导，但通过网站这一载体的形式对患者的检索能力、专业性等要求较高，受众局限，一般供医生使用。决策导师团队可以通过面对面或者电话等形式来实现个性化的决策辅导，患者获取信息的成功率较高、可及性较强，但决策导师的资质值得考虑，并且专门针对乳腺癌患者建立的导师团队较缺乏。MBCT能搜集多学科的知识与经验，为乳腺癌患者提供明确的诊断以及治疗方案的决策建议，但其仅适用于简单的案例，对于复杂病例实施难度大，容易产生偏差。

4. 决策质量评价

鉴于乳腺癌治疗方案的复杂性和决策辅助实施方案的多样性，评价患者作出的治疗决策的质量对于改善医患关系，提高患者治疗满意度和生活质量尤为重要。基于规范和行为决策理论和共享决策的概念框架^[38]，要判断临床决策良好与否，应该考察患者是否基于全面了解治疗方案而作出的治疗选择，以及患者接受的治疗方案与其目标、价值偏好匹配程度如何。因此，评价乳腺癌患者的决策质量应纳入患者对治疗决策的认知程度、参与程度、决策冲突水平、决策满意度、决策遗憾程度等方面的评估。

4.1. 患者对治疗决策的认知程度

决策质量量表(Decision Quality Instrument， DQI)是Sepucha等^[39]用于评估患者的知识和其接受的治疗与其目标的匹配程度的量表。主要分为两部分：一部分为知识条目，以评估患者对疾病知识的掌握程度；另一部分为一致性评分，以评价患者实际接受的治疗与其目标的匹配程度。DQI的优点是工具实施过程严格，有较好的信、效度；但其缺点是有14种不同疾病的版本，对于不同疾病的决策需要采用不同的工具，普适性较差。其中乳腺癌患者的治疗DQI包含两个分量表：1)知识量表，包括8项选择题和4项开放式项目，涉及复发、生存、治疗过程和与化疗相关的风险；2)目标和关心量表，包括5个项目，评分从0(根本不重要)到10(极其重要)。两个分量表的内容效度较好，信度分别为0.75和0.57~0.78，具有中等信度。

4.2. 患者对治疗决策的参与程度

患者参与治疗护理决策问卷是芬兰护理学专家Sainio等^[40]于2003年在前人的研究上设计出的问卷，用于评估癌症患者参与决策的程度。该问卷包括5个部分共113个条目，分别是人口学资料、信息获取情况、治疗护理决策的参与情况、情绪以及医患之间的关系。马丽莉等^[21]进行了汉化并应用于中国癌症患者，包含参与治疗决策实际程度和参与态度两个分量表，采用Likert 3级评分，参与治疗决策实际程度问卷评分从1分(很大程度参与)至3分(没有参与)；参与态度问卷评分从1分(很重要)至3分(不重要)。取各条目分值相加后的平均值，分值小于1.5表示实际程度高或者参与态度积极，大于或等于1.5表示实际程度较低或者参与态度消极。问卷总体内容效度为0.89，Cronbach α为0.84~0.94，具有良好的信、效度。

患者参与的观察量表(the Observing Patient Involvement Scale，OPTION)^[41]是较客观地评价患者参与决策的工具，OPTION以外部观察者的角度，通过直接或间接观察录像或录音来评价咨询过程，可靠性较高。目前该量表已翻译成7种语言版本，且在心脏病患者的照护中应用最多，在乳腺癌患者中应用较少。

4.3. 决策冲突水平

决策冲突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)是加拿大学者O’Connor^[42]在1995年编制，用来评估患者对治疗选择的不确定性和决策冲突的水平。最早为16个条目的Likert累加量表。在评估主要治疗决策冲突程度时使用了12个条目，4个维度：不确定性、不知情、价值不清和缺少支持。总分为0~100，分数越高意味着冲突越大，总分超过37.5说明存在决策延迟。该量表被加拿大、法国、荷兰等地引进，中国香港Lam等^[43]也对DCS进行了验证，其Cronbach α为0.74~0.92。探索性因素分析显示翻译工具与原版本一致。DCS-14是评估乳腺癌手术决策冲突有效性和实用性的重要工具，它对评估乳腺癌妇女的决策冲突水平具有良好的潜力^[44]。

4.4. 决策满意度

决策满意度量表(Decision Satisfaction Scale，DSS)由Holmesrovner等^[45]于1996年研制，以评估乳腺癌患者对决策的不满意程度，包括3个维度：询问决策是否为知情的、决策是否重要、决策后是否满意。采用Likert级评分，总分为0~100，分数越高不满意程度越高。中文版本的信度Cronbach α系数为0.82，且有较好的信、效度。

4.5. 决策遗憾程度

决策遗憾量表(Validation of a Decision Regret Scale)是Brehaut等^[46]用以评估患者对乳房重建术后的决策遗憾程度的有效工具，共5个条目，包括正确的决定、明智的决定、后悔作这个决定、重新选择还会作相同决定、此决定给我带来许多伤害。采用Likert 5级评分，从完全同意(1分)到完全不同意(5分)，按标准分计算后得分为0~100，分数越高表明对乳房重建术的决策遗憾越多。该量表的Cronbach α系数为0.81~0.92，信、效度良好，目前被广泛应用于乳腺癌和乳房重建术后患者。

5. 结 语

近些年，卫生保健系统正在试图鼓励和授权患者参与并主导自己的治疗决策过程。患者决策辅助不仅可以帮助患者有效地运用有限的认知资源，避免决策风险，还可以帮助患者实现决策，真正反映患者的价值偏好，促进医患关系的良好发展，因此是未来医疗服务的重要发展方向。但中国乳腺癌患者在决策过程中既有强烈的参与愿望，又希望医生支持她们的自主决策。在中国传统文化的影响下，家属的参与不可或缺，但不能简单推行“家属代理决策”或者“个人自主决策”。因而在中国乳腺癌患者中推行决策辅助仍面临许多挑战，比如如何权衡医生、患者、家属三者间的关系；怎样拓宽决策辅助的应用范围，以网络为基础构建出个性化的工具；如何基于理论研制决策辅助工具从而保证决策辅助的质量；决策辅助是否会过度占用医疗资源，是否会贬低医生、护士的价值等。这些都是当前研究较少涉及的内容，也是今后需考虑和研究的方向。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

Funding Statement

湖南省妇女儿童发展基金(18YB10)。

This work was supported by the Hunan Women and Children’s Development Foundation, China (18YB10).

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202102176.pdf