新生儿输血相关性坏死性小肠结肠炎1例

Abstract

1例男性新生儿，胎龄28周2 d，出生体重1 120 g，早产后20 min入住四川大学华西第二医院新生儿重症监护室。住院30 d时因贫血(血红蛋白为81 g/L)予输血治疗，输血过程中继续喂养。输血结束8 h后，患儿逐渐出现腹胀、张力增高、肠鸣音减弱、解暗红色大便，反应差、呼吸暂停等表现，临床诊断为坏死性小肠结肠炎。腹部X线显示腹腔肠管扩张明显、充气，立即予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染治疗等处理，住院40 d后痊愈出院。

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing entero-colitis，NEC)是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)最常见的一种危及患儿生命的胃肠道急症，通常以腹胀、呕吐、便血、腹泻，甚至发生休克及多器官功能衰竭为主要临床表现^[1]。NEC病因复杂，发病机制未完全明确，已知与早产、感染、缺氧与缺血、喂养不当、动脉导管未闭等有关^[1]。近年来有学者^[2]提出：在输注浓缩红细胞后48 h内诊断的NEC称为输血相关性坏死性小肠结肠炎(transfusion- associated necrotizing enterocolitis，TANEC)。早产儿尤其是极低出生体重儿住院期间大多会接受红细胞输注治疗，且越来越多的研究^[3-4]表明肠道炎症与输注红细胞有一定的关系。四川大学华西第二医院新生儿科于2020年6月收治1例胎龄28周2 d早产儿，住院期间因输注去白细胞悬浮红细胞致NEC，现将其临床资料和诊治情况报告如下。

1. 病例资料

患儿，男，于2020年6月15日早产后20 min入院。患儿系其母第一胎第二产，胎龄28周2 d，剖宫产娩出，出生体重1 120 g，产后1、5、10 min新生儿Apgar评分分别为9、10、10。母亲孕期合并“双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，臀位(胎儿1)”以及体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)术后，母亲宫腔有异味，阴道分泌物(于5月29日采样)示卷曲乳杆菌(少量)；产前已肌肉注射8剂地塞米松促胎肺成熟。患儿生后皮肤青紫，活力可，予初步复苏后在T-组合复苏器正压通气下转入新生儿科。入院体格检查：体温为36.5 ℃，心率为150次/min，呼吸为62次/min，血压为61/36 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，反应可；呼吸困难、呻吟、气促，可见吸气性三凹征；心、腹未见异常，肠鸣音可闻及。胸部X线提示双肺野模糊小斑片影及细小颗粒影。入院诊断为极低出生体重儿、极早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿宫内感染、双胞胎之小婴。患儿入院后先后予以常频呼吸机辅助通气，气管内注入肺表面活性物质224 mg，枸橼酸咖啡因兴奋呼吸，无创呼吸机辅助通气；维生素K1预防出血，头孢哌酮钠舒巴坦钠联合氨苄西林抗感染；早产儿稀释奶微量喂养，经外周中心静脉置管，静脉补液；保暖等治疗。6月29日至7月14日陆续出现腹胀、腹部膨隆、张力稍高，呼吸暂停，反应差，肠鸣音稍弱，经皮血氧饱和度为85%~94%等症状和体征。血常规检查：血红蛋白为99 g/L，中性粒细胞百分比为77%，血小板为250×10⁹/L，C反应蛋白为30.6 mg/L；腹部X线片检查：腹腔肠管内可见较多充气，未见肠腔明显扩张、积液。血培养示金黄色葡萄球菌。予暂停喂养、灌肠、深度水解蛋白奶粉喂养，静脉加用苯唑西林抗感染等处理。7月15日(矫正胎龄为32周5 d，体重1 600 g)患儿血常规检查示血红蛋白为81 g/L，皮肤口唇欠红润，无创呼吸机辅助通气下血氧饱和度波动明显，腹稍胀，肠鸣音可闻及。遂予AB型Rh(D)阳性去白细胞悬浮红细胞30.4 mL静脉输注，过程顺利，输血过程中继续每3 h予深度水解蛋白奶粉31 mL喂养1次。输血结束8 h后患儿逐渐出现腹胀、张力稍高、肠鸣音减弱、解暗红色大便、反应差、呼吸暂停等症状。胸腹部X线检查示腹腔肠管扩张较前明显、充气，未见肠壁增厚积气。大便隐血阳性。实验室检查：白细胞为4.2×10⁹/L，血红蛋白为121 g/L，血小板为203×10⁹/L，C反应蛋白为38.8 mg/L，降钙素原为2.34 ng/mL。立即予禁食、胃肠减压、灌肠，静脉加用美罗培南抗感染、枸橼酸咖啡因兴奋呼吸，静脉高营养补液等处理。补充诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎。7月27日患儿无呼吸暂停，无腹胀、呕吐，未解暗红色大便，反应好转。血常规检查：血红蛋白为99 g/L，C反应蛋白<0.5 mg/L。立即停胃肠减压、美罗培南、无创呼吸机等，予深度水解蛋白奶粉微量喂养，逐日增加奶量。8月14日至8月16日患儿再次出现反复腹胀、腹部膨隆、张力稍高等症状。体格检查：面唇欠红润，肠鸣音活跃。血常规检查：血红蛋白为79 g/L，红细胞压积为21.3%，C反应蛋白<0.5 mg/L。予暂停喂养、减半奶量喂养、禁食等处理后，8月17日再次予以输血治疗，输血后第2天(8月18日)开奶(深度水解蛋白奶粉20 mL，每3 h喂养1次)，消化好，逐日增加奶量，并密切关注患儿病情变化情况。8月24日(住院70 d)，矫正胎龄38周2 d，体重2 420 g，患儿各项生命体征平稳，计划奶量30 mL自行饮入可，予出院。出院时建议患儿家属到新生儿门诊随访，密切观察消化道情况。经随访了解患儿恢复良好，未再出现腹胀、张力高、反应差、呼吸暂停等症状。

2. 讨 论

TANEC的发病机制目前尚不明确，相关文献报道较少，可能与以下机制有关：1)新生儿肠道的主要扩张刺激物是一氧化氮(nitric oxide，NO)，消化道内的NO具有舒张胃肠道平滑肌、调节胃黏膜血流、保护黏膜完整、维持胃肠道黏膜屏障功能的作用^[5-6]。而库存血红细胞中NO的活性显著减少，其扩张血管的能力较差，输血后喂养过程中可能导致肠系膜毛细血管灌注不足，使肠血管收缩，从而导致肠黏膜缺血、缺氧及坏死。缺血后再灌注可引起一系列生物化学反应，导致肠道损伤^[7]。2)Bailey等^[8]探讨了红细胞输注前、中、后12 h患儿肠道氧饱和度的变化情况，发现早产儿肠道功能发育不完善，对输血后肠道动力学的突然改变不能适应，削弱了肠道的携氧能力，影响血管渗透压、血液黏滞度等，从而使肠道供血不均匀，导致肠道局部缺血损伤，存在潜在的TANEC风险。3)因组织兼容性抗原(histocompatibility antigen，HLA)广泛存在于人类所有的有核细胞上，而库存血中含有HLA抗体，患儿输注库存血后即可发生抗原抗体免疫反应，使血管内皮细胞活化、增生、凋亡，从而导致肠道损伤的发生^[9]。

本例患儿为一胎龄为28周2 d的极早产儿，6月29日至7月14日反复发生腹胀的原因可能与肠道发育不成熟有关，住院30 d时(矫正胎龄32周5 d，体重1 600 g)因贫血(血红蛋白81 g/L)行输血治疗，在输血前、输血过程中及输血后均未间断喂养，输血后8 h即发生腹胀、肠鸣音减弱、解暗红色大便、反应差等症状，根据该患儿的胎龄、临床表现、体格检查及辅助检查结果再结合其输血时间等特点，推测该患儿为输血期间喂养加重了肠道负担，使肠系膜毛细血管灌注不足，从而导致肠黏膜缺血、缺氧及坏死，TANEC可能性较大。

在极低出生体重儿中NEC的发病率高达10%，其中，手术治疗者病死率为30%~50%，存活患儿多出现长期喂养问题和神经发育迟缓等严重并发症^[10]。目前对于NEC的临床诊断尚无特异性的金标准，常起病隐匿、进展快速，临床表现轻重不一，部分患儿表现为腹胀、呕吐、便血等消化系统症状，有的患儿则表现为特异性的败血症症状^[11]。如何能早期、快速识别NEC的早期表现，采取有效的干预措施以降低NEC的发生率是非常重要的。近年来，发现近红外光谱监测仪(near-infrared spectroscopy，NIRS)可用于监测肠道组织的局部氧饱和度(regional oxygen saturation，rSO₂)，以了解肠道局部氧合和代谢需求之间的关系^[12-13]。研究^{[9, 14]}还显示喂养不耐受患儿肠道中的rSO₂较喂养耐受患儿低；矫正胎龄越小，患儿肠道rSO₂就越低。大量研究^{[9, 15-16]}认为输血前或输血过程中予以全肠道喂养会导致肠道血流改变，增加NEC发病率。

本例患儿住院期间共行2次输血治疗，第1次输血(日龄30 d，矫正胎龄32周5 d，体重为1 600 g，血红蛋白为81 g/L)时未予禁食处理，且未常规监测rSO₂，因此，输血后8 h即发生了TANEC；第2次输血(日龄63 d，矫正胎龄37周2 d，体重为2 210 g，血红蛋白为79 g/L，红细胞压积为21.3%)前患儿再次出现腹胀等症状，经NIRS发现腹部rSO₂ 较前明显降低，立即予禁食，待输血完成后第2天经NIRS发现腹部rSO₂恢复正常后再次开奶，因此，第2次输血未发生TANEC。由此推测，对于有消化系统症状且需要输血的患儿可在输血前、输血中及输血后适当禁食，同时使用NIRS辅助监测rSO₂来预防NEC的发生。本例患儿发生TANEC后，立即采取禁食、胃肠减压、抗感染及补液等处理，杜绝了肠穿孔等严重NEC的发生。患儿后期恢复良好，住院70 d，在矫正胎龄达38周2 d，体重为2 420 g时按计划出院。

TANEC较罕见，患儿为28周2 d的极早产儿，住院期间反复出现腹胀等症状，日龄30 d时因贫血在输血过程中持续喂养导致NEC的发生，除立即采取禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染等处理外，输血患儿可否使用NIRS常规监测其rSO₂，输血结束后是否需要持续监测仍然需要探讨。作为医务人员需早期识别、积极发现，从而采取一系列早期干预措施，积极治疗原发疾病，以减少相关并发症的发生。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021111306.pdf