Abstract
目的
接受放射治疗的宫颈癌患者由于肿瘤的全身效应及放射治疗的不良反应，常出现全身肌肉适能和生活质量下降。本研究旨在了解接受放射治疗的宫颈癌患者肌肉适能及生活质量、心理痛苦的现状，并探讨肌肉适能与生活质量及心理痛苦的相关性。
方法
采用便利取样法抽取2020年7月至2021年2月在湖南省肿瘤医院行放射治疗的202例19~71岁的宫颈癌患者。采用自制一般资料问卷、宫颈癌生活质量评估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy Cervix，FACT-Cx)、心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)进行问卷调查，握力计评估握力，将患者握力与健康同龄的中国女性握力进行比较；分析肌肉适能与生活质量及心理痛苦的相关性。
结果
接受放射治疗的宫颈癌患者握力显著低于健康同龄中国女性(P<0.05)；多元线性回归分析显示对握力产生影响的因素有DT得分、社会家庭状况得分、宫颈癌相关功能状况得分、肿瘤转移4个因素(均P<0.05)。
结论
接受放射治疗的宫颈癌患者握力普遍降低，受多种因素影响，与患者的生活质量及心理痛苦关系密切。未来应动态关注接受放射治疗的宫颈癌患者的握力及相关功能的变化，早期识别治疗中存在的潜在风险，并制订针对性的干预措施。
Keywords: 宫颈癌, 放射治疗, 肌肉适能, 生活质量, 心理痛苦温度计
Abstract
Objective
Patients with cervical cancer who have received radiotherapy often suffer from systemic muscle volume reduction and quality of life decline due to systemic effects of tumor and side effects of radiotherapy. The purpose of this study was to investigate the status of muscle fitness, quality of life, and psychological pain in patients with cervical cancer who received radiotherapy, and to explore the correlation between muscle fitness, quality of life, and psychological pain.
Methods
A total of 202 cervical cancer patients aged 19-71, who received radiotherapy in Hunan Cancer Hospital from July 2020 to February 2021, were selected by convenience sampling method. Functional Assessment of Cancer Therapy Cervix (FACT-CX) and Distress Thermometer (DT) were used for the survey. The patient's grip strength was assessed by a handgrip meter and compared with that of healthy Chinese women of the same age. The correlation between muscle fitness and quality of life and psychological pain was analyzed.
Results
The grip strength of cervical cancer patients receiving radiotherapy was significantly lower than that of healthy Chinese women at the same age (P<0.05). Multiple linear regression analysis showed that there were 4 factors affecting grip strength, including emotional thermometer score, social and family status score, cervical cancer related function score and tumor metastasis (all P<0.05).
Conclusion
The grip strength of patients with cervical cancer undergoing radiotherapy is generally decreased, which is affected by many factors, and is closely related to the quality of life and psychological pain of patients. In the future, dynamic attention should be paid to the changes of grip strength and related functions in patients receiving radiotherapy for cervical cancer, the potential risks in the treatment should be identified early, and targeted intervention should be taken.
Keywords: cervical cancer, radiotherapy, muscle fitness, quality of life, psychological distress thermometer
宫颈癌是严重影响女性生活质量的恶性肿瘤，全球宫颈癌每年新发病例约50万，发病率居生殖系统肿瘤首位[1]。中国宫颈癌的发病率亦呈逐年上升的趋势[2]。近年来，随着治疗技术的不断革新，如同步放射治疗和化学治疗的普及，更多患者获益于循证的手术与治疗策略，长期生存率显著改善，对生活质量要求亦日益提高。由于生殖系统的特殊性，宫颈癌患者更易出现情绪低落，生活质量较其他肿瘤患者低[3-4]。临床工作中，医生往往更重视疾病的治疗结局，对患者生活质量的评估与改善关注不多。放射治疗可能改善生存结局，但不良反应明显。目前国内外研究[5-7]多集中在宫颈临近器官损伤与功能障碍，生殖系统外的损伤与功能评估少见报道。由于缺乏有效的评估与干预，患者有关生活质量的诉求常常难以满足。因此，早期识别放射治疗中影响生活质量的相关因素并采取有效的干预手段，将有助于改善患者的生活质量。
肌肉适能是指肌肉收缩并对抗阻力来维持身体运动的能力，对生活质量有重要的影响，是日常生活能力不可或缺的评价标准。多种肿瘤恶病质阶段均可出现以肌容积和肌肉收缩力下降、体重减轻、厌食、虚弱为主要特征的病理、生理改变。有研究[8]报道：宫颈癌患者放射治疗前即存在骨骼肌形态、质量的变化，经放射治疗后，肌肉容量、质量进一步降低，并与患者全身状况及肿瘤的进展相关。临床实践中，这种变化在早期往往难以觉察，直至患者出现严重生活质量的下降或恶病质才会引起医生和照顾者的关注。握力测试是评估肌肉适能最简单、方便的方法，可敏感、动态地反映全身骨骼肌功能[9]。本研究采取横断面研究方法，选取宫颈癌放射治疗患者作为研究对象，旨在了解宫颈癌患者肌肉适能现状，并探讨肌肉适能与生活质量、心理痛苦的相关性，为制订个体化的干预措施提供理论依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
采用便利抽样法选取2020年1月至2021年2月在湖南省肿瘤医院进行放射治疗且符合纳入和排除标准的宫颈癌202例患者。纳入标准(同时符合以下条件)：1)经病理证实为宫颈癌患者；2)年龄<80岁，且≥18 岁；3)文化程度小学以上；4)预计生存期不少于3个月；5)无其他恶性肿瘤病史；6)无其他疾病的放射治疗史；7)可以阅读、理解调查表的内容，语言交流无障碍，并能自愿配合和完成问卷调查。排除标准(符合下列任一条件)：1)拒绝接受肌耐力评估、问卷调查的患者；2)合并有其他严重危及生命或影响肌肉适能的疾病的患者(如近3个月内曾发生严重心脏疾病、血栓性疾病、脑卒中、骨骼肌功能障碍的患者)；3)严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；4)有认知障碍或有确诊的精神疾病。本研究经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。
1.2. 调查方法
采用横断面调查方法，在征得患者知情同意后，采用现场测试、访谈的方式收集评估数据。研究者一对一进行握力测试，发放调查问卷。调查对象独立完成问卷，对于视力障碍或阅读困难患者，由经过标准化培训的研究者对问卷内容进行访谈。
1.3. 主要研究指标
本研究共纳入202例宫颈癌放射治疗患者，年龄19.00~71.00(52.72±9.62)岁。本研究共发放问卷210份，回收209份，剔除无效问卷7份，回收有效问卷202份，问卷有效回收率为96.19%。主要研究指标的详细情况见表1。
表1.
宫颈癌放射治疗患者的各主要指标描述(n=202)
Table 1 Description of main indicators in patients receiving radiotherapy for cervical cancer (n=202)
| 指标 | 数值/[例(%)] | 指标 | 数值/[例(%)] |
|---|---|---|---|
| 握力(Y 1) | 20.19±4.31* | 照顾者健康状况(X 15) | |
| DT得分(X 1) | 4.47±2.27* | 良好 | 175(91.1) |
| 生理状况(X 2) | 18.87±4.38* | 一般 | 17(8.9) |
| 社会家庭状况(X 3) | 17.45±4.43* | 照顾时间(X 16) | |
| 情感状况(X 4) | 14.76±3.96* | 8 h及以下 | 29(16.0) |
| 肿瘤相关功能状况(X 5) | 12.85±4.73* | 9~16 h | 37(20.4) |
| 宫颈癌相关功能状况(X 6) | 32.74±7.27* | 17~24 h | 115(63.5) |
| 年龄(X 7) | 52.72±9.62* | 医疗付费形式(X 17) | |
| 职业(X 8) | 有医保 | 193(97.0) | |
| 工人、农民 | 163(80.3) | 无医保 | 6(3.0) |
| 教师、公务员等 | 22(10.8) | 治疗方式(X 18) | |
| 其他 | 16(7.9) | 手术 | 152(74.9) |
| 婚姻状况(X 9) | 未手术 | 51(25.1) | |
| 已婚 | 155(76.3) | 病理类型(X 19) | |
| 其他 | 47(23.7) | 鳞癌 | 165(83.8) |
| 家庭居住地(X 10) | 腺癌及其他 | 32(16.2) | |
| 农村 | 158(79.4) | 肿瘤分期(X 20) | |
| 城镇 | 41(20.6) | Ⅰ、Ⅱ期 | 105(53.6) |
| 受教育程度(X 11) | Ⅲ、Ⅳ期 | 91(46.4) | |
| 初中及以下 | 158(78.2) | 有无转移(X 21) | |
| 高中或中专 | 31(15.3) | 无 | 126(64.0) |
| 大专及以上 | 13(6.4) | 有 | 71(36.0) |
| 宗教信仰(X 12) | 有无并发症(X 22) | ||
| 无 | 193(96.0) | 无 | 193(98.0) |
| 有 | 8(4.0) | 有 | 4(2.0) |
| 目前收入来源(X 13) | 有无外照射(X 23) | ||
| 工资 | 50(27.0) | 无 | 171(87.7) |
| 家庭或社会救助 | 135(73.0) | 有 | 24(12.3) |
| 照顾者性别(X 14) | 对所患疾病的了解(X 24) | ||
| 女 | 62(31.6) | 有所了解 | 119(58.6) |
| 男 | 134(68.4) | 不了解 | 84(41.4) |
* ±s。
1.4. 调查内容与工具
1.4.1. 一般资料调查表
研究者在总结、归纳国内外研究的基础上自制一般资料调查表，包括患者年龄、职业、受教育程度、婚姻状况、宗教信仰、家庭人均月收入、医疗付费形式、病理类型、肿瘤分期及有无转移、有无外照射、有无并发症，以及主要照顾者、照顾者性别、照顾者年龄、照顾时长等。
1.4.2. 宫颈癌治疗的生活质量评估量表
采用宫颈癌生活质量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy Cervix，FACT-Cx)评定患者的生活质量，该量表由一般癌症生活质量评估量表(Func- tional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT- G)和宫颈癌特异模块(cervical cancer subscale，CCS)组成，共分为5个模块，合计42个条目，其中包括情感状况(6个条目)、生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、癌症相关功能状况(7个条目)及宫颈癌相关条目(15个针对性附加条目)。采用5级计分法，根据患者主观感受评价，每个条目的评分为0~4，0分为“一点也不”，1分为“有一点”，2分为“有些”，3分为“相当”，4分为“非常”；正向条目直接按0~4计分，负向条目按4~0计分，未回答的项目记为0分。得分越高，说明患者生活质量越高。此量表广泛用于宫颈癌患者的生活质量评估，并已在中国人群中进行试验，具有良好的信度、效度[10]。
1.4.3. 心理痛苦评估
心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)是美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐作为快速识别肿瘤患者心理痛苦的重要工具，具有良好的敏感性和特异性。DT的评估方法采用经典的视觉评分法，研究者询问患者：“在0~10之间评分，0分表示没有痛苦，10分表示极度痛苦，过去1周您的心理痛苦程度评多少分？”由患者在温度计状的计量格上勾选出相应的分数。
1.4.4. 握力计评估
使用广东香山衡器基因有限公司EH101型电子握力计进行测试。测试之前，由研究者演示一遍测试方法，患者放下手中或肩上物品；使用优势手进行测试。测试姿势为身体挺直，双脚自然分开，两臂自然下垂，握力计避免接触身体或者衣服。测试时，握力计显示屏朝向外侧，研究者根据患者手掌大小调节，当示指的第二关节接近直角后进行测量，嘱患者用最大力量抓握握力计并维持在10 s以上，最后由研究者读取握力计显示屏数据，共测定2次，2次测试中间可休息5~10 s。测量结果取最大值，记录以kg为单位，保留小数点后面两位。以国民体质测定标准为健康同龄中国女性握力值范围的参考来源，计算各年龄段正常握力值区间的均数与标准差[12]，与本研究的宫颈癌患者的握力值进行单样本设计的统计分析。
1.5. 统计学处理
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据的统计描述与单因素统计分析。定量资料采用均数±标准差( ±s)[或M(P 25, P 75)]进行统计描述，根据是否服从正态分布，采用t检验(或Wilcoxon符号秩和检验)进行统计分析；定性资料采用例(%)进行统计描述，采用χ2检验进行统计分析。对宫颈癌放射治疗患者握力的影响因素进行多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 接受放射治疗的宫颈癌患者握力情况
接受放射治疗的宫颈癌患者的握力普遍低于健康同龄中国女性握力，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表2.
宫颈癌患者握力与健康同龄女性握力参考值比较( ±s)
Table 2 Comparison of grip strength between the cervical cancer patients and the healthy people at the same age ( ±s)
| 组别 | 握力/kg | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 30~34岁 | 35~39岁 | 40~44岁 | 45~49岁 | 50~54岁 | 55~59岁 | 60~64岁 | |
| 宫颈癌患者 | 21.75±4.12 | 21.30±2.67 | 23.25±4.47 | 21.39±4.04 | 20.42±4.04 | 20.39±4.27 | 17.34±1.48 |
| 健康同龄女性 | 28.40±3.52 | 27.20±3.52 | 25.80±3.52 | 25.50±3.52 | 25.00±3.52 | 24.60±3.52 | 24.10±3.52 |
| t | -3.949 | -6.245 | -2.673 | -5.475 | -7.253 | -7.037 | -20.469 |
| P | 0.011 | <0.001 | 0.014 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
2.2. 影响宫颈癌放射治疗患者握力的多元线性回归分析
以患者握力为应变量，将DT得分、生理状况得分、社会家庭状况得分、情感状况得分、肿瘤相关功能状况得分、宫颈癌相关功能状况得分，以及患者年龄、职业、婚姻状况、家庭居住地、受教育程度、宗教信仰、目前收入来源、医疗付费形式、是否手术、病理类型、肿瘤分期、肿瘤有无转移、有无并发症、有无外照射等24个研究因素(变量赋值见表3)为自变量纳入回归方程，进行多元线性回归分析，最终进入方程的变量为DT得分、社会家庭状况、宫颈癌相关功能状况、肿瘤有无转移(均P<0.05，表4)。
表3.
多元线性回归中各变量赋值表
Table 3 Variable assignment table in multiple linear regression
| 变量 | 赋值 |
|---|---|
| 握力(Y 1) | 无 |
| DT得分(X 1) | 无 |
| 生理状况(X 2) | 无 |
| 社会家庭状况(X 3) | 无 |
| 情感状况(X 4) | 无 |
| 肿瘤相关功能状况(X 5) | 无 |
| 宫颈癌相关功能状况(X 6) | 无 |
| 年龄(X 7) | 无 |
| 职业(X 8) | 教师、公务员=1，工人、农民=2，其他=3 |
| 婚姻状况(X 9) | 已婚=1，未婚=2，其他=3 |
| 家庭居住地(X 10) | 农村=1，城镇=2 |
| 受教育程度(X 11) | 大专及以上=1，高中或中专=2，初中及以下=3 |
| 宗教信仰(X 12) | 无=1，有=2 |
| 目前收入来源(X 13) | 工资=1，家庭或社会救助=2 |
| 照顾者性别(X 14) | 女=1，男=2 |
| 照顾者健康状况(X 15) | 良好=1，一般=2 |
| 照顾时间(X 16) | 17~24 h=1，9~16 h=2，8 h及以下=3 |
| 医疗付费形式(X 17) | 有医保=1，无医保=2 |
| 是否手术(X 18) | 手术=1，未手术=2 |
| 病理类型(X 19) | 鳞癌=1，腺癌及其他=2 |
| 肿瘤分期(X 20) | Ⅰ、Ⅱ期=1，Ⅲ、Ⅳ期=2 |
| 有无转移(X 21) | 无=1，有=2 |
| 有无并发症(X 22) | 无=1，有=2 |
| 有无外照射(X 23) | 无=1，有=2 |
| 对所患疾病的了解程度(X 24) | 有所了解=1，不了解=2 |
表4.
握力影响因素的多元线性回归结果
Table 4 Results of multiple linear regression of grip strength influencing factors
| 变量 | B | SE | t | P |
|---|---|---|---|---|
| DT得分(X 1) | -0.457 | 0.134 | -3.412 | 0.001 |
| 社会家庭状况(X 3) | 0.195 | 0.082 | 2.392 | 0.018 |
| 宫颈癌相关功能状况(X 6) | 0.114 | 0.047 | 2.446 | 0.016 |
| 有无转移(X 21) | -1.372 | 0.562 | -2.441 | 0.016 |
3. 讨 论
肌肉适能是人体的基本功能，也是影响日常生活活动能力的主要因素之一。宫颈癌患者由于肿瘤本身的全身消耗性及放射治疗的辐射性，常出现营养状况的恶化和全身肌肉容量减少。有研究[11]显示经CT影像估算肌肉容量，约50%的宫颈癌患者在放射治疗前即出现骨骼肌和髂腰肌的萎缩。随着疾病的发展，一些进展期患者常出现不可逆的营养状况恶化和体重进行性下降等恶病质表现[12]。最新研究[13]显示：肿瘤患者在恶病质过程中，骨骼肌的体积和质量丢失较皮下、内脏脂肪更严重，是宫颈癌患者无进展生存期和总生存期的独立预测因素，同时也是评估放射治疗和化学治疗毒性的重要预测因子。肌肉的丢失势必导致肌肉适能的变化，而评价肌肉适能减退最常用的指标是握力[14]。握力可以敏感地反映骨骼肌肌肉适能的变化，与全身肌肉适能的减退有较好的相关性。本研究结果显示：接受放射治疗的宫颈癌患者握力均低于健康同龄中国女性握力。该结果提示在放射治疗过程中，临床医生应关注宫颈癌患者握力及相关的功能变化，以便早期识别治疗中存在的潜在风险。
DT是快速识别肿瘤患者不良心理反应的重要工具，适合不同国家、地区人群，具有良好的信度和效度。通常认为DT≥4分即提示存在显著心理痛苦，具有临床意义。本研究结果显示宫颈癌放射治疗患者DT得分为4.47±2.27，与陈洁等[15]研究结果相似，说明接受放射治疗的宫颈癌患者存在明显的心理痛苦。本研究发现：DT得分与握力呈负相关；社会家庭支持、宫颈癌相关功能与握力呈正相关。
已有调查[16]显示情绪和生理问题是导致肿瘤放疗患者出现心理痛苦的主要原因，对患者的生活质量有重要影响。一方面宫颈癌患者在接受治疗的过程中，疾病带来的痛苦和各种宫颈癌相关的躯体不适，极易产生压抑、恐惧、自卑等不良情绪，同时肿瘤的全身效应及放射治疗的不良反应导致全身肌肉容量减少，将直接导致患者肌力减退。抑制肿瘤恶病质相关的骨骼肌质量下降可减少肿瘤复发和转移，改善患者的预后和生活质量。另一方面放射治疗需要频繁往返医院，患者参与社交活动减少，与主要照顾者相处时间较长，良好的社会、家庭支持有助于患者保持心理健康，促进其积极地参与各种活动(如户外锻炼、主动活动等)。规律的身体活动有助于提高肌肉对合成代谢刺激的敏感性，促进肌动蛋白释放，下调蛋白水解因子表达，从而减少肌肉萎缩[17]；同时还可以促进内啡肽的释放，减轻患者的疼痛，提高其自信心，改善其不良心理反应，降低放射治疗和化学治疗的不良反应，增强治疗效果，提高患者对治疗的依从性。综上，握力可作为宫颈癌放射治疗患者生活质量及心理痛苦相关的预测指标。
由于本研究为横断面调查，研究对象局限于湖南省肿瘤医院，考虑到不同地区、不同种族人群握力存在差异，对疾病的认识不一，故结果可能存在选择性偏倚。肌肉适能下降及其与肿瘤生长、转移相关的机制研究目前尚不清楚，有待深入研究；肌肉适能仅是身体适能的一个方面，未来还可探讨心肺适能等与接受放射治疗的宫颈癌患者生活质量、心理状况等的相关性。
对握力产生影响的因素有DT得分、社会家庭状况得分、宫颈癌相关功能状况得分和疾病转移4个因素。心理痛苦越严重，社会家庭支持越低；宫颈癌相关功能越低，且合并有肿瘤转移，握力越低。未来应动态关注接受放射治疗的宫颈癌患者的握力及相关的功能变化，早期识别治疗中存在的潜在风险，并制订针对性的干预措施，以改善宫颈癌患者的生活质量，延缓病情进展，从而使患者的获益最大化。
基金资助
湖南省肿瘤医院科研攀登计划(2020IITA003)。
This work was supported by the Scientific Research Climbing Program of Hunan Cancer Hospital, China(2020IITA003).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021111260.pdf
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