M2型丙酮酸激酶翻译后修饰在肿瘤发生和发展中的作用

Abstract

PKM2, also known as M2-type pyruvate kinase, has attracted significant attention due to its crucial role in glycolysis and its abnormal expression in various tumors. With the discovery of PKM2’s non-metabolic functions, the transition between its pyruvate kinase activity (in the tetrameric form in the cytoplasm) and protein kinase activity (in the dimeric form in the nucleus) has once again made PKM2 a target of interest in cancer research. Studies have shown that PKM2 is a protein susceptible to various post-translational modifications, and different post-translational modifications play important regulatory roles in processes such as PKM2 cellular localization, structure, and enzyme activity conversion. In this review, we focused on the recent progress of multiple post-translational modifications of PKM2 and their important roles in tumor initiation and development. For example, phosphorylation and acetylation promote nuclear translocation by altering PKM2 cell localization; glycosylation and ubiquitination can promote the formation of dimer structure by affecting the structural transformation of PKM2; succinylation and redox modification promoted the enhancement of PKM2 kinase activity by affecting the transformation of kinase activity. Both changes affect the structure and cell localization of PKM2 and they play a role in promoting or inhibiting tumor development via altering its kinase activity.

众所周知，哺乳动物的丙酮酸激酶由PKLR和PKM基因编码，并形成4种同工酶(L、R、M1和M2)^[1]。其中，M2亚型丙酮酸激酶(M2-type pyruvate kinase，PKM2)作为糖酵解的关键代谢酶，可催化磷酸基团从磷酸烯醇式丙酮酸转移到ADP，产生ATP和丙酮酸。由于处在有氧氧化和Warburg效应的“十字路口”，PKM2成为了糖代谢的潜在调节器^[2]。更为复杂的是，PKM2因其结构的不同，可同时具有代谢酶和非代谢酶2种生物学活性：在细胞质中，PKM2可形成四聚体，具有较高的丙酮酸激酶活性，促进Warburg效应；在细胞核中，PKM2可形成二聚体，虽然丙酮酸激酶活性降低，但具有较高的蛋白激酶活性，可发挥原癌基因转录功能。多种翻译后修饰可在一定条件下通过诱导或参与PKM2结构或定位的改变，来调节其2种激酶活性，使其在肿瘤的发生和发展过程中发挥至关重要的作用^[3]。因此，PKM2的翻译后修饰应得到研究者们的广泛关注。目前，针对PKM2的研究多数集中于其本身表达水平及活性的改变，在表观遗传修饰的层面进行归纳总结的文献较为少见。本综述将对PKM2的各种翻译后修饰进行总结，探索其在肿瘤的发生和发展中的作用及规律，旨在为相关抗肿瘤靶点及药物的研究提供理论依据。

1. 磷酸化

蛋白质磷酸化修饰指在蛋白激酶的催化下，将腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)和三磷酸鸟苷(guanosine triphosphate，GTP)的γ-磷酸基团转移到底物蛋白质氨基酸残基上的过程，是真核细胞和原核细胞中信号转导的关键机制。丝氨酸、苏氨酸和酪氨酸是真核细胞中最常见的磷酸化残基^[4]。PKM2的这些氨基酸残基均可发生磷酸化，并同多种肿瘤的发生和发展密切相关。来自美国德州大学安德森癌症中心的研究^[5]表明，细胞外信号调节激酶ERK1/2可介导PKM2-S37的磷酸化，S37磷酸化的PKM2可被脯氨酸顺反异构酶脯氨酸顺反异构酶N1(Proline cis-trans isomerismenzyme N1，PIN1)识别并发生结构变化，进而与核输入蛋白importin-α5结合并入核发挥原癌基因转录功能，上调β-catenin及后续MYC、GLUT1、LDHA以及PKM2自身基因表达水平的增加，上述过程对脑肿瘤有氧糖酵解过程具有明显的促进作用。后续，该团队又发现S37磷酸化的PKM2在入核后，需要在细胞分裂周期蛋白25A(cell division cycle 25A，CDC25A)的作用下发生去磷酸化，之后才会同β-catenin结合并使其激活^[6]。除丝氨酸磷酸化以外，PKM2还可通过ITK等9种酪氨酸激酶的催化作用在乳腺癌组织中发生Y105的磷酸化，而在正常乳腺上皮细胞中则主要以非磷酸化形式存在。Y105磷酸化的PKM2同样可以入核并使正常乳腺上皮细胞发生转化并具有肿瘤干细胞的特性^[7]。最新的研究^[8]表明，一种保守的丝氨酸/苏氨酸激酶Aurora可介导PKM2-T45磷酸化，进而抑制四聚体PKM2形成并提高非小细胞肺癌糖酵解速率，促进生物大分子的合成，最终促进细胞增殖。综上，PKM2是一种可发生多位点磷酸化的蛋白质，其磷酸化主要通过促进PKM2细胞核定位，增强蛋白激酶活性，进而在多种肿瘤的发生和发展中扮演重要角色。值得注意的是，PKM2在入核后的去磷酸化是其激活下游信号通路的关键。

2. 乙酰化

乙酰化通常指在乙酰基转移酶的作用下，将乙酰辅酶A中的乙酰基转移到蛋白质赖氨酸残基上的过程，对细胞内的染色质结构、基因表达、酶活性等生物学特性具有重要影响。随着修饰组学的发展，乙酰化修饰已不再仅限于组蛋白，具有种类和数量优势的非组蛋白的乙酰化修饰也逐渐揭开面纱^[9-10]。PKM2是一种可发生多位点乙酰化的代谢酶，其乙酰化在多种肿瘤的发生和发展中均扮演重要角色。Lv等^[11]早期研究证明了高糖刺激和乙酰转移酶PCAF介导的PKM2-K305乙酰化，且发现PKM2-K305乙酰化可促进PKM2同热激蛋白HSC70结合并被溶酶体吸收降解，导致PKM2蛋白质水平降低及糖酵解中间产物的积累，上述过程可促进人肺癌细胞的增殖。此外，PKM2-K433位点可被乙酰转移酶p300乙酰化，并进一步通过干扰PKM2与1,6-二磷酸果糖的结合来阻止PKM2的激活，促使PKM2的核积累，增强蛋白激酶活性及促进乳腺癌细胞增殖^[12]。另外，去乙酰化酶Sirtuin家族成员沉默信息调节因子6(silent information regulator，SIRT6)介导的PKM2-K433去乙酰化可以阻止PKM2核易位，从而抑制PKM2乙酰化在非小细胞肺癌中的促癌作用^[13]。最近的研究^[14]表明，睾丸特异性蛋白TSP50可与PKM2结合，促进PKM2-K433乙酰化，且该乙酰化是TSP50促进肝癌细胞增殖的必要条件^[14]。综上，有关PKM2乙酰化的研究相对集中于433位赖氨酸，且对肿瘤的发生和发展主要起促进作用。

3. 糖基化

蛋白质糖基化修饰是在糖基转移酶的作用下将糖分子添加到蛋白质氨基酸残基、通过糖苷键的形成并最终产生功能性糖蛋白的过程。根据糖苷链类型，哺乳动物的蛋白质糖基化可分为3类，其中由氧连接N-乙酰氨基葡萄糖胺转移酶(O-linked N-acetylglucosamine transferase，OGT)和氧连接N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(O-linked N-acetylglucosaminidase，OGA)协同介导的氧连接N-乙酰葡萄糖胺(O-linked N-acetylglucosamine，O-GlcNAc)糖基化修饰最常见^[15]。糖基化修饰通常发生在蛋白质的丝氨酸和苏氨酸残基，通过影响蛋白质稳定性、亚细胞定位、活性等调控细胞周期、凋亡等多种关键的细胞生物学过程，进而调控机体的生理、病理等过程。PKM2的S362、S406、T365和T405位点都可以发生O-GlcNAc糖基化修饰。这种修饰与增加葡萄糖消耗、乳酸生成以及提高脂质和DNA合成水平相关联，表明O-GlcNAcylation有助于促进Warburg效应。此外，这种修饰破坏了PKM2四聚体的稳定性，导致PKM2核易位，通过抑制其丙酮酸激酶活性，有效促进结直肠癌、前列腺癌及乳腺癌的发展^[16]。PKM2的O-GlcNAc糖基化修饰同表皮生长因子介导的OGT-Y976磷酸化有关^[17]。出乎意料的是，PKM2的O-GlcNAc糖基化还受其乙酰化和葡萄糖水平的调节：在高糖条件下，OGA可发挥乙酰转移酶作用并诱导PKM2发生乙酰化，乙酰化的PKM2可增强其O-GlcNAc糖基化修饰水平，减少PKM2四聚体形成，降低丙酮酸激酶活性，启动肿瘤细胞代谢重编程并促进宫颈癌细胞增殖^[15]。综上，PKM2糖基化可通过促进PKM2二聚体形成、抑制PKM2四聚体形成发挥其促癌作用，且PKM2的糖基化可受其他蛋白质修饰的调控。

4. 琥珀酰化

蛋白质琥珀酰化是一种于2010年发现的修饰方式^[18]。同乙酰化相似，琥珀酰化也是一种主要发生在蛋白质赖氨酸残基的修饰方式，且目前发现的可调控蛋白质琥珀酰化的修饰酶和去修饰酶主要为蛋白乙酰基转移酶及去乙酰化酶^[19]。相比于甲基化和乙酰化，赖氨酸琥珀酰化修饰能够引发更多蛋白质特性的改变^[20]：发生琥珀酰化的赖氨酸基团被赋予2个负电荷，且琥珀酰化带来了1个更大的结构基团。目前，已鉴定到PKM2不同赖氨酸位点的琥珀酰化修饰，且不同的修饰位点呈现出完全不同的调控作用：PKM2-K311琥珀酰化修饰可抑制PKM2的丙酮酸激酶活性，促进蛋白激酶活性，对细胞炎症因子的转录具有重要的调节作用，且PKM2的丙酮酸激酶激活剂TEPP46可以逆转这一过程^[21]；PKM2-K498琥珀酰化则可以增加PKM2的丙酮酸激酶活性，通过影响氧化还原调控肺癌A549细胞的增殖，而PKM2-K498琥珀酰化对蛋白激酶活性的影响尚不明确^[22]。另外，在葡萄糖饥饿条件下，PKM2发生琥珀酰化修饰并介导PKM2的线粒体易位，线粒体内琥珀酰化的PKM2抑制电压依赖性阴离子通道3的泛素化降解，并增加线粒体通透性，从而产生更多ATP，使细胞在营养耗竭的情况下存活，反之亦然^[23]。综上，PKM2不同修饰位点的琥珀酰化对其激酶活性可呈现相反的调控作用；另外，除细胞核定位以外，PKM2琥珀酰化还可促进其线粒体易位。由此可见，同其他修饰方式相比，PKM2琥珀酰化的功能更具多样性。

5. 氧化还原修饰

在生物系统中，由内源性或外源性刺激产生的活性氧/氮/硫以及细胞中复杂多样的还原酶系统可介导蛋白质半胱氨酸的氧化还原反应，这一修饰能可逆地调节蛋白质活性、蛋白质的相互作用及蛋白质的亚细胞定位，进而对多种生命活动进行精细调控^[24]。在细胞内活性氧的刺激下，PKM2-C358和PKM2-C424氧化可明显降低PKM2的丙酮酸激酶活性，这种对PKM2活性的抑制是糖酵解代谢转向磷酸戊糖途径所必需的，进而产生足够的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸来维持氧化还原平衡，促进细胞存活^[25]。Saleme等^[26]发现心肌组织与肿瘤组织中PKM2氧化状态的差别可用于逆转化学治疗诱导的心肌毒性：心肌中PKM2-C423的氧化水平高于肿瘤组织并具有稳定的四聚体结构，氧化状态的PKM2可与抑癌蛋白p53结合并抑制由p53介导的细胞凋亡，而在低氧的还原状态下呈现相反的调控作用。因此，PKM2激活剂TEPP46(可稳定四聚体PKM2)可在阿霉素治疗过程中抑制心肌细胞凋亡，促进肿瘤细胞凋亡，在增强化学治疗效果的同时降低了药物的心肌毒性。除半胱氨酸以外，PKM2的239位甲硫氨酸也可发生氧化并维持PKM2处于活跃的四聚体状态以促进胰腺导管癌细胞的呼吸、迁移。因此，甲硫氨酸残基可作为可逆的氧化还原开关来控制不同的信号转导^[27]。综上，PKM2的氧化主要通过调控四聚体的稳定状态影响肿瘤的进程，然而不同的修饰位点、不同的氨基酸残基呈现不同的调控作用，具体原因仍有待深入研究。

6. 泛素化

泛素是一种普遍存在于真核细胞中由76个氨基酸残基组成的多肽。一个或多个泛素分子能够在一系列酶的作用下共价连接至蛋白质底物上，形成泛素化修饰^[28]。泛素化修饰可调控蛋白表达水平，并参与几乎所有的生命过程，是一种至关重要的翻译后修饰。具有E3-泛素连接酶活性的Parkin使PKM2的第186和206位赖氨酸发生泛素化并降低其丙酮酸激酶活性，进而通过减少糖酵解来抑制肺癌、帕金森等疾病的发展。此外，E3-泛素连接酶和PKM2之间的相互作用受葡萄糖水平的调节，即在葡萄糖饥饿的条件下，二者的结合可明显增强^[29]。Viana等^[30]发现双特异性磷酸酶Laforin与E3-泛素连接酶Malin形成复合物可使PKM2-K62发生泛素化，虽不影响PKM2丙酮酸激酶活性，但可促使PKM2发生核易位并增强蛋白激酶活性，促进基因转录和肿瘤发展。同泛素化相似，PKM2的去泛素酶也发挥着至关重要的作用：去泛素化酶泛素醛结合蛋白2(otubain2，OTUB2)和26S蛋白酶体非ATP酶调节亚基14(26S proteasome non-ATPase regulatory subunit 14，PSMD14)均可介导PKM2的去泛素化修饰，前者直接与PKM2相互作用，通过阻断PKM2与E3-泛素连接酶Parkin之间的相互作用来抑制其泛素化并增强PKM2的丙酮酸激酶活性，进而促进Warburg效应^[31]；而PSMD14则通过减少PKM2-K63泛素化，导致PKM2四聚体向二聚体的转变，减弱PKM2的丙酮酸激酶活性并诱导核转位，进一步增强下游促癌基因的转录，从而刺激卵巢癌的恶性发展^[32]。总的来说，泛素化和去泛素化仍然通过对PKM2丙酮酸激酶和蛋白激酶活性的调控在肿瘤的发生和发展中扮演重要角色，但是往往因修饰位点、肿瘤类型的不同呈现不同的调节方式。

7. 小泛素样修饰物化修饰

小泛素样修饰物(small ubiquitin-like modifier，SUMO)是一种约10 kD(1 D=1 u)的蛋白质，通过一种称为SUMO化的酶促过程与底物蛋白共价结合^[33]。在哺乳动物细胞中，SUMO蛋白家族由SUMO1~4组成，SUMO2与SUMO3具有95%的同源性，但它们与SUMO1大约只有45%的同源性。尽管序列同源性低，但SUMO1和SUMO2/3具有非常相似的三维结构。目前，SUMO化已被认为是许多细胞功能调节的重要参与者，作为调节细胞内蛋白质功能的重要方式，蛋白质的异常SUMO化将导致肺癌、乳腺癌、结直肠癌等肿瘤的发生。PKM2-K267发生SUMO化修饰，可促进分化相关转录因子的激活，导致单核细胞向巨噬细胞分化及肿瘤微环境的重塑，进而促进肿瘤的发生与发展^[34]。除此之外，SUMO1介导的PKM2-K270及PKM2-K336 SUMO化可使PKM2的构象由四聚体变为二聚体并降低丙酮酸激酶活性，通过核易位增加PKM2蛋白激酶活性并促进肺癌的发生和发展^[35-36]。随着生物信息学和质谱技术的不断发展，已经出现了几种能准确探索SUMO化修饰位点的方法，但仍然存在一些可以被SUMO修饰的位点尚待通过可靠的生化证据进行鉴定。

8. 其他类型翻译后修饰

除上述被广泛研究的翻译后修饰外，PKM2还可发生甲基化、羟基化、乳酸化等修饰。PKM2在其第445、447或455位精氨酸上的甲基化是由精氨酸甲基转移酶1催化的。这种甲基化有助于增强乳腺癌和肝癌细胞中PKM2四聚体的形成，进而提高其丙酮酸激酶的活性。这促使肿瘤组织通过Warburg效应获得足够且必要的中间产物，从而促进了肿瘤的发展^[37]。研究^[38]还发现PKM2在第403和408位脯氨酸发生的羟基化是由脯氨酰羟化酶3催化，这种羟基化增强PKM2与缺氧诱导因子1α(hypoxia-inducible factor，HIF-1α)，的结合，进而促进HIF-1的反式激活，加速糖酵解代谢以及HIF-1介导的血管母细胞瘤的进展。另外，PKM2也可发生乳酸化修饰，且K62是PKM2乳酸化的主要位点，乳酸化可抑制PKM2由四聚体向二聚体形式的转变并增强其丙酮酸激酶活性，对巨噬细胞的功能转换及伤口愈合有重要的调节作用^[39-40]。

9. 结 语

丙酮酸激酶作为催化糖酵解最后一步反应的关键限速酶，可直接催化ATP生成，其催化产物丙酮酸的走向可决定细胞对有氧糖酵解或三羧酸循环的选择。另外，近年来围绕丙酮酸激酶的2种亚型(即M1型和M2型)在肿瘤中的作用有大量的研究，但有关PKM2取代PKM1究竟是否会促进肿瘤发生和发展这一关键问题仍扑朔迷离。针对PKM2，研究者们最初关注的重点是其在肿瘤中的特异性表达。因此，一批可抑制PKM2表达水平或活性的抑制剂如紫草素、维生素K等化合物被广泛研究且有望成为潜在的抗肿瘤候选药物^[41-42]。随着PKM2蛋白激酶活性的发现，人们又注意到细胞核的低活性的PKM2似乎对肿瘤的发生和发展具有更大的促进作用。因此，可提高PKM2丙酮酸激酶活性的PKM2小分子激动剂TEPP-46；PKM2小分子激动剂DASA-58等激活剂又一度成为抗肿瘤研究的新方向^[43-44]。可见，在众多的代谢酶中，丙酮酸激酶因其可发生结构、定位及活性的改变引起大家的广泛关注。本文在上述焦点的基础上，探讨了PKM2翻译后修饰在肿瘤发生和发展中的作用。

蛋白质的翻译后修饰通过功能基团的添加、关键位点的水解剪切来增加蛋白质种类和功能的多样性。与基因的转录、编辑以及蛋白质的翻译相比，翻译后修饰处于蛋白质形成的最后一步，可能对蛋白质结构的改变及功能的发挥起到更为关键的调节作用。PKM2是一种可发生多种翻译后修饰的蛋白质，且这些翻译后修饰有着共同的作用：它们均可以调控PKM2的丙酮酸激酶活性和蛋白激酶活性，且大多修饰方式对于酶活性的调控都是通过改变其四聚体与二聚体结构来实现(图1)。

图1.

不同翻译后修饰对M2型丙酮酸激酶结构及酶活性的影响

Figure 1 Effects of different post-translational modifications on structure and enzyme activity of M2-type pyruvate kinase PEP: Phosphoenolpyruvate.

然而，不同的修饰方式和修饰位点在不同的肿瘤类型中可呈现完全不同甚至是相反的调控作用。由此可见，不同的翻译后修饰对PKM2活性的调控作用不能一概而论，不同的修饰位点和修饰方式会产生不同的功能(表1)。目前，已知的翻译后修饰有400余种，尽管已经阐明了PKM2多种翻译后修饰的机制，但这些研究仍然处于基础研究阶段。此外，一些新的翻译后修饰如乳酸化、丙二酰化、巴豆酰化以及β-羟基丁酰化等仍然需要进一步的研究和探索。这些新的翻译后修饰可能对PKM2的功能和调控产生重要影响，因此它们的详细机制和生物学意义值得进一步深入研究。这类研究有望为我们更好地理解PKM2在细胞代谢和肿瘤发展中的作用提供新的见解，并为开发潜在的治疗策略提供重要线索。

表1.

PKM2不同类型翻译后修饰总结

Table 1 Summary of different post-translational modifications of PKM2

修饰方式	修饰位点	修饰酶	去修饰酶	功能	参考文献
磷酸化	S37	ERK1/2	Cdc25A	抑制PKM2四聚体形成，促进PKM2细胞核定位并发挥蛋白激酶活性，增强非小细胞肺癌糖酵解速率及生物大分子的合成，促进细胞增殖以增加其 蛋白质稳定性和在癌细胞中的共同激活功能；增强PKM2细胞核定位，促使PKM2入核并使正常乳腺上皮细胞发生转化，具有肿瘤干细胞特性	[5-6]
	T45	丝氨酸/苏氨酸激酶Aurora	—		[8]
	T454	PIM2	—		[45]
	Y105	ITK、FGFR1等	Atg7		[7, 46]
乙酰化	K305	乙酰基转移酶PCAF	—	PKM2蛋白水平降低并促进糖酵解中间产物的积累	[11]
	K433	p300/TSP50	SIRT6/ JOSD2	通过干扰与1,6-二磷酸果糖(FBP)的结合阻止PKM2的激活，并促进PKM2核积累，增强蛋白激酶活性及Warburg效应	[12-14, 47]
糖基化	S362、406 T365、405	OGA、OGT、O-GlcNAc	—	增强Warburg效应，破坏PKM2四聚体的稳定性，导致PKM2核易位，抑制其丙酮酸激酶活性	[16]
	Y976	表皮生长因子	—	抑制PKM2四聚体形式，导致PKM2活性显著降低	[17]
琥珀酰化	K311	乙酰基转移酶	TEPP46 SIRT5	抑制PKM2的丙酮酸激酶活性，促进核易位及增强蛋白激酶活性	[21]
	K498	蛋白乙酰基转移酶	蛋白去乙酰化酶	增加PKM2的丙酮酸激酶活性，通过影响氧化还原调控肺癌A549细胞的增殖	[22]
泛素化	K186、206	泛素E3连接酶(Parkin)	—	抑制其丙酮酸激酶活，通过抑制糖酵解来抑制 肺癌、帕金森等疾病的发展	[29]
	K62	Laforin与 E3- 泛素连接酶Malin复合物	PSMD14	不影响PKM2的丙酮酸激酶活性，但促进PKM2核易位并增强蛋白激酶活性，促进基因转录和肿瘤 发展	[31]
SUMO化	K267	—	—	促进分化相关转录因子的激活，导致单核细胞 向巨噬细胞分化及肿瘤微环境的重塑	[34]
	K270、336	SUMO1	—	触发PKM2从四聚体到二聚体的构象变化，降低 丙酮酸激酶活性，并导致PKM2的核转位；白血病细胞的骨髓分化受阻	[35-36]

修饰方式	修饰位点	修饰酶	去修饰酶	功能	参考文献
氧化还原修饰	C358、424	氧化还原酶	—	降低其丙酮酸激酶活性，产生足够的NADPH来 维持氧化还原平衡并促进细胞存活	[25]
	C423、M239	氧化还原酶	—	调控四聚体的稳定状态，在高氧化状态下抑制p53转录活性和细胞凋亡，进而影响肿瘤的进程	[26]

—，未找到相关报道的相关信息。PKM2：M2型丙酮酸激酶；ERK：细胞外调节蛋白激酶；NADPH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸；CDC25A：细胞分裂周期蛋白25A；PIM2：重组活性蛋白2；ITK：白细胞介素-2诱导型T细胞激酶；FGFR1：成纤维细胞生长因子受体1；Atg7：抗胸腺细胞球蛋白；PCAF：P300/CBP相关因子；SIRT6：沉默信息调节因子6；JOSD2：Josephin结构域蛋白2；OGT：N-乙酰氨基葡萄糖转移酶；OGA：N-乙酰氨基葡萄糖苷酶；O-GlcNAc：氧连接N-乙酰氨基葡萄糖胺；TEPP46：PKM2小分子激动剂；SIRT5：沉默信息调节因子5；PSMD14：26S蛋白酶体非ATP酶调节亚基14；SUMO1：小泛素样修饰物1。

基金资助

国家自然科学基金(81972491)；黑龙江省自然科学基金(YQ2021H028)；黑龙江省博士后基金(LBH-Z22295)；黑龙江省教育厅项目(2022-KYYWF-0831)；齐齐哈尔医学院研究生创新基金(QYYCX2022-20)。

This work was supported by the National Natural Science Foundation (81972491), the Natural Science Foundation of Heilongjiang Province (YQ2021H028), the Postdoctoral Program of Heilongjiang Province (LBH-Z22295), the Program of Education Department of Heilongjiang Province (2022-KYYWF-0831), and the Postgraduate Innovation Fund of Qiqihar Medical University (QYYCX2022-20), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

潘婷 文献收集，论文撰写与修改；郝经伟、王瑶瑶、段文博、岳丽玲 研究选题，资料收集；高秀丽 总体指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023091359.pdf