Abstract
目的
抑郁症发病率较高，常伴有不同程度的认知功能减退，指南推荐采用药物治疗合并心理治疗减缓抑郁症状。焦点解决团体治疗(solution focused group therapy，SFGT)是一种较新的团体心理治疗技术。本研究旨在探讨SFGT联用艾司西酞普兰与单一服用艾司西酞普兰对抑郁症患者抑郁症状和认知灵活性的影响。
方法
纳入84例符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10版)》抑郁症诊断标准的患者，按照入组先后顺序将患者分为联合组(n=42)和对照组(n=42)，对照组单一服用艾司西酞普兰，联合组在对照组的基础上联用SFGT，对患者进行为期8周的治疗。使用24项汉密尔顿抑郁量表(24-item Hamilton Depression Scale，HAMD-24)和认知灵活性问卷(Cognitive Flexibility Inventory，CFI)分别在基线时(T0)、第4周(T1)、第8周(T2)对患者进行测评，比较与分析2组患者抑郁症状和认知灵活性的差异。
结果
在T2时，联合组脱落8例，对照组脱落10例。2组患者在T0时HAMD、CFI总分和维度分的差异均无统计学意义(均P>0.05)。在T1、T2时，联合组患者的HAMD-24总分及焦虑躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感等维度分均低于对照组，CFI总分及维度分均高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。
结论
SFGT能够改善抑郁症患者抑郁症状中的焦虑躯体化症状、认知障碍、迟缓症状及绝望感症状，且能够提高认知灵活性。
Keywords: 抑郁症, 焦点解决团体治疗, 艾司西酞普兰, 抑郁症状, 认知灵活性
Abstract
Objective
Depression is often accompanied by various degrees of cognitive decline, with a high incidence. Guidelines recommend medication combined with psychological therapy. Solution focused group therapy (SFGT) is a newer group psychotherapy technique. This study aims to explore the difference between SFGT combined with escitalopram and only use escitalopram in treating depression.
Methods
A total of 84 patients who met the diagnostic criteria of international classification of diseases-10 (ICD-10) were enrolled into the combined group (SFGT combined with escitalopram, n=42) and the control group (only escitalopram, n=42) for an 8-week treatment. Patients were measured with the 24-item Hamilton Depression Scale (HAMD-24) and the Cognitive Flexibility Inventory (CFI) at baseline (T0), week 4 (T1), and week 8 (T2), respectively. Differences in depressive symptoms and cognitive flexibility between the 2 groups were compared and analyzed.
Results
At T2, 8 patients were dislodged in the combined group and 10 in the control group. There was no difference in the subscales and total scores of HAMD-24 and CFI between the 2 groups at T0 (all P>0.05). At T1 and T2, compared with the control group, the total scores and anxiety somatization, cognitive impairment, delay, and a sense of despair subscales scores of HAMD-24 were lower, and the total scores and subscales scores of CFI in the combined group were higher (all P<0.05).
Conclusion
SFGT combined with escitalopram is more effective than monotherapy for improving the anxiety somatization symptoms, cognitive impairment, retardation symptoms and despair symptoms, and increasing the cognitive flexibility.
Keywords: depressive disorder, solution focused group therapy, escitalopram, depression, cognitive flexibility inventory
抑郁症以显著且持久的情绪低落、兴趣减退为主要表现，同时伴有绝望感、躯体不适感及不同程度的认知功能减退，是当今发病率较高的精神疾病之一。《中国抑郁障碍防治指南(第2版)》[1]对于减缓抑郁症状推荐采用综合治疗方案，即药物治疗合并心理治疗，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是指南中A级推荐的药物。研究[2-4]发现艾司西酞普兰是疗效和耐受性较为平衡的新型抗抑郁药物。焦点解决团体治疗(solution focused group therapy，SFGT)是一种较新的团体心理治疗技术[5]，已在教育教学中被应用[6]。该疗法可降低治疗师个人风格及治疗经验的影响，利于同质化操作及评估。本研究旨在探讨SFGT联用艾司西酞普兰与单一服用艾司西酞普兰对抑郁症患者抑郁症状和认知灵活性的影响，以探索抑郁症的有效心理干预措施。
1. 对象与方法
1.1. 对象
纳入2020年10月至2021年3月在云南省精神病医院(以下简称“我院”)住院治疗的抑郁症患者。纳入标准：1)年龄为18~55岁；2)初中以上文化；3)符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10版)》[7]抑郁障碍的诊断标准；4)24项汉密尔顿抑郁量表(24-item Hamilton Depression Scale，HAMD-24)评分>20[8]。排除标准：1)伴有精神病相关症状的重度抑郁发作者；2)伴严重躯体疾病者；3)伴其他重度精神疾病者；4)妊娠或哺乳期者；5)曾足疗程足剂量服用艾司西酞普兰无效者；6)近一年以来存在明显自杀行为及冲动伤人者；7)合并其他轻度精神疾病者(如焦虑障碍)。脱落标准：1)患者原因或者其要求退出者；2)无法耐受艾司西酞普兰需换药或联合用药者。本研究已通过我院伦理委员会批准(审批号：202007)，并获得患者书面知情同意。
1.2. 研究工具
1.2.1. 一般资料调查表
采用一般资料问卷调查患者的人口学资料，包括年龄、性别、学历、病程、发病次数。
1.2.2. HAMD-24
采用HAMD-24评估患者的抑郁症状。该量表[8]共有24条项目，包括7个维度(认知障碍、迟缓、绝望感、体重、焦虑/躯体化、日夜变化、睡眠障碍)。其中重度抑郁总分>35，中度抑郁总分为20~35。评分越高代表患者的抑郁状况越重。
1.2.3. 认知灵活性问卷
采用认知灵活性问卷(Cognitive Flexibility Inventory，CFI)评估患者的认知灵活性，该问卷[9]共有20个项目，包括2个维度(可选择性、可控性)。该问卷的条目采用Likert 5级评分法，总分为20~100。得分越高代表患者的认知灵活性越高。
1.3. 方法
1.3.1. 分组
本课题对评分员设盲，量表评分员不知晓患者的分组情况。治疗的实施由一名治疗师及一名助手进行，治疗师由具备3年以上心理治疗经验的心理治疗师或精神科主治及以上的医师担任。研究开始前，对2名量表测评者进行培训，应用Kappa一致性检验分析2名量表测评者各量表评分的一致性，HAMD-24、CFI的Kappa值分别为0.76和0.82。
根据研究设计，当等待病例达12人时，即提前联系患者通知心理治疗时间，如有患者因为其他原因暂时不能参与心理治疗时，则商议后延迟心理治疗或者退出研究，确定能够参与本期心理治疗的人数在8~12人时开始进行心理治疗。先收集联合组(对照组联合SFGT)病例，当联合组收集完成后再收集对照组病例，最后联合组和对照组均纳入42例患者。
1.3.2. 治疗方案
对照组：服用艾司西酞普兰片，每日1次，早餐后1次口服，起始为5 mg，每2~3天增加5 mg，1周内加至10~20 mg，疗程为8周。治疗期间，可以根据患者睡眠情况，允许合并劳拉西泮片1~2 mg/晚或者酒石酸唑吡坦片5~10 mg/晚改善患者睡眠，连续使用时间不超过2周，治疗期间不接受其他形式的心理治疗。
联合组：在对照组的基础上联合8周SFGT，治疗期间不再接受其他形式的心理治疗。SFGT：采用结构化的团体心理干预，每周1次，每次90 min，每组可容纳8~12例患者，均在科室心理治疗室进行。42例患者分为4分组(第1组12例，第2组11例，第3组10例，第4组9例)，具体方案见表1。
表1.
焦点解决团体治疗干预方案
Table 1 Solution focused group therapy (SFGT) intervention protocol
| 周次 | 内容 | 技巧 | 目的 |
|---|---|---|---|
| 1~2 | 团体成员互相介绍、熟悉，建立治疗关系，收集 信息；探讨个人面临的困境及其困境互动的主观诠释；正向咨询目标的探究与形成 | 日常化交流、 支持鼓励；奇迹询问 | 鼓励团体成员表述自己的问题，帮助团体成员对问题形成正性的描述，明确想要达到的正性目标 |
| 3~6 | 激发团体成员发现自身解决问题的能量；注入 希望感的愿景建构与描绘；应对困境的正向力量的转化 | 例外询问、应付询问、关系询问、EARS询问 |
通过团体的力量，让成员发现多途径解决问题的可行性，依据其偏好及个性特征创造性地构建 解决问题的方案，并在每次治疗后提出任务 |
| 7~8 | 聚焦于改变出现的迹象；确认与构建具体、立即可行的小目标；正向反馈；回顾整个治疗及追踪 引用所学技能 | 振奋性的鼓舞、赞许 | 巩固疗效，处理团队的分离焦虑，结束治疗 |
EARS：启发、扩大、强化、重新开始。
1.3.3. 测量时点
分别在基线时(T0)、第4周(T1)、第8周(T2)对患者进行测评，其中对照组的T0即筛选期的测评，联合组的T0是确认入组之后在开始团体治疗时的时点，联合组的等待入组时间不超过2周。
1.4. 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，不符合则采用中位数(第1四分位数，第3四分位数) [M(P 25，P 75)]表示；计数资料采用例数和百分比表示。组间比较采用独立样本t检验，组内成对比较采用配对样本t检验。采用χ2检验比较分类变量资料的组间差异；采用重复测量方差分析比较定量资料的组间差异，检验不同组别、时点对疗效的影响，同时分析时点和组别的交互作用；采用莫奇来球形度检验判断数据是否满足球形检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 脱落情况
8周后，联合组脱落8例(8/42，19.05%)，其中3例仅参与1次心理治疗后要求退出研究，3例因医保年终结算出院而脱落，1例因急腹症外出就医而脱落，1例因住院期间患肺结核外出就医而脱落。对照组脱落10例(10/42，23.81%)，其中2例因为医保年终结算出院而退出研究，5例因出院后未参与随访而退出，1例因妊娠而退出研究，1例因疑似急性心肌梗死外出就医而退出，1例因家庭经济问题不能继续住院服药而退出。2组脱落率的差异无统计学意义 (P>0.05)。
2.2. 一般人口学资料
2组在年龄、性别、受教育程度、病程、发病次数、T1及T2艾司西酞普兰用量方面的差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。
表2.
2组患者的一般资料
Table 2 General information of patients in the 2 groups
| 组别 | n | 年龄/岁 | 性别/[例(%)] | 受教育程度/[例(%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 初中 | 高中 | 大专 | 本科 | 硕士及以上 | |||
| 联合组 | 34 | 37.06±10.96 | 18(52.9) | 16(47.1) | 4(11.8) | 8(23.5) | 4(11.8) | 16(47.1) | 2(5.8) |
| 对照组 | 32 | 40.88±10.47 | 18(56.3) | 14(43.7) | 4(12.5) | 12(37.5) | 8(25.0) | 6(18.8) | 2(6.2) |
| t/Z/χ 2 | 1.022 | 0.073 | 6.624 | ||||||
| P | 0.315 | 0.787 | 0.157 | ||||||
| 组别 | 病程/年 | 发病次数 | T1艾司西酞普兰的用量/mg | T2艾司西酞普兰的用量/mg |
|---|---|---|---|---|
| 联合组 | 3.0(1.0, 12.0) | 2(1, 4) | 14.41±3.64 | 15.59±3.43 |
| 对照组 | 5.5(1.3, 9.5) | 3(1, 4) | 15.00±3.59 | 15.94±3.46 |
| t/Z/χ 2 | 0.365 | 0.786 | 0.660 | 0.411 |
| P | 0.715 | 0.432 | 0.512 | 0.682 |
正态分布的计量资料采用( ±s)表示，非正态分布采用M(P 25，P 75)表示。T1：第4周；T2：第8周。
2.3. 2组患者各时点HAMD-24总分和CFI总分的比较
经莫奇来球形度检验提示HAMD-24和CFI总分及维度分均满足球形检验(均P>0.05)。重复测量方差分析结果显示：对HAMD-24总分而言，治疗时间可显著影响患者的HAMD-24总分(F=432.925，P<0.001)，治疗方式可以显著影响患者的HAMD-24总分(F=9.990，P=0.002；表3)，治疗方式和时间的交互作用对HAMD总分的影响差异有统计学意义(F=25.237，P<0.001)；对CFI总分而言，治疗时间可以显著影响CFI总分的变化(F=70.567，P<0.001)，治疗方式可以显著影响患者CFI总分(F=234.81，P<0.001；表4)，治疗和时间的交互作用对CFI总分的影响差异有统计学意义(F=50.079，P<0.001)。以上结果表明患者的HAMD-24总分和CFI总分会随着治疗时间出现显著变化，且随着时间的变化趋势会因治疗方式的不同而不同。
表3.
2组患者HAMD-24各维度评分和总分的比较( ±s)
Table 3 Comparison of dimensional and total scores of HAMD-24 in the 2 groups of patients ( ±s)
| 组别 | n | 焦虑/躯体化维度分 | 体重变化维度分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | ||
| 联合组 | 34 | 12.18±1.36 | 6.18±1.34**‡‡ | 3.06±0.89**††‡‡ | 2.32±0.77 | 1.44±0.56** | 0.85±0.36**†† |
| 对照组 | 32 | 12.03±2.19 | 7.94±1.56** | 4.63±1.01**†† | 2.34±0.79 | 1.47±0.57 | 0.94±0.25**†† |
| F | 12.364 | 0.140 | |||||
| P | <0.001 | 0.710 | |||||
| 组别 | 认知障碍维度分 | 日夜变化维度分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | |
| 联合组 | 9.47±2.84 | 5.15±1.60**‡ | 1.41±0.56**††‡‡ | 1.82±0.39 | 0.97±0.30** | 0.82±0.39** |
| 对照组 | 9.31±3.05 | 6.06±2.03** | 3.50±1.14**†† | 1.78±0.42 | 1.00±0.25** | 0.87±0.34** |
| F | 4.509 | 0.068 | ||||
| P | 0.038 | 0.796 | ||||
| 组别 | 迟缓维度分 | 睡眠障碍维度分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | |
| 联合组 | 9.88±1.65 | 5.74±1.26**‡‡ | 1.68±0.64**††‡‡ | 5.65±0.49 | 3.35±0.49** | 1.29±0.46**†† |
| 对照组 | 9.91±1.75 | 6.59±1.34** | 2.53±0.67**†† | 5.59±0.62 | 3.19±0.54** | 1.41±0.5**†† |
| F | 4.974 | 0.120 | ||||
| P | 0.029 | 0.730 | ||||
| 组别 | 绝望感维度分 | HAMD-24总分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | |
| 联合组 | 6.91±2.37 | 3.53±1.33**‡ | 1.03±0.67**††‡ | 48.24±4.83 | 26.35±2.55**‡‡ | 10.15±1.46**††‡‡ |
| 对照组 | 6.56±1.54 | 4.19±1.19** | 1.47±0.76**†† | 47.53±6.98 | 30.44±4.87** | 15.34±2.43**†† |
| F | 0.807 | 9.990 | ||||
| P | 0.372 | 0.002 | ||||
与同组别T0时点相比，**P<0.01；与同组别T1时点相比，††P<0.01；与对照组相同时点相比，‡P<0.05，‡‡P<0.01。HAMD-24：24项汉密尔顿抑郁量表。T0：基线；T1：第4周；T2：第8周。
表4.
2组患者CFI总分和各维度评分的比较( ±s)
Table 4 Comparison of dimensional and total scores of CFI in the 2 groups of patients ( ±s)
| 组别 | 可选择性维度分 | 可控性维度分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | |
| 联合组 | 36.00±7.05 | 55.65±10.80**‡‡ | 56.79±9.30**‡‡ | 15.59±2.75 | 25.06±4.31**‡‡ | 27.06±3.24**‡‡ |
| 对照组 | 37.41±5.80 | 41.28±9.25* | 33.91±7.90*†† | 15.66±3.07 | 19.34±3.59** | 16.69±4.51† |
| F | 122.669 | 117.397 | ||||
| P | <0.001 | <0.001 | ||||
| 组别 | CFI总分 | ||
|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | |
| 联合组 | 51.59±6.94 | 80.71±12.13**‡‡ | 83.85±10.19**‡‡ |
| 对照组 | 53.06±6.68 | 60.63±8.61** | 50.59±7.71†† |
| F | 234.811 | ||
| P | <0.001 | ||
与同组别T0时点相比，*P<0.05，**P<0.01；与同组别T1时点相比，†P<0.05，††P<0.01；与对照组相同时点相比，‡‡P<0.01。CFI：认知灵活性问卷。T0：基线；T1：第4周；T2：第8周。
2.4. 2组患者各时点HAMD-24和CFI各维度分的比较
重复测量方差分析结果显示：治疗和时间的交互作用对HAMD(除体重变化维度和日夜变化维度)和CFI维度分均有显著影响(均P<0.05)，表明患者HAMD-24(除体重维度、日夜变化维度)和CFI维度分随着时点的变化趋势会因治疗方式的不同而不同。
在T0时，2组患者HAMD-24总分及维度分的差异均无统计学意义(均P>0.05)；在T1、T2时，联合组总分及焦虑躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感维度分均低于对照组(均P<0.05)，而体重变化、日夜变化、睡眠障碍维度的差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。
在T0时，2组患者CFI总分及维度分的差异均无统计学意义(均P>0.05)；在T1、T2时，联合组总分及维度分均高于对照组，且差异有统计学意义(均P<0.01，表4)。
3. 讨 论
2019年中国抑郁障碍的终身患病率高达6.8%[10]，受抑郁障碍影响的认知问题在抑郁发作期间高达85%~94%，在缓解期间高达39%~44%[11]。人类的认知功能的一个基本方面就是认知灵活性，罹患抑郁症的患者除需要忍受抑郁症状的折磨外，还会伴随认知灵活性受损，通常表现为记忆力下降、注意力的持续时间缩短[12]，导致其学习能力、工作能力减退[13]。因此，抑郁症对个体、家庭，乃至整个社会的影响都极其严重。在致力于减轻抑郁症状的同时，也应尝试多种治疗手段改善抑郁症患者的认知灵活性。本研究采用随机分组对照研究法，纳入2组抑郁症患者，分别采用SFGT联合艾司西酞普兰及单一服用艾司西酞普兰治疗，比较2组疗效。基线时2组患者在年龄、性别、受教育程度、发病次数、病程方面均无明显差异。T2时2组均有脱落病例，对照组脱落率略低，但组间脱落率比较差异无统计学意义。
本研究结果显示：与对照组相比，联合组在T1、T2时HAMD-24总分及焦虑躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感维度分均显著减低，差异有统计学意义。提示SFGT联合艾司西酞普兰在减低抑郁症患者HAMD-24的总分及焦虑躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感维度分方面优于对照组。以往学者[14-15]将焦点解决治疗技术应用于抑郁症患者，结果均提示HAMD-24总分显著下降，与本研究结论一致。既往在SFGT治疗对抑郁症各维度影响方面的研究较少，本研究进一步尝试探索焦点解决治疗技术对抑郁症状的何种维度有效，结果提示：联合组的焦虑躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感维度减分更加显著。这可能与本研究在团体干预中加入以下理念[16-17]有关：1)“当事人不等于他们的问题；当事人是当事人，问题是问题”，利于患者合理地处理躯体化症状。2)“当事人是带着答案来的，只是他们不知道自己已经知道答案”，利于改善患者的认知障碍及迟缓症状。3)“每个人都有力量、智慧及经验去产生改变”，利于改善患者的绝望感。SFGT将治疗焦点放在帮助个体寻求个人改变和未来持续发展的解决模式上，让个人成为自身行为改变的主导者，充分挖掘自身的可利用的资源和潜能，以减缓个体的消极情绪，减低绝望感[18]。
本研究尝试探索焦点解决治疗技术对认知灵活性及其维度可选择性、可控性的影响，期望有效结论能为学者提供一定的方向。结果显示：与对照组相比，联合组在T1、T2时CFI总分及维度分均显著增加。提示SFGT联合艾司西酞普兰在提高认知灵活性量表的总分及维度分方面优于对照组。认知灵活性受损可能会使个体失去积极的社会互动能力，并可能导致各种冲突和自我退缩，这可能会对患者的未来造成很大的损害，有学者[19]提出抑郁症患者无法灵活地思考问题，从而难以应对生活中的问题，最终遭受抑郁症的折磨。认知灵活性在处理来自自身内外的感知/信息时非常重要，以使个体能够面对生活事件并变得有弹性。认知扭曲导致绝望，并带来更多的自杀想法，延迟恢复，使疾病慢性化，并使抑郁症更容易复发。SFGT重视当事人的情绪与之前成功的经验，将过去的失误与问题对个人的影响降低至最低程度，为“以胜任能力为基础”的模式[20]。本研究在SFGT干预方案中加入团队集体欲达到的目标，即不被抑郁情绪所困，积极地鼓励个体发展出从不同角度看待自己、情境、自身行为及人际交往模式，从而充分运用现有优势与胜任能力，以发展出有效的问题解决之道[21]。
本研究存在不足之处：1)SFGT方法从国外借鉴，在实施过程中，某些询问方式可能会让患者无法理解。今后将会进一步进行语言文化调适，加强该方法的本土化。2)样本量偏小。今后应扩大样本量，从而更加充分地评估SFGT对抑郁症的临床效果。
综上所述，SFGT能够改善抑郁症患者抑郁症状中的焦虑躯体化症状、认知障碍、迟缓症状及绝望感症状，且能够提高患者的认知灵活性。
基金资助
昆明市卫生健康委员会卫生科研课题(2020-21-01-001)。
This work was supported by the Health Scientific Research Project of Kunming Municipal Health Commission (2020-21-01-001), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
段登艾 研究设计，数据分析，论文撰写与修改；王维 研究设计，实验干预，论文指导；张婧 数据采集；谷樟林 研究设计及论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023091343.pdf
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