住院医师对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的认知及态度

Abstract

Objective

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) may cause damage to many organs of the body and is a potentially fatal disease, which has a serious impact on health and quality of life for patients. Residents play an important role in the screening of OSAHS. This study aims to evaluate the cognition and attitude level of residents towards OSAHS, and to provide evidence for the intervention and diagnosis of the disease.

Methods

A cross-sectional survey of residents at a teaching hospital was conducted from December 1, 2021 to December 1, 2022. A questionnaire was used to assess residents’ knowledge, attitudes, and confidence in dealing with OSAHS patients.

Results

Of the 200 residents who responded to the questionnaire, 183(91.5%) completed it. The average score on the knowledge scale of Obstructive Sleep Apnea Knowledge and Attitudes Questionnaire (OSAKA) for all residents in this study was 13.12±2.46. The knowledge score of internal medicine residents was higher than that of non-internal medicine residents (13.46±2.22 vs 12.33±2.83, P<0.05), and the mean knowledge score of residents with respiratory rotation experience was higher than that of residents without respiratory rotation experience (13.46±2.35 vs 12.69±2.56, P<0.05). The average score of the attitude/confidence scale on the OSAKA questionnaire for all residents in this study was 3.64±0.62. Of the 183 residents, 60.7% of residents considered OSAHS to be extremely important as a clinical disorder, 72.7% of residents were confident in the identification of OSAHS patients, but only 50.3% were confident in the management of OSAHS patients, and only 42.6% were confident in the management of patients treated with continuous positive pressure ventilation. There was a weak positive correlation among levels of knowledge, attitude, and confidence.

Conclusion

Most residents are aware of the clinical importance of OSAHS, but their knowledge and confidence for OSAHS diagnosis and management are still insufficient, and they need to be trained to manage OSAHS patients.

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing，SDB)，以夜间间歇性缺氧和睡眠碎片化为特征^[1]。目前诊断OSAHS的金标准仍为整夜多导睡眠监测(polysomnography，PSG)，其诊断是基于每小时有5次或5次以上的呼吸暂停-低通气事件，伴有睡眠中2次或2次以上的窒息或喘息以及反复觉醒、睡眠质量下降，或晨起口干、头晕、日间嗜睡[Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scale，ESS)评分≥9]，记忆力下降或注意力不集中^[2]。全球约有9.36亿30~69岁的成年人患有OSAHS，其中需要治疗的中度至重度OSAHS患者的人数估计接近4.25亿，然而只有10%~20%的OSAHS患者被诊断^[3]。

目前公众对该疾病的危害性以及认知度较低，医疗资源匮乏地区的医护人员缺乏OSAHS的诊治和管理经验，诊断金标准依赖的技术性和专业性较强，PSG花费高、耗时长，OSAHS患者的自我检出率低，医护人员难以大规模对OSAHS高危人群开展筛查和诊断，以致于OSAHS的诊疗率远低于患病率。中国人群对OSAHS的知晓率低^[4]。82%~92%的中重度OSAHS尚未得到临床诊断^[5]。在美国针对睡眠心脏健康的研究^[6]中，4.1%的参与者有夜间打鼾和日间嗜睡症状，而只有1.6%的既往被诊断为OSAHS，仅0.6%的患者目前正接受OSAHS治疗。2012年，法国普通人群中OSAHS患病率为4.9%，而被诊断率仅为2.4%^[7]。未及时得到诊断和治疗的OSAHS与患者日常生活质量下降、车祸事件高发密切相关，也增加了高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等多系统疾病的发病率^[8]，导致医疗费用及社会负担增加，因此对OSAHS高危人群进行早期筛查、诊断，提高疾病的诊治率具有重要意义。

在中国，睡眠医学是一门被低估的医学专业，OSAHS经常被忽视。国内外多项研究^[9-11]显示医务人员对OSAHS的认知度普遍较低。住院医师因其规培轮转要求，需在不同科室掌握多个病种的诊治流程，有更多机会接触心脑血管、代谢内分泌等疾病的患者，是获取患者病史和体检资料的主要医学接触者。在国外，全科医生、应届医学毕业生和研究生在诊断和管理OSAHS的知识和诊断意识方面存在很大差距和不足^{[10, 12-16]}。目前尚不清楚国内住院医师对OSAHS的认知和态度水平。本研究旨在了解湖南长沙一所教学医院的住院医师对OSAHS的疾病认知情况，以便制订培训策略及提高OSAHS的诊治及防控水平。

1. 对象与方法

1.1. 调查对象

纳入2021年12月1日至2022年12月1日在中南大学湘雅二医院内科基地轮转的住院医师，包括社会化规培生、专业型研究生。依据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，将呼吸与危重症学科、消化科、心血管内科、代谢内分泌科、肾内科、血液科、风湿免疫科(这7个内科专业规培、轮转计划完全相同)归为内科科室，将神经内科、重症医学科、肿瘤科、急诊科、麻醉科、皮肤科归为其他科室。排除不愿意参与本研究或拒绝合作的住院医师。本研究已获得中南大学湘雅二医院医学伦理委员会的审批[审批号：2019(215)]，所有调查对象在入组前均签署知情同意书。

1.2. 方法

由2位睡眠专科病房专业医师和2位专业翻译文员对美国阻塞性睡眠呼吸暂停知识及态度问卷(Obstructive Sleep Apnea Knowledge and Attitudes Questionnaire，OSAKA)^[17]进行翻译。对中南大学湘雅二医院的住院医师以问卷二维码的方式发放OSAKA。问卷内容包括4个部分：1)基本信息填写。2)18个OSAHS知识问题，涵盖了流行病学(条目3+5+12+13+14+15+18)、发病机制(条目9+10)、临床表现(条目1+4)、诊断(条目6+11+17)和治疗(条目2+7+8+16)共5个方面。问题的选项分别为“正确”(1分)、“错误”(0分)或“不知道”(0分)。以调查问卷的正确率作为认知水平的评价依据。3)2个关于OSAHS疾病重要性的态度问题。4)3个关于管理(诊断和治疗)OSAHS患者的信心问题。态度问题和信心问题的选项设置从1(不重要/非常不同意)到5(极为重要/非常同意)。

1.3. 统计学处理

采用描述性统计方法总结基线人口特征和其他研究变量。应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)表示；计数资料采用构成比表示；对连续变量采用独立样本t检验和方差分析；分类变量采用卡方检验，分析人口统计学特征与OSAHS知识和态度分数之间的相关性。知识与态度得分之间的相关性采用Pearson相关系数进行评估。以P<0.05为差异有统计学意义。克龙巴赫(Cronbach’s)α系数>0.7，提示内部一致性信度良好。使用PASS软件计算样本量，检验水准取α=0.05，检验效能1-β为0.9。

2. 结 果

2.1. 一般资料

共发送200份问卷，回收183份，有效回收率91.5%。75.4%的参与者年龄在20~30岁之间。其中男性占32.24%、女性占67.76%。内科住院医师占69.95%。一至三年级的住院医师在构成比上差异无统计学意义(P>0.05)。社会化规培生占比47.54%，硕士研究生占比47.54%，博士研究生占4.92%。62.30%的住院医师既往未轮转过OSAHS病种专区(表1)。

表1.

183例调查对象人口学变量分析

Table 1 Demographic characteristics of the 183 enrolled subjects

变量	人数	构成比/%	P
年龄/岁			0.04
20~24	67	36.61
25~29	71	38.80
30~35	45	24.59
性别			<0.01
男	59	32.24
女	124	67.76
科室			<0.01
内科	128	69.95
其他	55	30.05
年级			0.81
一年级	60	32.79
二年级	58	31.69
三年级	65	35.52
教育背景			<0.01
本科	87	47.54
硕士	87	47.54
博士	9	4.92
有呼吸科轮转经历			0.09
是	103	56.28
否	80	43.72
有睡眠病房轮转经历			0.001
是	69	37.70
否	114	62.30

2.2. 知识得分

住院医师的知识得分为13.12±2.46，平均正确率为73%。住院医师对OSAHS的发病机制了解最多，其次是临床表现、流行病学、诊断以及治疗(表2)。45%的住院医师虽然认识到持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是重度OSAHS的主要治疗方式，但在OSAHS的手术治疗及常见并发症知识方面较为缺乏。18个知识问题中，条目4“大多数OSAHS患者打鼾”回答正确率最高，为98%；条目8“激光辅助悬雍垂腭咽成形术是治疗严重OSAHS的合适方法”正确率最低，仅10%(表3)。进一步对不同年龄、性别、规培科别、年级、教育背景、呼吸科及睡眠病房轮转史的住院医师进行分析发现，与其他科室住院医师相比，内科住院医师得分更高(P<0.05)；与无呼吸科轮转史的医师相比，有呼吸科轮转史的住院医师得分更高(P<0.05)；与无睡眠病房轮转史的医师相比，有睡眠病房轮转史的住院医师得分更高(P<0.05)。三年级住院医师比一年级住院医师得分更高。而不同年龄、性别、教育程度的住院医师在知识得分方面差异均无统计学意义(均P>0.05，表4)。进一步使用多元线性回归分析影响知识得分的独立因素，结果显示：知识得分仅与规培科室及年级显著相关，不同性别、年龄、教育背景、呼吸科及睡眠病房轮转史对总知识得分的影响差异均无统计学意义(均P>0.05，表5)。

表2.

住院医师对OSAHS知识部分不同模块的回答得分

Table 2 Answer scores of different modules in OSAHS knowledge section by resident physician

知识	得分	正确率/%
流行病学(A)	5.62±1.32	80
发病机制(B)	1.80±0.47	90
临床表现(C)	1.78±0.44	89
诊断(D)	2.26±0.70	75
治疗(E)	1.66±0.84	41

A=条目3+5+12+13+14+15+18，B=条目9+10，C=条目1+4，D=条目6+11+17，E=条目2+7+8+16。OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

表3.

住院医师在OSAHS知识项的正确回答情况(n=183)

Table 3 Correct answers to OSAHS knowledge items by resident physician (n=183)

条目	正确个数	正确率/%
1. 患有OSAHS的女性可能会仅出现疲劳症状(正确)	146	80
2. 悬雍垂腭咽成形术可治愈大多数OSAHS患者(错误)	48	26
3. 成人OSAHS的患病率为2%~10%(正确)	113	62
4. 大多数OSAHS患者打鼾(正确)	180	98
5. OSAHS与高血压有关(正确)	161	88
6. 夜间睡眠研究是诊断OSAHS的金标准(正确)	159	87
7. CPAP治疗可能导致鼻塞(正确)	83	45
8. 激光辅助悬雍垂腭咽成形术是治疗严重OSAHS的合适方法(错误)	18	10
9. 睡眠期间上呼吸道肌肉张力的丧失会导致OSAHS(正确)	161	88
10. 儿童OSAHS的最常见原因是存在大扁桃体和腺样体(正确)	168	92
11. 颅面和口咽检查有助于评估疑似患者(正确)	172	94
12. 睡前饮酒可改善OSAHS(错误)	160	87
13. 未经治疗的OSAHS与更高的车祸发生率有关(正确)	150	82
14. 在男性中，43 cm或更大的衣领与OSAHS相关(正确)	140	77
15. 女性比男性更常见OSAHS(错误)	137	75
16. CPAP是重度OSAHS的首选疗法(正确)	154	84
17. 成人每小时少于5次呼吸暂停或低通气是正常的(正确)	83	45
18. 心律失常可能与未经治疗的OSAHS有关(正确)	168	92

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；CPAP：持续气道正压通气。

表4.

不同分组下住院医师的OSAHS知识、态度和信心得分( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 4 Demographic characteristics and OSAHS knowledge, attitude and confidence scores of resident physician ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

人口学变量	n	知识得分	P	态度得分	P	信心得分	P
年龄/岁			0.37		0.35		0.20
20~24	67	12.82±2.47		7.55±1.88		10.24±1.91
25~29	71	13.17±2.47		7.87±1.81		10.61±2.05
30~35	45	13.49±2.45		7.38±2.02		10.91±1.95
性别			0.33		0.39		0.08
男	59	12.86±2.69		7.46±2.05		10.92±1.88
女	124	13.24±2.35		7.72±1.81		10.37±2.01
科室			0.01		0.99		0.37
内科	128	13.46±2.22		7.63±1.89		10.63±1.83
其他	55	12.33±2.83		7.64±1.89		10.35±2.3
年级			0.02		0.75		0.11
一年级	60	12.27±3.01		7.77±1.85		10.15±2.23
二年级	58	13.36±1.88		7.50±1.92		10.57±1.74
三年级	65	13.69±2.17		7.63±1.91		10.89±1.9
呼吸科轮转史			0.04		0.40		0.72
是	103	13.46±2.35		7.74±1.91		10.59±1.89
否	80	12.69±2.56		7.50±1.86		10.49±2.10
睡眠病房轮转史			0.02		0.95		0.96
是	69	13.67±2.19		7.62±1.96		10.54±1.86
否	114	12.79±2.57		7.64±1.85		10.55±2.06
教育背景			0.62		0.97		0.09
本科	87	13.13±2.63		7.62±2.05		10.89±2.27
硕士	87	13.03±2.35		7.63±1.69		10.25±1.65
博士	9	13.89±1.97		7.78±2.28		10.11±1.36

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

表5.

多元线性回归分析影响住院医师知识得分的因素

Table 5 Multiple linear regression analysis of factors affecting knowledge scores of resident physician

因素	未标准化系数		标准化系数β	t	P
	B	标准误
常量	14.643	1.274		11.496	<0.001
性别	0.285	0.393	0.054	0.724	0.470
规培科室	-0.908	0.458	-0.169	-1.983	0.049
呼吸科轮转史	-0.510	0.395	-0.103	-1.293	0.198
睡眠病房轮转史	-0.565	0.386	-0.111	-1.465	0.145
年龄/岁
20~24	0
25~29	0.003	0.486	0.001	0.006	0.995
30~35	-0.269	0.702	-0.047	-0.383	0.702

2.3. 态度和信心得分

111名(60.7%)住院医师认为OSAHS作为一种临床疾病非常重要/极其重要，121名(66.1%)住院医师认为识别OSAHS患者非常重要/极其重要，133名(72.7%)的住院医师对识别OSAHS患者有信心，92名(50.3%)的住院医师有信心管理OSAHS患者，但只有78名(42.6%)住院医师有信心管理CPAP治疗的患者(表6)。在态度和信心得分方面，不同年龄、性别、科室、年级、呼吸科及睡眠病房轮转病史、教育背景下的住院医师得分差异均无统计学意义(均P>0.05，表4)。

表6.

住院医师对OSAHS的态度和信心得分

Table 6 Scores of resident physician’s attitudes and confidence in OSAHS

因素	未标准化系数		标准化系数β	t	P
	B	标准误
年级
一年级	0
二年级	1.009	0.461	0.191	2.191	0.030
三年级	0.932	0.558	0.181	1.670	0.097
教育背景
硕士	0
本科	0.415	0.492	0.084	0.845	0.399
博士	0.980	0.900	0.086	1.089	0.278

因变量：知识得分。

表6.

住院医师对OSAHS的态度和信心得分

Table 6 Scores of resident physician’s attitudes and confidence in OSAHS

条目	均数	标准差	得分≥4的构成比/%
作为一种临床疾病，OSAHS是(不重要/比较重要/重要/非常重要/极为重要)	3.75	1.01	60.7
识别可能患有OSAHS的患者是(不重要/比较重要/重要/非常重要/极为重要)	3.88	0.97	66.1
我有信心识别有OSAHS风险的患者(非常不同意/不同意/不同意也不反对/同意/非常同意)	3.75	0.64	72.7
我对自己管理OSAHS 患者的能力充满信心(非常不同意/不同意/不同意也不反对/同意/非常同意)	3.46	0.75	50.3
我对自己管理CPAP治疗患者的能力有信心(非常不同意/不同意/不同意也不反对/同意/非常同意)	3.33	0.83	42.6

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；CPAP：持续气道正压通气。

2.4. 知识水平与态度、信心之间的相关性

知识水平与态度之间存在较弱的正相关关系(r=0.170，P<0.05)，与管理OSAHS的信心水平也存在较弱的正相关关系(r=0.276，P<0.01)，并且，态度与信心水平之间呈正相关(r=0.28，P<0.01；表7)。

表7.

知识与态度、信心之间的相关性

Table 7 Correlation among levels of knowledge, attitude, and confidence

因素		r
	知识	态度	信心
知识	1	0.170*	0.276**
态度	0.17*	1	0.28**
信心	0.28**	0.28**	1

*P<0.05，**P<0.01。

3. 讨 论

本研究通过评估住院医师对OSAHS的认知情况、对OSAHS疾病的重视程度及管理OSAHS患者的信心水平，发现内科住院医师相比其他科住院医师的知识水平得分较高，有呼吸科和睡眠病房轮转经历的住院医师知识得分较高，博士研究生知识得分高于社会化规培者和硕士研究生，三年级医师知识得分高于低年级者。根据2022年《成人阻塞性睡眠呼吸暂停高危人群筛查与管理专家共识》^[18]，医院内非专科医师、体检中心、基层医疗机构等人群均需了解OSAHS的典型症状、体征及相关合并症情况，住院医师可通过STOP-Bang等问卷筛查识别出OSAHS高危人群和一些可能危及公共安全的职业人群，如职业司机、飞行员、消防员、从事高空作业者等，并引导其进一步到睡眠专科就诊，必要时行PSG以确诊OSAHS。本调查问卷的知识部分包含OSAHS流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗共5个方面，其中住院医师的发病机制得分最高，其次是临床表现，对治疗方式尤其是手术治疗的疗效及指征等了解最少，说明住院医师对OSAHS的识别水平高于对疾病的治疗方式的认知水平。内科住院医师尤其是有呼吸科及睡眠病房轮转病史的住院医师，其知识得分高于其他科住院医师，因此，呼吸、睡眠知识的培训可提高住院医师对OSAHS的认知水平，对提高OSAHS的早期诊治率具有重要意义。

OSAHS在心脑血管及代谢性疾病中的发病率较高，且严重影响并发症的治疗和管理。2型糖尿病及高血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑卒中等各类心脑血管疾病患者中存在OSAHS诊断延迟的现象。OSAHS在法国糖尿病患者中的患病率很高，但只有13%的研究人群既往被诊断为OSAHS^[19]。2015年的一项研究^[20]显示：在使用柏林问卷筛查出的258例(51.6%)OSAHS高危患者中，只有13例(3.1%)既往被诊断为OSAHS，只有6例患者正在接受OSAHS治疗。非睡眠专科医师可能是OSAHS患者的首诊医师，他们对疾病的认知水平高低可影响OSAHS的筛查率和检出率。

与国内外包含了麻醉科、耳鼻喉科、口腔科、初级保健医师等科室的认知调查研究^{[11-12, 21-24]}结果类似，参与本研究的住院医师对OSAHS的认知度偏低。因住院医师有相对更多的轮转经历以及接诊经验，其OSAHS知识得分高于大四实习生及初级医师的平均水平^[12]。本研究人群的OSAHS知识得分(13.12±2.46)略低于文献[17](13.3±2.8)和沙特阿拉伯住院医师(13.98±2.4)的结果^[21]，但是高于中国山东各级医院临床医师(12.63±3.31)^[22]和北京协和住院医师(12.60±2.70)^[23]的知识水平，也高于中东^[11]、北非^[24]、南非^[24]及东非的肯尼亚^[24]和尼日利亚^[24]的初级保健医师人群，这可能是国内外医学教育的重点和对住院医师的培训差异所致。此外，住院医师对管理CPAP治疗的OSAHS患者的信心水平也较低，由于本研究中未纳入耳鼻喉科、口腔科等手术相关科室的住院医师，有关OSAHS手术治疗方式及指征的知识问题得分偏低。大部分住院医师在OSAHS的发病机制、临床表现相关条目得分较高，但是关于OSAHS手术治疗方式的选择及指征以及CPAP治疗的不良反应得分偏低，说明住院医师对识别OSAHS患者有一定的知识基础，但是缺乏管理OSAHS患者及使用CPAP治疗患者的临床经验，这与缺少CPAP相关管理的知识技能培训有关。相比于其他科室，内科科室的住院医师有更多机会接触并管理OSAHS患者，因此内科医师对OSAHS的认知水平较其他科医师高。而不同于心血管内科、代谢内分泌科等OSAHS患病率较高的科室，呼吸科设有睡眠专科病房，重视OSAHS患者的健康宣教及睡眠知识的普及，并且会对轮转医师进行OSAHS相关知识的专科培训及临床小讲课，所以在呼吸科轮转的医师对于OSAHS的知识得分也更高。基于此，住院医师应重视呼吸科及睡眠专科病房的轮转学习及相关知识培训，以增强筛查、早期诊断和管理OSAHS高危人群的能力。建议医学学科设立睡眠专业，将睡眠医学纳入必修课程。对于非睡眠专科学员，也可增设睡眠教育课，开展睡眠、呼吸疾病的科普宣传，加强睡眠知识的普及和培训，以提升住院医师对OSAHS的认知水平、筛查能力和筛查意识，提高OSAHS的早期筛查率及诊治率。

本研究结果还表明：越来越多的临床医师认识到OSAHS作为一种临床疾病的重要性，并有信心识别临床上潜在的OSAHS患者。然而，他们对管理CPAP治疗的OSAHS患者信心得分较低，这表明临床医师在实践中仍缺乏管理OSAHS患者的经验，也缺少OSAHS相关知识和诊疗的培训。结果与在美国、非洲、亚洲和拉丁美洲等进行的研究^{[13, 24-26]}相似。总体而言，OSAHS的知识水平与态度和信心水平之间存在一定的相关性，更全面地认识OSAHS及其危害性有助于提高临床医师对OSAHS的重视程度，也有助于提升他们管理OSAHS患者的信心。

本研究结果与2014年山东某研究^[22]结果相似，临床医师对OSAHS的流行病学以及疾病发病机制、临床表现了解更多，而对OSAHS的诊治方法了解较为片面。多数住院医师有信心识别OSAHS患者，但对管理OSAHS患者尤其是CPAP治疗的患者信心不足。因此，各级医院有必要加强对住院医师OSAHS知识的教育及诊疗培训，强调OSAHS与一系列心脑血管疾病、肺部并发症及代谢紊乱的内在联系，以提高住院医师对OSAHS及相关合并症的防控水平。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究中应用的OSAKA由美国华盛顿一项研究^[17]提出，目的是为了衡量医师对OSAHS疾病的了解水平、管理OSAHS患者的态度及信心水平，经验证，此问卷存在内部一致性，并能够反映不同医师的认知及信心水平差异。但在国内尚缺乏对此量表更大规模和不同人群的信、效度检验。其次，这项调查为单中心、小样本研究，在一定程度上影响了研究样本的代表性。再者，研究对象没有纳入耳鼻喉科的住院医师，也没有细分麻醉科、代谢内分泌科等接诊OSAHS患者较多的科室。因此，后续研究有必要扩大取样范围和层次，使研究对象更具代表性，以进一步检验OSAKA在中国患者中的适用性。

综上，本研究结果表明：临床住院医师对OSAHS的认知及诊治水平仍不够全面，各科室之间住院医师的OSAHS认识水平也存在差异。多数住院医师意识到OSAHS的临床重要性，但对其管理信心仍有所欠缺。今后可加强对临床住院医师OSAHS相关知识的培训及进行睡眠专科病房的轮转，这对提高OSAHS的诊治水平，降低OSAHS合并症的危害性及疾病负担具有重要意义。

基金资助

国家自然科学基金(81970086，82001490)；湖南省自然科学基金(2020JJ4802)。

This work was supported by the National Natural Science Foundation (81970086，82001490) and the Natural Science Foundation of Hunan Province (2020JJ4802), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

胡慧、彭雅婷 研究设计，数据收集与分析，论文撰写；欧彦汝、曹莹 论文修改；欧阳若芸 论文指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023091350.pdf