垂体功能减退症伴HIV阴性的隐球菌性脑膜炎1例

Abstract

The clinical mortality of cryptococcal meningitis (CM) is high. There is no report of hypopituitarism associated with HIV negative CM so far. The patients with hypopituitarism complicated with CM are easy to be misdiagnosed and mistreated. A patient with hypopituitarism and HIV negative CM was admitted to Weihai Municipal Hospital on August 27, 2021. The patient was treated for 18 years after craniopharyngioma with headache for more than 2 months, nausea and vomiting for 4 days. MRI showed abnormal enhancement of the right basal ganglia, edema of surrounding tissue, and multiple striated enhancement of the bilateral cerebellar hemisphere. The smear of cerebrospinal fluid showed a large number of fungi and Cryptococcus. Culture of cerebrospinal fluid showed positive in Cryptococcus. The patient’s HIV and syphilis antibodies were negative. The condition of the patient was improved after active antifungal therapy. The clinician should make a definite diagnosis and give early treatment as soon as possible.

隐球菌是一种无菌丝的单细胞酵母型真菌，存在于自然界的空气、土壤、鸽粪中，隐球菌属至少可分出20个种，致病菌株主要是新型隐球菌和格特隐球菌，目前主要有5种分子分型，为一种条件致病真菌。传播媒介主要为干的鸽子粪，鲜有人与人之间传播的报道。致病菌株主要在免疫功能低下的人群中引起危及生命的脑膜炎，其次为隐球菌肺炎。隐球菌感染比较少见，患者平均年龄为45岁，男女比例为3.1꞉1^[1]，患病风险高的人群包括HIV感染者和携带者、皮质类固醇增多症患者、癌症化学治疗者、实体器官移植受者，以及其他免疫缺陷患者。隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis，CM)病死率为30%~60%，全球每年因CM死亡的患者超过181 000例^[2]，如不治疗，病死率高达100%。本研究报道1例垂体功能减退伴HIV阴性CM患者的诊治及随访过程，并结合文献进行复习，以提高临床医师对该病的认识。

1. 病例资料

患者，男，39岁，因“颅咽管瘤术后18年，头痛2月余，恶心、呕吐4 d”于2021年8月27日入院。患者2003年因“颅咽管瘤”于北京天坛医院手术治疗，术后反复纳差、乏力、下肢水肿、发热，考虑全垂体功能减退，曾2次因垂体危象入院治疗。患者平时早晨口服醋酸泼尼松龙片5 mg，左甲状腺素钠片125 μg，睡前口服去氨加压素0.05 mg。无鸽粪等特殊物质接触史。入院前反复头痛2个多月，有时头晕，曾于北京大学国际医院就诊，保守治疗后无好转，4 d前无诱因头痛加重，伴恶心、呕吐、纳差，呕吐物为胃内容物，未治疗，症状无缓解。自发病以来，患者食欲差，睡眠欠佳，近1年体重无明显变化。既往腰椎间盘突出症、脂肪肝、胆囊结石病史6年余，左股骨、胫骨骨坏死3年余，神经性耳聋2年。未婚未育，父母体健，无兄弟姐妹。患者本人及家属同意本报道且已签署知情同意书。

体格检查：血压139/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏81次/min，体温36.4 ℃，神志清，精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率81次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，双下肢无浮肿，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：2021年7月14日门诊查颅脑MRI提示右侧基底节区异常强化病灶，周围组织水肿，双侧小脑半球多发线条状异常强化影(图1~2)。2021年8月28日血常规示白细胞4.35×10⁹/L[参考值范围(3.5~9.5)×10⁹/L]，中性粒细胞百分比75%(参考值范围40%~75%)，红细胞4.09×10¹²/L[参考值范围(4.3~5.8)×10¹²/L]，血红蛋白124 g/L(参考值范围130~175 g/L)，血小板55×10⁹/L[参考值范围(125~350)×10⁹/L]。C反应蛋白27.88 mg/L(参考值范围0~3 mg/L)，红细胞沉降率10 mm/h(参考值范围0~15 mm/h)，钾4.13 mmol/L(参考值范围3.5~5.5 mm/h)，钠135 mmol/L(参考值范围135~145 mmol/L)，渗透压289 mOsm/L(参考值范围280~320 mOsm/L)，皮质醇(8点)80.7 nmol/L(参考值范围101.2~535.7 nmol/L)，促肾上腺皮质激素(8点) 2 pmol/L(参考值范围1.6~13.9 pmol/L)；游离三碘甲状腺原氨酸3.16 pmol/L(参考值范围3.1~6.8 pmol/L)，游离甲状腺素14 pmol/L(参考值范围12~22 pmol/L)，血清促甲状腺激素0.11 μU/mL(参考值范围0.27~ 4.2 μU/mL)。乙肝、丙肝、HIV及梅毒抗体均阴性。肺CT示双肺微结节。

图1.

2021年7月14日强化MRI示右侧基底节区异常强化病灶，周围组织水肿

Figure 1 Enhanced MRI shows abnormal enhanced lesions in the right basal ganglia, and edema of surrounding tissues on July 14, 2021 A: Anterior; H: Head; L: Left; R: Right.

图2.

2021年7月14日强化MRI示双侧小脑半球多发线条状异常强化影

Figure 2 Enhanced MRI shows multiple linear abnormal enhanced shadows in both cerebellar hemispheres on July 14, 2021 A: Anterior; H: Head; L: Left; R: Right.

诊疗经过：入院后给予补液及营养支持治疗，患者恶心逐渐缓解，但仍纳差，反复头痛，给予非甾体抗炎药口服，效果不佳。2021年9月1日至8日给予甘露醇静脉滴注后头痛有所缓解，但仍纳差。2021年9月17日行腰椎穿刺检查，脑脊液透明无色，初测颅压为70 mmH₂O(1 mmH₂O=0.098 kPa)，涂片见大量真菌，可见隐球菌，墨汁染色可见厚荚膜的圆形菌体(图3)，离心后革兰氏染色可见圆形厚荚膜真菌孢子(图4)，脑脊液常规新型隐球菌荚膜抗原测定阳性，肺炎支原体抗体阴性，潘迪氏实验阳性。9月19日取脑脊液培养菌落进行革兰氏染色，可见正圆形革兰氏染色阳性的真菌孢子(图5)，考虑为颅内隐球菌感染。与家属沟通后，给予氟康唑注射液800 mg/d(首剂加倍)，联合氟胞嘧啶1.5 g，每天4次，诱导期≥4周。泼尼松加量至早10 mg，晚10 mg。9月22日患者出现发热，体温最高39 ℃，给予对症处理后好转，9月23日脑脊液培养提示隐球菌阳性，其最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)：5-氟尿嘧啶≤4 mg/mL，氟康唑≤1 μg/mL，伊曲康唑≤0.125 μg/mL，两性霉素B≤0.5 μg/mL，伏立康唑≤0.06 μg/mL。

图3.

脑脊液墨汁染色可见有厚荚膜的圆形菌体(×400)

Figure 3 Round bacteria with thick capsule are seen in cerebrospinal fluid with ink staining (×400)

图4.

脑脊液离心后革兰氏染色可见圆形厚荚膜真菌孢子 (×1 000)

Figure 4 Round and thick capsule fungal spores are seen in centrifuged cerebrospinal fluid with Gram staining (×1 000)

图5.

培养2 d后的菌落革兰氏染色可见正圆形的革兰氏阳性的真菌孢子(×1 000)

Figure 5 Round Gram-positive fungal spores are seen in cerebrospinal fluid after 2 days of culture with Gram staining (×1 000)

2021年10月1日泼尼松调整至早10 mg，晚5 mg，10月3日复查血常规示白细胞6.11×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，红细胞3.81×10¹²/L，血红蛋白115 g/L，血小板84×10⁹/L。谷氨酰转肽酶68.8 U/L(参考值范围7~45 U/L)，谷丙转氨酶49 U/L(参考值范围7~40 U/L)，谷草转氨酶39 U/L(参考值范围13~35 U/L)。患者食欲好转，恶心缓解，头痛逐渐减轻，10月7日泼尼松调整至早10 mg，10月10日恢复到早5 mg，10月18日复查颅脑MRI示右基底节区异常信号影范围较前减小(图6)。10月21日停用氟康唑注射液，给予氟康唑片早晚各300 mg，中午150 mg口服，10月25日再次腰椎穿刺，脑脊液呈透明无色，初测颅压为 70 mmH₂O，按压腹部后颅压上升至90 mmH₂O，10月26日脑脊液涂片未见真菌、细菌及隐球菌，10月30日脑脊液培养为阴性，患者出院。出院后给予氟胞嘧啶片每次1.5 g，每6 h 1次，氟康唑片早晚各300 mg，中午150 mg，继续口服泼尼松龙片(每天5 mg)、左甲状腺素钠片(每天50 μg)，去氨加压素(每天0.05 mg)，2021年12月15日复查肝肾功能及电解质，均正常，氟胞嘧啶及氟康唑片剂量未调整，2022年4月28日复查颅脑MRI示右基底节区异常信号影范围较前减小(图7)，氟胞嘧啶剂量未调整，氟康唑片调整至早晚各300 mg口服，中午停用。目前仍在随访中。

图6.

2021年10月18日复查MRI示右侧基底节区病灶较前缩小

Figure 6 MRI shows the lesions in the right basal ganglia on October 18, 2021 are smaller than before A: Anterior; H: Head; R: Right; P: Posterior.

图7.

2022年4月22日复查MRI示右侧基底节区病灶进一步缩小

Figure 7 MRI shows the lesions in the right basal ganglia on April 22, 2022 are smaller than before A: Anterior; H: Head; R: Right; F: Feet; P: Posterior.

2. 讨 论

1894年人们首次发现隐球菌。经过一个多世纪的研究，科学家发现其至少包含7个不同的物种或2个主要物种复合体，在发病机制、遗传学、流行病学、生态学和生物化学方面具有明显异质性。隐球菌的主要致病物质为隐球菌致病物种复合体^[3-5]。大多数情况下患者在接触病原体后几个月或几年后发病，病死率极高且近十年来几乎没有变化^[6]。HIV感染是最常见的危险因素，HIV阴性隐球菌感染者少见，曾有学者^[7]报道HIV阴性的CM合并抗磷脂酶综合征的病例，垂体功能减退合并HIV阴性隐球菌感染的文献目前未见报道。

荚膜是隐球菌的主要毒力因子，约占总毒力复合物25%，保护菌体免受干燥和吞噬性侵害^[8]，荚膜的功能包括进攻和防御2种模式，可干扰免疫反应，同时为真菌提供一个防御屏障。到目前为止，超过75种蛋白质参与荚膜的合成，但其上游的复杂调控信号网尚不清楚^[9]。人们已经克隆出4种荚膜多糖基因(CAP10、CAP59、CAP60、CAP64)，其分子量很大，可达几百万道尔顿。该患者脑脊液墨汁染色及离心后革兰氏染色均可见有菌体表面有一层厚荚膜，提示为有毒力的致病菌体。

隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其透过血脑屏障进入中枢神经系统引起脑膜炎，临床表现颇似结核性脑膜炎，但有时肉芽肿局限，与脑瘤或脑脓肿等相似。在全球范围内，CM导致了每年19%的艾滋病相关死亡^[10]，而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一。该患者HIV抗体检查阴性，有垂体功能不全病史。垂体功能不全是指垂体前叶和/或脑垂体后叶的单个或多个垂体激素部分或全部丧失，病因通常是多因素的，当2个或2个以上的垂体激素受到影响时，称为多发性垂体激素缺乏症。全垂体功能减退是指所有垂体激素减少的状态^[11]。该患者疾病主要考虑为垂体瘤术引起，合并全垂体功能低下，长期口服激素替代，免疫力相对偏低，入院前反复头痛2个多月，入院后脑脊液检查提示为CM，经抗真菌治疗后病情逐渐好转。对于CM的诊断，颅脑MRI优于CT，表现为软脑膜的强化，脑沟、脑池的线状强化及肉芽肿，部分患者可能出现颞叶萎缩^[12]，晚期不同程度的对称性脑室扩张。该患者此次治疗前门诊颅脑MRI示右侧基底节区异常强化病灶，周围组织水肿，双侧小脑半球多发线条状异常强化影。脑脊液检查是CM最简单、快速的检测方法^[13]，离心后镜检可以增加灵敏度，隐球菌如不经墨汁染色易误认为淋巴细胞、单核细胞等。脑脊液离心沉渣墨汁染色后在显微镜下见隐球菌呈圆形孢子状，直径5~20 μm，内有反光颗粒，外围有一厚膜，有时可见出芽孢子，脑脊液培养亦有助于诊断。该患者的脑脊液标本墨汁染色及离心镜检均可见厚荚膜的菌体，经脑脊液培养进一步确诊。

目前临床上应用最广的治疗隐球菌感染的药物是氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑等。氟康唑为广谱抗真菌杀菌剂，口服及静脉注射对人和各种动物真菌感染均有效，脑脊液中的药物浓度可达血药浓度的54%~85%^[14]。氟胞嘧啶口服吸收良好，属于抑菌剂，高浓度时具有杀菌作用，可进入感染的腹腔、关节腔及房水中，也可以部分透过血脑屏障。临床上原发耐药或继发耐药很普遍，通常与其他抗真菌药合用。伏立康唑也是广谱抗真菌药，稳态浓度下的分布容积为4.6 L/kg，在组织中广泛分布，可以通过血脑屏障。伊曲康唑为高效广谱抗真菌药，透过血脑屏障的药物浓度低，在CM治疗中较少采用。Jarvis等^[15]研究发现：单剂量脂质体两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶三联药物疗效确切，且不良反应少。Al-Odaini等^[16]从86名患者身上检出103株隐球菌，对大部分抗真菌药敏感，MIC范围为：氟康唑0.05~4 μg/mL，两性霉素B 0.25~1 μg/mL，5-氟胞嘧啶0.062 5~2 mg/mL，伊曲康唑0.062 5~0.25 μg/mL，伏立康唑0.007 8~0.25 μg/mL，泊沙康唑0.031 3~0.5 μg/mL，异伐康唑0.002~0.125 μg/mL。Priest等^[17]发现fur1基因移码突变编码一种尿嘧啶磷酸核糖转移酶，从而导致5-氟尿嘧啶和5-氟胞嘧啶交叉耐药。Huang等^[18]分离了11株隐球菌，序列分析表明5株为格特隐球菌，6株为新型隐球菌。Kane等^[19]发现含氮双磷酸盐如利塞膦酸盐、阿仑膦酸盐和唑来膦酸盐对所有隐球菌菌株均有杀伤作用，表明双膦酸盐是开发抗真菌药物的有前途的先导化合物。该患者脑脊液药物敏感试验提示其对临床常用的5-氟尿嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑均无耐药。临床上CM的治疗分诱导治疗、巩固治疗和维持治疗3个阶段，一般采用联合用药，力争使脑脊液在2周内转阴，诱导疗法的目标是快速清除脑脊液内的真菌负荷。该患者在诱导期给予氟康唑注射液联合氟胞嘧啶片，症状逐渐减轻，右基底节区异常信号影范围逐渐减小，因合并垂体功能减退，抗真菌治疗期间泼尼松替代加量，病情好转后逐渐减至生理替代量，4周后给予氟康唑片和氟胞嘧啶片口服巩固治疗，随访提示基底节病灶进行性缩小，后续的效果有待进一步随诊。

综上，CM在HIV阴性的人群中发病率低，早期诊断率低，病死率较高。CM在亚急性期容易漏诊，任何头痛、神经功能缺损或免疫功能低下的患者即使HIV阴性仍不能排除CM。早期行脑脊液及颅脑MRI检查，早期及时治疗，对改善患者预后有重要作用。

基金资助

齐鲁医派老年病中西汇通学术流派传承工作室项目(2022-93-1-10)；山东省医药卫生科技发展计划项目(2019WS225)。

This work was supported by the Chinese and Western Huitong Academic School Inheritance Studio Project of Qilu Medicine Geriatric Diseases (2022-93-1-10) and the Medicine and Health Science and Technology Development Plan Project of Shandong (2019WS225), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

迟海燕 病例采集，体格检查，病例分析及论文撰写；杨亚超 论文修改；张金彪 资料查阅；刘德山 临床病例分析指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023091419.pdf