Abstract
目的
导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是导致患者住院时间延长、患者经济负担和医疗负担加重的重要原因，是医院感染防控的重点，然而目前鲜有研究将基于循证的CAUTI防控科学证据在临床上转化应用并结合标准化感染比(standardized infection ratio，SIR)这一感染防控指标探索其应用效果。本研究基于最佳证据总结以构建CAUTI精准化管理方案，并在全院护理单元中应用，比较精准化管理方案实施前后全院的CAUTI发病率、SIR、平均导尿管留置天数及手卫生执行率。
方法
基于CAUTI预防的最佳证据总结，采用专题小组讨论和2轮德尔菲专家咨询的方法构建CAUTI的精准化管理方案；采用历史前后对照研究方法，将2021年1—12月全院护理单元中17 658例留置导尿管的患者作为对照组，对照组实施常规导尿管相关护理；将2022年1—12月全院护理单元中18 753例留置导尿管的患者作为干预组，干预组实施基于最佳证据总结的精准化管理方案以预防CAUTI，比较2组患者的CAUTI发病率及SIR、平均导尿管留置天数、医护人员手卫生执行率。
结果
与对照组患者相比，干预组患者CAUTI发病率(0.48‰ vs 1.12‰，χ2=20.814，P<0.001)和SIR均降低(0.55 vs 1.37)，且干预组SIR小于1；在实施研究后，干预组患者的平均导尿管留置天数显著少于对照组[(4.33±1.55) d vs (4.43±1.79) d，t=11.941，P<0.001]；干预组医护人员手卫生执行率高于95%的比例显著多于对照组(93.3% vs 83.3%，χ2=5.822，P=0.016)。
结论
对留置导尿管的患者实施基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案能有效降低CAUTI发病率，减少平均导尿管留置天数，提高医护人员手卫生执行率，可为医院CAUTI的预防和管理提供科学和有效的方案，为患者节约不必要的医疗支出。
Keywords: 导尿管相关尿路感染, 预防与控制, 证据总结, 精准化管理, 干预
Abstract
Objective
Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) is an important cause of prolonged hospital stay, which increases economic and medical burden for patients and hospitals, and it is a key focus of hospital infection prevention and control. However, there are currently few studies that convert evidence-based scientific evidence on CAUTI prevention and control into clinical applications and evaluation on its practical effects in combination with standardized infection ratio (SIR), the critical indicator of infection prevention and control. This study aims to establish a precision management plan for reducing the incidence of CAUTI, driven by the findings of a comprehensive evidence summary, to apply this plan across all the nursing units within the entire hospital, followed by a comparative analysis of CAUTI incidence, SIR, the average duration of indwelling urinary catheter for each patient, and the compliance rate on hand hygiene protocols for medical staff before and after the implementation of the precision management plan.
Methods
Based on a comprehensive review of the best evidence for preventing CAUTI, a precision management plan was meticulously developed through panel discussions and 2 rounds of expert consultations using Delphi technique. Subsequently, a historical control study was conducted to evaluate the plan’s effectiveness. A total of 17 658 patients with indwelling urinary catheter in inpatient departments from January to December 2021 comprised the control group. These patients received standard nursing measures for CAUTI. Another 18 753 patients with indwelling urinary catheters in the inpatient departments from January to December 2022 comprised the intervention group, underwent the precision management scheme based on the best available evidence, to enhance CAUTI prevention. The incidence and SIR of CAUTI, the average duration of indwelling urinary catheter for each patient, and the compliance rate on hand hygiene protocols for medical staff were compared between the 2 groups.
Results
Compared with the control group, the incidence of CAUTI in the intervention group was significantly decreased (0.48‰ vs 1.12‰, χ2=20.814, P<0.001), SIR was decreased in the intervention group (0.55 vs 1.37); the average duration of indwelling urinary catheter for each patient was significantly decreased [(4.33±1.55) d vs (4.43±1.79) d, t=11.941, P<0.001]. The ratio of compliance rate of medical staff with strict hand hygiene protocols higher than 95% in the intervention group was significantly higher than that in the control group (93.3% vs 83.3%, χ2=5.822, P=0.016).
Conclusion
The implementation of the precision management plan for reducing CAUTI based on a summary of the best available evidence on CAUTI prevention and control in patients with indwelling urinary catheters has found to be effective. This approach significantly reduces the incidence of CAUTI, reduces the average duration of indwelling urinary catheter, and enhances hand hygiene compliance among medical staff. It provides a scientific and efficient strategy for preventing and controlling CAUTI in the hospital, ultimately saving patients from unnecessary medical expense.
Keywords: catheter-associated urinary tract infection, prevention and control, the best evidence summary, precision management, intervention
导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[1]。美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的数据[2]显示：尿路感染是最常见的医院获得性感染之一，发病率居所有医院获得性感染的首位(约40%)，且80%由导尿管引起[3]。同样，中国2012至2018年医院内CAUTI的发病率为0.14%~0.28%[4]。尽管国内外已发布CAUTI管理共识与指南，但在临床实践过程中医护人员对CAUTI防控措施的落实仍有待规范和改进[5]。目前鲜有研究将基于循证的CAUTI防控科学证据在临床上予以转化应用，且关于CAUTI管理的研究主要局限于在某一个科室进行调查或干预[6]，鲜有进行全院范围内精准化CAUTI质量改进的研究[7]。另外，“发病率”是国内医疗机构监测CAUTI最常用的指标，但该指标并未体现医院、科室、病种之间的差异，不利于精准护理管理目标的实现，且监测得到的CAUTI数据如果没有经过危险因素的调整，其在单个医疗机构内纵向分析时的可比性是不强的[8]。标准化感染比(standardized infection ratio，SIR)是由美国国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network，NHSN)提出并应用于医院感染监测，基于美国2015年全国医院获得性感染汇总数据，在调整了机构中能对医院获得性感染产生显著影响的危险因素之后，构建最佳回归模型以获得一组固定参数用于计算医院获得性感染预测值，然后计算医院获得性感染预测值与实际发生数的比值，以反映科室或机构医院获得性感染管理与控制是否达到目标[9]。SIR是衡量全院不同科室医院获得性感染防控措施有效性的新型指标，比“发病率”更具体且针对性更强[10]。中国尚未应用SIR这一指标评价防控干预CAUTI的效果[8]。因此，本研究首先基于前期文献回顾和数据分析及科学的循证研究方法总结CAUTI防控的最佳证据，然后结合临床实践进行证据转化，构建CAUTI精准化管理方案，并在全院护理单元应用，同时纳入SIR为质控指标，精准评价干预效果。本研究旨在促进CAUTI的精准化管理，降低CAUTI发病率，提高护理服务质量。
1. 对象与方法
1.1. 对象
本研究选取2021年1月至2022年12月中南大学湘雅三医院(以下简称“我院”)全院护理单元住院患者中留置导尿管的患者作为研究对象。采用历史前后对照的研究方法，以2021年1—12月全院留置导尿管的17 658例患者作为对照组，总导尿管留置天数为78 256；以2022年1—12月全院留置导尿管的18 753例患者为干预组，总导尿管留置天数为81 250。由于患者的所属科室类别对CAUTI有显著影响，因此对2组患者中ICU、内科、外科住院患者的构成比进行统计学分析，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。本研究获得我院伦理委员会批准(审批号：2023-S025)。
表1.
2组患者内科、外科及重症监护病房住院患者构成情况
Table 1 Ratio of inpatients in internal medicine departments, surgical departments, and intensive care units from the 2 groups
| 组别 | n | 内科住院 | 外科住院 | 重症监护病房住院 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 构成比/% | 例数 | 构成比/% | 例数 | 构成比/% | ||
| 干预组 | 18 753 | 39 476 | 42.29 | 48 672 | 52.15 | 5 185 | 5.56 |
| 对照组 | 17 658 | 38 372 | 42.10 | 47 843 | 52.49 | 4 928 | 5.41 |
| χ 2 | 3.310 | ||||||
| P | 0.191 | ||||||
1.2. 方法
采用历史前后对照的方法，对照组实施我院留置导尿管常规护理方法；干预组实施基于最佳证据总结构建的CAUTI精准化管理方案。
1.2.1. 对照组
2021年1—12月期间对全院护理单元留置导尿管的患者实施留置导尿管常规护理，包括实施导尿管相关护理操作时严格无菌操作；每日严格执行会阴清洁护理，指导家属及时排空患者集尿袋，尿液以不超过集尿袋2/3为准；每日更换普通集尿引流袋，每周更换抗反流集尿袋，每月更换硅胶导尿管，每周更换普通橡胶导尿管；固定导尿管在低于膀胱部位的合适位置，告知活动患者下床走动时如何放置管道和尿袋等；密切监测和观察患者留置导尿管相关指标，按实际情况做好护理记录和交接班。
1.2.2. 干预组
2022年1—12月期间对全院护理单元留置导尿管的患者实施基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案，方案构建过程如下。
1.2.2.1. 总结CAUTI精准化防控管理的最佳循证证据
1)组建循证小组：由4名具有研究生学历的护士组建循证护理研究小组，1人为组长，主要负责证据总结流程的统筹和安排；其余3人以小组讨论的形式开展循证研究，文献检索、筛选、资料提取，及评价过程由２名课题组成员独立进行，如遇到分歧，则由第3名课题组成员进行仲裁。
2)总结最佳证据：根据PIPOST研究模型提出研究问题，即目标人群(population，P)、干预措施(intervention，I)、应用证据的专业人员(professional，P)、结局(outcome，O)、证据应用场所(setting，S)、证据类型(type of evidence，T)。根据“6S”证据模型，检索美国国立实践技术指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、医脉通《临床指南》平台、PubMed、CINAHL、Cochrane Library、澳大利亚JBI循证护理与助产研究中心(Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery，JBI)、中国知网、万方数据、中国生物医学文献服务系统等数据库关于CAUTI预防和管理方案的文献，包括临床决策、临床实践指南、最佳临床实践和证据汇总、专家共识、系统评价、随机对照试验和队列研究。以主题词和自由词结合制订检索策略：以“导尿管相关尿路感染/尿路感染”“防控/预防/处理/管理”“指南/系统评价/系统综述/Meta分析/专家共识/临床决策/最佳实践/证据总结”为中文检索词，“Catheter-associated urinary tract infection/urinary tract infection /CAUTI” “prevent/control/management”“guideline/systematic review/Meta/consensus/clinical practice/best practice/recommended practice/evidence summary”为英文检索词，检索时限为建库至2021年10月31日。总结CAUTI预防和管理的最佳证据，同时针对每一条证据进行证据分级(JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统)并评价出推荐级别[证据推荐级别系统(2014版)]。最终采取小组讨论的形式完成CAUTI防控策略最佳证据的初稿(表2)。
表2.
CAUTI防控策略最佳证据清单
Table 2 Best evidence checklist for CAUTI prevention and control strategies
| 阶段 | 项目 | 证据详情 |
证据 分级* |
推荐 级别† |
|---|---|---|---|---|
|
置入导 尿管前 |
置管指征 | 1. 严格把握留置导尿管的指征，同时结合患者情况及病情需要, 考虑其他的处理方法，如尿套、间歇性导尿等[1, 11-12] | Level 1 | A |
| 2. 留置导尿管应在无法使用其他排尿方法时才被考虑[1, 11-12] | Level 2 | A | ||
| 导尿管材质 | 3. 需要长期留置导尿管的患者尽量使用对尿道刺激小的全硅胶导尿管[1, 13-14] | Level 1 | A | |
| 4. 尽可能使用型号较小且与引流袋匹配的导尿管，以最大限度减少尿道 损伤[13-15] | Level 1 | A | ||
| 5. 不推荐常规使用抗菌导尿管[2, 13-14] | Level 2 | B | ||
| 留置导尿管人员要求 | 6. 导尿管留置需由经过专科培训且获得专业技术职业资格证书的医师或 护士执行[12, 16] | Level 1 | A | |
| 7. 留置导尿管全程均需严格遵守无菌操作原则[1, 12, 16] | Level 1 | A | ||
|
导尿管的 护理与维护 |
维护 | 8. 长期留置导尿管的患者，不宜常规更换导尿管；但发生堵塞时，应进行更换[14-15] | Level 2 | B |
| 9. 留置导尿管期间应保持引流装置的密闭性，防止污染[1, 16] | Level 1 | A | ||
| 10. 不支持频繁更换集尿袋，具体更换频率可参照产品说明书[1, 14, 17] | Level 1 | B | ||
| 11. 在搬运患者前、尿袋满2/3时应及时排空集尿袋[1, 15] | Level 1 | A | ||
| 清洁 | 12. 不需要常规使用消毒剂消毒尿道口，只需每天洗澡或使用清水/0.9% NaCl/肥皂水清洗尿道口周围区域和导尿管表面，以保持局部清洁[12, 18] | Level 1 | A | |
| 13. 不推荐常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁消毒尿道口、会阴区和 导管表面[12, 18] | Level 1 | A | ||
| 14. 对于大便失禁的患者，每次便后应及时清洁，并使用含有效碘1 000~ 2 000 mg/L的碘伏消毒会阴部、尿道口、肛周及外露导尿管表面[1, 15] | Level 2 | B | ||
| 15. 留置导尿管期间，不推荐常规进行膀胱冲洗来预防CAUTI[12, 14] | Level 2 | B | ||
| 手卫生执行和宣教 | 16. 在留置导尿管、更换导尿管或集尿袋、清洁尿道口、收集尿液标本及排空集尿袋时，严格执行手卫生标准，并佩戴无菌手套[12] | Level 1 | A | |
| 17. 对留置导尿管的患者及其家属进行手卫生宣教，以保证他们护理尿管前后及时洗手，保证无菌原则[1] | Level 2 | A | ||
|
保持管路 通畅 |
18. 在病情允许的情况下，增加液体摄入量，保证每小时尿量为50~ |
Level 4 | B | |
|
导尿管的 拔除 |
每日评估 | 19. 每天评估留置导尿管的必要性，及时拔除不必要的导尿管，尽可能 缩短留置导尿管的时间，降低发生CAUTI的风险[1, 16] | Level 2 | B |
| 拔管前训练 | 20. 不推荐在拔除导尿管前夹闭导尿管让患者进行膀胱功能训练[12, 16] | Level 1 | A |
*JBI循证护理与助产研究中心；†证据。CAUTI：导尿管相关尿路感染。
1.2.2.2. 结合临床实际需求和实践现状构建CAUTI 精准化管理方案
1)横断面调查：本研究前期对全院医护人员进行调查，了解他们在临床实践过程中对导尿管留置过程中维护和处理相关措施的落实情况，并结合临床实际了解其开展相关护理实践的需求情况。本研究针对调查结果确定了在导尿管护理的临床实践过程中存在的问题。结合CAUTI防控策略最佳证据的初稿，进一步制订适用于临床转化的证据清单。
2)专家咨询：基于制订的CAUTI管理临床转化证据清单开展专家咨询，从医疗、护理、感染防控领域的临床教育或管理专家中选择9名专家组成咨询小组，要求专家基于证据清单，结合临床实践中存在的不足等实际情况和实践者需求，对证据清单在应用于临床实践时的合理性、适用性、有效性及临床意义进行评判，同时聚焦证据、实践者、环境、评价等循证证据转化的关键环节，就CAUTI防控这一主题讨论可行的精准化管理方案。通过面对面的方式开展2轮专家咨询，专家和课题组成员展开充分和自由的讨论，2轮咨询时间间隔1周，最后，课题组结合2轮专家咨询的结果讨论后对方案进行修订。2轮德尔菲专家咨询的专家积极系数为100%，专家权威系数为0.95，肯德尔和谐系数为0.90。
3)精准化管理方案具体内容的形成：基于我院调查得到的实际情况，聚焦目前临床实践与最佳证据的差距，再结合可行性评估和专家评价，最终制订基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案的内容。
本研究横断面调查显示：我院仍然有48.5%的护士常规采用碘伏与无菌生理盐水进行相应配比的方式对留置导尿管的患者进行会阴和尿道口消毒和清洁；89.4%的医师和护士会要求留置尿管的患者在拔除导尿管前常规夹闭导尿管；97.2%的护理单元对普通集尿袋采取每日更换的方案，对抗反流集尿袋采取7 d更换的方案；99.4%的护理单元对普通橡胶导尿管采取7 d一更换的方案，对硅胶导尿管采取30 d一更换的方案；无医护人员对留置导尿管的患者进行常规膀胱冲洗。根据横断面调查和专家咨询结果，结合临床实践情况，研究组对前期完成的CAUTI防控策略最佳证据清单进行可行性、适用性和精准管理性评价，对相应条目进行删除和保留，最终经小组讨论形成基于最佳证据总结的CAUTI防控精准化管理具体条目(表3)。
表3.
基于证据总结的CAUTI防控精准化管理内容
Table 3 Evidence-based precision management content for CAUTI prevention and control
| 阶段 | 项目 | 内容 |
|---|---|---|
| 置入导尿管前 | 置管指征 |
1. 严格把握留置导尿管的指征，同时结合患者情况及病情需要，考虑其他的处理方法，如尿套、间歇性导尿等 2. 留置导尿管应在无法使用其他排尿方法时才被考虑 |
| 导尿管材质 |
3. 需要长期留置导尿管的患者尽量使用对尿道刺激小的全硅胶导尿管 4. 尽可能使用型号较小且与引流袋匹配的导尿管，以最大限度减少尿道损伤 5. 不推荐常规使用抗菌导尿管 |
|
| 留置导尿管人员要求 |
6. 导尿管留置需由经过专科培训且获得专业技术职业资格证书的医师或护士执行 7. 留置导尿管全程均需严格遵守无菌操作原则 |
|
| 导尿管的护理与维护 | 维护 |
8. 长期留置导尿管的患者，不宜常规更换导尿管，但发生堵塞时，应进行更换 9. 留置导尿管期间应保持引流装置的密闭性，防止污染 10. 不支持频繁更换集尿袋，具体更换频率可参照产品说明书 |
| 清洁 |
11. 不需要常规使用消毒剂消毒尿道口，只需每天洗澡或使用清水/0.9% NaCl/肥皂水清洗尿道口周围区域和导尿管表面，以保持局部清洁 12. 不推荐常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁消毒尿道口、会阴区和导管表面 13. 对于大便失禁的患者，每次便后应及时清洁，并使用含有效碘1 000~2 000 mg/L的碘伏消毒会阴部、尿道口、肛周及外露导尿管表面 14. 留置导尿管期间，不推荐常规进行膀胱冲洗来预防CAUTI |
|
| 手卫生 |
15. 在留置导尿管、更换导尿管或集尿袋、清洁尿道口、收集尿液标本及排空集尿袋时严格执行手卫生标准，并佩戴无菌手套 16. 对留置导尿管的患者及其家属进行手卫生宣教，以保证他们护理导尿管前后及时洗手，保证无菌原则 |
|
| 导尿管的拔除 | 每日评估 | 17. 每天评估留置导尿管的必要性，及时拔除不必要的导尿管，尽可能缩短留置导尿管的时间，降低发生CAUTI的风险 |
| 拔管前训练 | 18. 不推荐在拔除导尿管前夹闭导尿管让患者进行膀胱功能训练 |
CAUTI：导尿管相关尿路感染。
1.2.2.3. 基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案的制订和实施
1)开展CAUTI防控培训和考核：为了落实本研究所构建的精准化管理方案，需要全院各管理部门的合作协调。具体方案由护理部发布，因此护理部与临床医疗管理者合作开展培训和考核，以确保临床医师对精准化管理方案的掌握和落实；同时护理部与医院感染控制中心进行协作督查，监督实施过程中的质量。本研究以科室为单位开展全院护理人员和医师的培训和考核，培训表现和最终考核结果将纳入当月绩效考评，严格把握医护人员对CAUTI防控精准化方案的掌握程度。
2)精准化管理方案内容的落实：针对本研究构建的CAUTI精准化管理方案的具体内容设立核查表，核查表主要内容包括留置导尿管患者的姓名、住院号，各项方案完成度等内容。每日由主班护士监督留置导尿管患者的责任护士是否完成该表的内容。若未完成，需分析原因，督促并帮助其完成。规定全院各科室每日统计科室留置导尿管患者情况，留置天数由每班责任护士进行动态汇总，主要统计内容包括每日责任护士所管患者中留置导尿管患者的人数，患者留置导尿管的天数及其中确诊发生CAUTI的患者人数，各科室安排专人每月进行信息的统计和汇总，汇总后上报护理部，由研究团队对全院护理单元每月上报的数据进行汇总并分析。
3)医院感染科定期实施督查：每个月由医院感染科随机抽取不同科室对留置导尿管的患者进行查房督查，询问责任护士对导尿管的护理情况，是否完成核查表内容以及是否对患者及家属进行相关健康教育等；通过查房督查这一过程整体把握精准化管理方案的落实情况，发现问题及时整改，以确保方案的严格执行。
4)数据收集：研究组负责人根据全院各科室每个月上报的数据，分别在2021年末和2022年末统计CAUTI发病率、SIR及平均导尿管留置天数；分别统计干预组和对照组在研究实施前后医护人员手卫生执行率。
1.3. 评价指标
1.3.1. CAUTI发病率
CAUTI确诊标准为：在主管医师排除其他原因感染的情况下，患者在置入导尿管后或拔除导尿管48 h内出现明显尿路感染临床症状，留取无菌尿进行检验并尿培养，结果呈病原菌阳性，且尿沉渣检测结果中白细胞计数≥5个/HP；或患者临床症状不明显，但尿培养结果中革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌≥103 CFU/mL[19]。CAUTI发病率=新发例数/同期住院患者导尿管留置天数×100%。然而，该指标忽视了不同科室收治患者类型、导尿管使用率和使用天数等客观因素的差异。因此，本研究参照NHSN新增的SIR来表示CAUTI的预测值与实际发生情况的比值。
1.3.2. SIR
使用美国NHSN以2015年全国汇总的感染基线数据构建的CAUTI与风险因素关系最佳的负二项分布回归模型中的一组固定参数[20]，并对发现与尿路感染发病率差异显著相关的几个风险因素进行调整，计算CAUTI例数的预测值。主要风险因素包括科室类型、各科室床位数以及总导尿管留置天数。预测感染例数的计算方法：采用负二项回归模型计算出一段时间内的(1个季度或1年)预测感染例数。公式[20]：log(λ)=α+β 1 X 1+β 2 X 2+⋯+βiXi ，其中α=截距，βi =参数估计，Xi =危险因子赋值(有=1，无=0)，i=自变量序号。将2021年和2022年我院各科室类型、总导尿管留置天数的值代入上述公式计算出相应组别的CAUTI预测发生数，并与医院感染科公布的2021年和2022年实际发生数进行对比，计算出各科室SIR，并算出全院平均值，计算方法：SIR=同期观察到的实际感染例数/同期预测感染例数[21]。SIR>1.0表示实际观察到的CAUTI发生例数比预测的多，该科室或机构CAUTI管控未达到理想值；相反，SIR≤1.0表示实际观察到的CAUTI发生例数比预测的少，则说明该科室或机构CAUTI管控合理。
1.3.3. 平均导尿管留置天数
收集干预组和对照组中1年内患者的平均导尿管留置天数。
1.3.4. 医护人员手卫生执行率
采取抽样检测的方法，在干预组和对照组中每个月随机调取1 d的监控录像进行手卫生执行情况统计，并根据1 d的时点随机抽取10个人进行观察，统计并计算医护人员的手卫生执行率。医护人员的手卫生执行率=医护人员实际执行手卫生次数/医护人员应执行手卫生的次数×100%。干预组和对照组各观察120名医护人员，录像观察员由医院感染控制管理人员担任，由其判断医护人员应执行手卫生的时点，并计算次数总和，最终计算出所观察医护人员的手卫生执行率。统计2组所观察的120名医护人员中手卫生执行率大于等于95%的人数比例。
1.4. 统计学处理
所有数据均由双人录入，并抽取20%进行核查。采用EpiData进行数据录入存储，SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比、率表示，组间比较采用χ2检验；P值均选择双侧概率，检验水准取0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. CAUTI发病率以及CAUTI的SIR
干预组CAUTI发病率显著低于对照组(P<0.001)；干预组CAUTI的SIR为0.55，小于1，表示实际观察到的CAUTI发生例数比预测的少，而对照组的CAUTI的SIR为1.37，大于1，表示实际观察到的CAUTI发生例数比预测的多(表4)。
表4.
2组CAUTI发病率及SIR的比较
Table 4 Comparison of the rates of CAUTI and SIR between the 2 groups
| CAUTI | n | 发病率/‰ | SIR |
|---|---|---|---|
| 干预组 | 18 753 | 0.48 | 0.55 |
| 对照组 | 17 658 | 1.12 | 1.37 |
| χ 2 | 20.814 | ||
| P | <0.001 |
CAUTI：导尿管相关尿路感染；SIR：标准化感染比。
2.2. 平均导尿管留置天数和医护人员手卫生执行率
干预组患者的平均导尿管留置天数显著少于对照组[(4.33±1.55) d vs (4.43±1.79) d，t=11.941，P<0.001]，且干预组医护人员在临床实践过程中的手卫生执行率显著高于对照组(P<0.05，表5)。
表5.
2组干预前后医护人员手卫生执行率的比较
Table 5 Comparison of the rates of executing hand hygiene between the 2 groups
| 组别 | n | 手卫生执行率高于95%的医护人员例数 | χ 2 | P | |
|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 干预后 | ||||
| 干预组 | 120 | 94 | 112 | 11.102 | <0.001 |
| 对照组 | 120 | 89 | 100 | 3.013 | 0.083 |
| χ 2 | 0.575 | 5.822 | |||
| P | 0.448 | 0.016 | |||
3. 讨 论
本研究严格按照证据总结的流程和方法，通过查阅并参考国内外权威研究、指南、共识、系统评价、证据总结，采取小组讨论的形式对院内CAUTI的防控策略最佳证据进行汇总，形成初稿；在院内针对医护人员在临床实践过程中对于导尿管留置前、留置过程中的维护和拔管等方面开展横断面调查，了解临床实际情况和医护实践需求，结合CAUTI的防控策略最佳证据初稿制订适用于临床转化的证据清单；针对形成的证据转化清单，邀请9名来自不同领域的医学专家进行咨询，对证据清单在应用于临床实践时的合理性、适用性、临床意义和有效性原则进行评判，最终形成CAUTI精准化管理内容，咨询结果显示专家积极系数、专家权威系数和肯德尔和谐系数均较好，表明专家积极性高、协调性好，咨询结果可靠。
对CAUTI防控措施进行证据总结是促进我国医院护理临床实践向科学的循证证据迈进的第一步。目前，在我国临床实践中，仍有医护人员未按照相关指南规范实施留置导尿管患者的护理和导尿管维护，这与工作场所的规范制度不健全密切相关。研究[5]发现：在医院重症监护病房中有45.65%的医护人员常规使用碘制剂对留置导尿管的患者进行尿道口清洁，15.49%的医护人员在患者置管期间常规进行膀胱冲洗，高达79.35%的医护人员在拔管前夹闭导尿管让患者进行膀胱功能训练。然而，相关指南[21]明确指出，不应该常规使用碘制剂对留置导尿管患者的尿道口进行消毒，只需常规使用温水清洁，这样可以避免过度清洁导致会阴部皮肤黏膜的菌群失调，从而降低感染的概率；且相关指南中也建议无需在拔管前夹闭导尿管锻炼患者的膀胱功能，不建议在留置尿管期间常规进行膀胱冲洗，不推荐常规更换集尿袋等[1]。尽管我国绝大多数医院针对CAUTI防控均设置有明确且详细的CAUTI防控制度和措施文件，但仍有40.76%的医院未设置置管时的核查表，有33.42%未设置导尿管维护期间的精准化管理核查表[5]，因此，对于医护人员遵循指南管理患者导尿管的依从性和督查工作未得到保证。在2012年至2018年间，我国医院CAUTI发病率变化不大，未见明显改善[4]，不科学且陈旧的导尿管护理和维护不会明显降低CAUTI的发病率。因此，本研究针对CAUT防控最新研究成果开展循证证据检索，总结权威证据并结合临床实际情况和医护人员需求，开展德尔菲专家咨询，构建CAUTI精准化管理方案，统筹安排全院护理单元应用，探索CAUTI的防控效果。
CAUTI会导致患者住院时间延长，大大增加医疗成本，因此实施基于最佳证据清单的管控措施，采取精准化的管理方案对患者留置导尿管的过程进行严格管控至关重要[13]。本研究统筹全院各部门针对临床一线医师和护士实施基于最佳证据的CAUTI精准化管理防控措施的培训，从导尿管置入、维护和拔除3个方面对一线医护人员的导尿管护理相关知识和实践进行培训，促进最佳循证证据的转化和应用；同时，为了促进全院医护人员对措施进行精准化落实，各部门严格执行核查和监督管控。经过1年的CAUTI精准化管理，实施基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案后，干预组的CAUTI发病率显著低于对照组(0.48‰ vs 1.12‰)，且SIR从1.37下降至0.55，表明本研究实施的精准化管理方案对CAUTI的管控合理，成效显著。本研究实施的精准化管理方案在人员培训阶段采取严格的培训和考核制度，医护人员不仅需要按时参加现场培训，而且其培训表现和最终考评结果还要被纳入当月绩效考评，以保证医护人员根据最佳证据清单对CAUTI防控相关知识和实践内容进行更新。此外，重症监护病房护士不仅对CAUTI预防控制的认知不足，且对相关预防措施的依从性偏低[23]，因此，针对医护人员对精准化管理方案的依从性问题，全院各科室安排督查人员每日对精准化管理内容核查表进行监查，在严格评估导尿管的置入、护理、维护以及每日评估拔除方面起到及时的督促作用，进一步保证了精准化管理方案的落实，达到质量控制的目的。研究表明采取提醒和定期评估管理的方式可有效降低CAUTI发病率，提高患者的生活质量[17]；核查表在护理质量管理过程中发挥着至关重要的作用[24]。
尽管本研究的精准化管理方案对CAUTI发病率的控制效果显著，但由于医院规模、患者病种和病情等客观因素，实施精准化管理方案后的CAUTI发病率仍略高于我国三级综合医院住院患者CAUTI发病率的中位数[5](0.48‰ vs 0.32‰)，这提示研究需继续统计相关指标，全院实时监测和上报CAUTI发病率相关数据，做到持续动态评价，以观察这一精准化管理方案的长期效果。
本研究结果表明：实施CAUTI精准化管理方案显著缩短了全院患者平均导尿管留置天数，提高了医护人员实践过程中的手卫生执行率。这与刘厚荣等[25]的研究结果一致。本研究中患者CAUTI发病率下降，可能会加快患者疾病恢复并改善其健康结局。医护人员手卫生执行率的变化反映CAUTI精准化管理方案形成的约束和执行能力，良好的手卫生执行率可进一步促进全院患者CAUTI发病率的降低。
基于最佳证据总结的CAUTI精准化管理方案能有效降低全院CAUTI发病率及相应的SIR，缩短平均导尿管留置天数，提高医护人员手卫生执行率，是未来持续改善护理质量的重点干预方案，且在此方案中需要重点把握CAUTI防控内容的科学性、医护人员CAUTI防控最佳证据知识和实践培训，以及实施过程中的持续督查等。
基金资助
中南大学湘雅三医院护理质量改善项目(2022-04)。
This work was supported by the Nursing Quality Improvement Program for the Third Xiangya Hospital of Central South University, China (2022-04).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
阮春红 研究设计，数据收集，论文撰写与修改；石双姣 数据收集，统计分析，论文撰写与修改；沈志莹 数据收集，统计分析，论文修改；郭兰平 数据收集与整理；龚丽娜 研究设计，数据收集，统计分析与论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023091333.pdf
参考文献
- 1. 彭飞. 导尿管相关尿路感染防控最佳实践: 《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之一[J]. 上海护理, 2019, 19(6): 1-4. 10.3969/j.issn.1009-8399.2019.06.001. [DOI] [Google Scholar]; PENG Fei. Best practice of prevention and control of catheter-related urinary tract infection—one of the series interpretation of expert consensus on best nursing practice of catheter-related infection prevention and control[J]. Shanghai Nursing, 2019, 19(6): 1-4. 10.3969/j.issn.1009-8399.2019.06.001. [DOI] [Google Scholar]
- 2. Flores-Mireles A, Hreha TN, Hunstad DA. Pathophysiology, treatment, and prevention of catheter-associated urinary tract infection[J]. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 2019, 25(3): 228-240. 10.1310/sci2503-228. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3. Weber DJ, Sickbert-Bennett EE, Gould CV, et al. Incidence of catheter-associated and non-catheter-associated urinary tract infections in a healthcare system[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2011, 32(8): 822-823. 10.1086/661107. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4. 舒明蓉, 黄文治, 万泉卉. 2012—2018年导尿管相关尿路感染现患率调查[J]. 中华医院感染学杂志, 2020, 30(15): 2321-2325. 10.11816/cn.ni2020-192407. [DOI] [Google Scholar]; SHU Mingrong, HUANG Wenzhi, WAN Quanhui. Prevalence rate of catheter-associated urinary tract infection from 2012—2018[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2020, 30(15): 2321-2325. 10.11816/cn.ni2020-192407. [DOI] [Google Scholar]
- 5. 刘晨霞, 王霞, 邵欣, 等. 179所三级医院ICU导尿管相关尿路感染防控护理实践的调查[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(22): 2750-2757. 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.22.010. [DOI] [Google Scholar]; LIU Chenxia, WANG Xia, SHAO Xin, et al. Investigation on nursing practice of prevention and control of catheter-related urinary tract infection in ICU of 179 tertiary hospitals[J]. Chinese Journal of Nursing, 2022, 57(22): 2750-2757. 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.22.010. [DOI] [Google Scholar]
- 6. 张岚, 王晶晶, 李静, 等. 目标管理方案降低导尿管相关性尿路感染发生率的临床实践[J]. 中华护理杂志, 2021, 56(11): 1655-1660. 10.3761/j.issn.0254-1769.2021.11.009. [DOI] [Google Scholar]; ZHANG Lan, WANG Jingjing, LI Jing, et al. Clinical practice of objective management project to reduce the incidence of catheter-related urinary tract infection[J]. Chinese Journal of Nursing, 2021, 56(11): 1655-1660. 10.3761/j.issn.0254-1769.2021.11.009. [DOI] [Google Scholar]
- 7. 官雪燕, 胡瑞, 黄娅若, 等. 成人导尿管相关尿路感染预防的护理证据临床转化研究现状[J]. 中国医学创新, 2023, 20(8): 184-188. 10.3969/j.issn.1674-4985.2023.08.042. [DOI] [Google Scholar]; GUAN Xueyan, HU Rui, HUANG Yaruo, et al. Research status on clinical implementation of nursing evidence for prevention of catheter-associated urinary tract infection in adults[J]. Medical Innovation of China, 2023, 20(8): 184-188. 10.3969/j.issn.1674-4985.2023.08.042. [DOI] [Google Scholar]
- 8. 魏诗晴, 熊薇, 徐敏, 等. 标准化感染比在开颅手术患者手术部位感染监测中的应用[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(18): 4242-4244. 10.11816/cn.ni.2017-172533. [DOI] [Google Scholar]; WEI Shiqing, XIONG Wei, XU Min, et al. Application of standardized infection ratio in surveillance of surgical site infections in patients undergoing craniotomy[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2017, 27(18): 4242-4244. 10.11816/cn.ni.2017-172533. [DOI] [Google Scholar]
- 9. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. The standardized incidence ratio as a reliable tool for surgical site infection surveillance[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2006, 27: 817-824. 10.1086/506420. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10. Advani SD, Fakih MG. The evolution of catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): is it time for more inclusive metrics?[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2019, 40(6): 681-685. 10.1017/ice.2019.43. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11. 王文丽, 朱政, 彭德珍, 等. 长期留置导尿管患者导管相关性尿路感染预防护理的最佳证据总结[J]. 护士进修杂志, 2019, 34(16): 1473-1477. 10.16821/j.cnki.hsjx.2019.16.008. [DOI] [Google Scholar]; WANG Wenli, ZHU Zheng, PENG Dezhen, et al. Summary of the best evidence for prevention and nursing of catheter-related urinary tract infections in patients with long-term indwelling catheters[J]. Journal of Nurses Training, 2019, 34(16): 1473-1477. 10.16821/j.cnki.hsjx.2019.16.008. [DOI] [Google Scholar]
- 12. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31(4): 319-326. 10.1086/651091. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13. 胡力云. 导尿管相关尿路感染预防指南的循证实践研究[D]. 北京: 北京中医药大学, 2016. [Google Scholar]; HU Liyun. Evidence-based practice of guidelines for prevention of catheter-associated urinary tract infection[D]. Beijing: Beijing University of Chinese Medicine, 2016. [Google Scholar]
- 14. Patel PK, Advani SD, Kofman AD, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute-care hospitals: 2022 Update[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2023, 44(8): 1209-1231. 10.1017/ice.2023.137. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 15. Takahashi S, Arakawa S, Ishikawa K, et al. Guidelines for Infection Control in the Urological Field, including Urinary Tract Management (revised second edition)[J]. Int J Urol, 2021, 28 (12): 1198-1211. 10.1111/iju.14684. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16. Anon . APIC releases updated Guide to Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(8): 819. 10.1016/j.ajic.2014.06.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17. 侯铁英, 张玉, 李正康. 采取提醒和定期评估管理对导尿管相关尿路感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(16): 3837-3840. 10.11816/cn.ni.2017-170992. 29199077 [DOI] [Google Scholar]; HOU Tieying, ZHANG Yu, LI Zhengkang. Effect of reminder and periodic assessment of management on incidence of catheter-associated urinary tract infection[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2017, 27(16): 3837-3840. 10.11816/cn.ni.2017-170992. [DOI] [Google Scholar]
- 18. Frost SA, Hou YC, Lombardo L, et al. Evidence for the effectiveness of chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a trial sequential Meta-analysis[J]. BMC Infect Dis, 2018, 18(1): 679. 10.1186/s12879-018-3521-y. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 19. 中华人民共和国卫生部 . 医院感染诊断标准(试行)[J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320. 10.3760/j:issn:0376-2491.2001.05.027. [DOI] [Google Scholar]; Ministry of Health of the People’s Republic of China . Diagnostic criteria for nosocomial infections (proposed)[J]. National Medical Journal of China, 2001, 81(5): 314-320. 10.3760/j:issn:0376-2491.2001.05.027. [DOI] [Google Scholar]
- 20. Centers for Disease Control and Prevention, National Healthcare Safety Network (NHSN) . NHSN’s Guide to the SIR (Updated April 2022)[EB/OL]. (2022-05-05)[2023-04-29]. https://www. cdc. gov/nhsn/pdfs/psanalysis-resources/nhsn-sir-guide.pdf. [Google Scholar]
- 21. Chinn R, Lempp JM, Huang SS, et al. Standardized infection ratio for surgical site infection after colon surgery: discord in models measuring healthcare quality[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2016, 37(11): 1378-1382. 10.1017/ice.2016.167. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 22. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2010, 50(5): 625-663. 10.1086/650482. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 23. 谭思源, 陈艳, 张悦. ICU护士预防导尿管相关尿路感染认知及依从性调查[J]. 护理学杂志, 2016, 31(2): 95-97. 10.3870/j.issn.1001-4152.2016.02.095. [DOI] [Google Scholar]; TAN Siyuan, CHEN Yan, ZHANG Yue. Knowledge and practices regarding prevention of catheters-associated urinary tract infections: a survey of the intensive care unit nursing staff[J]. Journal of Nursing Science, 2016, 31(2): 95-97. 10.3870/j.issn.1001-4152.2016.02.095. [DOI] [Google Scholar]
- 24. 程俊亚, 居俏艳, 刘学英, 等. 急危重症患者院际转诊规范化管理流程的应用[J]. 中华护理杂志, 2020, 55(12): 1791-1796. 10.3761/j.issn.0254-1769.2020.12.006. [DOI] [Google Scholar]; CHENG Junya, JU Qiaoyan, LIU Xueying, et al. Development and clinical application of standardized management of inter-hospital referral in critically ill patients[J]. Chinese Journal of Nursing, 2020, 55(12): 1791-1796. 10.3761/j.issn.0254-1769.2020.12.006. [DOI] [Google Scholar]
- 25. 刘厚荣, 杜志成. 集束化干预降低导尿管相关尿路感染的效果[J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(4): 340-345. 10.12138/j.issn.1671-9638.20216163. [DOI] [Google Scholar]; LIU Hourong, DU Zhicheng. Effect of bundle intervention on reducing catheter-associated urinary tract infection[J]. Chinese Journal of Infection Control, 2021, 20(4): 340-345. 10.12138/j.issn.1671-9638.20216163. [DOI] [Google Scholar]