经典名方防治失眠的研究进展

Abstract

Insomnia is a common disease and its impact on human health cannot be ignored. At present, there are 3 main clinical treatments for insomnia, including traditional Chinese medicine treatment, sedative hypnotic drug therapy, and cognitive behavioral therapy. Traditional Chinese medicine (TCM) treatment for insomnia is widely used due to its advantages of low side effects, good efficacy, and no drug dependence. This paper summarizes the pathogenesis of insomnia in the theories of traditional Chinese and Western medicine. Modern medical research generally believes that sleep-wake disorder is the main pathological mechanism of insomnia, involving many factors such as monoamine neurotransmitter disorder, cytokine imbalance and intestinal flora imbalance. TCM mainly divides the pathogenesis of insomnia into 9 kinds of syndrome types: Liver depression transforming into fire, hyperactivity of fire due to yin deficiency, phlegm-heat attacking internally, disharmony between heart and kidney, deficiency of both heart and spleen, qi deficiency of both heart and gallbaldder, stomach qi disharmony, exuberance of heart fire, and internal blockade of static blood. According to these 9 kinds of pathogenesis of insomnia, the corresponding classical prescriptions such as Longdanxiegan decoction, Suanzaoren decoction, Huanglian-Wendan decoction, Jiaotai pill and Guipi decoction were analyzed and summarized. There is evidence that traditional Chinese medicine could treat insomnia mainly by increasing the level of 5-hydroxytryptamine, reducing the levels of dopamine, noradrenaline, tumor necrosis factor α, and interlukin-6, decreasing the ratio of glutamic acid to γ-aminobutyric acid, and inhibiting the hypothalamic-pituitary-adrenal axis.

失眠，也被称为睡眠连续性障碍，是一种常见的睡眠困难经历，指在适合睡眠的环境与条件下，人仍无法得到满意的睡眠时间和睡眠质量，甚至影响其日间社会功能的主观体验，常伴有日间疲倦、头身疼痛、情绪障碍(如抑郁、焦虑)、认知功能受损等现象发生^[1-2]。失眠的病理机制涉及海马、下丘脑、前额叶等广泛脑区，这些脑区作为边缘-皮质系统的组成环路，与认知功能密切相关^[3]。长期失眠还会增加药物滥用、自杀、交通事故的发生风险，甚至可能会导致免疫功能障碍^[4]。全球患有失眠症的成年人多达三分之一^[5]，高原特殊环境对急进高原人群或常驻高原人群的睡眠质量影响巨大，高原睡眠障碍的发生率高达40%。失眠已经成为影响人们健康与生活质量的重要因素之一。当前，失眠的临床治疗主要有中医药治疗、镇静催眠类药物治疗与认知行为疗法3种方法。失眠认知疗法因治疗周期长、显效较慢、费用昂贵等^[6]原因尚未在国内广泛应用。镇静催眠类药物虽起效较快，治疗便捷，但也可能导致嗜睡、谵妄、行为紊乱、药物成瘾性等一系列不良反应^[7]。中医药在治疗失眠方面具有悠久的历史和丰富的实践经验，最早可追溯于《黄帝内经》中对于“卧不安”“目不瞑”等疾病的诊疗，其后也有诸多中医药典籍对治疗失眠的经典名方加以记载。中药治疗失眠以其独特的优势(如多成分与多靶点协同作用、疗效稳定，不良反应小以及复发率低等)在国内广泛应用，中药方剂也经循证医学证实具有良好的镇静、催眠作用。因此，根据中医证型归纳的9种失眠病机，笔者对相应的经典名方进行了分析与总结，以期对后续中药治疗失眠的药物研究提供理论参考。

1. 失眠的发病机制

1.1. 失眠的现代病理生理机制研究

失眠的发病机制尚未有明确的系统论述，现代医学研究普遍认为睡眠-觉醒(sleep-wake)障碍为其主要病理机制，涉及多个因素，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)轴的亢进、单胺类神经递质紊乱、细胞因子失衡、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)神经元系统异常、褪黑素(melatonin，MT)分泌紊乱、下丘脑外侧-食欲素(orexin，ORX)系统功能异常以及肠道菌群失衡等^[8-11]。

食欲素系统作为大脑的主要促觉醒系统，可通过增加促肾上腺皮质释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)的释放激活HPA轴，进而促进觉醒，其与抑制睡眠的GABA能神经元相互制约。食欲素同时是蓝斑核(locus coeruleus，LC)神经元的强大激活剂，能够促进去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)的释放。促炎细胞因子如TNF-α、IL-1β和IL-6可刺激皮质醇(cortisol，COR)的释放，而COR能够负反馈调节免疫系统，从而抑制促炎因子的进一步产生和释放。HPA轴功能亢进以及炎性介质的过度释放会促进觉醒。在胃肠道中，肠上皮细胞也可产生多种神经递质，如多巴胺(dopamine，DA)、NE、GABA以及5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)等，肠道菌群的失衡可以影响神经递质的合成和褪黑素的分泌，还可能引起炎症反应，进而影响睡眠^[12-15]。失眠的现代病理生理机制研究总结如图１所示。失眠通常伴随着以下生理变化发生：5-HT水平下降，5-HT转运体系出现异常使其重吸收减少，DA和NE水平上升，中枢神经递质出现失调；促炎细胞因子IL-1β、IL-6、IL-8等过度分泌，抑炎细胞因子IL-4、IL-10的表达受到抑制；氨基酸类神经递质谷氨酸(glutamic acid，Glu)和GABA及GABA受体含量降低；MT分泌减少；HPA轴功能兴奋引起CRH、促肾上腺皮质激素(adrenocor ticotropic hormore，ACTH)和COR水平上升；肠道内有益菌相对丰度下调，致病菌或条件致病菌相对丰度上升，肠道菌群失衡；血清食欲素含量和下丘脑食欲素受体2抗体(orexin receptor 2 antibody，OX2R)表达水平升高^[11]。

图1.

失眠的现代病理生理机制

Figure 1 Pathological mechanism of insomnia in modern medicine

GABA: γ-Aminobutyric acid; ORX: Orexin; MT: Melatonin; CRH: Corticotropin releasing hormone; NE: Noradrenaline; COR: Cortisol; DA: Dopamine; 5-HT: 5-Hydroxytryptamine; Glu: Glutamic acid; ACTH: Adrenocor ticotropic hormore; →: Promote; : Inhibit; : Mutually inhibit. Pathways associated with arousal are represented by red lines, and pathways associated with sleep are represented by black lines.

1.2. 中医理论下的失眠病机

临床上根据症状将失眠分为入睡困难型、睡眠维持困难型、早醒型或三者混合型4种亚型，不同亚型患者的心理影响因素具有不同特点^[16]。中国传统医学依据病机将失眠概括为以下9类证型^[17-19]：第1类是肝郁化火。肝疏泄不畅，肝郁而气滞，进而化火，邪火上行扰心，神不安而致不寐。第2类是阴虚火旺。阴虚者，津液亏虚，阳气无以制约，则阳亢生热化为虚火，致使体内阳气偏盛出现虚热，进而热扰神明而致不寐。第3类是痰热内扰。饮食不节，脾胃食物积滞致使痰热蕴生，痰蒙心窍而致不寐。第4类是心肾不交。肾主水，肾水在肾阳推动下，上济于心与心火相交，成水火共济之态势，若肾水或肾阳不足，则心肾失交而当寐不寐。第5类是心脾两虚。脾主运化，脾虚运化无力则气血不足，无法上濡于心，心神失养而致不寐。第6类是心胆气虚。心胆气虚则易心悸气短，整日惶惶不安，半夜易醒，遇事易惊，怯懦恐惧。第7类是胃气不和。后世常言“胃不和则卧不安”，饮食失调导致肝气横逆，胃气不和，气机升降受阻，难以安寝。第8类是心火炽盛证。心火炽盛者多见心烦难眠，五心烦热，头晕耳鸣，口舌生疮，口干腰酸，梦遗滑精。第9类为瘀血内阻。若体内有瘀血阻滞血脉，致气血不能濡养心神，心不藏神，脉不舍神，则不寐。不同中医著作分型不一，但大体上都是围绕着以上9种证型展开。

2. 治疗失眠的经典名方

中医药是我国珍贵的文化遗产，无数名医大家的智慧结晶在数千年的沉淀中孕育出许多经典名方。在治疗失眠的中医药领域，众多经典方剂也展现出了显著的治疗效果。表1主要以中医理论中9种最常见的失眠病机为依据，总结了相应治疗失眠的经典名方的组成、功效、作用机制等关键信息^[20-38]。

表1.

治疗失眠的经典名方组成、功效、作用机制及出处

Table 1 Composition, efficacy, mechanism, and source of classical prescriptions for the treatment of insomnia

方名	组成	功效	作用机制	出处
龙胆泻肝汤	黄芩、龙胆草、车前子、柴胡、 木通、栀子、泽泻、生地、当归及甘草	清肝火， 利湿热	升高5-HT、5-HIAA及GABA水平， 降低NE和DA等单胺类神经递质及TNF-α水平[20]	《医方集解》
丹栀逍遥散 (又名加味逍遥散)	牡丹皮、栀子、白芍、柴胡、 当归、白术、茯苓与甘草	疏肝解郁， 养血安神	升高GABA、NE及5-HT水平，降低DA和TNF-α水平[21]	《太平惠民和剂局方》
四逆散	柴胡、白芍、枳壳、炙甘草	疏肝解郁， 调和肝脾	升高脑内NO水平，兴奋5-HT受体， 降低IL-1β和TNF-α水平[22]	《伤寒论》
柴胡疏肝散	柴胡、香附、川芎、陈皮、 枳壳、白芍、甘草	疏肝解郁， 行气活血	增加海马区神经突触1抗体1和B细胞淋巴瘤-2表达，升高5-HT和GABA水平，降低DA和Glu水平[23]	《景岳全书》
柴胡龙骨 牡蛎汤	生牡蛎、生龙骨、代赭石、夜交藤、远志、茯苓、合欢花、柴胡、半夏、桂枝、生姜、黄芩、甘草、大枣	疏肝解郁， 平衡阴阳	增加血清IL-1β表达，升高血清IFN-γ/IL-4的比值，调节血清辅助性T细胞的平衡，抑制HPA轴功能亢进[24]	《伤寒论》
酸枣仁汤	酸枣仁、知母、茯苓、川芎、 甘草	补血养肝， 清热安神	影响氨基酸等代谢通路，调节肠道 菌群，促进短链脂肪酸的产生[25]	《金匮要略》
天王补心汤	生地黄、茯神、党参、玄参、 当归身、远志、麦冬、天冬、 柏子仁、酸枣仁、五味子、丹参、桔梗	滋阴养血， 养心安神	调控菌群结构[26]	《校注妇人良方》
百合地黄汤	百合、生地黄	滋阴清热， 养心润肺	降低DA水平，升高脑干和海马的5-HT水平；降低血清中Glu/GABA比值[27]	《金匮要略》

方名	组成	功效	作用机制	出处
黄连温胆汤	黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、甘草、生姜、茯苓	行气消积，降逆和胃，健脾燥湿，清化湿热	调节IL-6、CCND1、VEGFA、ICAM1、FOS及核受体活性通路、神经递质结合通路、NF-κB信号通路等[28]	《六因条辨》
交泰丸	黄连、肉桂	清泻心火，温助肾阳，交通心肾，调和阴阳	调控神经递质水平，抑制HPA轴，调节细胞因子，抑制DNA甲基化水平，影响生物钟蛋白和调节基因等 [29]	《韩氏医通》
黄连阿胶汤	黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄	育阴清热，滋阴降火	降低脑内5-HT水平、血清中NE水平， 升高脑内GABA水平[30]	《伤寒论》
孔圣枕中丹	龟板、龙骨、石菖蒲、远志	补肾宁心，安神益智	抗细胞凋亡、炎症反应、神经递质、泛素蛋白连接酶结合等 [31]	《备急千金要方》
归脾汤	人参、黄芪、当归、白术、木香、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、炙甘草、生姜、大枣	益气补血，健脾养心	抑制HPA轴，升高5-HT并降低NE、DA 及TNF-α等水平[32]	《严氏济生方》
养血安神汤	党参、当归、白术、黄芪、茯苓、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、木香、甘草、远志	健脾益气，宁心安神	降低神经递质TSH、GH、COR及FT4的表达水平[33]	《正体类要》
补中益气汤	黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归	补中益气，升阳举陷	调节肠道菌群及炎症因子水平，减轻体内炎症反应[34]	《内外伤辨惑论》
半夏泻心汤	半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、人参、大枣	和胃降逆，散结消痞	调节肠道菌群，保护消化道黏膜、升高血浆胃动素浓度，减少胃黏膜肥大细胞数量，缩短胃排空时间和双向调节胃肠功能[35]	《伤寒论》
朱砂安神丸	朱砂、黄连、当归、 生地黄、炙甘草	镇心安神，清热养血	抑制VLPO脑区5-HT和NE单胺类神经递质的表达，提高脑内GABA水平[36-37]	《内伤伤辨惑论》
栀子豉汤	栀子、淡豆豉	清宣郁热，除烦止躁	升高5-HT和IL-6水平，降低TNF-α水平，调节VEGFA、Akt1等[38]	《伤寒论》

5-HT：5-羟色胺；5-HIAA：5-羟吲哚乙酸；GABA：γ-氨基丁酸；NE：去甲肾上腺素；DA：多巴胺；TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL：白细胞介素；Glu：谷氨酸；HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴；COR：皮质醇；IFN-γ：伽马干扰素；CCND1：细胞周期素D1；VEGFA：血管内皮生长因子A；ICAM1：细胞间黏附分子-1；FOS：低聚果糖；NF-κB：核因子κB；TSH：促甲状腺激素；GH：生长激素；FT₄：游离甲状腺素；VLOP：腹外侧视前核；Akt1：蛋白激酶B1。

2.1. 肝郁化火型失眠的治疗

肝郁化火是失眠最常见病机之一，肝郁化火型失眠主要病位在心、肝。主要临床表现有：性格急躁易怒，失眠多梦，夜易惊醒，甚至彻夜不眠；胸胁胀闷，神疲乏力，目赤咽干，不思饮食，便秘，小便短赤；舌红苔黄，脉弦而数^[17]。肝主疏泄，能够调节情志、调畅精神。情志不畅，肝气疏泄不通而郁结，久郁而化火，致使邪火困扰心神、气血瘀滞，心神不安，造成失眠。现代人们生活压力不断增加，产生的负面情绪无法及时纾解，且随着时间不断积压，人们极易出现心烦易怒、思虑过度、肝气郁结、心气不舒等症状，心神受扰、肝气久郁而化火，最终导致失眠。因此，应以宁心神兼滋阴、疏肝行气的方法来治疗此类失眠患者^[19]。肝郁化火证可能与炎症反应以及HPA轴功能失调有关，具体主要表现在IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-10、5-HT、DA、促甲肾上腺素、COR等的水平变化上^[39-40]。在肝郁化火证失眠模型中，大鼠的HPA轴兴奋，中枢CRH与NE处于同步激活状态，外周COR刺激可影响NE、DA和细胞免疫功能^[40]。临床中还可以通过调控5-HT、DA两类神经递质达到治疗肝郁化火证失眠的目的^[41]。

龙胆泻肝汤最早见于清代汪昂的《医方集解》，是由黄芩、龙胆草、车前子、柴胡、木通、栀子、泽泻、生地、当归及甘草几种中草药组成，可清肝胆实火，对肝郁化火型失眠有显著疗效^[42]。组方中黄芩清热泻火，泽泻、龙胆草泻火燥湿、利水消肿，栀子泻火凉血，甘草缓和调中。诸药配伍，共同起到通肝胆之气、除下焦湿热的功效。李学岐^[43]将150例失眠患者随机分为2组，每组75例，观察组给予龙肝泻胆汤，对照组用常规方法治疗，发现观察组的治疗总有效率比对照组高。现代药理学研究^[20]表明龙胆泻肝汤治疗失眠的机制可能与升高5-HT、5-HIAA及GABA水平，降低DA和NE等中枢神经递质及TNF-α水平有关。

丹栀逍遥散又名加味逍遥散，是对逍遥散(首载于《太平惠民和剂局方》)中几味药加减得到的，由牡丹皮、栀子、茯苓、白芍、柴胡、当归、白术与甘草组成，具有疏肝解郁、养血安神的功效，正对肝郁化火证失眠的病机，可谓对症下药，故临床疗效较优。方中牡丹皮与栀子配伍加强清泄肝火之效；柴胡与白芍共用，疏肝行气、养血柔肝；白术和茯苓具有健脾益气、调和脾胃的功效，能够促进气血的生化。此方刚柔并用，气血相和，充分体现了以疏肝泻火、养血安神的原则治疗肝郁化火型失眠^[44]。现代药理学研究^[21]表明丹栀逍遥散治疗失眠可能是通过上调GABA、NE及5-HT水平，下调DA和TNF-α水平等发挥作用。

除上述方剂外，治疗肝郁化火型失眠的经典名方还有四逆散、柴胡疏肝散、柴胡龙骨牡蛎汤、清心镇肝汤等^{[22-24, 45]}。

2.2. 阴虚火旺型失眠的治疗

阴虚火旺证是常见的中医失眠证型，病位主要在心、肝、肺、肾。多由阴液虚损、虚火过旺、热扰神明所致，临床表现主要有：入睡困难、虚烦不眠、夜不能寐；五心烦热、口干盗汗、健忘、头昏耳鸣、腰膝酸软、心悸不安；舌红少苔、脉细数等^[46]。临床治疗应以滋阴清热为主要原则。阴虚火旺型失眠可选用滋阴清热药进行治疗。目前治疗阴虚火旺证失眠的机制主要通过核转录因E2相关因子2(nuclear factor erythroid 2-related factor，Nrf2)/抗氧化反应元件(antioxidant response elements，ARE)信号通路抑制机体的氧化应激反应，进而改善阴虚火旺引起的代谢紊乱，或调节中枢神经递质含量及肠道菌群等。

酸枣仁汤最早见于东汉张仲景的《金匮要略》，在临床失眠的治疗中应用极为广泛。此方中酸枣仁为君药，养心补肝、宁心安神；知母与茯苓为臣药，清热滋阴、宁心安神；佐以川芎疏肝行气；以甘草为使药，补中和缓。全方补血养肝，清热安神，治疗阴虚火旺等多种类型失眠均有良好效果。酸枣仁汤治疗失眠的机制主要有促使NO含量增加，促进DA和5-HT的释放，增加厚壁菌门相对丰度，降低拟杆菌门相对丰度，抑制HPA轴及炎症反应等^[25]。

天王补心汤出自明代薛己的《校注妇人良方》。组方以生地黄为君药，入心肾以养血滋阴；酸枣仁、柏子仁宁心安神，天门冬、麦门冬滋阴清热，共为臣药；人参补气生血，并能宁心益智，当归补血润燥，玄参滋阴降火，五味子收敛心气，茯苓、远志养心安神，交通心肾，丹参泻热行血，俱为佐药；桔梗载药上行，与丹参相伍可行气血，补血而不留瘀，为使药；组方整体配伍，滋阴养血以治本，养心安神以治标，从而达到治阴虚火旺型失眠的目的^[47]。现代药理学研究^[26]发现，天王补心丹治疗失眠的机制可能与调节肠道菌群有关，具体体现在增加拟杆菌门、粪拟杆菌门及普拉梭菌属丰度，降低粪罗氏菌和瘤胃球菌属丰度方面。

除酸枣仁汤与天王补心汤外，可用于治疗阴虚火旺型失眠的中药复方还有百合地黄汤、镇肝熄风汤等^{[27, 48]}。

2.3. 痰热内扰型失眠的治疗

在临床治疗中，痰热内扰型失眠是一种较普遍的失眠类型。痰热内扰型失眠临床常见表现有：噩梦连连，夜易惊醒；口苦咽干，头晕目眩，心烦少食，口黏痰多，便秘；舌红苔黄腻，脉滑数等。随着生活水平上升，社会压力增大，当代人多饮食不节，致使脾胃受损，酿生痰热，痰热上蒙心窍使心神不宁而致不寐^[49]。应当遵循清化痰热，安神和中的原则来治疗痰热内扰型失眠患者^[50]。

黄连温胆汤在临床中常用于痰热内扰型失眠，首载于清朝陆廷珍之作《六因条辨》，组方中黄连清热燥湿，竹茹泻热除烦，半夏健脾和胃、燥湿化痰，大枣补中益气，陈皮与枳实共同发挥行气化痰之功效，茯苓健脾利水，生姜和胃，且可制约半夏毒性，甘草调和诸药。全方寒燥齐下，理气化痰，胃气和降，胆郁得舒，痰浊得清^[51]。可充分发挥行气消积、降逆和胃、健脾燥湿、清化湿热的作用，用于痰热内扰型失眠患者的治疗，可对夜间噩梦不断、心烦失眠起到良好的治疗作用^[52]。现代药理学研究^[28]发现黄连温胆汤可能通过调节IL-6、细胞周期素D1、血管内皮生长因子A、细胞间黏附分子-1和低聚果糖水平，调控核受体活性通路、神经递质结合通路及核因子κB(nudear factor-κB，NF-κB)信号通路等发挥抗失眠作用。除黄连温胆汤外，同种类型中药复方还有六味安神汤等^[53]。

2.4. 心肾不交型失眠的治疗

心肾不交型失眠的临床表现主要有：入睡困难，甚至整夜失眠；心烦意乱，头昏健忘，口舌生疮，潮热盗汗，梦遗阳痿，月经不调，便秘；舌红少苔，脉弦细。心阳与肾阴相互温养，成水火既济之态势，使心火免于亢盛，肾水免于阴寒。若肾阴不足无以制约心火，使火旺侵扰心神，心肾失交而神志不宁；若肾水或肾阳不足，则心肾失交导致失眠，故治疗中应以交通心肾为主。心肾不交型失眠在高龄人群中较为常见，年老体衰，易肾阴肾阳不足^[54]。心肾不交型失眠的治疗机制涉及多方面，多与改善HPA轴功能、改变中枢神经递质水平、调控细胞因子与信号通路、抑制DNA甲基化水平、调节生物钟蛋白及调节基因有关^[29]。此外，还有研究^[55]发现心肾不交型失眠可能与肠-脑轴有密切关联，肠道菌群可在一定程度上影响雌激素与褪黑素的分泌，调节神经递质的含量和活性，实现肠-脑轴双向调节，进而影响睡眠。因此，也可通过调节肠道菌群以治疗心肾不交型失眠。

作为心肾不交型失眠常用的治疗处方之一，交泰丸的记载最早见于明代的《韩氏医通》。全方仅有黄连、肉桂两味药，以黄连为君，官桂为佐，达到交通心肾的目的。黄连性寒，清热燥湿、泻火解毒；肉桂性热，补火助阳、引火归元。二者共同作用，寒热共调，升降并行，交通心肾，水火既济，完美适配于治疗心肾不交之失眠^[29]。在现代药理学研究^[56]中，交泰丸能够提高失眠状态下血小板中5-HT和5-HIAA的水平及5-HT/5-HIAA比值。交泰丸治疗心肾不交失眠作用的机制主要涉及调节HPA轴、改变神经递质水平、调控细胞因子与环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)反应元件结合蛋白(response element binding protein，CREB)/脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)信号通路、遏抑DNA甲基化水平等方面^[29]。

黄连阿胶汤首载于经典古籍《伤寒论》，是交通心肾安神经典方。黄连阿胶汤组方主要包括黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄五味中药，其中黄连、黄芩、白芍三味药清心热、泻火除烦，阿胶与鸡子黄滋养阴血、补脾润燥，诸药配伍，共奏补肾泄火、交通心肾之功效^[57]。在现代药理学研究^[30]中，黄连阿胶汤治疗失眠的作用机制主要与降低脑内5-HT水平、血清中NE水平，升高脑内GABA水平有关。

孔圣枕中丹首载于唐代孙思邈的《备急千金要方》，主治心肾不足之惊悸失眠。全方仅四味药：龟甲、龙骨、石菖蒲、远志。方中龙骨重镇安神，平肝潜阳，是治疗失眠之要药；龟甲滋阴补肾；远志解郁安神益智；石菖蒲开窍豁痰。四药相互配伍，发挥滋养心肾、安神益智的功效^[58]。在现代药理学研究^[31]中，孔圣枕中丹治疗失眠的机制与抑制细胞凋亡、减少泛素蛋白连接酶结合、改变神经递质及炎症因子水平等有关。

2.5. 心脾两虚型失眠的治疗

失眠的主要原因之一为心脾两虚。心脾两虚型失眠临床表现主要有：头昏乏力，整日昏睡，浅眠易醒，醒后不易复眠；心悸健忘，食欲不振，面色萎黄；舌淡苔白，脉细弱。心主血脉、脾主气血运化，过劳或过思易伤心脾，心脾虚致气血亏虚，进而心失所养而不寐。心脾两虚型失眠患者的临床治疗进程中应始终秉承着健脾养心、行气养血安神的治疗原则^[59]。心脾两虚证的治疗机制可能通过以下几个方面来发挥作用：调节神经活性配体-受体相互作用，调控HPA轴，调节炎症因子以及改变MT、5-HT、COR的水平。

归脾汤最早可见于宋代严用和所著《严氏济生方》，后被历代医家广泛应用并不断完善。组方主要包含人参、黄芪、当归、白术等12味中药。方中人参健脾行气；当归补血活血，黄芪补气升阳，二者配伍气血双补，共同发挥补气生血养心作用；白术益气健脾；党参补脾益肺、养血生津；龙眼、酸枣仁、茯神、远志四药共同发挥补肝健脾，宁心安神之功效；郁金行气凉血、清心解郁；川芎行气活血；大枣行气补血、养心健脾；木香温中健脾；五味子宁心补虚、生津益气；生姜发散表寒；甘草调和诸药。全方可补中益气、健脾、宁心安神、气血双补^[32]。在归脾汤治疗心脾两虚型失眠的机制研究^[60]中发现，归脾汤可能通过抑制HPA轴、升高5-HT水平并且降低NE、DA及TNF-α水平等方式发挥治疗失眠的作用。

值得注意的是，失眠的症状可能随着疾病的进展而不断变化，因此可能需要根据不同临床表现应用不同的中药。此外，属于这一类的中药方剂还有养血安神汤、补中益气汤等^[33-34]。

2.6. 心胆气虚型失眠的治疗

心胆气虚型失眠病位在心、胆，为虚证，临床表现多见失眠多梦、善惊易恐、心神不宁；心悸、气短、自汗；舌淡、脉弦细等^[61]。现代生活节奏加快导致人们过度疲劳，胆气大伤，加之许多人有熬夜陋习，入睡较晚，未能在胆经主时进入睡眠，长此以往胆气不断受损，胆气虚易受惊致使心虚胆怯，心神不宁而致失眠^[62]。失眠患者心气虚则心神不宁，整日惶惶不安，心烦难以入眠，梦中易惊醒，心悸、气短、自汗；胆气虚则遇事易惊，怯懦恐惧^[63]。临床治疗心胆气虚型失眠多以益气镇惊、养心益胆、定志安神为原则。

十味温胆汤最早见于元代危亦林所著《世医得效方》，属温胆汤类方，是温胆汤加人参、酸枣仁、五味子、熟地、远志，减竹茹而成，故本方较温胆汤少了清热的作用，增加了养心的功效。临床中常用于治疗心胆气虚型失眠症状。方中酸枣仁补血安神；半夏化痰和胃；陈皮与枳实配伍，解郁散结、消痰化积；茯苓健脾益气；熟地滋阴养血安神；甘草益气和中、调和诸药；远志祛痰宁心安神，与诸药配伍可健脾化湿以祛痰；五味子、酸枣仁与人参配伍，起到益气定志、养心安神的作用。全方共同发挥行气化痰，养心安神定惊的功效^[64]。马剑飞^[65]将110例心胆气虚型失眠患者随机分为实验组(口服十味温胆汤)与对照组(口服艾司唑仑片)，每组55例，通过观察，发现十味温胆汤治疗心胆气虚型失眠具有良好效果且安全性高。

除上述6种病机外，中医理论中常见的失眠病机还有胃气不和、心火炽盛、瘀血内阻等，临床主要采用半夏泻心汤、朱砂安神丸、栀子豉汤等经典方剂治疗^[35-38]。

3. 结 语

失眠是第2大常见的精神疾病^[66]。长期失眠还可能导致心血管疾病、糖尿病等多种疾病的发生^[67]。中医药在失眠的治疗中具有悠久的历史及独特的优势^[68]。中医理论中关于失眠病机的论述诸多，不同学说对于失眠的认识也各有不同。《失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)》^[17]中将失眠病机划分为肝郁化火、阴虚火旺、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚、胃气不和、心火炽盛、瘀血内阻9类。中西医对于失眠病机的认识虽大不相同，但又有一定的内在联系，如肝郁化火与西医理论下的炎症反应息息相关，在失眠临床治疗中或可将中西医失眠理论综合参考。

病机不同，所呈现的失眠症状也有所不同，中医讲究辨证论治，故依据不同类型的失眠对经典名方进行分类探讨具有重要意义。值得注意的是，本文主要从不同证型的失眠出发探讨相应的经典名方，但中医讲究因病论治，有时疾病的不同发展阶段可能出现异病同治或同病异治的情况，且有些复方不仅对应某一种证型，对其他证型的失眠也有一定效果，临床治疗中仍需要具体问题具体分析。

总体来讲，中药主要通过升高5-HT水平，降低DA、NE、TNF-α及IL-6水平和Glu/GABA比值，抑制HPA轴等起到治疗失眠的效果。笔者在本次文献查阅过程中发现，目前对于经典名方的研究仍存在许多问题，如对中药作用机制的研究大多是单一途径，缺乏多途径之间的研究等。中药在治疗过程中一般是多靶点、多途径共同发挥作用，若仅专注于某一途径对于疗效的作用进行研究，则其结论可靠性尚待商榷。此外，中医经典方剂还有许多，本文仅对可应用于治疗失眠的部分常见方剂进行了总结、归纳，期待未来出现关于经典名方更多方面的研究论述。

基金资助

甘肃省科技计划重大专项(23ZDFA013-5)；第九四〇医院部队面上项目(2021yxky082)；第九四〇医院院内项目(2023YXKY016)。

This work was supported by the Key Project of Science and Technology Program of Gansu Province (23ZDFA013-5), the 940th Hospital Troop Project (2021yxky082), the Hospital Project of 940th Hospital (2023YXKY016), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

石晓雨 文献收集与分析，论文撰写与修改；陈丽萍 论文指导与修改；李文斌 论文审阅；王荣 项目统筹、论文指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023101494.pdf