Abstract
冠状动脉起源异常是中青年患者胸痛、晕厥甚至猝死的罕见但重要原因。中南大学湘雅二医院心血管内科于2021年2月18日收治1例右冠状动脉起源异常的患者，因左冠状动脉前降支发生痉挛引起严重狭窄导致胸痛。该患者反复自发胸痛伴前壁ST段和T波改变，通过冠状动脉造影证实为左冠状动脉痉挛，应用地尔硫卓及单硝酸异山梨酯联合治疗后患者胸痛得到控制。出院后随访3个月，患者胸痛未再发作。
Keywords: 冠状动脉起源异常, 冠状动脉痉挛, 胸痛, 血管内超声
Abstract
Anomalous origin of coronary artery is rare and important reason of chest pain, syncope, and sudden death in young and middle-aged patients. This case reported a patient with interarterial anomalous right coronary artery and chest pain, which was confirmed to be the result of severe vasospasm of the proximal left anterior descending artery. The patient had reoccurred spontaneous chest pain and the dynamic ST segment and T wave changes at anterior walls. Coronary angiography confirmed left coronary artery spasm. Chest pain was controlled by diltiazem and isosorbide mononitrate. During 3 months of follow-up after discharge, the patient did not have chest pain anymore.
Keywords: anomalous origin of coronary artery, coronary artery spasm, chest pain, intravascular ultrasound
冠状动脉起源异常(anomalous origin of coronary artery，AOCA)是导致中青年患者胸痛及猝死的罕见但重要原因。早期认为其发病机制可能是因为冠状动脉异常走行于主动脉与肺动脉之间，运动时由于主动脉及肺动脉扩张使得冠状动脉受压，从而产生缺血引起胸痛，甚至猝死[1-2]。但随着研究的深入，目前发现导致AOCA患者出现缺血症状的原因因人而异，冠状动脉痉挛可能是其中一个重要的致病因素。研究[1]显示有71%的AOCA患者可诱发冠状动脉痉挛，有个案报道[3]冠状动脉痉挛发生的原因可能是机械应力导致的动脉粥样硬化加速或内皮功能异常。冠状动脉痉挛可发生在起源异常的冠状动脉，也可发生在对侧正常的冠状动脉，前者相对多见，后者目前仅报告2例[4-5]。本病例是右冠状动脉起源异常的患者发生左冠状动脉前降支痉挛而引起严重静息胸痛。它提示冠状动脉痉挛发生的原因可能有其他内在的因素，而非单纯解剖结构异常引起。
1. 病例资料
患者，女，44岁，因“反复胸痛1个多月”于2021年2月18日就诊于中南大学湘雅二医院(以下简称我院)。患者自2021年1月开始出现心前区疼痛，呈绞痛感，每次持续十余分钟至半小时，平均3~ 4次/d，活动、劳累、休息时均可发作，白天多发，夜间偶可痛醒，伴胸闷、出汗、乏力，无头晕、头痛，无腹痛、恶心、呕吐等，无晕厥，自服“救心丸”，缓解不明显。患者于外院行冠状动脉计算机断层扫描血管造影(computerized tomography angiography，CTA)，结果示右冠状动脉起源于左冠状窦，走行于主动脉与肺动脉之间，右冠状动脉近端管腔细小，双侧冠状动脉主干及分支管腔通畅，管壁未见明确钙化或充盈缺损征象(图1)；心电图踏车试验阳性；予美托洛尔、尼可地尔、普伐他汀等治疗好转。出院后患者规律服药，但胸痛仍反复发作，遂来我院，门诊以“胸痛查因”收入院。否认既往高血压、糖尿病等疾病史，无特殊用药史，不吸烟、酗酒。患者近1年月经周期不规则，系围绝经期。体格检查未见明显阳性体征。
图1.
冠状动脉计算机断层扫描血管造影
Figure 1 Coronary computerized tomography angio-graphy The patient’s right coronary artery originates from the left coronary sinus and runs between the aorta and the pulmonary artery, and the proximal lumen of the right coronary artery is small (arrow).
入院后予以完善检查，肝功能检查示谷丙转氨酶137.3 U/L，谷草转氨酶108.1 U/L，余未见异常；肌钙蛋白T 3.0 pg/mL，N端脑利钠肽前体184.0 pg/mL；肌酸激酶36.6 U/L，肌酸激酶同工酶9.2 U/L；血常规、肾功能、电解质、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、凝血功能、D-二聚体、甲状腺功能、抗核抗体、抗核提取物抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血管炎三项、补体3和4均未见明显异常。入院心电图提示窦性心律，aVL及V1~5导联可见T波倒置，I导联可见T波正负双向(图2A)。心脏彩超提示各腔室大小正常，二尖瓣舒张早期血流速度峰值与舒张晚期血流速度峰值的比值(E/A)<1，左室射血分数68%，考虑左室舒张功能减退。患者入院第2天，即2021年2月20日16:40无明显诱因突发胸痛伴大汗，即测血压137/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，16:42心电图提示窦性心律，V1~4、aVR导联可见ST段抬高伴有T波直立，V1导联ST段抬高>aVR导联，II、III、aVF可见ST段压低，提示急性前壁心肌梗死可能(图2B)。立即予以含服硝酸甘油0.5 mg，16:51左右患者胸痛缓解，再次复查心电图见各导联ST段基本回复至基线，aVL及V1~4导联可见T波倒置，I导联可见T波正负双向，有明显动态改变(图2C)。急诊行冠状动脉造影检查，结果示左主干未见明显狭窄；前降支近段可见80%狭窄性病变，中段可见50%狭窄；对角支开口狭窄80%，远端未见狭窄性病变；回旋支近段未见明显狭窄，远端可见斑块影；右冠状动脉近段可见50%狭窄性病变，远段可见60%狭窄；各血管远端血流均为心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级3级。冠状动脉内注射2 mL硝酸甘油后，复查造影可见各支血管局限性狭窄解除，血管内径明显增粗(图3)，行血管内超声检查示前降支血管内可见散在斑块影(图4)，考虑冠状动脉痉挛。结合上述临床表现及辅助检查资料，患者最终诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、血管痉挛性心绞痛、右冠状动脉起源异常、药物性肝损害。治疗上给予口服阿司匹林(100 mg，每天1次)联合氯吡格雷(75 mg，每天1次)抗血小板，口服地尔硫卓缓释片(90 mg，每天2次)联合单硝酸异山梨酯(20 mg，每天1次)抗冠状动脉痉挛，氨氯地平 (5 mg，每天1次)联合氯沙坦钾(100 mg，每天1次)降压，口服泮托拉唑(40 mg，每天1次)护胃，因肝功能异常，暂停使用他汀类药物，同时予以谷胱甘肽护肝治疗。患者住院期间未再发作心绞痛；出院后随访3个月，患者胸痛未再发作。
图2.
心电图动态演变过程
Figure 2 Dynamic evolution of electrocardiogram
A: Electrocardiogram on February 18, 2021 showed sinus rhythm, T waves were inverted in leads aVL and V1-5. B: Electrocardiogram on February 20, 2021 when chest pain occurred, indicated sinus rhythm, ST-segment elevation with upright T waves in leads aVR and V1-4, ST-segment elevation in lead V1>aVR, and ST-segment depression in leads II, III, and aVF. C: Electrocardiogram after relief of chest pain showed that the ST segment of each lead returned to the baseline, the T waves were inverted again in leads aVL and V1-4, which had obvious dynamic changes compared with the previous ones.
图3.
硝酸甘油注射前后冠状动脉造影的差异
Figure 3 Differences in coronary angiography before and after nitroglycerin injection
A-C: Before intracoronary injection of nitroglycerin, multiple localized stenosis of left and right coronary arteries, prominent stenosis in the proximal anterior descending artery (arrows), and small diameter of each vessel were seen. D-F: After intracoronary injection of nitroglycerin, repeat angiography demonstrated that the localized stenosis of each blood vessel was relieved, and the blood vessels were obviously dilated.
图4.
血管内超声检查
Figure 4 Intravascular ultrasonography Scattered plaques (arrows) are seen in the left anterior descending artery, which do not cause significant vascular stenosis.
2. 讨 论
AOCA系较为罕见的先天性心脏病。冠状动脉起源于对侧瓦氏窦的发病率约为1.7%[6]。相比于左冠状动脉异常起源于右冠状窦，右冠状动脉异常起源于左冠状窦更为常见，发病率为0.03~0.92%[7]。冠状动脉起源于对侧瓦氏窦是年轻患者心脏性猝死的重要原因，尤其是对于年轻运动员来说，其猝死风险增加79倍[8]，具有重要的临床意义。AOCA患者常见的症状还有胸痛(64%)、心律失常(27%)、晕厥(18%)及呼吸困难(9%)等[8]。冠状动脉CTA、经导管冠状动脉造影和磁共振检查可明确异常起源和血管走行[9]。异常起源的冠状动脉走行于主动脉与肺动脉之间是猝死的最强预测因子之一[2, 7]，其原因可能是异常走行的冠状动脉受到主动脉和肺动脉的挤压，导致管腔狭窄甚至闭塞，从而引起严重缺血。本病例冠状动脉CTA证实右冠状动脉走行于大血管之间，且右冠状动脉近端管腔细小，有引起缺血的客观条件，但是患者的胸痛并不能用此先天性发育异常来解释。首先，患者的静息心电图显示前壁和高侧壁的T波倒置，提示广泛性前壁缺血。其次，住院期间患者胸痛发作时，ST段抬高及T波直立也发生在前壁导联，右冠状动脉的起源异常及近端管腔细小不会导致这样的心电图改变，因此犯罪血管为左前降支的可能性更大。急诊冠状动脉造影显示冠状动脉血管普遍变细，尤其是在左前降支近端出现严重的局限性狭窄，这与患者胸痛发作前后的心电图动态改变吻合，冠状动脉内给予硝酸甘油后，局部狭窄消失，管腔增粗，同时血管内超声证实患者前降支近端仅有少许斑块形成。根据目前国内外血管痉挛性心绞痛诊断标准[10-11]，确诊需具有典型的临床症状，同时有心电图改变或冠状动脉痉挛诱发试验阳性。典型的临床表现为对硝酸酯类药物有反应的心绞痛，并至少具有以下一项表现：静息型心绞痛，尤其在夜间和凌晨发作；活动耐力具有明显的昼夜变化，早晨活动耐力下降；过度换气可诱导心绞痛发作；钙离子通道阻滞剂治疗有效，而β受体阻滞剂治疗无效。典型的心电图改变为至少连续2个导联出现一过性的ST段抬高、ST段压低或新出现的负向U波。冠状动脉痉挛诱发试验是在自发性或激发试验中出现的完全或者次完全冠状动脉闭塞(狭窄>90%)，并伴随心绞痛症状及心电图改变。根据该诊断标准，本例患者同时具有上述3个条件，因此血管痉挛性心绞痛诊断明确。患者虽然存在右冠状动脉起源异常，但其胸痛的发生机制并非为右冠状动脉走行于大血管之间受到挤压所致，而是由于左前降支近端发生严重痉挛引起的。机械应力可导致动脉粥样硬化加速或内皮功能异常，从而诱发冠状动脉痉挛，但这似乎无法解释正常侧的冠状动脉也容易发生冠状动脉痉挛。因此本病例给我们警示，对于冠状动脉起源异常的患者发生胸痛，不能简单地认为是该先天性发育异常所致，而忽略其他可能引起胸痛的原因，尤其是冠状动脉痉挛。AOCA患者发生冠状动脉痉挛的内在机制尚不明确，仍需要进一步探索。
在该患者的治疗决策上，我们选用了非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓，联合单硝酸异山梨酯抗痉挛治疗，并且保留了二氢吡啶类钙离子拮抗剂氨氯地平降压治疗。出院后随访3个月，患者胸痛未再发作。对于冠状动脉起源异常患者，若是因解剖异常而导致缺血症状或运动试验诱发出缺血症状，推荐行外科手术矫正(I类推荐)[9]；对于无症状患者，由于缺乏大规模临床研究结果，是否需要行手术治疗存在较大的争议，若冠状动脉痉挛为缺血发生的主要因素，即使做了手术矫正，在未来仍有发生冠状动脉痉挛引起胸痛的可能。该患者症状在药物治疗下得到控制，考虑该患者右冠状动脉起源异常独立存在，并无解剖学上的高危表现，暂未予以手术矫正治疗，继续观察治疗效果。
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基金资助
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This work was supported by the National Natural Science Foundation (81800276) and the Natural Science Foundation of Hunan Province (2018JJ3760), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
曹园园 构思和设计实验，采集和分析数据，起草文章；罗小岚 构思和设计实验，分析数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；刘启明、周胜华 对文章的知识性内容作批评性审阅。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202205679.pdf
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