Abstract
目的
腹膜透析相关腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析最常见的并发症之一，是导致腹膜透析技术性失败、患者住院率和病死率升高的重要原因。PDAP的防治一直是腹膜透析临床治疗的重要环节。本文探讨中国湖南省气候因素对单中心PDAP发病及预后的影响，可为PDAP的防治提供临床依据。
方法
以2009年1月1日至2017年12月31日中南大学湘雅三医院(以下简称我院)肾内科收治的885名腹膜透析患者为研究对象，收集2009年至2017年发生PDAP患者的人口学资料、临床数据和湖南省气候数据。按PDAP发病季节进行病例分组，比较不同季节组患者的一般情况及临床生物化学指标的差异。同时，比较不同季节组PDAP发病率、致病菌占比、临床转归的差异。采用Logistic多因素多元回归分析PDAP在季节发病中的危险因素。采用Pearson相关分析检测PDAP发病率与月平均温度、月平均相对湿度的相关性。
结果
2009年至2017年我院腹膜透析中心共发生448例次PDAP，发病率为0.17次/病人年。夏季组的总体PDAP发病率(0.246次/病人年)和革兰氏阴性(Gram negative，G-)菌PDAP发生率(0.048次/病人年)均最高，各季节组之间差异均有统计学意义(均P<0.05)。与春季组(OR=0.321，95% CI：0.144~0.713；P<0.01)、秋季组(OR=0.419，95% CI：0.187~0.937；P<0.05)、冬季组(OR=0.326，95% CI：0.139~0.763；P<0.05)相比，夏季组的肠道功能障碍患者发生PDAP的可能性偏高。与春季组比较，夏季组体重指数(body mass index，BMI)越低的患者更易发生PDAP(OR=1.175，95% CI：0.144~0.713；P<0.01)。总体PDAP(r=0.258，P<0.05)及G-菌PDAP(r=0.278，P<0.05)的发生率与湖南省月平均温度水平均呈显著正相关，但与月平均湿度水平无相关性。PDAP的总体治愈率为83%，治疗转归在各季节组间差异无统计学意义(均P>0.05)。
结论
中国湖南省气候因素对我院腹膜透析患者的PDAP发病率有显著影响，夏季是PDAP尤其是G-菌PDAP的发病高峰，肠道功能障碍和低BMI是患者在夏季发生PDAP的危险因素，温度高(而非湿度高)与总体PDAP(尤其是G-菌PDAP)的发病率增高有关。
Keywords: 腹膜透析相关腹膜炎, 气候, 季节
Abstract
Objective
Peritoneal dialysis associated peritonitis (PDAP), one of the most common complications of peritoneal dialysis, is generally believed as an important factor causing technique failure and increasing hospital admission and fatality rate in peritoneal dialysis patients. Moreover, the prevention and treatment for PDAP have always been considered as an important link in clinical peritoneal dialysis. Thus, the study is performed to investigate the impact of climate factors on the incidence and prognosis of single-center PDAP in Hunan Province, China, which can provide a clinical basis for the prevention and treatment strategy for PDAP.
Methods
A total of 885 patients on peritoneal dialysis, who were admitted to Department of Nephrology, Third Xiangya Hospital, Central South University (hereinafter referred to as our hospital) from January 1, 2009 to December 31, 2017, were enrolled as the subjects, and the demographic and clinical data for patients with PDAP from 2009 to 2017 as well as climate data of Hunan Province were collected.The patients were divided into different season groups, and the general information and clinical biochemical indicators in different season groups were compared. The incidence, the proportion of pathogenic bacteria and the clinical outcome of PDAP in the different season groups were compared. The risk factors of PDAP in different season groups were analyzed by using a multivariate logistic regression. Pearson’s correlation analysis was used to analyze the correlations of the overall incidence of PDAP with the monthly mean temperature and the monthly mean humidity.
Results
There were 448 cases of PDAP that occurred in the peritoneal dialysis center of our hospital from 2009 to 2017 (9 years), the incidence was 0.17 time/patient-years. The incidence of overall PDAP (0.246 time/patient-years) and the incidence of Gram-negative (G-) bacterial PDAP (0.048 time/patient-years) in the summer group were the highest compared with the other season groups, with significant difference (all P<0.05). Compared with the spring group (OR=0.321, 95% CI 0.144-0.713; P<0.01), the autumn group (OR=0.419, 95% CI 0.187, 0.937; P<0.05) and the winter group (OR=0.326; 95% CI 0.139, 0.763; P<0.05), the probability suffered from PDAP in the summer group were higher. The patients with low body mass index (BMI) in the spring group were more likely to suffer from PDAP in the summer group. The overall incidences of PDAP (r=0.258, P<0.05) and G- bacterial PDAP (r=0.278, P<0.05) were significantly positively correlated with the monthly mean temperature in Hunan Province, which was not correlated with the monthly average humidity. The overall cure rate of PDAP was 83%, and there was no difference in the treatment outcomes among the different season groups (all P>0.05).
Conclusion
The climate factors in Hunan, China have a significant impact on the incidence of PDAP in peritoneal dialysis patients in our hospital. Summer is the peak of PDAP, especially G- bacterial PDAP. Intestinal dysfunction and low BMI are risk factors for the onset of PDAP in summer. High temperature rather than high humidity is correlated with increased incidence of overall PDAP, especially for G- bacterial PDAP.
Keywords: peritoneal dialysis-associated peritonitis, climate, season
腹膜透析相关腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析最常见的并发症之一，是引起患者住院率升高甚至死亡的主要原因[1]，且多次感染的炎症使腹膜结构和功能破坏，逐渐发生腹膜纤维化，导致超滤衰竭，可造成腹膜透析患者退出、腹膜透析技术性的失败[2-3]。PDAP的规范化防治一直是腹膜透析临床治疗的重要环节。PDAP的发病率在全球不同国家、不同地域、不同中心的差异较大[4-5]，致病菌的分布和耐药性特点也存在差异[6-8]。影响PDAP发病的因素众多[9]，包括性别、年龄、原发病、种族、操作培训等，其中地理条件、气候因素等也逐渐引起人们的重视。因随季节变化所带来的温度、湿度变化可能通过影响患者的行为活动、卫生习惯，正常皮肤菌群的分布、生长、繁殖以及微生物的毒性和污染的机会影响PDAP的发病，故腹膜透析患者的营养状态、炎症状态等[10-11]在PDAP的发生、发展中发挥了潜在的作用，并关系到患者生存质量和治疗效果。但目前季节及天气等气候因素对PDAP的发病率、致病菌谱和治疗转归的研究不多。中国幅员辽阔，地跨多个气候带，气候类型多样，南北方在温度和湿度水平上差异较大，需要大规模、多地区、多中心的研究，以明确季节、天气变化对PDAP的影响及其影响强度，为PDAP的临床防治提供依据。
本研究拟通过对2009至2017年中南大学湘雅三医院(以下简称我院)腹膜透析中心PDAP患者进行回顾性分析，探讨中国湖南省的气候因素对我院腹膜透析患者PDAP发病率、致病菌分布、治疗转归的影响，为预防PDAP发生、降低PDAP发生率、制订个体化防治策略提供依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象及相关资料
以2009年1月1日至2017年12月31日期间在我院行腹膜透析置管并规律随访的所有腹膜透析患者为研究对象，共收治腹膜透析患者885例，其中291例(男꞉女为157꞉134)患者在随访期间共发生448例次PDAP。年龄为(49.86±13.47)岁，透析龄36.35(19.97~62.37)个月。终末期肾病原发性病因包括慢性肾小球肾炎649例(73.33%)、糖尿病77例(8.70%)、高血压病55例(6.21%)、梗阻性肾病46例(5.20%)和多囊肾25例(2.82%)。
收集腹膜透析PDAP患者的人口统计学资料、发病时的相关临床资料、治疗转归、发病前最近1次(3个月内)的生物化学指标，以及2009年1月至2017年12月湖南省气象学资料，包括即日平均温度、湿度数据(数据来自中国气象数据网)。本研究已获我院医学伦理委员会批准(审批号：2019-S444)。
1.2. 方法
1.2.1. 分组
根据季节分为春季组、夏季组、秋季组和冬季组，季节分组的时间划分如下：春季3至5月，夏季6至8月，秋季9至11月，冬季12月至下一年2月。
1.2.2. 诊断标准及统计方法
参照2010年国际腹膜透析协会(international society for peritoneal dialysis，ISPD)指南[12]，PDAP诊断标准为具备以下3项中的2项或以上：1)符合PDAP的临床特征，如腹痛和/或透析液混浊；2)透析流出液白细胞计数>100 个/μL(存腹时间至少2 h)，多形核细胞>50%；3)透析流出液细菌培养阳性。
根据ISPD指南[12]的定义，复发性PDAP(PDAP痊愈后4周内再次发生，致病菌相同或培养阴性)被计数为同一次PDAP。再发性PDAP(PDAP痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同)和重现性PDAP(PDAP痊愈后4周之后再次发生，致病菌相同)被计数为另一次PDAP。
PDAP的治疗：所有PDAP患者均收住院治疗，根据ISPD指南[12]采取头孢一代或万古霉素抗革兰氏阳性(Gram positive，G+)菌，头孢三代或氨基糖甙类抗G-菌，腹腔注射给药，并根据腹膜透析液培养结果、药敏试验结果及临床治疗效果调整抗感染方案。
PDAP预后定义：PDAP临床治疗结局分为治愈和失败。治愈指经2~3周合理抗生素治疗后，腹膜炎症状完全缓解，腹膜透析液转清，白细胞计数下降至正常水平；失败指经合理的抗生素治疗后，转为永久性血液透析(haemodialysis，HD)和与PDAP有关的死亡。PDAP引起的死亡定义为因活动性PDAP死亡或因PDAP住院而死亡，以及PDAP发生2周内死亡[12]。
1.3. 统计学处理
数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。所有连续变量均进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差( ±s)表示，不符合正态分布的计量数据用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25，P 75)]表示。计数资料采用例数和百分比表示。PDAP发生率根据ISPD指南[12]进行计算。正态分布计量资料的组间比较采取t检验，3组及3组以上采用方差分析。计数资料的构成比及率的组间比较采用χ2检验。采用单因素方差分析和χ2检验比较不同季节PDAP的发生率和临床转归的差异。采用多因素logistic回归分析影响PDAP发病季节的危险因素。采用Pearson相关分析检测月平均温度和月平均相对湿度与PDAP发病率的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. PDAP资料描述
2.1.1. 致病菌谱
在448例次PDAP中，腹膜透析液培养阳性262例次，培养阳性率为58.4%。其中G+菌感染162例次(61.8%)，G-菌感染73例次(27.8%)，真菌感染21例次(8.2%)，混合感染6例次(2.2%)。G+菌中凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CONS)占比最高，共109株(24.3%)，最多的菌类为表皮葡萄球菌64株(14.3%)；G-菌中大肠埃希菌占比最高，共21株(4.7%，表1)。
表1.
腹膜透析相关腹膜炎患者的腹膜透析液培养结果
Table 1 Culture results of peritoneal dialysate in patients with peritoneal dialysis associated peritonitis
| 致病菌 | 例数 | 构成比/% | 致病菌 | 例数 | 构成比/% |
|---|---|---|---|---|---|
| 总感染数 | 448 | 革兰氏阴性菌 | 73 | 16.4 | |
| 培养阳性数 | 262 | 58.5 | 大肠埃希菌 | 21 | 4.7 |
| 革兰氏阳性菌 | 162 | 36.1 | 鲍曼不动杆菌 | 11 | 2.5 |
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 109 | 24.3 | 肺炎克雷伯杆菌 | 10 | 2.2 |
| 表皮葡萄球菌 | 64 | 14.2 | 铜绿假单胞菌 | 9 | 2.0 |
| 人葡萄球菌 | 6 | 1.3 | 阴沟肠杆菌 | 6 | 1.3 |
| 溶血性葡萄球菌 | 15 | 3.3 | 其他 | 16 | 3.6 |
| 其他凝固酶阴性葡萄球菌 | 24 | 5.3 | 真菌 | 21 | 4.7 |
| 凝固酶阳性葡萄球菌 | 33 | 7.3 | 混合感染 | 6 | 1.3 |
| 金黄色葡萄球菌 | 28 | 6.2 | 培养阴性数 | 186 | 41.5 |
| 肠球菌 | 5 | 1.1 | |||
| 链球菌 | 11 | 2.5 | |||
| 杆菌 | 4 | 0.9 | |||
| 其他 | 5 | 1.1 |
2.1.2. PDAP发病率
2009年至2017年我院腹膜透析中心的PDAP平均发病率为0.17次/病人年，其中2011年发病率最高，2009年最低，2011年后发病率稳步下降，维持在较低水平(图1A)。
图1.
腹膜透析相关腹膜炎发病率
Figure 1 Incidence of peritoneal dialysis associated peritonitis
A: Overall annual incidence of peritonitis from 2009 to 2017; B: Overall mean monthly incidence of peritonitis from 2009 to 2017; C: Average monthly incidence of G+ bacterial peritonitis from 2009 to 2017; D: Average monthly incidence of G- bacterial peritonitis from 2009 to 2017.
在12个月份中PDAP总体月发病率以6月份为最高，为0.28次/病人年(95% CI：0.182~0.378)，月与月之间的比较差异无统计学意义(F=1.157，P>0.05；图1B)。G+菌腹膜炎月发病率以3月份最高，为0.092次/病人年(95% CI：0.029~0.155)，但月与月之间的比较差异无统计学意义(F=0.537，P>0.05；图1C)。G-菌腹膜炎月发病率以6月份最高，为0.079次/病人年(95% CI：0.036~0123)，高于1月、2月、3月(均 P<0.05，图1D)。
2.2. 季节变化对腹膜炎的影响
2.2.1. 不同季节PDAP发病率及单菌种占比的比较
根据季节分组统计腹膜炎发病率，结果显示：总体腹膜炎发病率存在季节性差异，夏季组最高，为0.246次/病人年(95% CI：0.187~0.305，P<0.05)；G+菌腹膜炎发病率不存在季节性差异；G-菌腹膜炎在夏季组中发病率最高，为0.048次/病人年(95% CI：0.031~0.065，P<0.05)，春季组和冬季组发病率最低(表2)。
表2.
不同季节组的腹膜透析相关腹膜炎发病率的比较[M(P 25 ， P 75)]
Table 2 Comparison of the incidence of peritoneal dialysis associated peritonitis in the different season groups [M(P 25, P 75)]
| 组别 | 总体腹膜炎发病率/(次/病人年) | G+菌腹膜炎发病率/(次/病人年) | G-菌腹膜炎发病率/(次/病人年) |
|---|---|---|---|
| 春季组 | 0.190(0.15, 0.22) | 0.081(0.055, 0.108) | 0.018(0.060, 0.029) |
| 夏季组 | 0.245(0.18, 0.30) | 0.081(0.052, 0.109) | 0.048(0.031, 0.065) |
| 秋季组 | 0.170(0.12, 0.22) | 0.056(0.021, 0.092) | 0.034(0.011, 0.056) |
| 冬季组 | 0.15(0.11, 0.19) | 0.056(0.031, 0.082) | 0.018(0.004, 0.033) |
| F | 1.48 | 1.57 | 1.89 |
| P | 0.027 | 0.235 | 0.031 |
G+菌：革兰氏阳性菌；G-菌：革兰氏阴性菌。
2.2.2. 按季节分组不同单菌种占比的比较
按季节分组比较G+菌中表皮葡萄球、G-菌中大肠埃希菌菌株数目的占比，结果显示：表皮葡萄球菌在春季组占比最高(22.9%，P<0.01)；大肠埃希菌在秋季组(7.4%)和夏季组(7.3%)占比最高，春季组占比最低(P<0.05，表3)。
表3.
不同季节组的单菌种占比的比较
Table 3 Comparison of the proportion of single strain in the different season groups
| 组别 | n | G+菌/[例(%)] | G-菌/[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 表皮葡萄球菌 | 非表皮葡萄球菌 | 大肠埃希菌 | 非大肠埃希菌 | ||
| 春季组 | 63 | 25(39.68) | 38(60.32) | 1(1.59) | 62(98.41) |
| 夏季组 | 84 | 17(20.23) | 67(79.76) | 10(11.90) | 74(88.09) |
| 秋季组 | 65 | 10(15.38) | 55(84.62) | 8(12.30) | 57(87.69) |
| 冬季组 | 50 | 11(22.00) | 39(78.00) | 2(4.00) | 48(96.00) |
| χ2 | 11.885 | 7.972 | |||
| P | 0.008 | 0.047 | |||
G+菌：革兰氏阳性菌；G-菌：革兰氏阴性菌。
2.2.3. 腹膜炎发病季节的影响因素
以季节为因变量，将腹膜炎病例按季节进行分组，然后进行单因素分析，结果显示不同季节发病患者的体重指数(body mass index，BMI)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平、是否有肠道功能障碍(0表示无肠道功能障碍，1表示存在肠道功能障碍)存在显著性差异，夏季组患者的BMI最低(P<0.01)、BUN水平最低(P<0.05)、肠道功能障碍发生率最高 (P<0.05)。将以上单因素分析有差异的变量BMI、BUN和肠道功能纳入多因素logistic回归分析，与夏季组相比，春季组(OR=0.321，95% CI：0.144~0.713；P<0.01)、秋季组(OR=0.419，95% CI：0.187~0.937；P<0.05)、冬季组(OR=0.326，95% CI：0.139~0.763；P<0.05)的肠道功能障碍患者更倾向于夏季发生腹膜炎。与夏季组相比，春季组BMI越低的患者越容易在夏季发生腹膜炎(OR=1.175，95% CI：0.144~0.713；P<0.01)(表4~5)。
表4.
影响腹膜炎发病季节的单因素分析( ±s)
Table 4 Univariate analysis of factors influencing the onset seasons of peritonitis ( ±s)
| 组别 | 年龄/岁 | 男/女 | 透析龄/月* | 糖尿病/[例(%)] | BMI/(kg·m-2) | WBC/(×109·L-1) | Hb/(g·L-1) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 春季组 | 48.54±12.68 | 64/45 | 24(11, 49) | 12(11.0) | 23.01±3.78 | 8.07±3.88 | 86.03±19.55 |
| 夏季组 | 50.10±12.49 | 85/52 | 22(9, 41) | 12(8.7) | 20.57±3.04 | 8.97±3.82 | 89.57±22.81 |
| 秋季组 | 50.17±8.8 | 63/45 | 23(9, 44) | 10(9.3) | 22.15±2.69 | 7.93±3.75 | 83.00±19.51 |
| 冬季组 | 48.08±7.81 | 48/46 | 32(15, 49) | 6(6.4) | 22.30±2.41 | 9.66±4.89 | 94.85±15.83 |
| F/χ2 | 0.400 | 2.804 | 2.19 | 1.349 | 4.091 | 2.131 | 0.651 |
| P | 0.753 | 0.423 | 0.088 | 0.718 | 0.718 | 0.097 | 0.583 |
| 组别 | BUN/(mmol·L-1) | SCr/(μmol·L-1) | K/(mmol·L-1) | Ca/(mmol·L-1) | P/(mmol·L-1) | ALB/(g·L-1) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 春季组 | 17.16±6.56 | 976.55±371.56 | 3.94±0.77 | 2.25±0.44 | 1.77±0.53 | 33.76±5.6 |
| 夏季组 | 15.72±4.82 | 976.54±314.53 | 3.91±0.66 | 2.18±0.22 | 1.69±0.60 | 33.12±5.4 |
| 秋季组 | 16.65±6.51 | 916.58±266.91 | 4.3±0.88 | 2.11±0.42 | 1.80±0.55 | 34.05±5.5 |
| 冬季组 | 19.29±7.39 | 1025.52±459.02 | 3.92±0.67 | 2.32±0.30 | 1.82±0.73 | 36.2±5.13 |
| F/χ2 | 2.794 | 0.775 | 0.273 | 1.337 | 0.589 | 0.213 |
| P | 0.041 | 0.509 | 0.845 | 0.263 | 0.623 | 0.888 |
| 组别 | TC/(mmol·L-1) | TG/(mmol·L-1) | LDL-C/(mmol·L-1) | iPTH/(pg·dL-1) | 透出液WBC/(×109·L-1) |
肠道功能障碍/ [例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 春季组 | 4.39±1.21 | 1.64±1.10 | 2.09±0.72 | 331.61±166.51 | 4789±3984 | 29(26.6) |
| 夏季组 | 4.48±1.18 | 1.38±0.69 | 2.43±0.88 | 317.81±157.45 | 4769±2287 | 56(40.9) |
| 秋季组 | 4.93±1.28 | 1.64±1.16 | 2.51±0.76 | 233.42±129.89 | 5845±2619 | 28(25.9) |
| 冬季组 | 4.64±0.99 | 1.59±0.85 | 2.35±0.71 | 414.91±155.08 | 2183±2603 | 32(34.0) |
| F/χ2 | 0.949 | 0.590 | 1.625 | 1.743 | 0.637 | 8.351 |
| P | 0.418 | 0.622 | 0.184 | 0.159 | 0.569 | 0.039 |
BMI：体重指数；WBC：白细胞；Hb：血红蛋白；BUN：血尿素氮；SCr：血肌酐；K：血钾；Ca：血钙；P：血磷；ALB：白蛋白；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；iPTH：全段甲状旁腺素。*表示中位数(第1四分数，第3四分数)[M(P 25，P 75)]。
表5.
影响腹膜炎发病季节的多因素logistic回归分析(以夏季为参考类别)
Table 5 Multivariate logistic regression analysis of factors influencing the onset seasons of peritonitis (summer as the reference category)
| 影响因素 | B | 标准误 | Wald χ 2 | P | OR | 95% CI | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||||||
| 春季 | 截距 | -3.314 | 1.355 | 5.978 | 0.014 | |||
| BMI | 0.161 | 0.062 | 6.814 | 0.009 | 1.175 | 1.041 | 1.326 | |
| BUN | 0.004 | 0.031 | 0.021 | 0.885 | 1.005 | 0.945 | 1.068 | |
| 肠道功能=1 | -1.137 | 0.408 | 7.777 | 0.005 | 0.321 | 0.144 | 0.713 | |
| 肠道功能=0 | 0 | 1 | ||||||
| 秋季 | 截距 | -1.205 | 1.384 | 0.757 | 0.384 | |||
| BMI | 0.087 | 0.064 | 1.853 | 0.173 | 1.091 | 0.962 | 1.238 | |
| BUN | -0.039 | 0.034 | 1.325 | 0.250 | 0.961 | 0.899 | 1.028 | |
| 肠道功能=1 | -0.870 | 0.411 | 4.486 | 0.034 | 0.419 | 0.187 | 0.937 | |
| 肠道功能=0 | 0 | 1 | ||||||
| 冬季 | 截距 | -2.257 | 1.422 | 2.520 | 0.112 | |||
| BMI | 0.064 | 0.065 | 0.975 | 0.323 | 1.066 | 0.939 | 1.211 | |
| BUN | 0.052 | 0.031 | 2.842 | 0.092 | 1.054 | 0.992 | 1.120 | |
| 肠道功能=1 | -1.122 | 0.434 | 6.673 | 0.010 | 0.326 | 0.139 | 0.763 | |
| 肠道功能=0 | 0 | 1 | ||||||
BMI：体重指数；BUN：血尿素氮。
2.2.4. 发病季节对腹膜炎治疗转归的影响
按季节分组统计PDAP患者的临床转归，448例次PDAP中治愈372例次，总治愈率为83%，治疗失败76例次。治愈率、转血透率、病死率均无季节性差异(均P>0.05，表6)。
表6.
各季节组的临床转归
Table 6 Comparison of clinical outcomes in the different season groups
| 组别 | n | 临床转归/[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|
| 治愈 | 转HD | 死亡 | ||
| 春季组 | 109 | 94(86.24) | 13(11.93) | 2(1.83) |
| 夏季组 | 137 | 114(83.21) | 20(14.59) | 3(2.18) |
| 秋季组 | 108 | 81(75.00) | 23(21.29) | 4(3.70) |
| 冬季组 | 94 | 82(87.23) | 11(11.70) | 1(1.06) |
| χ2 | 6.837 | 4.996 | 1.740 | |
| P | 0.077 | 0.172 | 0.628 | |
HD：永久性血液透析。
2.3. 温度对PDAP发病的影响
2009年至2017年湖南省的月平均温度波动于2.05 ℃~31.17 ℃，全年月平均温度均在0 ℃以上，夏季6、7、8月为温度的高峰期(图2)。以Pearson相关分析检测腹膜炎月发病率与月平均温度的关系，结果显示：总体PDAP发病率(r=0.258，P=0.018)、G-菌PDAP发病率(r=0.278，P=0.010)和月平均温度均呈显著正相关。G+菌腹膜炎月发病率和月平均温度无相关性(r=0.056，P=0.231；图3)。
图2.
2009至 2017年湖南省月平均温度
Figure 2 Monthly average temperature in Hunan Province from 2009 to 2017
图3.
腹膜炎发病率与月平均温度的相关性
Figure 3 Correlation between the incidence of peritonitis and monthly average temperature
A: Correlation between the overall incidence rate of peritonitis and monthly average temperature; B: Correlation between the incidence rate of G+ bacterial peritonitis and monthly average temperature; C: Correlation between the incidence rate of G- bacterial peritonitis and monthly average temperature.
2.4. 湿度对PDAP的影响
2009年至2017年湖南省月平均相对湿度波动于59.00%~88.78%，全年湿度水平较高并较平稳，波动不明显，6月和11月为湿度的高峰期(图4)。Pearson相关性结果显示：总体PDAP发病率、G+菌PDAP发病率、G-菌PDAP发病率与月平均相对湿度均无相关性(图5)。
图4.
2009年至2017年湖南省月平均相对湿度
Figure 4 Monthly average relative humidity in Hunan Province from 2009 to 2017
图5.
腹膜炎发病率与月平均相对湿度的关系
Figure 5 Correlation between the incidence of peritonitis and monthly mean relative humidity
A: Correlation between the overall incidence of peritonitis and monthly mean relative humidity; B: Correlation between the incidence of G+ bacterial peritonitis and monthly mean relative humidity; C: Correlation between the incidence of G- peritonitis and monthly mean relative humidity.
3. 讨 论
PDAP是腹膜透析最常见的并发症，是导致腹膜透析患者住院率、病死率增高和腹透技术性失败的主要原因。2016年ISPD指南[12]建议各腹透中心的PDAP发病率控制在0.5次/病人年以下，目前全球腹膜透析中心的PDAP发病率为0.06~1.66次/病人年[13]。本腹膜透析中心2009年至2017年PDAP平均发病率为0.17次/病人年，2011年后维持在较低水平，属于较优秀水平。
本研究显示：本腹膜透析中心2009年至2017年PDAP的总体发病率存在季节性差异，夏季的总体发病率最高，低温的冬季发病率最低，且在初夏的6月为发病高峰。Cho等[14]进行的澳大利亚和新西兰70个腹膜透析中心的6 610例腹膜透析患者的回顾性研究报告显示：与腹膜透析相关的感染发病率没有显著的季节性变化，但夏季PDAP的发病率最高。欧洲地中海地区的回顾性研究[15]发现：腹膜透析相关感染季节之间没有显著差异，但夏季PDAP发生率相对偏高。国内北京地区的单中心研究[16]观察了2009至2014年的PDAP患者，发现PDAP发病率无季节性差异，但夏季发病率最高。中国香港地区Szeto等[17]分析了811例腹膜透析患者，发生PDAP 1 344例次，研究还显示PDAP的总体发病率在不同季节有差异的趋势，在温度最高的夏季(7、8月)发病率最高。本研究结果和以上研究基本一致。在温度较高的夏季PDAP的发病率增高，考虑温度高的季节细菌活跃度增高、滋生繁殖力增强，毒性可能增强。有研究[18]显示：高温、高湿度环境下人体皮肤的细菌总数量明显增加；夏季患者外出或活动更频繁，接触外界病原菌机会增加；温度增高、人体代谢增加，皮肤易出汗，易在隧道口周围沉积，造成细菌增多，因操作污染或隧道炎诱发的PDAP概率增加。但本研究7月份的PDAP总体发病率较6月份有所回落，考虑与6月出现发病高峰后采取了有效的抗感染治疗及健康宣教，从而降低了随后的感染风险有关。
进一步分析不同菌种引起PDAP在不同季节的发病率，本研究显示G+菌PDAP在4个季节的发病率较稳定，组间无显著性差异，但在春季、夏季有升高的趋势。G-菌PDAP在夏季的发病率最高，存在季节性差异，且在初夏的6月份达发病高峰。本研究G+菌菌株以CONS为主，其中表皮葡萄球菌为最常见，表皮葡萄球菌在春季组占比最高，其次为夏季，组间差异有统计学意义，提示CONS中的表皮葡萄球菌所致PDAP在春夏季更高发。澳大利亚的研究[14]发现G+菌PDAP的发病率不存在季节性差异，但G+菌中的CONS菌引起PDAP的发生率在春夏季存在高峰。地中海地区的研究[15]表明春季存在G+菌PDAP的发病高峰，其中CONS菌和链球菌均在春季有发病高峰。香港研究[17]显示G+菌(金葡菌除外)PDAP存在季节差异的趋势，在春季3月份发病率较高，但无统计学意义，这个月份是香港温度和湿度均较高的时期。国内北京的研究[16]发现：G+菌或单一菌种的PDAP发病率均不存在季节差异，但金黄色葡萄球菌PDAP和CONS PDAP在夏季发生率均高于其他季节，组间差异无统计学意义。CONS菌种为人体皮肤和黏膜正常定植菌群，CONS PDAP与操作污染密切相关，春夏季气温升高，皮肤易出汗，CONS等G+菌种增殖，有研究[18]显示高温、高湿度的环境下人体皮肤的细菌总数明显增加，故在春夏季节因操作环节失误更可能导致PDAP的发生。
G-菌感染的患者在高温夏季高发的特点在其他感染的研究中也得到证实，如有研究[19-20]显示住院患者的G-菌菌血症发病率在夏季显著升高。有研究[21]发现温度每升高10 °F，G-菌大肠杆菌的血行性感染发生率增高7%。本研究G-菌PDAP的最常见菌种为肠源性细菌大肠埃希菌，数据分析也显示夏季的大肠埃希菌占比最高，4个季节组间差异有统计学意义，多元logistic回归分析进一步表明腹泻或便秘等肠道功能障碍是PDAP在夏季发病的影响因素。G-菌PDAP尤其肠源性细菌PDAP在高温的夏季高发的原因可能为尿毒症腹膜透析患者由于尿毒症毒素[22]、微炎症状态[23]、长期接触非生物相容性透析液以及服用药物[24]等因素而使存在于肠道的微生态失衡、肠道菌群失调以及肠道黏膜通的通透性增加，此外夏季患者进食生冷、不洁食物或水果机会增多也是导致肠源性细菌入侵风险增高或由肠道向腹腔移位的原因，从而导致G-菌PDAP在夏季发病率增高。
本研究的相关分析显示：PDAP总体发病率、G-菌PDAP的发病率与月平均温度存在显著相关性，但与月平均相对湿度无相关性。巴西BRAPD研究[25]发现：调整了混杂因素后，巴西东北地区一该国最温暖地区的腹膜炎发病率最高。大多数研究[26-27]均发现温度高的月份、地区及气候带PDAP的发病率更高。欧洲地中海地区的研究[15]及中国香港的研究[28]也未发现相对湿度与PDAP发生存在相关性。本研究结果和以上研究基本一致。但韩国[29]、国内北京地区的研究[16]均显示PDAP的发病率与湿度呈正相关。本研究收集的气候数据表明我院所在的湖南省地处中国中南部地区，属亚热带季风气候，全年空气相对湿度均较大，且波动不明显，与地处华北地区的北京市和韩国存在明显的气候差异，这可能是造成研究结果不同的原因。研究[30]证实温度对多种微生物物种的发育、毒性和生存特征均有一定的影响。某些细菌基因调控回路也受到温度调节[31]。高温、高湿度环境下人体皮肤的细菌总数显著增多，但低温、高湿度环境对人体皮肤的细菌总数没有影响[18]，提示PDAP的发病似乎和温度关系更大。
中国台湾Li等[32]发现室外气温与腹膜透析患者的血清血红蛋白、BUN、白蛋白和体重呈负相关；李燕筠等[33]也观察到腹膜透析患者血清白蛋白水平存在季节差异，夏季最低，冬季最高。本研究的资料显示夏季发病的患者BMI、BUN水平更低。除了对病原微生物的繁殖、毒力、侵袭力等生存特性产生影响外，季节、天气条件是否通过对患者自身的营养状态、炎症状态、免疫功能的影响而参与PDAP的发病，尚不十分明确，有待进一步研究证实。
本研究中的PDAP患者的治疗转归不存在季节性差异，考虑与本研究对PDAP均开通绿色通道收住入院，均得到及时规范的治疗有关。这与其他中心有所不同[16]。
综上所述，我院所处的中国湖南省气候因素对PDAP的发病有显著影响，夏季是PDAP尤其是G-菌PDAP的发病高峰。高温度而非高湿度与夏季PDAP尤其是G-菌PDAP发病率增高有关。肠道功能障碍和低BMI是引起PDAP在夏季发病的危险因素。需要重视夏季PDAP的防范，包括加强患者规范换液操作、皮肤护理、导管出口处护理的培训；强调饮食卫生、预防肠道感染；并对腹泻、便秘进行及时治疗等。本研究的局限性为单中心、回顾性研究，入组的样本量较少，不能代表全湖南省境内多中心患者的发病特点。且湖南省气候亦存在年度性差异、地域性差异以及人员流动等多方面因素。以后将进一步收集病例及开展多地区多中心的研究，以便探讨气候因素对腹膜炎发病的影响。
基金资助
湖南省自然科学基金(2021JJ31032)。
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2021JJ31032).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
易斌 论文构想；张浩 论文修改；胡静 撰写和修订，数据采集，病例收集，统计分析。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202205639.pdf
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