基于曼陀罗-自性理论的绘画干预对术前等候室患者情绪及生理状态的影响

Abstract

Objective

The waiting room for surgery is an area set up to improve the surgical turnover rate, but the waiting time for surgery is uncertain. Patients are prone to negative emotions that affect their physiological state during waiting time. This study aims to explore the effect of Mandala painting intervention based on Mandala-self theory on the emotion and physiological state of patients waiting before operation.

Methods

The patients in the control group (n=30) were given routine nursing before operation in the waiting room, and the patients in the intervention group (n=30) were given Mandala painting intervention on the basis of routine nursing. Repeated measurement analysis of variance was used to compare patients’ mood, pressure, heart rate, and waiting time of perception after intervention via SPSS 21.0.

Results

Diastolic pressure, heart rate, and happiness and excitement showed no statistical significance in the time effect, intervention effect, and interaction between the 2 factors (all P>0.05). Systolic pressure, fidgety, and pain and sadness showed interaction between the time effect and intervention effect (P<0.05 or P<0.01). The waiting time of perception in the intervention group was significantly shorter than that in the control group (P<0.01).

Conclusion

The application of Mandala painting in the operation waiting room is feasible and can effectively regulate the patients’ negative mood and systolic pressure, as well as shorten the waiting time of perception.

随着医学技术不断发展，很多疾病可通过外科手术治愈^[1]，但手术为应激事件^[2]，患者在应激状态下心理状态会有所改变，进而影响其生理功能^[3]，甚至影响手术的顺利开展。手术等候室是为患者提供术前准备、提高手术周转率而设置的区域^[4]，但当患者初进等候室时，常伴有孤独、恐惧、不确定感等负性情绪^[5]。手术等待时间为评估患者手术满意度的重要指标之一，等待时间分为实际等待时间与知觉等待时间。实际等待时间以时间的流逝作为衡量标准，是真实的、客观的；知觉等待时间是个体对等待时长的自我感受及心理体验，是主观的^[6]。患者在手术等候室等待手术的实际时间具有不确定性且在此区域无家属陪伴，护士因忙于术前准备不能与患者长时间沟通以及给予其心理支持，而患者的手术知觉等待时间比实际等待时间更长^[7]，在较长的知觉等待时间里个体更易有愤怒、焦虑、无聊等消极情绪^[6]。

曼陀罗绘画起源于藏传佛教中供教徒冥想、修炼的坛城，后演变为绘画的形式，曼陀罗绘画属于表达性艺术治疗的范畴。荣格提出曼陀罗-自性理论：曼陀罗是自性的象征，自性是内在心灵的整合状态，借由曼陀罗绘画可通向个体内在潜意识、缓解冲突、整合自我、从而达到心理治疗的目的^[8-9]。曼陀罗绘画是以曼陀罗-自性理论作为心理治疗的基础。曼陀罗绘画模板分为结构式和非结构式，结构式模板为圆形且有结构对称的图案。研究^[10]表明在结构式曼陀罗绘画模板上涂色比在非结构式曼陀罗绘画模板和在白纸上自由描绘更有利于减轻负性情绪。目前曼陀罗绘画已运用于精神疾病^[11]、肿瘤^[12]、孤独症^[13]等患者中，并取得了良好的心理治疗效果，但尚未发现将曼陀罗绘画运用于术前等候患者中的研究。故本研究首次将结构式曼陀罗绘画运用于手术等候患者，探讨曼陀罗绘画对术前等候患者情绪及生理状态的影响，以期为手术顺利开展打下坚实基础。

1. 对象与方法

1.1. 对象

根据杨丽华^[5]在术前等候室实施个体化心理干预的研究样本量，本研究纳入60例左右的样本量为宜。随机抽取预计于2019年3月15日至4月15日在湖南省某三级甲等医院行外科手术的患者200例，其中符合纳入和排除标准的术前等候患者76例。为防止沾染效应，将手术日期靠前的患者纳入对照组，手术日期靠后的患者纳入干预组，患者纳入详情见图1。本研究经过中南大学伦理委员会审核(伦理评审编号为2019018)。

图1.

患者纳入流程图

Figure 1 Flow chart of included patients

纳入标准：1)术前等候患者(患者将提前在手术等候室等待手术)；2)手术麻醉方式确定为静脉全身麻醉的患者；3)既往无相关精神疾病病史者；4)无听力和视力障碍者；5)对本研究的目的、方法、利弊知情并签署知情同意书的患者。排除标准：拟在术前行麻醉的患者；在手术等候室时间短于30 min的患者。

1.2. 方法

1.2.1. 研究设计方法

本研究采用类实验性研究方法。

1.2.2. 研究工具

1)一般资料：包括患者的性别、年龄、居住地、文化程度、手术类型、手术次数。2)中文情绪形容词检测表：该量表由钟杰等^[14]根据中国人情绪特点编制，用于评估个人的情绪状态，共有30个项目，4个维度，即烦躁、愉快与兴奋、痛苦与悲哀、愤恨。其中烦躁、痛苦与悲哀、愤恨3个维度属于负性情绪(烦躁反映被试者的焦虑和抑郁情绪，愤恨反映一种短时间的愤怒状态)，愉快与兴奋为正性情绪(与状态焦虑呈负相关)。量表采用Likert 5级评分法，各维度的一致性信度和分半信度均在0.8以上。因本研究对象为手术等候室患者，在手术等候室内评估他们的愤恨情绪容易导致其不愉快记忆，而且愤恨情绪不是一个人常有的情绪状态，故本研究未将量表中的愤恨维度纳入到情绪评估中。3)曼陀罗绘画模板：从国内知名绘画治疗专家团队研制的“彩绘曼陀罗成长卡片”^[15]中随机挑选10幅结构式曼陀罗绘画模板。

1.2.3. 干预方法

1)对照组：在手术等候室给予患者术前常规护理准备。2)干预组：患者术前护理常规准备同对照组，研究人员在患者进入术前等候室时记录时间，在患者等候10 min(术前准备时间)后给予患者约20 min的曼陀罗绘画干预。干预流程：患者从10张结构式曼陀罗绘画模板中自由选择1张；由研究人员引导患者闭眼深呼吸、放松身体并想象已选择曼陀罗图案的颜色；患者睁眼后用彩笔绘画结构式曼陀罗；患者绘画完后对曼陀罗绘画作品命名并表达自己的感受。

1.2.4. 观察指标与时间

1)观察指标：观察两组患者的情绪及生理状态(血压、心率)、等待时间(实际等待时间、知觉等待时间)。2)观察时间：两组患者进入手术等候室时、患者即将离开手术等候室时这两个时间点评估患者情绪状态并测量血压与心率。手术等候室内未放置时钟，研究者在患者实际等待30 min时询问患者自我感觉的等待时间，患者回答时间值即为知觉等待时间^[6]。

1.3. 统计学处理

使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，重复测量方差分析用于比较两组患者干预前后情绪状态及血压、心率的变化以及时间主效应、干预主效应、两因素交互作用。计量资料采用均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)表示，两组间一般资料比较根据资料类型，计量资料使用t检验，计数资料采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 两组患者的一般资料比较

干预组和对照组患者年龄分别为8~73(43.30±13.40)岁和11~66(38.27±12.97)岁。干预前两组患者在一般资料(年龄、手术方式、手术次数等)、情绪状态、生理指标方面差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1.

干预前两组患者的基本情况(n=30， $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 1 Basic information of the 2 groups before intervention (n=30, $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	年龄/岁	性别分布/例		居住地分布/例
		男	女	农村	乡镇	城镇
干预组	43.30±13.40	7	23	5	7	18
对照组	38.27±12.97	4	26	8	6	16
χ2/t	1.48	1		0.89
P	0.15	0.32		0.64

组别	类型分布/例					手术次数
	腹腔镜	宫腔镜	鼻内镜	开放手术	机器人手术	1	2	3	>3
干预组	5	16	1	8	0	11	9	8	2
对照组	3	18	2	7	0	10	13	5	2
χ2/t	1.018					1.47
P	0.80					0.70

组别	情绪状态/分			生理状态
	烦躁	痛苦与悲哀	愉快与兴奋	收缩压/mmHg	舒张压/mmHg	心率/min-1
干预组	14.87±5.04	10.80±5.06	9.40±5.44	121.93±13.35	77.33±13.08	80.30±12.06
对照组	12.80±3.42	9.23±3.20	11.77±8.09	115.50±15.35	72.87±12.11	75.37±9.41
χ2/t	1.86	1.43	-1.33	1.73	1.37	1.77
P	0.07	0.16	0.20	0.09	0.18	0.08

1 mmHg=0.133 kPa。

2.2. 两组患者的情绪状态比较

两组患者情绪状态重复测量方差分析结果显示：愉快与兴奋在时间主效应、干预主效应、两因素交互作用中差异无统计学意义(均P>0.05，图2)，烦躁、痛苦与悲哀情绪在干预主效应和时间主效应上存在交互作用(P<0.01，图2)。

图2.

干预前后两组患者的情绪状态变化

Figure 2 Emotional state changes in patients before and after intervention

a: Intervention factor, intergroup; b: Time factor, intragroup; ab: Interaction of the intervention factor and time factor

2.3. 两组患者的生理状态比较

两组患者生理状态重复测量方差分析结果显示：舒张压与心率在时间主效应、干预主效应、两因素交互作用上差异无统计学意义(均P>0.05，图3)；干预组患者在曼陀罗绘画干预后收缩压随时间的延长下降了6.66 mmHg，明显多于对照组患者收缩压的下降值(1.63 mmHg)，干预前后收缩压在时间主效应上差异有统计学意义(P<0.01)，时间主效应与干预主效应存在交互作用(P=0.02)。

图3.

干预前后两组患者的生理状态变化情况

Figure 3 Physiological changes in patients before and after intervention

a: Intervention factor, intergroup; b: Time factor, intragroup; ab: Interaction of the intervention factor and time factor

2.4. 两组患者等待时间的比较

两组患者实际等待时间差异无统计学意义(P=0.26)，但干预组患者的知觉等待时间短于对照组(P<0.01，表3)。

表 2.

两组患者等待时间的比较(n=30)

Table 2 Waiting time between the 2 groups (n=30)

组别	实际等待时间/min	知觉等待时间/min
干预组	38.30±8.44	26.33±9.73
对照组	35.97±7.30	41.60±9.10
t	1.15	-6.27
P	0.26	<0.01

3. 讨 论

手术等候室为患者术前最接近手术室的地方，意识清楚的患者在手术等候室等候手术时会担心手术效果、麻醉意外、疼痛等，从而产生焦虑、恐惧等负性情绪^{[5, 16]}。根据中文情绪形容词检测量表对情绪程度的分级，在本研究中术前等候室患者的积极情绪(愉快与兴奋)处于低水平，负性情绪(烦躁、痛苦与悲哀)为低等程度，这与本研究中的患者大多采用的宫腔镜或腹腔镜等小型手术有关。以往研究^[16]表明术前等候室患者焦虑情绪随等待时间的延长而加重。此次纵向评估术前等候室患者情绪状态的时间较短，以后的研究可进一步探讨患者情绪变化与手术等待时间的关系。

在生理状态方面，本研究结果显示在无干预因素(未提供曼陀罗模板)时，两组患者收缩压均随时间的延长逐渐降低。说明术前等待过程可调节患者的收缩压，这也可能与患者进入手术等候室时处于相对运动状态，血压测量值偏高有关。虽患者的舒张压与心率均随时间的延长而降低，但差异并无统计学意义。

从情绪及生理状态随时间的改变情况可知，仅在手术等候室进行术前常规护理并不能有效帮助患者减轻负性情绪、改善其生理指标。心理应激状态能影响个体的生理功能，是围手术期高血压发生的高危因素，当患者紧张、焦虑时会引发交感神经兴奋，随之血压上升、心率加快。干预患者的心理状态能有效降低手术患者的血压与心率^[17-18]。胡素芬^[19]共调查210例手术患者的术前需求，其中206例表示需要在术前稳定情绪，可见心理支持对术前等候患者的重要性。

曼陀罗绘画可减轻肿瘤^[12]、创伤后应激障碍患者^[20]的负性情绪。在本研究中术前等候室患者在烦躁维度上时间效应与干预效应存在交互作用，可见曼陀罗绘画可有效缓解术前等候室患者的烦躁情绪，烦躁情绪能正向预测焦虑、抑郁^[14]，这与范素红等^[18]研究中为术前等候患者提供音乐CD、电视，使患者的焦虑得到一定缓解相一致。在痛苦与悲哀维度上，对照组患者的痛苦与悲哀随时间延长而加重，而曼陀罗绘画干预组患者的痛苦与悲哀程度在干预后有所下降，表明曼陀罗绘画可有效减轻术前等候室患者的负性情绪。有学者^[11]发现：持续4周，每周1次的曼陀罗绘画能增加患者的希望感等积极情绪。因本研究对象术前在等候室仅为一段时间，故只设计了1次干预，干预后患者的愉快与兴奋情绪没有改变。曼陀罗绘画能有效调节负性情绪得益于曼陀罗绘画具有定位、凝聚、整合及保护的功能^[21]，从而能集中术前等候患者的注意力，为其提供保护性环境，让其在绘画中表达自我，整合内心冲突，释放消极情绪^[22]。

血压是围手术期患者的一项重要监测指标，血压过高不利于麻醉实施与手术的成功开展。在本研究中干预组患者在曼陀罗绘画干预后收缩压随时间的延长下降了6.66 mmHg，明显多于对照组患者收缩压的下降值(1.63 mmHg)，差异有统计学意义(P<0.01)；但两组患者的舒张压和心率无明显差别。可见曼陀罗绘画干预对患者的生理功能有轻度改善作用。

研究^[5]表明：当患者以适宜的生理指标与良好的情绪状态接受手术时能提高手术成功率，加快患者术后伤口的康复速度。曼陀罗绘画可有效改善术前等候患者的情绪状态，降低其收缩压，这有利于手术的顺利开展。

本研究结果显示：两组患者在实际等待时间上差异无统计学意义，但对照组患者的知觉等待时间长于实际等待时间，干预组患者的知觉等待时间短于实际等待时间。白晓霞等^[7]的研究结果表明：患者越焦虑，手术知觉等待时间越长。本研究结果与之一致，对照组患者烦躁情绪显著高于干预组患者。知觉等待时间受客观因素(等待时间填充物：等待时消遣的方法、等待时间确定性、等待物理环境)和主观因素(负性情绪、人格因素)的影响^[6]。曼陀罗绘画为患者在等待过程中提供等待时间填充物，可有效改善患者的负性情绪，这使得干预组患者知觉等待时间短于实际等待时间。

吴兴娇等^[16]运用音乐疗法降低术前等候室患者焦虑水平的同时亦发现音乐疗法的弊端：易受到外界因素干扰、个人音乐爱好不尽相同。这在很大程度上限制了音乐疗法在手术等候室中的实际应用与推广。曼陀罗绘画干预应用于术前等候室患者具有可行性的原因有：1)曼陀罗绘画不受年龄限制(本研究中干预组患者年龄范围为8~73岁)；2)采用曼陀罗绘画模板经济便易，无需大量护理人员在旁指导，材料易于获得。在实施曼陀罗绘画干预时需注意患者主利手关节处是否有静脉通路，如有可使用非主利手绘画。

本研究为类实验性研究，未对患者进行随机分组，不能确保其他混杂因素均衡分布，结果可信度不如实验性研究，且未进行干预效果的长期随访。未来可进一步将绘画干预运用于围手术期患者，开展多中心、多时间点的随机对照研究以增加此干预方法有效性的证据。

基于曼陀罗-自性理论的绘画干预属于表达性艺术治疗，具有坚实的理论基础，其应用于手术等候室患者具有可行性，且可有效缓解应激状态下术前等候室患者的负性情绪，降低其收缩压，缩短其知觉等待时间，对手术的顺利开展有积极意义。

基金资助

护理学湖南省重点实验室项目(2017TP1004)。

This work was supported by the Hunan Provincial Key Laboratory of Nursing Science, China (2017TP1004).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202103293.pdf