Abstract
目的
明确乳腺癌受体表达是乳腺癌临床治疗的关键。本研究旨在探索4种乳腺癌分子亚型及其受体表达的临床与X线特征。
方法
选取439例术前进行乳腺X线检查且术后经病理确诊的乳腺癌患者。分析乳腺癌不同受体表达患者的X线及临床特征。
结果
Luminal A型出现毛刺肿块的比例最高，钙化分数均值最小，与其他亚型比较差异有统计学意义(均P<0.001)；人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor 2，HER2)过表达型的年龄最大，肿块直径最长，绝经后、钙化分数及钙化分数为9~12的比例最高，与其他亚型比较差异有统计学意义(年龄P<0.05，余均P<0.01)；三阴性型表现为肿块、肿块形状规则、边缘模糊及高级别浸润性导管癌的比例最高，与其他亚型比较差异均有统计学意义(均P<0.001)。雌激素受体(estrogen receptor，ER)阳性和/或孕激素受体(progesterone receptor，PR)阳性组未绝经和毛刺肿块的比例高于ER和PR全阴性组(分别P<0.001和P=0.001)；与HER2阴性组、Ki-67<20%组比较，HER2阳性组、Ki-67≥20%组的钙化分数和高级别浸润性导管癌的比例较高，肿块长径较长(P<0.001或P<0.05)。
结论
乳腺癌患者不同受体表达与X线和临床特征存在一定相关性，这可为临床诊断与治疗方案的选择提供一定依据。
Keywords: 乳腺癌, 分子亚型, 受体, X线特征
Abstract
Objective
Clarifying the expression of breast cancer receptor is the key to clinical treatment for breast cancer. This study aims to explore the correlation between X-ray and clinical characteristics of 4 molecular subtypes and their receptor types of breast cancer.
Methods
A total of 439 breast cancer patients who confirmed by pathology and performed X-ray examination were enrolled. The X-ray and clinical characteristics of 4 molecular subtypes and the expression of their receptors were analyzed.
Results
Luminal A type showed the highest proportion of spiculate masses, and the lowest calcification score, showing significant difference with other 3 subtypes (all P<0.001). The age in the human epidermal growth factor 2 (HER2) overexpression type group was older, the proportions of menopause, the calcification score, and the calcification score with 9-12 were higher, the sizes of the tumor were greater in the HER2 overexpression type group than those in the other 3 molecular subtype groups (age P<0.05, the rest P<0.01). The proportions of regular shape, edge indistinct, and high-grade invasive ductal carcinoma in the triple-negative type group were higher than those in the other 3 molecular subtype groups (all P<0.001). The proportions of non-menopausal patients and spiculate tumors in the estrogen receptor (ER) positive and/or progesterone receptor (PR) positive groups were higher than those in both ER and PR negative group (P<0.001 and P=0.001, respectively). The proportions of calcification fraction and high-grade invasive ductal carcinoma were higher, tumor sizes were greater in the HER2 positive group, Ki-67≥20% group than those in the HER2 negative group, Ki-67<20% group, respectively (P<0.001 or P<0.05, respectively).
Conclusion
Four molecular subtypes of breast cancer and their receptor expressions are correlated with X-ray and clinical characteristics, which can provide a basis for clinical diagnosis and treatment.
Keywords: breast cancer, molecular subtype, receptor, X-ray characteristics
乳腺癌是人类常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居女性恶性肿瘤第1位[1]，几乎每4例女性恶性肿瘤中就有1例是乳腺癌，其发病年龄也趋向年轻化[2]。因而乳腺癌的早期确诊十分重要。乳腺X线检查为乳腺癌筛查的首选，而数字乳腺体层合成(digital breast tomosynthesis，DBT)能明显提高病灶的检出率，近几年已逐渐应用于临床[3]。乳腺癌的治疗已进入以分子分型为基础的精准治疗时代，不同亚型患者的治疗效果及临床预后存在差异，根据2017年中国乳腺癌诊治与规范[4]，因不同分子亚型存在不同受体类型，需制订个体化治疗方案。本研究旨在探索乳腺癌4种分子亚型[Luminal A型、Luminal B型、三阴性型及人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor 2，HER2)过表达型]及其受体表达在临床与X线上的特征，从而为临床治疗提供一定依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
选取福建医科大学附属第二医院(以下简称我院)2014年5月至2018年8月439例术前进行乳腺X线检查，经病理证实为乳腺癌且同时行免疫组织化学(以下简称免疫组化)检查的患者。年龄为26~81 (平均49.2) 岁。所有病例为初发且DBT检查与手术间隔时间均不超过半个月。排除标准：1)术前已行放射治疗(以下简称放疗)、化学药物治疗(以下简称化疗)或内分泌治疗之一者；2)未行免疫组化检查者。告知患者检查的意义及同时签署知情同意书。研究获得福建医科大学附属第二医院伦理委员会批准。
1.2. 方法
1.2.1. X线检查及特征
全部患者采用美国Hologic公司生产的Selenia® Dimensions®数字乳腺三维断层摄影系统拍摄。取常规头尾位(craniocaudol，CC)及内外斜位(mediolateral oblique，MLO)拍摄，必要时加摄其他特殊体位。球管在15°的旋转角度内进行15次曝光，每1°获取1帧图像，共获15帧图像，在此基础上将图像重建成一系列高分辨率断层影像。图像均通过图像存档与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)传输、存储。由3名专门从事乳腺影像诊断的放射科医师分别阅片，根据2013年美国放射学会(American College of Radiology，ACR)乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)标准，对乳腺X线的表现进行描述及评估。乳腺腺体类型分类标准如下。a型：乳腺内几乎为脂肪组织；b型：乳腺内散在纤维腺体密度；c型：乳腺组织密度不均，可能遮挡小肿块；d型：乳腺组织极其致密。在临床实际工作中，钙化的形态、大小、分布、数量、密度、区域状况6种特征性表现可作为病变性质的诊断依据。本研究应用卢简言等[5]提出的有钙化病例以6分为基线分，存在以上6种特征性表现中某一恶性征象则加1分，否则减1分，范围为0~12分，0~3分为良性钙化，4~8分为可疑钙化，9~12分为恶性钙化。根据钙化分数分为0~3分组、4~8分组及9~12分组(图1)。将肿块圆形或卵圆形统称为形状规则。
图1.
不同分子亚型的钙化分数
Figure 1 Calcification fraction of different molecular subtypes
A: Luminal A, with calcification score of 4; B: Luminal B, with calcification score of 12; C: Triple-negative; with calcification score of 10; D: HER2 overexpression, with calcification score of 12.
1.2.2. 临床病理观察
标本进行脱蜡、水化及抗原修复处理，采用SP 法检测雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、HER2、Ki-67表达水平。ER、PR判定标准：肿瘤细胞核出现棕黄色颗粒样物为阳性，以1%为阳性界值，≥1%的肿瘤细胞核呈现不同程度的着色判定为阳性，<1%的肿瘤细胞核呈现不同程度的着色或无着色为阴性。HER2判定标准：肿瘤细胞膜出现棕褐色颗粒样物为阳性，无染色或≤10%细胞呈不完整、微弱的膜染色为(-)，>10%细胞呈现不完整、微弱的膜染色为(1+)，>10%细胞弱~中等强度、完整膜染色，或≤10%细胞呈现强而完整的膜染色为(2+)，>10%细胞呈现强、完整、均匀膜染色为(3+)，(-)和(1+)判定HER2阴性，(3+)判定HER2阳性，(2+)须进一步行荧光原位杂交技术检测，基因扩增者定义为HER2阳性，反之为阴性。根据2013年St Gallen乳腺癌会议[6]、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)及我院病理实验室实际情况将Ki-67≥20%定义为高表达，Ki-67<20%定义为低表达。根据ER、PR、HER2及Ki-67表达将乳腺癌分为4种亚型：1)Luminal A型为ER和/或PR阳性、HER2阴性及Ki-67<20%；2)Luminal B型为ER和/或PR阳性、HER2阴性及Ki-67≥20%，或ER和/或PR阳性、HER2阳性及Ki-67任意表达；3)三阴性型为ER、PR、HER2皆阴性；4)HER2过表达型为ER和PR阴性、HER2阳性。
1.3. 统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，符合正态分布且方差齐性者采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验；不符合正态分布或方差不齐者采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验，两两比较，采用Bonferroni校正。计数资料组间数据差异的比较采用Pearson χ 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 分子亚型及临床特征
对439例乳腺癌患者进行分型分析，Luminal A 型占13.44%、Luminal B型占59.23%、HER2过表达型占16.17%、三阴性型占11.16%。对4种分子亚型的临床特征进行分析，结果见表1。
表1.
乳腺癌4种分子亚型与临床特征关系
Table 1 Relationship between molecular subtypes of breast cancer and clinical characteristics
| 组别 | n | 年龄/岁 | 绝经/[例(%)] | 病理组织分型/[例(%)] | 浸润性导管癌分级/[例(%)] | Ki-67/% | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 浸润性导管癌 | 其他 | I级和II级 | III级 | ||||
| P | 0.011 | <0.001 | 0.592 | <0.001 | <0.001 | ||||
| 总体 | 439 | 49.24±0.47 | 183(41.7) | 256(58.3) | 371(84.51) | 68(15.49) | 189(48.25) | 182(51.75) | 36.3±1.0 |
| Luminal A型 | 59 | 50.27±1.43 | 23(38.98) | 36(61.02) | 47(79.66) | 12(20.34) | 36(76.60) | 11(23.40) | 10.5±0.8 |
| Luminal B型 | 260 | 48.28±0.60** | 95(36.54) | 165(63.46) | 224(86.15) | 36(13.85) | 115(51.34) | 109(48.66) | 37.7±1.2 |
| 三阴性型 | 49 | 48.43±1.49* | 18(36.73) | 31(63.27) | 40(81.63) | 9(18.37) | 11(27.50) | 29(72.50) | 57.2±3.5 |
| HER2过表达型 | 71 | 52.49±1.05 | 47(66.20) | 24(33.80) | 60(84.51) | 11(15.49) | 27(45.00) | 33(55.00) | 38.4±0.2 |
与HER2过表达型比较，*P=0.026，**P=0.001。
乳腺癌分子亚型与年龄比较差异有统计学意义，HER2过表达型患者的年龄最大，与三阴性型及Luminal B型患者比较，差异均有统计学意义(分别 P=0.026和P=0.001)。HER2过表达型在绝经后患者中的比例为66.20%，高于其他分子亚型(P<0.001)。三阴性型患者的Ki-67在4种分子亚型中表达最高(P<0.001)。病理组织分型在4种分子亚型中差异无统计学意义(P>0.05)。三阴性型乳腺癌浸润性导管癌III级患者的比例高于I级或II级(P<0.001，表1)。
2.2. 分子亚型与X线特征
三阴性乳腺癌患者表现为肿块的比例明显高于其他亚型(P=0.004)。HER2过表达型表现有钙化的比例明显高于其他亚型(均P<0.001)。肿块伴钙化则在HER2过表达型中的比例最高，与其他亚型比较差异有统计学意义(均P<0.01)。4种分子亚型在肿块长径(图2)及钙化分数上差异均有统计学意义(均P<0.01)。对其进行两两比较，HER2过表达型肿块长径最长，与Luminal A型及Luminal B型比较，差异均有统计学意义(分别P<0.001和P=0.001)。HER2过表达型钙化分数最高，与Luminal A型及Luminal B型比较，差异均有统计学意义(分别P<0.001和P=0.003)。在钙化分数分组中，9~12分组HER2过表达型占比最高，4~8分组Luminal A型占比最高，差异均有统计学意义(均P<0.001)。Luminal A型出现毛刺肿块的比例明显高于其他亚型(均P<0.001)。4种分子亚型患者乳腺皮肤增厚、层次不清的比例以HER2过表达型最高(35.21%)、三阴性型最低(12.24%)、差异有统计学意义(P=0.023)。4种分子亚型与腺体类型、有无淋巴结、淋巴结长径、周围腺体改变、乳头有无凹陷及有无血管之间差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。
图2.
不同分子亚型的肿块特点
Figure 2 Mass features of different molecular subtypes
A: Luminal A, with irregular burr and 2.50 cm maximum diameter mass; B: Luminal B, with irregular burr mass, calcified, and 2.52 cm maximum diameter mass; C: Triple-negative, with non-burr and 2.35 cm maximum diameter mass; D: HER2 overexpression, with irregular burr, calcified, and 5.08 cm maximum diameter mass.
表2.
乳腺癌分子亚型与X线特征关系
Table 2 Relationship between molecular subtypes and X-ray characteristics of breast cancer
| 组别 | n | 腺体类型/[例(%)] | 肿块/[例(%)] | 钙化/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| a或b | c或d | 有 | 无 | 有 | 无 | ||
| P | 0.227 | 0.004 | <0.001 | ||||
| 总体 | 439 | 80(18.22) | 359(81.78) | 360(82.00) | 79(18.00) | 272(61.96) | 167(38.04) |
| Luminal A型 | 59 | 11(18.64) | 48(81.36) | 48(81.36) | 11(18.64) | 28(47.46) | 31(52.5) |
| Luminal B型 | 260 | 42(16.15) | 218(83.85) | 217(83.46) | 43(16.54) | 164(63.08) | 96(36.92) |
| 三阴性型 | 49 | 8(16.33) | 41(83.67) | 46(93.88) | 3(6.12) | 22(44.90) | 27(55.10) |
| HER2过表达型 | 71 | 19(26.76) | 52(73.24) | 49(69.01) | 22(30.99) | 58(81.69) | 13(18.31) |
| 组别 | 淋巴结/[例(%)] | 肿块长径/cm | 钙化分数 | 钙化分数/[例(%)] | 淋巴结长径/cm | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | ≤3 | 4~8 | 9~12 | ||||
| P | 0.779 | 0.003 | 0.006 | <0.001 | 0.088 | |||
| 总体 | 103(23.46) | 336(76.54) | 2.50±0.07 | 9.36±0.21 | 22(8.1) | 63(23.2) | 187(68.8) | 1.56±0.07 |
| Luminal A型 | 12(20.34) | 47(79.66) | 2.13±0.19*** | 6.68±0.67†††‡ ‡ | 3(10.7) | 18(64.3) | 7(25.0) | 1.50±0.15 |
| Luminal B型 | 59(22.69) | 201(77.31) | 2.38±0.73** | 9.29±0.27†† | 16(9.8) | 35(21.3) | 113(68.9) | 1.49±0.10 |
| 三阴性型 | 13(26.53) | 36(73.47) | 2.75±0.23 | 8.91±0.78 | 2(9.1) | 6(27.3) | 14(63.6) | 1.39±0.15 |
| HER2过表达型 | 19(26.76) | 52(73.24) | 3.16±0.20 | 11.00±0.25 | 1(1.7) | 4(6.9) | 53(91.4) | 1.90±0.16 |
| 组别 | 肿块形状不规则/[例(%)] | 肿块边缘特征/[例(%)] | 周围腺体改变/[例(%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 圆形 | 卵圆形 | 毛刺 | 模糊 | 其他(包括分叶、遮蔽或清晰) | 无 | 推移 | 浸润 | |
| P | <0.001 | <0.001 | 0.683 | |||||
| 总体 | 224(62.2) | 136(37.8) | 170(47.2) | 152(42.2) | 38(10.6) | 148(41.11) | 46(12.78) | 166(46.11) |
| Luminal A型 | 40(83.3) | 8(16.7) | 34(70.8) | 8(16.7) | 6(12.5) | 19(39.59) | 4(8.33) | 25(52.08) |
| Luminal B型 | 132(62.8) | 85(39.2) | 105(48.4) | 89(41.0) | 23(10.6) | 88(40.55) | 28(12.90) | 101(46.53) |
| 三阴性型 | 19(41.3) | 27(58.7) | 13(28.3) | 29(63.0) | 4(8.7) | 23(50.00) | 7(15.22) | 16(34.78) |
| HER2过表达型 | 33(67.3) | 16(32.7) | 18(36.7) | 26(53.1) | 5(10.2) | 18(35.29) | 7(13.73) | 24(48.98) |
| 组别 | 肿块血管/[例(%)] | 皮肤改变/[例(%)] | 乳头改变/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 增厚、层次不清 | 无 | 凹陷 | 无 | |
| P | 0.599 | 0.023 | 0.079 | |||
| 总体 | 105(29.17) | 255(70.83) | 107(24.37) | 332(75.63) | 49(11.16) | 390(88.84) |
| Luminal A型 | 15(31.25) | 33(68.75) | 11(18.64) | 48(81.36) | 4(6.78) | 55(93.22) |
| Luminal B型 | 63(29.03) | 154(70.97) | 65(25.00) | 195(75.00) | 26(10.00) | 234(90.00) |
| 三阴性型 | 16(34.78) | 30(65.22) | 6(12.24) | 43(87.76) | 5(10.20) | 44(89.80) |
| HER2过表达型 | 11(22.45) | 38(77.55) | 25(35.21) | 46(64.79) | 14(19.72) | 57(80.28) |
与HER2过表达型比较，**P=0.001，***P<0.001；与HER2过表达型比较，††P=0.003，†††P<0.001；与Luminal B型比较，‡‡P=0.003。
2.3. 受体表达与X线表现的相关分析
2.3.1. ER和PR比较
ER和/或PR阳性组与ER和PR全阴组在钙化分数分组、是否绝经及肿块有无毛刺方面差异均存在统计学意义(均P<0.01)。ER和/或PR阳性组未绝经和毛刺肿块的比例皆高于ER和PR全阴组(分别P<0.001和P=0.001)。ER和/或PR阳性组和ER和PR全阴组在有无肿块及钙化上差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。
表3.
ER或PR表达与X线特征的相关性分析
Table 3 Correlation between ER or PR receptors and X-ray characteristics
| 组别 | n | 绝经/[例(%)] | 肿块/[例(%)] | 毛刺/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 有 | 无 | 有 | 无 | ||
| P | <0.001 | 0.208 | 0.001 | ||||
| ER和/或PR阳性 | 319 | 118(36.99) | 201(63.01) | 265(83.07) | 54(16.93) | 139(52.45) | 126(47.55) |
| ER和PR全阴 | 120 | 65(54.17) | 55(45.83) | 95(79.17) | 25(20.83) | 31(32.63) | 64(67.37) |
| 组别 | 钙化/[例(%)] | 钙化分数/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | ≤3 | 4~8 | 9~12 | |
| ER和/或PR阳性 | 192(60.19) | 127(39.81) | 19(9.90) | 53(27.60) | 120(62.50) |
| ER和PR全阴 | 80(66.67) | 40(33.33) | 3(3.75) | 10(12.50) | 67(83.75) |
| P | 0.128 | 0.002 | |||
2.3.2. HER2阳性与阴性组比较
HER2阳性组与HER2阴性组在是否绝经上差异均无统计学意义(P=0.094)。HER2阳性组高级别浸润性导管癌、钙化、钙化分数为9~12、肿块>2 cm的比例高于HER2阴性组(P<0.001或P<0.05，表4)。
表4.
HER2阳性或阴性与X线特征的相关分析
Table 4 Correlation between HER2 recopter postive or negative and X-ray characteristics
| 组别 | 钙化/[例(%)] | 钙化分数/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | ≤3 | 4~8 | 9~12 | |
| P | <0.001 | <0.001 | |||
| HER2阳性 | 41(23.03) | 137(76.97) | 7(5.11) | 21(15.33) | 109(79.56) |
| HER2阴性 | 126(48.28) | 135(51.72) | 15(11.11) | 42(31.11) | 78(57.78) |
| 组别 | 浸润性导管癌分级/[例(%)] | 绝经/[例(%)] | 肿块长径/cm | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I级+II级 | III级 | 是 | 否 | ≤2 | >2 | |
| HER2阳性 | 67(44.37) | 84(55.63) | 95(53.37) | 83(46.63) | 51(37.23) | 86(62.77) |
| HER2阴性 | 122(55.45) | 98(44.55) | 161(61.69) | 100(38.31) | 109(48.88) | 114(51.12) |
| P | 0.044 | 0.094 | 0.031 | |||
2.3.3. Ki-67<20%组和Ki-67≥20%组比较
Ki-67<20%组毛刺肿块的比例高于Ki-67≥20%组(P=0.026)。Ki-67≥20%组钙化分数为9~12的比例及出现高级别浸润性导管癌(III级)的比例均高于Ki-67<20%组(均 P<0.001，表5)。
表5.
不同Ki-67值与X线特征的相关分析
Table 5 Correlation between different Ki-67 values and X-ray characteristics
| 组别 | 肿块长径/[例(%)] | 肿块边缘特征/[例(%)] | 浸润性导管癌分级/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤2 cm | >2 cm | 有毛刺 | 无毛刺 | I级+II级 | III级 | |
| P | 0.362 | <0.026 | <0.001 | |||
| Ki-67<20% | 37(49.33) | 38(50.67) | 44(58.67) | 31(41.33) | 56(29.63) | 133(70.37) |
| Ki-67≥20% | 123(43.16) | 162(56.84) | 126(44.21) | 159(55.79) | 19(10.44) | 163(89.56) |
| 组别 | 钙化/[例(%)] | 钙化分数/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | ≤3 | 4~8 | 9~12 | |
| Ki-67<20% | 50(53.19) | 44(46.81) | 4(8.00) | 23(46.00) | 23(46.00) |
| Ki-67≥20% | 222(64.35) | 123(35.65) | 18(8.11) | 40(18.02) | 164(73.87) |
| P | 0.055 | <0.001 | |||
3. 讨 论
本研究采用DBT对乳腺进行薄层扫描，可减少遮蔽效应，提高乳腺癌的检出率。在4种分子亚型中，Luminal B型比例最高，达59.23%(260/439)，其余依次为HER2过表达型、Luminal A型及三阴性型，与部分学者[7-8]的研究结果存在差异，提示不同种族及地区患者的分子亚型存在差异性[9-11]。本组乳腺癌患者平均发病年龄为49.24岁，与既往研究[12]中印度尼西亚患病妇女多发生于40~50岁之间相符。国内外部分学者[13-14]提出分子亚型与年龄及是否绝经无明显差异；而在本研究中HER2过表达型好发于平均年龄为52.49岁的绝经后妇女。在本研究中，HER2过表达型患者存在的特异性临床表现不能排除与我院实验室病理检测偏倚或者不同地区环境、基因差别有关，未来需要进一步研究。4种分子亚型好发年龄皆在围绝经期上下波动，表明激素水平改变可能与乳腺癌的产生存在相关性，事实上，乳腺癌是与激素相关的疾病[14-15]，ER是否表达是激素治疗与否的关键。Luminal A型低级别浸润性导管癌患者的比例最高，三阴性型、HER2过表达型及高Ki-67值(≥20%)更多地出现于高级别浸润性导管癌中。浸润性导管癌分级在4种分子亚型中所占比例各不相同与其受体表达相关，符合其各自生物学特征：Luminal A型乳腺癌分化程度好，恶性程度低；三阴性型与HER2过表达型乳腺癌分化差，易发生转移。这也充分提示患者的不良预后[16-17]。纵观全组数据，致密型腺体占更高的比例，c+d类腺体占81.78%，致密型腺体对病灶有遮蔽性，增加早期诊断的难度；而有研究[18-19]表明DBT对年轻致密型乳腺癌的X线诊断效能大于全数字化乳腺检查(full field digtial mammography，FFDM)。基于基因组检测价格昂贵、免疫组织化学结果存在不确定性，因而应用DBT检查是本项研究的重要影像学基础。
钙化是X线诊断乳腺癌的特异性征象。在本研究中62%的患者出现钙化，其中HER-2过表达型更高达82%，钙化分数平均值也居4种分子亚型的首位。根据HER2存在与否对有无钙化进行分析，也得出与前相一致的结果，因而HER2与钙化的出现密切相关[20-22]。笔者根据卢简言等[5]提出的评分方法对钙化分数进行分组，发现Luminal A型钙化分数更多集中在4~8分，而HER2过表达型钙化分数更多集中在9~12分，提示钙化分数是预测分子亚型的一个标志物。本组病例中HER2阳性比例为40.55%，研究[23]表明HER2阳性患者接受抗HER2靶向治疗，能大大改善他们的预后，因此准确判断出HER2阳性与否对患者治疗方案的确定起关键作用。由于乳腺癌分子亚型检测存在假阴性或假阳性，因此对于绝经后女性X线钙化分数<9且病理诊断为HER2过表达型的患者，或X线表现为恶性钙化(≥9分)、病理诊断为HER2阴性的老年女性患者，临床诊断需谨慎，必要时可重新检测分子亚型。但是由于三阴性乳腺癌更多表现为高Ki-67值，且较高Ki-67值更常见于钙化分数为9~12，因此当钙化分数≥9时，三阴性乳腺癌的可能性大。
4种分子亚型与受体表达在肿块X线表现上也存在差异性。三阴性型最常出现肿块(93.88%)，肿块伴钙化则在HER2过表达型中最常见(54.9%)。对于肿块长径，4种分子亚型中HER2过表达型肿块长径最长，Luminal A型最短；从受体层面分析，Ki-67值和HER2阳性组与肿块长径关系密切。上述结果表明HER2过表达型和三阴性型患者出现大肿块与其表达HER2阳性和高Ki-67值有关。研究[24]表明乳腺癌肿块越大临床侵袭性越强，预后不良，这也可部分解释HER2过表达型与三阴性乳腺癌临床分期更晚、更易复发转移的原因。对于肿块形状及边缘特征，Luminal A型肿块更多为不规则毛刺肿块，这可能与低Ki-67值与ER或/和PR阳性有关；三阴性型多为相对规则、模糊的肿块[17, 25]，推测与其受体全阴性存在一定关系。因而肿块形状、边缘特征可对分子亚型起到一定的鉴别作用，当>3 cm的非毛刺肿块检测为Luminal A型时，可考虑重新进行分子亚型受体的检测。
本研究的不足之处：本研究将钙化的6个X线特征进行综合评分，忽略了单独的X线特征对分型的提示意义。研究[3, 26]表明HER2阳性乳腺癌患者的X线片常见精细多形性钙化，Luminal A亚型钙化多表现为线性分支钙化、无形或粗糙的异质钙化。将钙化形态进行细分，研究与受体表达的相关性将是今后我们的研究方向之一。
综上，4种分子亚型部分特异的临床和X线特征，包括是否绝经、年龄、钙化特征(有无钙化、钙化分数)、肿块特征(大小、有无毛刺)与其受体表达存在差异有关。本研究结果可为临床诊断及治疗方案的选择提供一定的参考。
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202103263.pdf
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