射频联合磁刺激治疗对轻中度盆腔器官脱垂的疗效

Abstract

Objective

The efficacy of using a single electrical or magnetic stimulation for treating pelvic floor dysfunction is limited. This study aims to investigate the efficacy of radiofrequency combined with magnetic stimulation treatment for mild to moderate pelvic organ prolapse.

Methods

Patients who completed the treatment in the Third Xiangya Hospital, Central South University were screened, and were divided into 2 groups based on different treatment plans. There were 28 patients who completed magnetic stimulation therapy (the magnetic stimulation therapy group) and 21 patients who completed radiofrequency combined with magnetic stimulation therapy (the combined treatment group). The pelvic organ prolapse quantitation (POP-Q), pelvic floor muscle strength, and pelvic floor ultrasound results were analyzed to assess the efficacy before and after the treatment in both groups, and the POP-Q results of 3 months after the treatment were used to evaluate the maintenance effect of the treatment mode.

Results

The POP-Q evaluation results of Aa, Ap, and C points after the treatment in both groups were better than those before the treatment, with statistical significance (all P<0.05). The Aa point POP-Q result of the combined treatment group was better than that of the magnetic stimulation therapy group, with statistical significance (P<0.05). Pelvic floor ultrasound evaluation showed that the bladder neck position during the valsalva maneuver in the combined treatment group was higher than that in the magnetic stimulation treatment group, with statistical significance (P<0.05). The persistence effect of the combined treatment group was long better than that of the magnetic stimulation treatment group, with significant statistical significance (P<0.01).

Conclusion

The combined treatment is more effective and has a longer lasting effect than single magnetic stimulation treatment.

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，是中老年妇女的常见疾病^[1]。一项中国的基于全国性横断面研究^[2]显示中国女性有症状的POP患病率为9.6%。近年来成年妇女的POP发生率不断上升，且随着年龄的增长而升高，绝经妇女的发病率高达50%^[3]。虽然POP不是一种致命性疾病，但严重影响患者的身心健康和生活质量。

POP的发病机制尚无定论，目前认为主要是年龄、腹压、分娩、妊娠、基因等因素引起的，与盆底结缔组织、盆底神经、盆底肌等盆底支持组织减弱有关^[3-4]。

目前临床上主流的治疗盆底功能障碍性疾病的方法为电刺激生物反馈。电刺激和磁刺激的机制类似，都是通过电流在细胞水平起作用。但相比电刺激，磁刺激对盆底刺激的范围更广、深度更深，且无需内置电极，无需穿脱衣物，操作简便^[5]，更受患者及工作人员喜欢。

然而单一磁刺激对POP的疗效有限，仅能在盆底肌肉及神经方面改善盆底结构，对盆底结缔组织疗效不佳，而盆底温控射频治疗作为近年来的新技术，通过高频交流电使阴道黏膜上皮深层的胶原变性、再生，组织重构，可有效增加盆底肌肉中结缔组织的厚度和弹性，增强盆底肌肌力，改善盆底稳定性^[6]，弥补单一治疗的不足。

本研究拟探讨盆底磁刺激联合射频治疗对POP的疗效，为临床选择更优的治疗方案提供依据。

1. 对象与方法

1.1. 对象

筛选2020年1月至2022年12月在中南大学湘雅三医院康复医学科盆底中心进行盆底康复治疗的产后女性，纳入标准：1)超过18岁的产后女性；2)所有患者的症状、体查评估及盆底B型超声等结果均符合POP诊断标准[依据POP的中国诊治指南(2020年版)^[1]]； 3)盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)检查结果为I~II度；4)规律且按时完成10次磁刺激治疗和/或完成3次射频治疗；5)治疗前后完成盆底评估；6)治疗结束后3个月进行复诊。

排除标准：1)无法完成或未按时规律完成盆底治疗者；2)盆腔手术史；3)POP-Q分度为III或以上者；4)妊娠及产后40 d以内女性；5)临床资料不完整；6)合并精神类疾病无法配合者。本研究为回顾性临床研究，获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(审批号：快23102)。

1.2. 方法

盆底中心值班治疗师(此治疗师对患者治疗方案不知情)首先在评估室对患者进行盆底检查、评估与记录，然后对盆底正确收缩方法进行教学，在超声科或盆底诊断室进行盆底超声评估，评估完成后患者结合首诊医生建议及个人经济条件和意愿选择盆底治疗方案，转至盆底治疗室进行治疗(同种治疗的操作者为同一治疗师)。

依据治疗方案不同将患者分为磁刺激治疗组和联合治疗组，磁刺激治疗组进行盆底磁刺激治疗，联合治疗组进行温控射频联合磁刺激治疗(由于符合标准的进行单一射频治疗患者人数过少，故未被纳入本研究当中)。对患者的基本资料及治疗前后评估结果进行分析。

1.2.1. 收集人口学信息

人口学信息包括年龄、身高、体重、孕产次，生产日期、分娩方式、新生儿体重、孕期增重等。

1.2.2. 治疗方法

盆底磁刺激使用Magneuro60F磁刺激治疗仪(南京伟思医疗科技股份有限公司产品)进行治疗。患者坐在磁刺激治疗椅上，刺激频率为50 Hz，刺激时间为5 s，休息时间为5 s，刺激强度以患者有明显收缩感并且无过度不适为宜，30 min/次，2~3次/周，为期4周，共进行10次治疗。

射频治疗使用VaginaLove薇吉娜矩阵射频治疗仪(武汉半边天医疗技术发展有限公司产品)进行治疗，阴道探头为单人专用，探头涂抹无菌耦合剂，将阴道探头置入阴道内，设置温度在42~48 ℃，额定最大输出功率为45 W，单极治疗40 min(截石位9点至3点进行25 min，3点至9点进行15 min)，每10天1次，共做3次。

联合治疗组在4周内完成10次磁刺激治疗和3次温控射频治疗。

1.3. 评价指标

1.3.1. POP-Q评估

对患者治疗前、治疗结束后1周内及治疗结束后3个月进行以下各点的POP-Q评估：Aa点为阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处，Ba点为阴道前穹窿的反褶或阴道残端(子宫切除者)距离Aa点最远处，Ap点为阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处，Bp为阴道后穹窿的反褶或阴道残端(子宫切除者)距离Ap点最远处，C点为宫颈外口最远处，D点为阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，tvl是当C、D点在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度，gh为尿道外口到阴唇后联合中点的距离，pb为阴唇后联合到肛门开口中点的距离。均在valsalva动作下测量，各点脱垂的最远端<-1 cm为I度，-1~1 cm为II度，>1~(tvl-2) cm为III度，>(tvl-2) cm为IV度。

治疗结束后3个月POP-Q评估结果与治疗结束后1周内评估结果比较，存在Aa、Ba、Ap、Bp点位置下降超过0.5 cm，C、D点位置下降或tvl减少超过 1 cm视为疗效持续性不佳，位置不变或有所上升视为疗效持续性良好。

1.3.2. 盆底肌肌力

治疗前、治疗结束后1周内及治疗结束后3个月，采用国际盆底肌功能测评量表中的改良牛津肌力分级法测定盆底肌肌力，4级或以上表明盆底肌收缩力良好。

1.3.3. 盆底超声评估

评估治疗前及治疗后结束后1周内盆底三维超声；记录静息状态下及valsalva动作下膀胱颈、子宫颈、直肠壶腹部位置，通过解剖结构评估三腔室位置水平，以耻骨联合后下缘延长线为参考线，线上为负值，线下为正值，负值越大表明盆腔器官位置越高，移动度越小，病情越轻。

1.4. 统计学处理

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)表示，采用Shapiro-Wilk方法进行正态分布检验，符合正态分布的变量采用t检验进行比较，非正态分布的变量采用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料采用χ ²检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

共有1 921名患者进行盆底治疗，其中597名完成全部治疗。符合纳入标准的女性共49名，其中完成盆底磁刺激治疗患者28例，为磁刺激治疗组，完成联合治疗患者21例，为联合治疗组。

2.1. 基线比较

2组年龄、BMI、生产次数、新生儿出生体重、生产方式、治疗前POP-Q分度、治疗前盆底肌肌力等差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1.

2组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of general information between the 2 groups

组别	n	年龄/年	BMI/(kg·m-2)	生产次数/[例(%)]			新生儿出生 体重/kg
				1次	2次	≥3次
磁刺激治疗组	28	33.96±6.69	22.24±2.89	14(50)	14(50)	0(0)	3.37±0.59
联合治疗组	21	35.71±7.20	22.32±2.43	11(52.38)	9(38.09)	1(4.76)	3.08±0.41
t/χ 2		-0.877	-0.094	1.477			1.77
P		0.385	0.925	0.478			0.084

组别	生产方式/[例(%)]		治疗前POP-Q分度/[例(%)]		治疗前盆底肌肌力/[例(%)]
	顺产	剖宫产	I度	II度	2级	3级
磁刺激治疗组	16(57.14)	12(42.86)	14(50)	14(50)	7(25)	21(75)
联合治疗组	17(80.95)	4(19.05)	9(42.86)	12(57.14)	9(42.86)	12(57.14)
t/χ 2	3.093		0.246		1.740
P	0.079		0.620		0.187

BMI：体重指数；POP-Q：盆腔器官脱垂定量分期法。

2.2. 盆底肌肌力比较

2组治疗后盆底肌肌力分级优于治疗前，联合治疗组在治疗结束后1周内及治疗结束后3个月肌力4级及以上者人数均多于磁刺激治疗组，但差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

表2.

2组治疗后盆底肌肌力分级比较

Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength grading after treatment between the 2 groups

组别	n	治疗结束后1周内/例		治疗结束后3个月/例
		≥4级	<4级	≥4级	<4级
磁刺激治疗组	28	15	13	11	17
联合治疗组	21	15	6	15	6
χ 2		2.216		5.495
P		0.137		0.190

2.3. POP-Q评估结果比较

POP-Q评估结果显示：治疗前2组Aa、Ap、C点位置的POP-Q差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗结束后1周内，联合治疗组Aa点位置的POP-Q高于磁刺激治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合治疗组治疗结束后1个月内Ap、C点位置的POP-Q均小于磁刺激治疗组，但差异无统计学意义(均P>0.05，表3)。

表3.

治疗前后2组POP-Q评估结果比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 3 Comparison of POP-Q between the 2 groups before and after treatment ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	Aa点
	治疗前位置/cm	t	P	治疗结束后1周内位置/cm	t	P
磁刺激治疗组	-0.90±0.57	0.725	0.473	-1.71±0.64*	2.038	0.049
联合治疗组	-1.06±0.80			-2.09±0.47*

组别	Ap点
	治疗前位置/cm	t	P	治疗结束后1周内位置/cm	t	P
磁刺激治疗组	-1.83±0.53	0.934	0.356	-2.40±0.47*	1.450	0.155
联合治疗组	-1.98±0.46			-2.58±0.31*

组别	C点
	治疗前位置/cm	t	P	治疗结束后1周内位置/cm	t	P
磁刺激治疗组	-4.43±0.86	0.046	0.964	-5.26±0.72*	1.458	0.153
联合治疗组	-4.44±0.83			-5.58±0.65*

与同组治疗前比较，*P<0.05。POP-Q：盆腔器官脱垂定量分期法；Aa点：阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处；Ap点：阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处；C点：宫颈外口最远处。

2.4. 盆底超声评估结果比较

治疗结束后1周内，联合治疗组在valsalva动作下膀胱颈位置优于磁刺激治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合治疗组在静息状态下膀胱颈、子宫颈、直肠壶腹部位置，valsalva动作下子宫颈、直肠壶腹部位置虽均优于磁刺激治疗组，但差异均无统计学意义(均P>0.05，表4)。

表4.

治疗后2组超声评估结果比较

Table 4 Comparison of ultrasound evaluation results after treatment between the 2 groups

组别	膀胱颈位置/cm		子宫颈位置/cm		直肠壶腹部位置/cm		肛提肌裂孔 面积/cm2
	静息状态	Valsalva动作	静息状态	Valsalva动作	静息状态	Valsalva动作
磁刺激治疗组	-2.74±0.30	-1.01±0.83	-3.83±0.81	-2.33±1.07	-2.35±0.49	-1.04±0.67	20.55±2.14
联合治疗组	-2.90±0.55	-1.50±0.72	-3.90±0.80	-2.70±1.22	-2.70±0.6	-1.40±0.77	20.40±2.19
t	0.894	2.111	0.381	0.968	2.069	1.745	0.191
P	0.377	0.041	0.705	0.339	0.045	0.089	0.849

2.5. 2组治疗结束后3个月疗效持续性比较

对比治疗结束后3个月的POP-Q评估结果，联合治疗组疗效持续性好于磁刺激治疗组，差异具有统计学意义(P<0.01，表5)。

表5.

2组治疗结束后3个月疗效持续性对比

Table 5 Comparison of efficacy persistence after 3 months of treatment between the 2 groups

组别	有效/例	无效/例	合计/例	有效率/%
磁刺激治疗组	10	18	28	35.71
联合治疗组	20	1	21	95.24**

与磁刺激治疗组比较，**P<0.01。

3. 讨 论

POP病因复杂，目前盆底理论倾向于将盆底器官和组织视为一个整体，女性在整个孕期和生产过程中，盆底纤维承受巨大压力，韧带、筋膜等被牵拉变形导致弹性下降，盆底肌肌力下降，同时也会对盆底肌肉和神经造成器质性损伤，导致盆底疾病的发生^[7]。目前电刺激、磁刺激是辅助盆底肌训练，治疗POP的常用方法^[1]。

磁刺激技术最早应用并普及于神经脑科学领域，近年来，磁刺激技术逐渐被引入盆底疾病治疗领域，在国外已广泛应用于盆底肌训练及尿失禁等盆底疾病的治疗。磁刺激机制与电刺激类似，均是利用法拉第电磁感应机制及神经电生理学机制，使磁场穿透骨骼、脂肪等组织，到达深处刺激深部神经，使神经细胞膜电位发生改变产生感应电流，引起相应的神经电生理活动，诱发盆底肌肉收缩，继而提高盆底肌肌力，改善POP症状^[8-9]。此外，盆底磁刺激可直接刺激深层及浅层神经、肌肉，增加I、II类肌纤维肌力，改善本体感觉。亦有研究^[7]发现：较单纯盆底功能训练，磁刺激可以引发更强的收缩力，提高收缩功能。

本研究治疗后2组患者脱垂程度均较治疗前明显改善，盆底肌肌力增强，表明无论有无射频治疗，单一磁刺激对POP均有良好的疗效，可以认为磁刺激能够有效改善盆底肌肉力量，使得盆底支持结构较前稳固有力，进而改善POP患者的组织结构。

本研究发现产后POP女性普遍存在盆底肌肌力减弱现象，盆底肌肌力减弱可能因怀孕及分娩导致的肌肉结构改变、肌肉损伤及去神经化所致^[4]，经治疗后2组盆底肌肌力均明显提高，绝大多数患者治疗后自我感觉盆底肌肌力有明显增强，可能由于磁刺激提高了神经肌肉兴奋性，改善了盆底本体感觉，增强了盆底肌收缩力。研究^[10]表明：磁刺激在盆底神经组织建立脉冲磁场，可通过不断的磁刺激来修复受损的神经，刺激会阴周围运动神经，调动盆底肌肉收缩。盆底肌肌力的好转及POP的改善亦可能有盆底神经在一定程度上被修复的原因。

盆底组织主要是由疏松结缔组织构成，结缔组织的改变会导致盆底的结构性损伤。盆底结缔组织由胶原蛋白、弹性蛋白和平滑肌细胞组成，胶原是支持盆底稳定性和可塑性的细胞外基质的重要组成部分。研究^[11-12]表明：POP患者胶原纤维的超微结构和生化特性发生了改变，结缔组织的破坏导致支撑结构(韧带、筋膜等)松弛，最终导致POP的发生。阴道壁中成纤维细胞是细胞外基质合成、分泌的重要来源，有研究^[13]证实，POP患者阴道壁组织胶原总含量降低且胶原蛋白比例失衡。目前电刺激及磁刺激均很难从韧带、筋膜层面去改善盆底组织结构，而射频治疗可以弥补这一缺陷。

射频最初获批应用于皮肤领域，近年来应用于女性盆底功能修复。射频治疗的机制为组织热重塑，通过高频交流电产生的热量刺激胶原蛋白、弹性蛋白等的组织基质，导致胶原蛋白的螺旋结构发生变化，成纤维细胞随之激活，进而促进胶原蛋白和弹性蛋白分泌；此外，热量激活热休克蛋白并启动炎症级联反应，激活成纤维细胞，导致组织重塑。射频还可以使外阴阴道细胞产生雌激素，这在恢复和刺激阴道组织和胶原蛋白方面起重要作用。近年来，其由于非侵入性、无不良事件和快速见效而广受欢迎^[14-16]。

本研究联合治疗组阴道前壁Aa点位置及valsalva动作下膀胱颈位置改善明显大于磁刺激治疗组，考虑是联合治疗除能够增强盆底的肌肉力量外，还重塑了盆底结缔组织，增加了结缔组织厚度和韧性，能够更好地帮助盆底支持结构撑托起盆腔器官。联合治疗对阴道前壁疗效更加明显，可能是阴道前壁本身组织结构特性相对于其他部位对射频治疗反应更好，亦可能是本研究中心射频治疗方案中探头作用于阴道前壁时间更长所致，后续还需要更多研究进一步证实。

此外，本研究磁刺激治疗组在治疗结束后3个月部分患者出现盆腔器官位置下降现象，而联合治疗组大部分患者盆腔结构位置与之前相同，部分患者甚至出现较治疗后1周内评估结果稍有提升现象，几乎没有出现疗效持续性不佳现象。这可能是由于联合治疗组能够在神经、肌肉、结缔组织多方面对盆底支持结构进行改善，盆底支持结构更稳固，结缔组织变厚更加持久，使得盆底支持结构能够在相对较长时间内保持稳固状态，因此，可以认为射频治疗在提高疗效的同时，还能使疗效更持久。

研究^{[15, 17-18]}表明：射频热效应使血管扩张、毛细血管开放、静脉丛循环改善，从而改善整个盆腔血液循环，促进阴道壁糖原分泌，改善阴道壁营养、氧合、细胞代谢和润滑，进一步改善女性性功能障碍性疾病，如阴道干涩、性欲减退等。本研究缺乏对性功能进行评估的问卷信息，后续有待更多前瞻性研究来弥补。此外，本研究的随访时间较短，未来期待有更长时间的随访研究来证实射频治疗的长期疗效。

综上，磁刺激和射频治疗均为十分安全的治疗手段，两者联合为产后POP患者提供了更优的选择。

基金资助

湖南省自然科学基金(2021JJ31012)。

This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2021JJ31012).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

童瑶 数据采集，统计分析和论文撰写；李旭红 论文选题和研究设计；严文广、曾小玲、谢芬、黎晶晶 数据收集，资料分析与解释；周艳华 研究实施，数据收集，统计分析，论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023111696.pdf