冠状动脉CTA-SYNTAX评分与冠状动脉造影SYNTAX评分的相关性

Abstract

评估冠状动脉病变的复杂程度在冠心病诊治过程中具有重要意义。基于侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)的SYNTAX评分(以下简称ICA-SYNTAX评分)，在复杂冠状动脉病变的血运重建选择及不良事件预测等方面有着积极作用。冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomography angiography，CCTA)技术的发展促进了基于冠状动脉CTA的SYNTAX评分(以下简称CCTA-SYNTAX评分)在临床上的应用，也丰富了冠心病患者的检查方式。CCTA-SYNTAX评分具有无创、操作简便、可重复性好、费用相对低廉等优势，使其能在冠心病诊断应用中发挥越来越大的作用。多项国外研究证实CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分具有极高的相关性，这进一步促进了CCTA-SYNTAX评分在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术治疗(coronary artery bypass grafting，CABG)的血运重建及不良事件预测中的研究。因此，CCTA-SYNTAX评分可成为ICA-SYNTAX评分的辅助方式，作为冠心病患者术前评估及术后复查的首选检查。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是临床上最常见的心血管疾病，其发病率呈逐年上升且年轻化趋势，已成为威胁人类健康和导致人类死亡最严重的疾病之一。早发现、早诊断是冠心病治疗的关键。尽管侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)是诊断冠心病的金标准，但对于复杂冠状动脉病变患者而言，选择出一种最佳的血运重建方式往往存在较大难度。Sianos等^[1]在2005年首次提出SYNTAX(synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and Cardiac Surgery)评分这一概念，该评分能够评估冠状动脉病变的严重程度并进行风险分层，从而为复杂冠状动脉病变患者选择合适的血运重建策略提供重要的指导作用。同时，该评分亦被证实可以作为预测复杂冠状动脉病变患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的独立指标^[1-2]。既往制订SYNTAX评分是为了量化冠状动脉病变的复杂性，但后续的研究^[3-5]证实它可以为行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者的预后提供有效信息。

CT技术的快速发展使冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomography angiography，CCTA)检查成为一种无创性、低成本以及便利性的影像学检查手段，在冠心病诊断应用中发挥越来越大的作用。它不仅能评估冠状动脉狭窄的严重程度，还可以较为准确地评估冠状动脉斑块的类型(如钙化斑块、纤维斑块、混合斑块)、钙化及分叉等特征，同时可以排除冠状动脉相关疾病^[6-8]。SYNTAX评分最初是基于冠状动脉造影衍生的，但近年来，CCTA-SYNTAX评分也被证实为一种可行的无创检查方式^[9-11]。笔者主要就CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分的相关性进行综述。

1. CCTA-SYNTAX 评分在多支血管病变 患者中的应用

如何为复杂冠状动脉病变患者选择合适的血运重建策略是临床医师最为头疼的难题，Collet等^[12]在SYNTAX-III REVOLUTION试验中对左主干和/或3支病变患者进行研究，该研究随机选取两个心脏研究小组，结果证实对于CABG或PCI，根据CCTA和ICA结果给出的治疗建议是一致的。Collet等^[13]在一项荟萃分析中(7项研究，包括1 100例患者)比较了冠心病患者的CCTA-SYNATX评分与ICA-SYNTAX评分，研究结果发现两者存在很高的相关性，其平均值波动在-2.5到4.5分之间，CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分没有存在明显的差异。然而，在另两项研究中，CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分的结果和Collet等^[13]的结果不一致。Popadopoulou等^[9]的研究纳入80例同时接受CCTA和ICA检查的疑似冠心病患者，CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分的均值分别为13.0和10.5，CCTA高估了SYNTAX评分。而Kerner等^[14]的研究纳入104例同时接受CCTA和ICA检查的冠心病患者，CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分均值分别为10.3和14.2，CCTA低估了SYNTAX评分。Pozo等^[15]的研究纳入了57例为左主干和/或3支病变的患者，发现CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分之间具有可接受的一致性及良好的相关性，CCTA-SYNTAX评分应用于SYNTAX评分高危组患者时体现出较高的准确性(敏感性为80%，特异性为83%)。在该研究中，CCTA-SYNTAX评分对于SYNTAX评分的各个组成要素评估的一致性各有不同：对于完全闭塞有良好的一致性；对于确定每个患者的病变数量、开口位置、严重扭曲和严重钙化的一致性是可以接受的；对于长度>20 mm和分叉病变的一致性则较差；在三叉病变、血栓和弥漫性病变方面没有明显的一致性。CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分在区分低危组、中危组及高危组上也表现出良好的一致性；同样，CCTA-SYNTAX评分能准确识别出ICA-SYNTAX评分中危或高危组患者，并能使冠心病患者从血运重建中获益，因此，对于复杂冠状动脉患者而言，CCTA-SYNTAX评分能预测患者从手术中获益的程度。

2. CCTA-SYNTAX 评分指导CABG的可行性

CABG是复杂冠状动脉病变的主要治疗手段，术后的生存率取决于移植血管的通畅程度。ICA是评估CABG术后移植血管通畅性的重要检查，但它存在如死亡、心肌梗死、卒中和血管并发症等潜在风险^[16-17]。既往有研究^[18]表明CCTA可为CABG术后患者评估冠状动脉病变时提供重要的指导作用，患者术前行CCTA检查可避免行ICA所带来的造影剂用量、辐射暴露及潜在风险等问题。Barbero等^[19]对12项研究进行了系统回顾和荟萃分析，这些研究纳入了959例CABG术后患者，CCTA诊断CABG术后管腔闭塞的敏感性为99%，特异性为99%。该荟萃分析表明CCTA在评估CABG术后闭塞方面具有很高的敏感性和特异性，可以对CABG术后患者的移植血管通畅性进行无创评估。Suh等^[20]研究纳入399例同时接受CCTA和ICA检查的患者，结果发现二者具有良好的相关性，CCTA在选择CABG患者中的敏感性为96.5%，特异性为96.5%，阳性预测值为88.3%，阴性预测值为99.0%；将ICA-SYNTAX评分作为参考标准时，CCTA-SYNTAX评分有较高的特异性和阳性预测值(分别为98.3%和86.0%)。Lee等^[16]的研究纳入160例同时行CCTA和ICA检查的患者，在CCTA-SYNTAX评分和ICA-SYNTAX评分的基础上增加了临床因素(包括年龄、性别、肌酐清除率、左室射血分数、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病和左主干病变)，结果发现以ICA-SYNTAX评分为参考，CCTA-SYNTAX评分选择CABG的诊断性能如敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为70.6%、95.8%、66.7%、96.5%和93.1%。以ICA-SYNTAX评分加临床因素所得的ICA-SYNTAX II评分为参考，CCTA-SYNTAX II评分的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为83.3%、97.3%、71.4%、98.6%和96.3%。在该研究中，CCTA-SYNTAX II评分与ICA-SYNTAX II评分也有很强的相关性，CCTA-SYNTAX评分加上临床因素后的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性较前有所提高。因此，CCTA-SYNTAX评分可用于评估CABG术后患者的血管狭窄情况，为冠状动脉造影提供了极佳的替代方案。

3. CCTA-SYNTAX 评分指导PCI的血运重建

PCI的成功与否取决于术前评估冠状动脉的复杂程度，Luo等^[21]探讨了256层CCTA在何种程度上可以为ICA提供有效信息，以确定是否存在慢性完全性闭塞。Stähli等^[22]也报道了应用CCTA。评估PCI术前冠状动脉病变的复杂性，为规划PCI提供重要信息。Ugur等^[23]分析了107例冠心病患者中CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分的相关性，发现两者具有高度相关性，CCTA-SYNTAX评分可用于危险分层以及对术前冠状动脉病变的评估。Shalev等^[7]研究了154例冠心病患者，并以CCTA-SYNTAX和ICA-SYNTAX评分计算每例患者的每支血管及节段，其结果发现CCTA-SYNTAX和ICA-SYNTAX评分对于评估阻塞性病变具有一致性，两者在观察组间和组内的可变性，显示梗阻性病变数目、分叉病变、完全闭塞以及SYNATX三分位具有一致性，且研究还发现每例患者每支血管的CCTA-SYNTAX与ICA-SYNTAX评分显示出一致性以及相关性(左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉的Pearson相关系数分别为0.99、0.95、0.90和0.93；P<0.05)，CCTA-SYNATX评分可以较为准确地评估冠状动脉病变，与复杂PCI有很好的对应关系，可以作为筛查疑似冠心病患者或术后评估冠状动脉病变复杂性以及严重性的首选工具。

4. CCTA-SYNTAX评分预测冠状动脉疾病的不良事件

冠状动脉狭窄程度是影响冠心病患者预后的重要因素，研究^[24-26]证实冠状动脉狭窄程度与MACE之间具有相关性，CCTA检查能预测患者的预后，可用于预测未来冠状动脉病变发生MACE的概率。Safarian等^[27]研究发现：对于SYNTAX评分低危组、中危组及高危组的患者而言，MACE的发生概率分别为7.5%、9.9%和21.6%，SYNTAX评分高危组患者发生MACE的风险明显较高，因此SYNTAX评分越高，MACE发生的概率就越高。为分析CCTA-SYNTAX评分对冠心病患者MACCE的预测作用，Suh等^[28]纳入251例左主干和/或3支病变的冠心病患者，根据CCTA-SYNTAX评分将患者分为SYNTAX评分低危组(≤22分，n=182例)、SYNTAX评分中危组(23~32分，n=50例)、SYNTAX评分高危组(≥33分，n=19例)，随访时间为1 517 d，研究结果发现SYNTAX评分高危组比低危组患者的MACCE发生率增加，MACCE发生率随着SYNTAX评分的升高而增高。在SYNTAX评分中、高危组患者中，接受PCI和CABG治疗的患者比仅接受药物治疗患者的MACCE发生率更低。在多因素分析中，高龄、低BMI以及SYNTAX评分高危组的患者，其MACCE发生率更高，CABG治疗使MACCE发生率更低，因此，CCTA-SYNTAX评分可以作为一种无创方式，用于预测MACCE和指导复杂冠状动脉病变患者选择治疗的手段。Suh等^[29]另一项研究也发现CCTA-SYNTAX评分具有预测冠心病患者预后的价值，评分越高，预后越差。因此，CCTA-SYNTAX评分具有不良事件预测的价值，并可以用于指导对患者进行风险分层以制订适当的预防及治疗计划。

5. CCTA-SYNTAX评分的发展与局限性

CCTA-SYNTAX评分可对指导患者选择血运重建策略和评估风险分层提供重要信息，进而采取相应的预防和治疗策略。相对于ICA-SYNTAX评分而言，CCTA-SYNTAX评分具有无创、操作简便、可重复性好、费用相对低廉等优势，也可避免因ICA检查存在潜在的并发症等局限性，因此更适合广泛应用于筛查疑似冠心病患者以及术前和术后评估冠状动脉病变。然而，CCTA-SYNTAX评分也有许多不足：1)CCTA-SYNTAX评分的准确性需要在良好的CTA图像质量上进行，图像质量差的CCTA可能影响CCTA-SYNTAX评分结果的准确性，甚至无法对该结果做出分析；2)CCTA-SYNTAX评分未考虑到年龄、左心室射血分数等临床因素；3)CCTA-SYNTAX评分的研究样本量偏小，有待于更大样本量的前瞻性研究。

6. 结 语

ICA-SYNTAX评分作为复杂冠状动脉疾病的有创检查方式，在复杂冠状动脉病变的血运重建选择及不良事件预测等方面有着积极作用。随着CT扫描的不断完善，CCTA-SYNTAX评分可以作为非侵入性的冠状动脉病变诊断的首选筛查方法，它有助于为复杂冠状动脉疾病患者制订早期的预防及治疗策略，从而减少不良事件的发生。研究证实CCTA-SYNTAX评分与ICA-SYNTAX评分具有相关性，这进一步促进了CCTA-SYNTAX评分在PCI或CABG的血运重建及不良事件预测中心应用，CCTA-SYNTAX评分可以为复杂冠状动脉病变患者选择合适的血运重建策略及不良事件预测等方面提供重要的指导。因此，CCTA-SYNTAX评分可以作为ICA-SYNTAX评分的辅助方式，作为冠心病患者术前评估、术后复查和不良事件预测的首选检查。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202108884.pdf